胸部检查课件

胸部检查课件胸部检查课件1胸部检查的内容很多，重点是肺、胸膜、心脏及血管检查。检查应在温暖和阳光充足的环境中进行。尽量暴露全部胸部。根据病情和检查需要，被检查者可以采取坐位、卧位或其他特殊体位。检查应从前胸部开始，然后再检查两侧胸部及背部，全面系统地按视诊、触诊、叩诊和听诊的顺序进行。胸部检查的内容很多，重点是肺、胸膜、心脏及血管检查。检查应在2

第一节胸部的体表标志一、骨骼标志1.胸骨：胸骨柄、胸骨体和剑突三部分。2.胸骨角：为胸骨柄和胸骨体交接处的突起，相当于第2肋软骨连接处。是一个重要标志：左右主气管分叉、主动脉弓上缘，与背部第4胸椎上缘相对应。第一节胸部的体表标志一、骨骼标志3胸部检查课件4胸部检查课件5胸部检查课件6脊柱棘突肩胛下角肋脊角脊柱棘突77.肋骨：12对。由后上方向前下方倾斜，其倾斜度上方略小，下方稍大。第1—7肋骨在前胸部与各自的肋软骨连接；第8—10肋骨与3个联合一起的肋软骨连接后，再与胸骨相连；第11、12肋骨不与胸骨相连，其前端为游离缘，称为浮肋。7.肋骨：12对。由后上方向前下方倾斜，其倾斜度上方略小，下8二、自然陷窝与胸部分区胸骨上窝：为胸骨柄上方的凹陷部，正常气管位于其后。锁骨上窝（左、右）：为锁骨上方的凹陷部，相当于两肺上叶肺尖的上部。锁骨下窝（左、右）：为锁骨下方的凹陷部，下界为第3肋骨下缘，相当于两肺上叶肺尖的下部。腋窝（左、右）：为上肢内侧与胸外侧壁相连的凹陷部。二、自然陷窝与胸部分区胸骨上窝：为胸骨柄上方的凹陷部，正常9肩胛上区（左、右）：为肩胛冈以上的区域，其外上界为斜方肌的上缘。肩胛下区（左、右）：为两肩胛下角的连线与第12胸椎水平线之间的区域。肩胛间区（左、右）：为两肩胛骨内缘之间的区域。肩胛上区（左、右）：为肩胛冈以上的区域，其外上界为斜方肌的上10前正中线：即胸骨中线。为通过胸骨正中的垂直线。锁骨中线：为通过锁骨的肩峰端与胸骨端两者中点的垂直线。即通过锁骨中点向下的垂直线。三、胸部体表标志线前正中线：即胸骨中线。为通过胸骨正中的垂直线。三11腋前线：为通过腋窝前皱襞沿前侧胸壁向下的垂直线。腋中线：为自腋窝顶端于腋前线和腋后线中间向下的垂直线。腋后线：为通过腋窝后皱襞沿后侧胸壁向下的垂直线。腋前线：为通过腋窝前皱襞沿前侧胸壁向下的垂直线。12肩胛线：为双臂下垂时通过肩胛下角与后正中线平行的垂直线。后正中线：即脊柱中线。为通过椎骨脊突，或沿脊柱正中下行的垂直线。肩胛线：为双臂下垂时通过肩胛下角与后正中线平行的垂直线。13第二节胸壁、胸廓与乳房一、胸壁

1、胸壁静脉：正常胸壁无明显静脉可见。如可发现注意检查其血流方向从而判断其意义。当上腔静脉或下腔静脉血流受阻建立侧支循环时，可见胸壁静脉充盈或曲张；上腔静脉阻塞时，血流自上而下；下腔静脉阻塞时，血流自下而上。第二节胸壁、胸廓与乳房一、胸壁14胸部检查课件152、胸部皮下气肿是由肺、气管、胸膜受伤或病变后，气体逸出并存积于胸部皮下所致，严重者可向其他部位蔓延。偶见于局部产气杆菌感染而发生。触诊：捻发感或握雪感；听诊：捻发音。2、胸部皮下气肿163、胸壁压痛胸壁炎症、肿瘤浸润、肋软骨炎、肋间神经痛、带状疱疹、肋骨骨折等，可有局部压痛。骨髓异常增生时，常有胸骨压痛或叩击痛，见于白血病患者。3、胸壁压痛174、肋间隙回缩或膨隆吸气时肋间隙回缩提示呼吸道阻塞，因吸气时气体不能自由地进入肺内。肋间隙膨隆见于大量胸腔积液、张力性气胸、严重肺气肿。胸壁肿瘤、主动脉瘤、儿童期心脏明显增大者，相应部位的肋间隙亦常膨出。4、肋间隙回缩或膨隆18二、胸廓正常胸廓正常由12个胸椎、12对肋和胸骨构成，胸廓两侧大致对称，呈圆锥形，上窄下宽。成年人胸廓前后径较左右径为短，两者比例约为1：1.5；小儿和老年人前后径略小于或等于横径。

