病理生理学课件-肾功能衰竭

肾功能衰竭

（renalfailure)1主要内容急性肾功能衰竭的病因、发病机制、发病过程及功能代谢变化慢性肾功能衰竭的病因、发病机制及功能代谢变化尿毒症的发病机制及功能代谢变化2目的与要求掌握急、慢性肾功能衰竭的概念。熟悉急性肾功能衰竭的发生机制。了解急、慢性肾功能衰竭和尿毒症时机体的功能代谢变化。3肾脏的生理功能：排泄功能：排出代谢废物，并维持水、电解质、渗透压和酸碱平衡。内分泌功能：分泌肾素、前列腺素、促红细胞生产素、1，α－羟化酶；灭活胃泌素、甲状旁腺激素等。4肾脏的结构：5

肾功能衰竭（renalfailure）：各种原因引起肾泌尿功能严重障碍，机体出现代谢产物堆积，水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及肾内分泌功能障碍等临床综合征，称为肾功能衰竭。分类：急性肾功能衰竭（ARF）慢性肾功能衰竭（CRF）6一、急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭（acuterenalfailure）：是指各种原因引起肾泌尿功能在短期内急剧降低，致使机体内环境严重紊乱的综合征。临床表现为少尿无尿、水中毒、氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒等。7一、急性肾功能衰竭㈠病因与分类病因⑴肾前性因素详⑵肾性因素详⑶肾后性因素详8⑴肾前性因素

是指能引起肾血流灌注急剧减少致使肾小球滤过率显著下降的因素如大量失血或失液、急性心力衰竭、肾动脉疾病等。常引起功能性肾衰。休克早期急性心衰→心输量↓、血压↓、交感肾上腺髓质+→肾血流↓→肾小球滤过率↓继发醛固酮、ADH↑→少尿（尿量↓、尿比重↑）9⑵

肾性因素

是指能引起肾实质器质性病变的因素，主要见于肾小球、肾间质、肾血管病变和肾小管疾患等，其中肾小管坏死是导致ARF的最主要的肾性因素。急性肾小球肾炎、狼疮肾急性肾盂肾炎→ARF双侧肾动脉血栓重金属（汞、砷、铅）肾毒药物（庆大、磺胺）生物毒（蛇毒等）大量失血失液烧伤→肾持续缺血→肾中毒肾小管上皮细胞缺血缺氧、坏死→→尿浓缩障碍钠水重吸收障碍（比重↑）10⑶肾后性因素

是指能引起肾盂至尿道口段的任何部位尿路急性梗阻的因素，主要见于尿路结石、前列腺癌、泌尿道及其周围的肿瘤。输尿管结石前列腺癌→尿路梗阻→盆腔肿瘤早期：肾盂积水→球囊压↑→肾小球滤过↓晚期：压迫肾实质→器质性病变ARF11急性肾功能衰竭的分类尿量改变少尿型ARF非少尿型ARF功能性ARF器质性ARF肾损害性质病因分类肾前性ARF肾性ARF肾后性ARF12㈡发病机制（少尿型ARF）肾小球滤过率降低（少尿型ARF的主要发病机制）⑴肾灌注压下降：全身动脉血压下降→肾灌注压下降→肾缺血⑵肾血管收缩：全身血容量减少或血压下降→全身小血管收缩

→入球小动脉显著收缩→肾小球滤过率下降详⑶血液流变学改变：详13肾血管收缩机制：①休克等→交感－肾上腺髓质系统＋

→儿茶酚胺￪→肾入球动脉收缩②肾缺血→肾近球细胞分泌肾素↑→肾素-血管紧张素系统＋→肾入球动脉痉挛③肾缺血、中毒→肾间质前列腺素合成↓→扩血管作用减弱④内皮素、血管加压素增多，一氧化氮减少→肾血管收缩返回14ARF时血液流变学的改变：①纤维蛋白原增多，红细胞聚集、血小板黏集→血液粘稠度↑②白细胞附壁、血管内皮细胞肿胀→微血管阻塞③肾微血管口径缩小、自动调节障碍→肾缺血加剧15㈡发病机制原尿漏入肾间质

