2022年医学专题-第七章-第一节-脑脊液检查

南华大学医学(yīxué)检验教研室刘双全

脑脊液检查（examinationofcerebrospinalfluid）第一页，共四十九页。一、概述

CSF是存在(cúnzài)于脑室及蛛网膜下隙内的一种无色透明液体。约70%的脑脊液是在脑室的脉络丛通过主动分泌(fēnmì)和超滤的联合过程形成的;约120-180ml，人体6～8h更换一次，每日更换3～4次.第二页，共四十九页。[脑脊液的产生(chǎnshēng)、循环及吸收示意图]侧脑室室间孔第三(dìsān)脑室中脑(zhōngnǎo)导水管第四脑室正中孔和外侧孔蛛网膜下腔蛛网膜粒静脉窦静脉第三页，共四十九页。[脑脊液的功能(gōngnéng)]：1.提供浮力保护脑和脊髓免受外力震荡损伤2.调节颅内压3.供给脑、神经系统细胞营养物质，并运走其代谢产物4.调节神经系统碱贮量，保持PH在7.31-7.34之间5.参与(cānyù)神经内分泌调节。第四页，共四十九页。脑脊液含有一定的化学和细胞成分，各种(ɡèzhǒnɡ)物质的含量与血脑屏障的通透性有关，病理情况下可能有所改变。所以检测脑脊液中各种成分的变化可以对临床某些疾病的诊断提供一定的参考价值。第五页，共四十九页。[血脑屏障对血浆各种(ɡèzhǒnɡ)物质的选择性]1.容易(róngyì)通过的物质：氯、钠、镁离子及乙醇等；2.较易通过的物质：

Alb、G、乳酸、Ca2+、aa、尿素；3.极难或不能通过的物质：大分子如纤维蛋白原、补体、抗体、毒物和某些药物以及胆素红素、胆固醇等。第六页，共四十九页。二、脑脊液检查的适应(shìyìng)证和标本采集第七页，共四十九页。（一）适应(shìyìng)证和禁忌症：[适应(shìyìng)证]1．有脑脊膜刺激症状时2．疑有颅内出血时。3．有剧烈头痛、昏迷、抽搐或瘫痪等症状和体征而原因不明者。4．疑有中枢神经系统肿瘤(zhǒngliú)。5．中枢神经系统疾病进行椎管内给药治疗、手术前腰麻、造影等。第八页，共四十九页。[禁忌证]1.疑有颅内压升高，有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者2.病人处于休克、衷竭或濒危(bīnwēi)状态者。3.穿刺局部皮肤有炎症者4.颅后窝有占位性病变或伴有脑干症状者第九页，共四十九页。（二）标本采集(cǎijí)：腰椎穿刺，小脑延脑池或侧脑室穿刺第一管：作细菌培养第二管：作化学分析(huàxuéfēnxī)和免疫学检查第三管：作一般性状及显微镜检查。立即送检并及时检查（常规不应超过4h),否则

1.细胞破坏、变性、或细胞包裹于纤维蛋白凝块中，导致细胞数降低、分类不准确等。

2.葡萄糖会分解。

3.细菌(xìjūn)自溶或死亡。第十页，共四十九页。（一）理学检查(jiǎnchá)（一般性状检查(jiǎnchá)）三、检查(jiǎnchá)内容（三）显微镜检查(jiǎnchá)(microscopicexamination)（二）化学检查(chemicalexamination)（四）病原学检查第十一页，共四十九页。（一）理学检查（一般(yībān)性状检查）

(grossexaminationormacroscopicexamination)第十二页，共四十九页。1．[颜色(yánsè)

color]（1）正常脑脊液：是无色透明的液体。在中枢神经系统炎症、肿瘤及出血等情况下可引起颜色的改变。（2）红色：常由各种(ɡèzhǒnɡ)出血引起穿刺损伤出血、蛛网膜下腔或脑室出血第十三页，共四十九页。损伤(sǔnshāng)出血：离心(líxīn)后上清液无色(wúsè)透明RBC沉于管底123B.蛛网膜下腔或脑室出血：