二、胸廓正常胸廓19异常胸廓扁平胸为胸廓呈扁平状，其前后径不及左右径的一半，两者比例小于1：2。见于慢性消耗性疾病及瘦长体型者。（患者腹上角呈锐角，肋骨倾斜，肋间隙变窄，锁骨突出等）异常胸廓扁平胸为胸廓呈扁平状，其前后径不及左右径的一半，两20异常胸廓桶状胸为胸廓前后径增加，等于或超过左右径，两者比例接近1：1，见于严重肺气肿，老年或矮胖体型者。（患者腹上角增大呈钝角，肋骨变平，肋间隙增宽，颈短肩宽等）异常胸廓桶状胸为胸廓前后径增加，等于或超过左右径，两者比例21异常胸廓佝偻病胸为佝偻病所致的胸廓改变，多见于儿童，它包括佝偻病串珠，肋膈沟，漏斗胸，鸡胸。漏斗胸胸骨下端剑突处内陷，见于佝偻病、胸骨下部长期受压者，也有原因不明者。异常胸廓佝偻病胸为佝偻病所致的胸廓改变，多见于儿童，它包括22鸡胸胸廓前后径略大于左右径，上下径较短，胸骨下端前突，胸廓前侧壁凹陷佝偻病串珠

鸡胸23胸部检查课件24异常胸廓脊柱疾病引起胸廓畸形

脊柱侧弯驼背异常胸廓脊柱疾病引起胸廓畸形25异常胸廓胸廓一侧或局限性变形1胸廓一侧膨隆（多伴有肋间隙增宽）多见于大量胸腔积液，气胸或一侧严重代偿性肺气肿。2一侧或局限性凹陷多见于肺不张、肺萎缩、肺纤维化、广泛肺结核等。（对侧多有代偿性肺气肿）3

胸廓局部隆起，见于心脏扩大、心包积液、升主动脉瘤、肿瘤及肋软骨炎异常胸廓胸廓一侧或局限性变形26三、乳房：正常儿童及男子乳房一般不明显，乳头位置大约位于锁骨中线第4肋间隙。正常女性乳房在青春期逐渐增大，呈半球形，乳头也逐渐长大呈圆柱形。光线充足，前胸充分暴露，病人采取坐位或仰卧位三、乳房：正常儿童及男子乳房一般不明显，乳头位置大约位于锁骨27三、乳房：1．视诊

注意检查包括大小、对称性、表观情况、乳头状态及有无溢液等。三、乳房：1．视诊注意检查包括大小、对称性、表观情况、乳28对称性：正常女性坐位时一般情况下两侧乳房基本对称，但也可略有差别（此系由于两侧乳房发育程度不同的结果）。一侧乳房明显增大见于先天畸形、囊肿形成、炎症或肿瘤及一侧哺乳等。一例乳房明显缩小则多因发育不全之故。对称性：正常女性坐位时一般情况下两侧乳房基本对称，但也可略29表观情况：乳房皮肤发红提示局部炎症或乳癌累及浅表淋巴管引起的癌性淋巴管炎。前者常伴局部肿、热、痛．后者局部皮肤呈深红色，不伴有热、痛，可予鉴别。乳房肿瘤时常因血供增加，可见皮肤浅表血管。此外，还应注意乳房皮肤有无溃疡、色素沉着和疤痕等。表观情况：乳房皮肤发红提示局部炎症或乳癌累及浅表淋巴管引起的30乳头必须注意乳头的位置、大小，两侧是否对称，有无倒置或内翻。乳头内陷，如系自幼发生，为发育异常；如为近期发生则可能为癌变。乳头出现分泌物提示乳腺导管有病变，分泌物可呈浆液性，紫色、黄色、绿色或血性等。出血最常见于导管内良性乳突状瘤所引起，但亦见于乳癌的患者。乳头分泌物由清亮变为绿色、紫色或黄色常见于慢性囊性乳腺炎。妊娠时乳头及其活动度均增大肾上腺皮质功能减退时乳晕可出现明显色素沉着。乳头必须注意乳头的位置、大小，两侧是否对称，有无倒置或内翻。31皮肤回缩：可见于外伤或者炎症使局部脂肪坏死，成纤维细胞增生，使受累区乳房表层和深层之间悬韧带纤维缩短；还常提示乳癌。橘皮样变：乳腺癌时可见“橘皮样变”（炎症也可出现）。皮肤回缩：可见于外伤或者炎症使局部脂肪坏死，成纤维细胞增生，322．触诊

方法:用手指或手掌平放在乳房上，用指腹轻施压力，以旋转或来回滑动进行触诊。检查依次按外上、外下、内下、内上四个象限的顺序由浅入深触诊。注意：⑴质地与弹性；⑵压痛；⑶包块；⑷相关淋巴结检查。2．触诊方法:用手指或手掌平放在乳房上，用指腹轻施压力，以33乳房检查方法外下内上外上内下外上外下内下内上右左乳房检查方法外下内上外上内下外上外下内下内上右左34不同时期乳房质地不同：青年：软、均一性月经期：紧张感妊娠期：柔韧感哺乳期：结节样感不同时期乳房质地不同：35触诊肿块注意大小、部位、外形、硬度、压痛、活动度。良性肿块一般较小，形状规则，表面光滑，边界清楚，质不坚硬，无粘连而活动度大。触诊肿块注意大小、部位、外形、硬度、压痛、活动度。36触诊恶性肿瘤以乳腺癌最常见，形状不规则，表面凹凸不平，边界不清，压痛不明显，质坚硬，早期恶性肿瘤可活动，但晚期可与皮肤及深部组织粘连而固定，易向腋窝等处淋巴结转移，尚可有“橘皮样变”、乳头内陷及血性分泌物。触诊恶性肿瘤以乳腺癌最常见，形状不规则，表面凹凸不平，边界不37乳房压痛多系炎症所致，恶性病变一般无压痛。乳房压痛多系炎症所致，恶性病变一般无压痛。38第三节肺和胸膜第三节肺和胸膜39第三节肺和胸膜肺和胸膜检查时，室内环境要温暖、安静、光线明亮。被检查者一般取坐位或仰卧位，充分暴露胸壁，一般按视、触、叩、听诊的顺序进行，注意左右对称部位的比较。第三节肺和胸膜肺和胸膜检查时，室内环境要温暖、安静、光线40一、视诊肺和胸膜视诊的主要内容为呼吸运动。视诊呼吸运动时，主要内容如下：