持续肾缺血、毒物作用→肾小管上皮细胞坏死、脱落及基膜断裂→管腔内的原尿漏入肾间质→肾间质水肿压迫肾小管；肾小球囊内压升高，肾小球滤过率↓肾小管阻塞

各种原因造成肾小管阻塞（细胞管型、药物结晶等），均可导致原尿生成障碍，引起少尿。16少尿型ARF发病机制总结：肾缺血、肾中毒肾血流灌流减少肾动脉收缩少尿肾小管上皮坏死原尿漏入肾间质肾小管阻塞肾小球滤过率↓原尿生成↓远曲小管钠浓度↓刺激致密斑肾素-血管紧张素+17㈢发病过程及功能代谢变化少尿型ARF⑴少尿期（详）：⑵多尿期（详）：⑶恢复期（详）：18少尿期①少尿或无尿：24小时尿量小于400ml或100ml。②高钾血症：少尿使肾排钾减少；组织损伤和代谢性酸中毒使细胞内钾向细胞外转移；不当饮食及药物治疗。③氮质血症：少尿使血中尿素、肌酐、尿酸等非蛋白质氮显著增加，称氮质血症。④代谢性酸中毒：尿量减少，酸性代谢产物堆积所致。⑤水中毒：水潴留引起组织水肿和细胞水肿。19多尿期①肾小球滤过功能逐渐恢复。②肾间质水肿减退、肾小管阻塞解除。③少尿期堆积的尿素等代谢产物随尿液排出，使原尿渗透压增高，产生渗透性利尿。④肾小管上皮细胞逐渐再生、但未完全恢复。⑤多尿早期高钾、氮质血症、酸中毒难以快速纠正；多尿后期常因尿量过多致脱水、低钠、低钾。20恢复期①与多尿期无明显界限。②常历经3个月至一年完全恢复。③少数可以发展成慢性肾功能衰竭。21二、慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭（chronicrenalfailure）：是指各种肾脏疾病的晚期，肾单位进行性破坏，残存肾单位不能充分排出代谢废物，致使体内代谢产物蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及肾脏内分泌功能障碍的临床综合征。22㈠病因肾脏疾患：慢性肾小球肾炎是最多见的原因，此外慢性肾盂肾炎、肾结核、SLE等。肾血管疾患：

高血压性肾小球动脉硬化、糖尿病性肾小球动脉硬化慢性尿路阻塞：

尿路结石、肿瘤等23㈡发病过程肾功能不全代偿期：

50%以上肾单位被破坏，但尚能维持内环境稳定。内生肌酐清除率降至50-80ml/min。肾功能不全失代偿期：

肾储备能力进一步下降，不能维持内环境稳定，出现多尿、夜尿、轻度氮质血症、酸中毒、贫血等。内生肌酐清除率降至20-50ml/min。肾功能衰竭期：

肾功能显著减退，内环境严重紊乱，内生肌酐清除率降至10-20ml/min。尿毒症期：

肾衰晚期，明显的尿毒症中毒症状及水、电、酸紊乱，内生肌酐清除率降至10ml/min以下。以内生肌酐清除率是重要分期指标24㈢发病机制健存肾单位学说

慢性肾疾患，肾单位进行性损伤，健存肾单位逐渐减少使肾代偿能力日益下降直至不能维持内环境稳定。矫枉失衡学说：

肾疾患使某些溶质在体内堆积，机体通过相应的体液调节因子的分泌增多来促进该溶质排出，即矫枉。但体液调节因子分泌增多又引起新的不良影响，即失衡。肾小球超滤学说：

肾单位损伤，健存肾单位代偿，出现高灌注、高滤过，使健存肾单位进一步受损。25㈣功能代谢变化尿的变化⑴尿量变化：早期为夜尿和多尿，晚期出现少尿。⑵渗透压变化：早期为低渗尿，晚期为等渗尿。⑶尿成分变化：蛋白尿、血尿、管型尿、脓尿等。氮质血症血浆尿素氮是判断氮质血症的重要指标之一，内生肌酐清除率是评价肾功能的重要指标。