三管呈均匀一致的红色，离心后上清液显淡红色或黄色。离心后123第十四页，共四十九页。（3）黄色：可因出血、梗阻(gěngzǔ)、郁滞、黄疸等引起。

陈旧性蛛网膜下腔或脑室出血：由于RBC缺乏蛋白质和脂类对膜稳定性的保护，很易破坏、溶解、出血4-8小时(xiǎoshí)即可出现黄色.

椎管梗阻(gěngzǔ)：当CSF蛋白质量超过1.5g/L时，颜色变黄化脓性脑膜炎、重症结核性脑膜炎：脑脊液蛋白质含量明显增加而呈淡黄色或黄色。重症黄疸：如核黄疸、新生儿溶血病时脑脊液也呈黄染。第十五页，共四十九页。（4）白色或灰白色：多因白细胞增加所致常见于各种(ɡèzhǒnɡ)细菌感染所致的化脓性脑膜炎。（5）褐色或黑色：常见于脑膜(nǎomó)黑色素瘤。2．[透明度clarity]正常(zhèngcháng)：清晰透明。病理性：蛋白质含量↑或含有大量细胞（白细胞、红细胞）、细菌、真菌等也可混浊；病毒性脑炎、神经梅毒→呈透明外观。结核性脑膜炎→毛玻璃样微混；化脓性脑膜炎→明显灰白色样混浊。第十六页，共四十九页。正常CSF：不形成薄膜、凝块和沉淀物。病理情况：蛋白质多于10g/L可出现凝块或沉淀(chéndiàn)化脓性脑膜炎：静置1-2h就会形成薄膜、凝块或沉淀。结核性脑膜炎：可见表面有纤维的网膜形成，12-24h取此膜涂片检查结核杆菌，阳性率较高。蛛网膜下隙梗：由于阻塞，远端的脑脊液蛋白质含量常高达15g/L，此时脑脊液呈黄色胶冻状。报告方式：可用“无凝块”、“有凝块”、“有薄膜”和“胶冻状”3．[凝块或薄膜clot]

静置12-24小时(xiǎoshí)第十七页，共四十九页。（二）化学检查

(chemicalexamination)第十八页，共四十九页。1.蛋白质定性→潘迪试验（Pandytest）

[原理]

CSF中的蛋白＋苯酚→不溶性的白色蛋白盐沉淀。

[方法]2ml饱和苯酚溶液(róngyè)，加1～2滴CSF，立即肉眼观察结果

[结果]

－：清晰透明

±：少成呈白雾状，黑色背景方可见＋：灰白色云雾状＋＋：白色薄云状浑浊＋＋＋：白色浓絮状沉淀＋＋＋＋：白色凝块蛋白质检测(jiǎncè)-正常有少量的清蛋白第十九页，共四十九页。蛋白定量测定脑脊液蛋白定量测定可参照(cānzhào)尿液蛋白定量，常用的方法为双缩脲法和染料结合法。临床检验多采用磺基水杨酸-硫酸钠比浊法。正常参考值腰穿CSF蛋白含量：0.2~0.4g/L

池穿CSF蛋白含量：0.1~0.25g/L

侧脑室穿刺CSF蛋白含量：0.05~0.15g/L

第二十页，共四十九页。[临床意义clinicalmeaning]

脑脊液蛋白质含量增加，提示血脑屏障受破坏的标志

1、血脑屏障通透性增高：中枢神经系统炎症、出血等（病理性）；早产儿及新生儿（生理性）

2、CSF循环障碍：神经根病变（梗阻性脑积水等，出现蛋白-细胞(xìbāo)分离现象）、椎管内梗阻（升高的幅度大）。第二十一页，共四十九页。2.葡萄糖测定(cèdìng)：