一、视诊肺和胸膜视诊的主要内容为呼吸运动。视诊呼吸运动时，主41（一）呼吸运动正常人的呼吸自主、有节律。受中枢神经、神经反射和呼吸化学感受器的调节来实现。同时可受意识控制。呼吸运动由膈肌和肋间肌的收缩和舒张使胸廓扩大和缩小，从而牵拉肺的扩张和回缩。（一）呼吸运动正常人的呼吸自主、有节律。受中枢神经、神经反射42（一）呼吸运动①男性与儿童为腹式呼吸女性为胸式呼吸。②运动异常包括：胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强：肋骨骨折，胸膜炎，胸腔积液等。腹式呼吸减弱而胸式呼吸增强：腹膜炎、腹水、腹腔巨大肿瘤等使膈向下运动受限疾病。呼吸运动减弱或消失：肺气肿，气胸等。呼吸运动增强：酸中毒的深大呼吸等。（一）呼吸运动①男性与儿童为腹式呼吸43（二）呼吸频率和深度1.正常成人静息状态下呼吸节律规整，深浅适宜，频率为16～20次/min，呼吸与脉搏之比为1：4，新生儿呼吸为40次/min，随年龄的增长而逐渐减慢（二）呼吸频率和深度1.正常成人静息状态下呼吸节律规整，深浅44呼吸频率变化呼吸加快：呼吸频率＞24次/分，见于心功能不全、肺炎、贫血、疼痛、发热及剧烈运动等。一般体温每升高1℃，呼吸大约增加4次/分。呼吸减慢：呼吸频率＜12次/分，见于麻醉剂或镇静剂过量或颅内压增高等。呼吸频率变化呼吸加快：呼吸频率＞24次/分，见于心功能不全、45呼吸深度及节律变化呼吸深度及节律变化46浅快呼吸：见于肺炎、胸膜炎、胸腔积液、气胸、呼吸肌麻痹、腹水等。深快呼吸：见于剧烈运动、情绪激动或过度紧张症。

浅慢呼吸：见于昏迷、麻醉剂或镇静剂过量、颅内压增高等。深大呼吸：呼吸深长，称为深大呼吸,又称Kussmaul呼吸。多见于糖尿病酮症酸中毒、尿毒症，偶见于大出血和急性肺炎。呼吸深度变化浅快呼吸：见于肺炎、胸膜炎、胸腔积液、气胸、呼吸肌麻痹、腹水47（三）呼吸节律

正常成人静息状态下呼吸节律基本上是均匀而整齐。（三）呼吸节律正常成人静息状态下呼吸节律基本上是均匀而整齐48(1)潮式呼吸（又称陈—施氏呼吸）：是一种呼吸由浅慢逐渐变得深快，然后再由深快转为浅慢，之后出现一段呼吸暂停，继而又重复上述呼吸节律。潮式呼吸周期长约30秒至2分钟，暂停约5秒至30秒。多见于脑炎、脑膜炎、颅内压增高及某些中毒等。(1)潮式呼吸（又称陈—施氏呼吸）：是一种呼吸由浅慢逐渐变得49

(2)间停呼吸（又称Biots呼吸）：表现为在规则的呼吸几次后，突然停止一段时间，之后又开始规则呼吸，周而复始。其发生原因同潮式呼吸，但较之更为严重。预后多不良，常发生于临终前。(2)间停呼吸（又称Biots呼吸）：表现为在规则的呼吸几50(3)叹息气样呼吸：是一种不规则长叹气呼吸，自觉胸部发闷，在一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，常伴有叹息声，当被评估者注意力集中于自己呼吸时，则发生此种呼吸次数增多，注意力转移时则呼吸正常，为功能性改变，见于神经衰竭、精神紧张或抑郁症。(3)叹息气样呼吸：是一种不规则长叹气呼吸，自觉胸部发闷，在51(4)断续呼吸：是由于胸部剧烈疼痛致吸气相突然中断，呼吸运动被短暂抑制，呈断续性浅快呼吸，见于急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折及严重胸部外伤。(5)双吸气呼吸（抽泣样呼吸）：为连续两次吸气，类似哭时的抽泣，见于颅内压增高和脑疝前期。(4)断续呼吸：是由于胸部剧烈疼痛致吸气相突然中断，呼吸运动52二、触诊