26㈣功能代谢变化水、电解质代谢紊乱⑴水代谢失调：水摄入增加时出现肺水肿、脑水肿和心力衰竭。⑵钠代谢失调：尿钠排出增加，易导致低钠血症。⑶钾代谢失调：早期多正常，后期由于少尿、酸中毒等可引起高钾血症。⑷钙、磷代谢失调：血磷↑，血钙↓，并继发甲状旁腺功能亢进，肾性骨营养不良。27㈣功能代谢变化代谢性酸中毒

CRF时肾小球滤过率下降使机体酸性代谢产物在体内潴留；肾小管氨生成障碍使H+分泌减少；机体的分解代谢增强，最终导致代谢性酸中毒，对神经和心血管系统产生抑制作用肾性高血压

机制：①水、钠潴留；②肾素-血管紧张素系统激活；③肾分泌扩血管物质减少。

28㈣功能代谢变化肾性贫血

机制：①促红细胞生成素减少；②体内蓄积的毒性物质抑制了骨髓造血功能；③胃肠功能减弱使铁、叶酸等造血原料吸收障碍。出血倾向机制：血中蓄积的毒性物质抑制血小板功能，导致凝血功能障碍。

29三、尿毒症尿毒症：是指急慢性肾功能衰竭发展到最严重的阶段，大量终末代谢产物和内源性毒物在体内蓄积，水和电解质紊乱、酸碱失衡、内分泌功能障碍，引起一系列自体中毒症状，称尿毒症。30㈠发病机制尿毒症毒素的分类

①小分子量（小于500）毒素：尿素、肌酐、胍类、胺类、酚等；②中分子量（500-5000）毒素：尚不知其化学本质；③大分子量毒素（大于5000）：激素如PTH、胃泌素等。尿毒症毒素的来源

①体内正常的代谢产物堆积，如尿素、胍、多胺等；②正常的生理活性物质灭活减少，如PTH、胃泌素等；③毒性物质经机体代谢产生新的毒性物质；④外源性毒物进入机体未能被解毒、排泄而蓄积。31㈡功能代谢变化神经系统变化（尿毒症最突出的症状）表现为尿毒症脑病（头痛、头晕、记忆力减退，幻觉、嗜睡、昏迷等）和周围神经病变（乏力、下肢疼痛、运动障碍等）。发生机制：①体内蓄积的毒物引起脑水肿、神经细胞变性；②肾性高血压导致脑缺血、缺氧；③PTH促发痴呆，并促进钙进入神经膜细胞。心血管系统变化（尿毒症患者的重要死因）

①心力衰竭（主要由于水钠潴留、高血压、酸中毒、贫血等）；②心律紊乱（主要由于高钾血症所致）；③纤维素性心包炎（尿毒症毒素直接刺激心包所致）。32㈡功能代谢变化消化系统变化（最早出现和最突出的症状之一）表现为食欲减退、恶心、呕吐、口腔溃疡、消化道出血等。发生机制：①胃泌素刺激过多的胃酸分泌；②过多的尿素在肠道转化为氨。呼吸系统变化

①呼吸困难、肺水肿（与水钠潴留、心力衰竭、低蛋白血症有关）；②呼气尿味（尿素经口腔酶分解产生氨所致）；③纤维素性肺炎和胸膜炎（尿素刺激所致）。33㈡功能代谢变化免疫系统变化表现为细胞免疫受到抑制，体液免疫正常。发生机制：主要由于尿毒症毒素抑制了T淋巴细胞分化成熟。内分泌系统变化

肾脏分泌的激素减少，并出现性激素紊乱和性功能障碍。皮肤变化

皮肤瘙