参考值：2.5～4.4mmol/L（血糖的3/5）临床意义：CSF中葡萄糖含量与下列(xiàliè)有关血糖浓度血脑屏障的通透性

CSF中葡萄糖酵解程度第二十二页，共四十九页。减低（脑脊液葡萄糖降低(jiàngdī)是主要由于微生物对糖的消耗以及细胞对糖进行无氧酵解作用）（1）中枢神经系统细菌真菌性感染（2）中枢神经系统脑瘤（3）脑寄生虫病增高：见于血性脑脊液、下丘脑损害、糖尿病等第二十三页，共四十九页。3.氯化物测定(cèdìng)：参考值：120～130mmol/L临床意义：CSF中氯化物含量受下列(xiàliè)因素影响：

CSF自身理化性质：结脑和化脑↓血浆氯化物含量血液PH值。第二十四页，共四十九页。减低：细菌性脑膜炎和霉菌性脑膜炎早期，氯化物含量常降低，结核性脑膜炎时降低尤其明显。升高：主要见于尿毒症、脱水和心力衰竭(xīnlìshuāijié)等，这由于血氯升高所致。第二十五页，共四十九页。4、酶学检查(jiǎnchá)在某些中枢神经系统疾病时CSF中的一些酶活性会升高，其升高的机理为：（1）脑组织被破坏，神经细胞内的酶溢出。（2）脑脊液中的各种细胞解体破坏；未被破坏的脑细胞酶流出量增加。（3）与肿瘤代谢相关的酶漏出；CSF的酶清除能力下降。（4）颅内压增高，酶随CSF的增加而增多(zēnɡduō)。（5）血脑屏障通透性改变，血内某些酶进入CSF中。

第二十六页，共四十九页。1、乳酸脱氢酶的测定(cèdìng)（LDH）：正常参考值范围为8~32单位。在中枢神经系统炎症、出血、梗死及肿瘤时等升高。

其中细菌性脑膜炎以LDH1、2、3为主，病毒性脑膜炎以LDH4、5为主

2、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）增高主要见于脑栓塞、脑萎缩、中毒性(dúxìnɡ)脑病、急性颅脑损伤、中枢神经系统转移癌。第二十七页，共四十九页。4、肌酸磷酸激酶（CPK）

5、溶菌酶正常(zhèngcháng)无或微3、腺苷脱氨酶（ADA）脑脊液的ADA主要来T淋巴细胞。结核性脑膜炎患者(huànzhě)的脑脊液ADA的活性明升高，阳性率可达80~90%。第二十八页，共四十九页。五、其他检查

1、乳酸(rǔsuān)的测定脑脊液乳酸测定常用乳酸脱氢酶法。与血液中乳酸测定方法相同。正常参考值正常CSF中乳酸含量为1.0~2.8mmol/L，成人与儿童无区别。第二十九页，共四十九页。临床意义乳酸增高：（1）细菌性脑膜炎，由于细菌通过无氧糖酵解获得能量，以及炎症(yánzhèng)和水肿时造成乳酸在体内大量积聚，超过了它的排泄量，常见于化脓性脑膜炎和结核性脑膜炎；（2）脑组织缺血、缺氧；（3）出血性疾病；（4）过度换气。第三十页，共四十九页。2、淋巴细胞亚群的检查3、抗结核抗体的检查4、神经性梅毒的检查5、脑寄生虫病的检查6、髓鞘碱性(jiǎnxìnɡ)蛋白的测定7、谷氨酰胺的测定第三十一页，共四十九页。（三）显微镜检查(jiǎnchá)

(microscopicexamination)第三十二页，共四十九页。1.[细胞(xìbāo)计数]细胞总数（红细胞+白细胞）：直接计数法和稀释计数法充池，静置3～4min，计数10个大方格细胞数。