可对患者的病史及视诊中异常发现做进一步检查二、触诊可对患者的病史及视诊中异常发现做进一步检查53（一）胸廓扩张度前胸：将双手掌平放于前胸下部两侧，拇指沿肋缘指向剑突，拇指尖置于前正中线两侧对称部位。背部：将两手掌贴于背部肩胛下区对称部位，两手拇指在后正中线相遇，其余四指并拢放在腋下，嘱患者作深呼吸，两手随之移动，观察两手拇指分开的距离。临床意义：同呼吸运动（一）胸廓扩张度前胸：将双手掌平放于前胸下部两侧，拇指沿肋缘54胸部检查课件55胸部检查课件56（二）触觉语颤被检查者发出声音时，声波所产生的震动可顺着气管、支气管及肺泡传到胸壁时，并引起的共鸣震动，检查者用手掌在胸部的体表可触及称为语音震颤（简称语颤），又称为触觉语颤。根据其强度变化，可判断胸内病变性质。（二）触觉语颤被检查者发出声音时，声波所产生的震动可顺着气管57方法：用双手掌或双手掌的尺侧缘轻轻平贴在被检查者胸壁的对称部位，然后嘱被检查者用同等的强度重复发出“yi”的长音，或发“1、2、3”，此时检查者双手掌感到细微的震动。检查时自上而下，从内到外两侧交叉比较两手掌感受的震颤是否一致，应注意有无双侧、单侧、局部增强或减弱。方法：用双手掌或双手掌的尺侧缘轻轻平贴在被检查者胸壁的对称部58胸部检查课件59语音震颤主要取决于：气管、支气管是否畅通，胸壁传导是否良好等。一般情况下，发音强、音调低、胸壁薄、支气管与胸壁距离近、语音强，反之则弱。因此，正常人的触觉语颤的强弱与年龄、性别、体型及部位有关。一般成人较儿童为强，男性较女性强，瘦者较胖者为强，前胸上部较下部为强，右胸上部较左胸上部为强。语音震颤主要取决于：气管、支气管是否畅通，胸壁传导是否良好等60影响语音震颤

2个主要因素

1、气管、支气管是否通畅2、胸壁传导是否良好影响语音震颤

2个主要因素1、气管、支气管是否61影响语音震颤3个次要因素1、通畅的支气管周围的传导介质的密度固体＞液体＞气体2、发音强、音调低＞发音弱、音调高3、距气管、支气管距离近的区域语颤增强影响语音震颤3个次要因素1、通畅的支气管周围的传导介质的密度62病理情况下触觉语颤变化：

(1)触觉语颤减弱或消失：主要见于：①支气管阻塞，如阻塞性肺不张；②肺泡含气量增多，如肺气肿；③大量胸腔积液或气胸；④严重胸膜增厚或粘连；⑤胸壁皮下气肿或皮下水肿。病理情况下触觉语颤变化：(1)触觉语颤减弱或消失：主要见于63(2)触觉语颤增强主要见于：①肺组织实变，如大叶性肺炎实变期、肺梗死；②声波在空洞内产生共鸣，使语颤加强，当空洞周围有炎性浸润更有利于声音的传导。如肺脓肿、肺结核空洞。(2)触觉语颤增强主要见于：64（三）胸膜摩擦感

胸膜炎时，因纤维蛋白沉积于胸膜，使胸膜表面变得粗糙，呼吸时脏、壁层胸膜互相摩擦，触诊时有皮革相互摩擦的感觉。通常于呼吸两相均可触及，但有时只在吸气末触到，在腋中线5-7肋最易触及。触到胸膜摩擦感时，听诊也可听到胸膜摩擦音。（三）胸膜摩擦感胸膜炎时，因纤维蛋白沉积于胸膜，使胸膜表面65三、叩诊1、叩诊方法胸部叩诊主要有：直接叩诊法和间接叩诊法，以间接叩诊法最常用。三、叩诊1、叩诊方法662、注意事项1、叩诊时环境须安静、温暖，根据情况被检查者取坐位或卧位。2、叩击力量要均匀，轻重应适宜，自上而下，先前胸，再侧胸及背部，并进行左右、上下、内外对比，分析叩诊音。2、注意事项1、叩诊时环境须安静、温暖，根据情况被检查者取坐673、影响叩诊音的因素

胸壁组织增厚，如肥胖、肌肉发达、乳房较大和胸壁水肿等，使叩诊音变浊。胸廓骨骼支架较大者，可加强共鸣作用。肺泡含气量、张力、弹性的改变，如深吸气时肺泡张力增加，叩诊音调也增高3、影响叩诊音的因素胸壁组织增厚，如肥胖、肌肉发达、乳房684、正常胸部叩诊音的分布(1)清音：正常肺组织是富有弹性的含气脏器，其叩诊音为清音，但因肺泡含气量、胸壁厚薄以及邻近器官的影响其音响强弱和音调高低而有不同。前胸上部比下部稍浊；右上肺叩诊较左上肺稍浊；左侧心缘旁稍浊；右腋下部因受肝影响叩诊稍浊；背部较前胸部稍浊。4、正常胸部叩诊音的分布(1)清音：正常肺组织是富有弹性的含69(2)浊音：叩击心、肝与肺组织的重叠部位时，产生浊音。(3)实音：叩击实质器官，如心、肝无肺组织覆盖的部位、后胸的脊柱时，产生实音。(4)鼓音：叩击胃泡区（位于左胸下部）时，产生鼓音。(2)浊音：叩击心、肝与肺组织的重叠部位时，产生浊音。70清音（Resonance）：

Lung实音（Flat）:MusclesandBones浊音（Dull）:overHeartandLiver

鼓音（Tympanic）:overStomach

正常叩诊音分布-前胸清音（Resonance）：正常叩诊音分布-前胸71清音（Resonance）:Lung实音（Flat）:SpinousProcessandScapula正常叩诊音分布-背部清音（Resonance）:Lung正常叩诊音分布72特点:

叩诊音较短，高调而不响亮病因：1.肺组织含气量减少的病变--肺炎、结核、肺梗塞、肺广泛纤维化、肺不张等

2.肺内不含气的占位病变：肿瘤、肺脓肿

3.胸壁的病变-水肿、肿瘤等浊音5、异常叩诊音特点:叩诊音较短，高调而不响亮浊音5、异常叩诊音73

浊音的极端表现胸腔积液实音浊音的极端表现实音74空气封闭于空腔中音调较清音为高，强度中等而响亮病因：气胸靠近胸壁的大空洞，直径3-4cm，如空洞性肺结核、肺脓肿鼓音空气封闭于空腔中鼓音75

较清音音调为低，有较深的回响，声音相对较强，极易听见，持久性良好近似叩空盒子的声响见于肺气肿过清音较清音音调为低，有较深的回响，声过清音76

兼有浊音和鼓音的混合音见于压迫性肺不张、肺水肿、肺炎的充血期和消散期浊鼓音兼有浊音和鼓音的混合音浊鼓音776、肺界叩诊（1）肺上界：即肺尖宽度。内侧为颈肌，外侧为肩胛带。叩诊方法：病人坐位，双臂下垂,自斜方肌前缘中部开始,分别向内、外两侧叩诊，当清音变为浊音时，各划一标记，其间清音带的宽度为肺尖宽度，约4~6cm。右侧稍窄。肺结核时变窄，肺气肿时增宽。6、肺界叩诊（1）肺上界：即肺尖宽度。内侧为颈肌，外侧为肩胛78肺上界临床意义：气胸、肺气肿、肺尖部的肺大泡，肺上界可增宽，且叩诊可呈鼓音或过清音；肺尖有肿瘤、纤维化、萎缩或胸膜增厚时，峡部变窄或消失。肺上界临床意义：气胸、肺气肿、肺尖部的肺大泡，肺上界可增宽，79（2）肺下界叩诊及移动范围正常两侧肺下界大致相同，平静呼吸时肺下界大致位于锁骨中线第6肋骨处，腋中线第8肋骨处，肩胛下角线第10肋骨处。检查时，右侧要求由清音至浊音叩出三条线（锁骨中线、腋中线、肩胛下角线），左侧为后两条线。（2）肺下界叩诊及移动范围正常两侧肺下界大致相同，平静呼吸时80肺下界改变的临床意义：生理：矮胖或妊娠时，肺下界上移1肋；消瘦体型可下移1肋。卧位肺下界可比直立时升高1肋。病理：肺下界下移：肺气肿、腹腔内脏下垂。肺下界上移：肺不张、肺萎缩、胸腔积液、气胸、胸膜增厚粘连，以及腹压增高所致的膈肌上抬如腹水、鼓肠、肝脾肿大、腹腔肿瘤。胸腔积液及气胸时，肺下界上移而膈肌下移肺下界改变的临床意义：81肺下界移动度检查方法首先于平静呼吸时在左右肩胛下角线上叩出肺下界，划作一标记；其次在被检查者深吸气与深呼气后，屏住呼吸，再在同一线上自上而下分别叩出肺下界的最高点和最低点并作标记。最高点与最低点之间的距离即肺下界移动范围，利用同样的方法可叩出锁骨中线、腋中线上的肺下界移动度的范围，正常为6～8cm。

肺下界移动度检查方法首先于平静呼吸时在左右肩胛下角线上叩出肺82肺下界移动度临床意义：肺下界移动范围变小见于肺气肿、肺不张、肺纤维化、局部胸膜粘连等。大量胸腔积液、广泛胸膜增厚粘连及气胸时，肺下界及其移动范围不能叩出。肺下界移动度临床意义：肺下界移动范围变小见于肺气肿、肺不张、83四、肺部听诊的内容包括：（1）正常呼吸音；

（2）异常呼吸音（3）啰音（干、湿啰音）（4）语音共振（听觉语音；支气管语音）（5）胸膜摩擦音四、肺部听诊的内容包括：（1）正常呼吸音；84听诊的注意事项（1）环境要温暖、安静，（2）被检查者取坐位或卧位，微张口作均匀呼吸以免空气通过口唇发出声音。必要时可作较深的呼吸或咳嗽数声后立即听诊，这样有利于察觉被评估者的呼吸音及附加音的改变。（3）听诊的顺序一般由肺尖开始，自上而下，先前胸后侧胸再到背部，同时要上下对比和左右对称部位进行比较。听诊的注意事项（1）环境要温暖、安静，851．正常呼吸音正常呼吸音有三种：（1）支气管呼吸音（2）肺泡呼吸音（3）支气管肺泡呼吸音1．正常呼吸音正常呼吸音有三种：86胸部检查课件87(1)支气管呼吸音为呼吸时气流经声门、气管、主支气管形成湍流所产生的声音，颇似抬舌后经口腔呼气发出的“哈—”音，特点为吸气时相短，呼气时相长而强，音调较高。正常可在喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近听到。(1)支气管呼吸音为呼吸时气流经声门、气管、主支气管形成湍流88