细胞总数=N×106/L

白细胞计数

①清亮标本：冰醋酸1～2滴放试管(shìguǎn)中，摇动后，使管壁附着少量，滴加2～3滴脑脊液，混匀后，红细胞破坏，计数。

②浑浊标本：用白细胞稀释液做

第三十三页，共四十九页。直接分类法：WBC计数(jìshù)时高倍镜直接分类②染色分类法：－2.[白细胞分类(fēnlèi)计数]3.[参考值]

1）成人(chéngrén)：CSF内无RBC；WBC也较少，且主要是单个核细胞。腰池中为（0-10）×106/L；

2）儿童：（0-15）×106/L，新生儿：（0-30）×106/L。第三十四页，共四十九页。⑴中枢神经系统感染性疾病：脑脊液细胞病理学变化分三个不同时期：①急性炎性渗出期：呈粒细胞反应；②亚急性增殖期：呈激活(jīhuó)淋巴细胞或单核-巨噬细胞反应；③修复期：呈淋巴细胞反应。4.[显微镜检查(jiǎnchá)的临床意义]第三十五页，共四十九页。化脓性脑膜炎：细胞数显著增加，中性粒细胞为主。B.病毒性脑炎：细胞数可轻度增多、淋巴细胞为主C.结核性脑膜炎：

→在发病初期以NC为主，但很快下降。→由于患者(huànzhě)多在发病数天后才诊治，因此首次腰穿时，CSF中性粒细胞已下降而LC开始增多。→NC、LC及浆细胞同时存在是结核性脑膜炎的特点。

D.新型隐球菌性脑膜炎：细胞数轻度增多、淋巴细胞为主。用印度墨汁染色，可见有不着色厚荚膜的新型隐球菌。第三十六页，共四十九页。

⑵中枢神经系统肿瘤(zhǒngliú)：

CSF细胞正常或稍高，LC为主。找到白血病细胞是脑膜白血病的证据。第三十七页，共四十九页。⑶脑血管病：

脑出血：

病后数小时,可见大量RBC和明显NC增多，2-3天内达高峰，还可发现吞噬细胞(tūnshìxìbāo)，出血后数小时至第3天可出现含有RBC的吞噬细胞，5天后可见含铁血黄素吞噬细胞.

腰穿损伤性出血：穿刺损伤性出血则无。⑷脑寄生虫病：白细胞分类嗜酸性粒细胞及浆细胞数可增高，离心镜检可找到相应的寄生虫。⑸红斑狼疮：有时可在脑脊液中找到红斑狼疮细胞。第三十八页，共四十九页。（四）病原学检查(jiǎnchá)第三十九页，共四十九页。（1）微生物学检查

临床(línchuánɡ)怀疑流行性脑脊髓膜炎或化脓性脑脊髓膜炎时，应做细菌学检查来确定致病因子及选择合适的治疗药物。涂片检查:离心后去上清液，作常规染色检查。细菌培养:临床怀疑流中枢神经系统感染疾病时，应做脑脊液的细菌培养。常见分离病原菌:葡萄球菌，链球菌，脑膜炎奈瑟菌，大肠埃希菌、流感嗜血杆菌脑膜炎等。第四十页，共四十九页。新型隐球菌（10×10）第四十一页，共四十九页。新型隐球菌（10×40）第四十二页，共四十九页。（2）寄生虫检查(jiǎnchá)

血吸虫卵、肺吸虫卵、弓形体、阿米巴等。第四十三页，共四十九页。（3）细菌培养临床怀疑(huáiyí)流中枢神经系统感染疾病时，应做脑脊液的细菌培养。常见分离病原菌:葡萄球菌，链球菌，脑膜炎奈瑟菌，大肠埃希菌、流感嗜血杆菌脑膜炎等。第四十四页，共四十九页。四、临床应用第四十五页，共四十九页。压力（kPa）外观蛋白质葡萄糖（mmol/L）氯化物（mmol/L）细胞数（×106/L

）细菌正常人0.7