机理

特点特点：吸气时相短，呼气时相长而强，音调较高支气管呼吸音支气管呼吸音89(2)肺泡呼吸音：呼吸时气流进出肺泡所致，吸气时气流由气管经支气管进入肺泡，使肺泡由松弛变为紧张状态，呼气时又由紧张变为松弛，肺泡的这种弹性变化和气流震动所产生的声音为肺泡呼吸音。似上齿咬下唇吸气时发出的“夫—”音。(2)肺泡呼吸音：90肺泡呼吸音特点为吸气时相较呼气时相长而强。正常人除支气管呼吸音和支气管肺泡呼吸音分布部位外，大部分肺部都可听到肺泡呼吸音。肺泡呼吸音特点为吸气时相较呼气时相长而强。正常人除支气管呼吸91正常肺泡呼吸音的强弱与被检查者的年龄、性别、呼吸深浅、肺组织弹性大小和胸壁厚薄有关。儿童肺泡呼吸音较老年强；男性较女性强；在肺组织较厚、胸壁较薄的部位如乳房下部、肩胛下部和腋窝下部，肺泡呼吸音较强；肺尖和肺下缘区域则较弱；此外瘦长者较矮胖者肺泡呼吸音为强；正常肺泡呼吸音的强弱与被检查者的年龄、性别、呼吸深浅、肺组织92(3)支气管肺泡呼吸音兼有支气管呼吸音与肺泡呼吸音的特点。正常人于胸骨角附近、肩胛间区第3、4胸椎水平及右肺尖可听到支气管肺泡呼吸音。(3)支气管肺泡呼吸音兼有支气管呼吸音与肺泡呼吸音的特点。正93支气管肺泡呼吸音特点吸气时相与呼气时相大致相等，其吸气音的性质与肺泡呼吸音相似，但音调较高，音响较强；呼气音的性质与支气管呼吸音相似，但音调较低、音响较弱、时间较短。支气管肺泡呼吸音特点942．病理呼吸音(1)病理肺泡呼吸音(2)病理支气管呼吸音(3)病理支气管-肺泡呼吸音2．病理呼吸音(1)病理肺泡呼吸音95(1)病理肺泡呼吸音肺泡呼吸音减弱或消失：进入肺泡的空气流量减少或流速减慢

1.全身衰竭、呼吸无力。

2.胸廓活动受限，如胸痛、肋骨切除等。

3.呼吸肌疾病，重症肌无力、膈肌瘫痪等。

4.支气管狭窄或阻塞，慢支、哮喘、阻塞性肺不张。

5.肺疾病，肺气肿、肺炎等。

6.胸膜疾病，气胸、胸腔积液等。

7.腹部疾病，大量腹水、腹部巨大肿块等。(1)病理肺泡呼吸音肺泡呼吸音减弱或消失：96肺泡呼吸音增强：机体需氧量增加如运动后、发热、新陈代谢亢进时。缺氧时兴奋呼吸中枢，如贫血、哮喘等。酸中毒刺激呼吸中枢。一侧增强见于对侧肺或胸膜疾病，健侧代偿。肺泡呼吸音增强：97呼气延长：呼气时相延长，为下呼吸道狭窄或部分阻塞，使呼气阻力增加；或肺泡壁弹性减弱，使呼气驱动力下降所致，如支气管哮喘、慢支和阻塞性肺气肿。呼气延长：98断续性呼吸音：由于肺内局部炎症或小支气管狭窄，空气不能均匀、连续地进入肺泡，使肺泡呼吸音出现断续或不规则间歇，见于肺炎、肺结核、支气管肺癌等。断续性呼吸音：99粗糙性呼吸音：呼吸道粘膜的炎性浸润或水肿，致使粘膜不光滑或有粘稠分泌物附着，气流通过不畅，产生湍流振动所致，见于支气管炎、支气管肺炎等。粗糙性呼吸音：100(2)病理支气管呼吸音：系指在正常肺泡呼吸音区域听到支气管呼吸音，称病理性支气管呼吸音。(2)病理支气管呼吸音：系指在正常肺泡呼吸音区域听到支气管呼101主要原因有：①肺组织实变：实变的肺组织对音响传导性好，如大叶性肺炎。②肺内大空腔：肺内较大空腔与支气管相连，且位置靠近胸壁，周围有炎症浸润时，吸入气在空腔内发生共鸣，并通过空腔周围实变组织传导到体表，即可听见清晰的支气管呼吸音，多见于肺结核空洞或肺脓肿。主要原因有：102③压迫性肺不张：胸腔积液上方组织因受压而变得致密，有利于支气管呼吸音传导，故在积液区上方可听到支气管呼吸音，但音响较弱且遥远。③压迫性肺不张：胸腔积液上方组织因受压而变得致密，有利于支气103(3)病理性支气管肺泡呼吸音：为在正常肺泡呼吸音的区域内听到的支气管肺泡呼吸音。其产生机制为肺部实变区域较小且与正常含气肺组织混合存在，或肺实变部位较深并被正常肺组织所覆盖之故。常见于支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期或在胸腔积液上方肺膨胀不全的区域听及。(3)病理性支气管肺泡呼吸音：为在正常肺泡呼吸音的区域内听到1043．啰音

啰音是呼吸音以外的附加音，正常情况下并不存在，按其性质不同可分为干啰音和湿啰音。3．啰音啰音是呼吸音以外的附加音，正常情况下并不存在，按其105(1)干啰音：持续时间较长的呼吸性附加音，系指气流通过狭窄或部分阻塞的气道时产生湍流，或气流通过有粘稠分泌物的管腔时冲击粘稠分泌物引起震动所发出的声音。(1)干啰音：持续时间较长的呼吸性附加音，系指气流通过狭窄或106气道狭窄或部分阻塞的原因有：①气管、支气管炎症使管壁粘膜充血、水肿和分泌物增加；②支气管平滑肌痉挛；③管腔内异物、分泌物或肿瘤部分阻塞；④管壁外肿大的淋巴结或肿瘤压迫。气道狭窄或部分阻塞的原因有：1071)干啰音特点：①为一种持续时间较长、带乐性的呼吸附加音，音调较高；②吸气与呼气均可听到，但以呼气时明显；③强度、性质和部位容易改变，在瞬间内数量可明显增减；④几种不同性质的干啰音可同时存在；⑤发生在主支气管以上大气道的干啰音，有时不用听诊器也可听到，称为喘鸣。1)干啰音特点：①为一种持续时间较长、带乐性的呼吸附加音，音1082)分类：①低调干啰音：如鼾音，似熟睡中的鼾声，多发生于气管、主支气管部位。②高调干啰音：有哮鸣音、哨笛音、鸟鸣音、飞箭音等，多发生在较小的支气管或细支气管。呼吸相哮鸣音双相哮鸣音2)分类：1093)临床意义：干啰音可局限分布也可满布两肺。局限分布为支气管狭窄所致，见于支气管内膜结核、肿瘤等。满布两肺见于支气管哮喘、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和心源性哮喘等。3)临床意义：干啰音可局限分布也可满布两肺。局限分布为支气管110(2)湿啰音（水泡音）指呼吸时气流通过气道内的较稀薄分泌物如渗出液、痰液、血液、粘液、脓液等形成的水泡破裂所产生的声音；或小支气管及细支气管管壁因分泌物粘着而陷闭，吸气时突然被冲开，重新充气所产生的爆裂音。(2)湿啰音（水泡音）指呼吸时气流通过气道内的较稀薄分泌物如111胸部检查课件112听诊特点：

1、断续而短暂，常连续多个出现

2、呼气和吸气均可闻及，吸气相明显

3、部位较恒定性质不易变

4、大中小水泡音可同时存在

5、咳嗽后可出现或消失。听诊特点：

1、断续而短暂，常连续多个出现

2、1132)湿啰音分类：按支气管口径大小及腔内渗出物的多寡：大、中、小水泡音和捻发音。音响程度：响亮性和非响亮性。2)湿啰音分类：114①大水泡音（又称粗湿啰音）：主要发生于气管、主支气管或空洞部位，于吸气早期出现，多见于肺水肿、支气管扩张、肺结核或肺脓肿空洞、昏迷或濒死病人。①大水泡音（又称粗湿啰音）：主要发生于气管、主支气管或空洞部115②中水泡音（又称中湿啰音）：主要发生于中等大小支气管部位，多发生于吸气中期，见于支气管炎、支气管肺炎。③小水泡音（又称细湿啰音）：主要发生于细支气管或肺泡部位，多出现于吸气末期，见于细支气管炎、支气管肺炎、肺淤血及肺梗死等。②中水泡音（又称中湿啰音）：主要发生于中等大小支气管部位，多116

④捻发音：概念：是一种极细而又均匀一致的湿啰音，似用手指在耳旁搓捻一束头发所产生的声音，称之捻发音。临床意义：生理时，可见于正常老年人或长期卧床者，在肺底部听到，但深呼吸数次或咳嗽后可消失，一般无特殊临床意义。病理时，持续存在的捻发音见于肺淤血或肺炎早期。④捻发音：1173)临床意义：肺部局限性湿啰音仅提示该处局部病变，如肺炎、肺结核或支气管扩张等。两侧肺底部湿啰音，多见于支气管肺炎或左心功能不全所致的肺淤血。两肺满布湿啰音，多见于急性肺水肿、严重支气管肺炎。3)临床意义：肺部局限性湿啰音仅提示该处局部病变，如肺炎、肺1184．听觉语音听觉语音产生机制与语音震颤类似，但较触诊更敏感。其临床意义同语音震颤。4．听觉语音听觉语音产生机制与语音震颤类似，但较触诊更敏感。119语音共振增强，根据性质及强度分为以下两种：支气管语音：听觉语音增强、响亮，且字音清楚称之。见于肺实变的早期。

胸耳语音：发“yi”时语音共振比支气管语音更响亮、更清晰的耳语音，见于更大面积的肺实变。语音共振增强，根据性质及强度分为以下两种：1205．胸膜摩擦音当胸膜由于炎症、纤维素渗出而变得粗糙时，随着呼吸两层胸膜互相摩擦发出的声响。特点

1.性质粗糙，似两手背或两张皮革互相摩擦的声音。

2.呼吸两相均可听到，深吸气明显，屏气时消失。3.最常听到的部位是前下侧胸壁。4.持续时间可长可短，可随体位改变，或随积液增多而消失。5.常伴有胸痛。5．胸膜摩擦音当胸膜由于炎症、纤维素渗出而变得粗糙时，随着呼121临床意义胸膜摩擦音见于：①胸膜炎症；结核性胸膜炎、化脓性胸膜炎等；②胸膜肿瘤；③肺部病变累及胸膜：肺炎、肺梗死等；④胸膜高度干燥：严重脱水致胸膜高度干燥等；⑤尿毒症等。临床意义胸膜摩擦音见于：①胸膜炎症；结核性胸膜炎、化脓性胸膜122第四节呼吸系统常见疾病的

主要症状和体征第四节呼吸系统常见疾病的

主要症状和体征123一、大叶性肺炎（一）概念：是病灶范围呈大叶性分布的炎性病变，主要病原体为肺炎链球菌，分为三期：充血期、实变期、消散期。（二）症状：寒战、高热、咳嗽、咯铁锈色痰。（三）体征：视诊：急性病容，呼吸困难，发绀，胸廓对称、呼吸运动患侧减弱；触诊：气管位置居中、语颤患侧增强；叩诊：患侧浊音或实音听诊：病变部位有异常支气管呼吸音、湿啰音、听觉语音增强及支气管语音一、大叶性肺炎（一）概念：是病灶范围呈大叶性分布的炎性病变，124胸部检查课件125二、胸腔积液（一）症状：胸闷、胸痛、呼吸困难。（二）体征：视诊：患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱或消失，心尖搏动向健侧移位；触诊：气管向健侧移位、患侧语颤减弱或消失；叩诊：患部浊音或实音；听诊：积液区呼吸音、听觉语音减弱或消失；液面上区域可听到病理性支气管呼吸音。二、胸腔积液（一）症状：胸闷、胸痛、呼吸困难。126胸部检查课件127三、气胸（一）症状：突然出现气急、呼吸困难和发绀等，喜健侧卧位。（二）体征：视诊：胸廓患侧饱满、呼吸运动减弱或消失；触诊：气管向健侧移位、患侧语颤减弱或消失；叩诊：鼓音，左侧气胸时，左心界叩不出；右侧气胸时，肝浊音界下移。听诊：患侧呼吸音、听觉语音减弱或消失。三、气胸（一）症状：突然出现气急、呼吸困难和发绀等，喜健侧卧128压缩的右肺纵隔向左移位气胸压缩的右肺纵隔向左移位气胸129四、慢性阻塞性肺气肿（一）症状：咳、痰、喘、炎。（二）体征：视诊：桶状胸，双侧呼吸运动减弱。触诊：双侧胸廓扩张度及语音振颤减弱。叩诊：两肺过清音，肺下界下移，肺下界移动减弱，心浊音界缩小，肝浊音界下移，肺上界增宽。听诊：呼吸音普遍减弱，呼气延长，听觉语音减弱。四、慢性阻塞性肺气肿（一）症状：咳、痰、喘、炎。130表现为病变部位肺纹理增多、增粗、紊乱。

表现为病变部位肺纹理增多、增粗、紊乱。131五、支气管哮喘（一）症状：发作前常有鼻咽发痒流涕或干咳。发作时有呼吸困难，胸闷和咳嗽等。（二）体征：视诊：发绀、呼气性呼吸困难、胸廓饱满、呼吸运动减弱。触诊：语音振颤减弱，呼吸动度减弱。叩诊：两肺过清音，肺下界下移，肺下界移动减弱。听诊：两肺广泛哮鸣音，呼气延长，听觉语音减弱。五、支气管哮喘（一）症状：发作前常有鼻咽发痒流涕或干咳。发作132六肺不张概念：肺泡内不含气或仅含少量气体时，肺组织萎陷，称肺不张。阻塞性肺不张因支气管阻塞所致，最为常见；压迫性肺不张因肺组织受到外部压迫所致，见于胸腔积液、大量心包积液、肺内肿瘤等。六肺不张概念：肺泡内不含气或仅含少量气体时，肺组织萎陷，称133（一）阻塞性肺不张视诊：病侧胸廓下陷，肋间隙变窄，呼吸动度减弱或消失；触诊：气管移向患侧，触觉语颤减弱或消失；叩诊：浊音或实音；听诊：呼吸音消失，听觉语音减弱或消失。（一）阻塞性肺不张视诊：病侧胸廓下陷，肋间隙变窄，呼吸动度减134胸部检查课件135（二）压迫性肺不张视诊：患侧胸廓饱满；触诊：气管移向健侧，语颤增强；叩诊：浊音；听诊：病理性支气管呼吸音及听觉语音增强。（二）压迫性肺不张视诊：患侧胸廓饱满；136七、肺水肿概念：过多液体在肺组织间歇与肺泡内积聚的现象，称肺水肿。视诊：端坐呼吸，呼吸过频，发绀，严重时伴咳粉红色泡沫痰；触诊：胸廓扩张度减弱，语颤减弱；叩诊：浊音；听诊：呼吸音减弱，满布湿罗音，伴哮鸣音，听觉语颤减弱七、肺水肿概念：过多液体在肺组织间歇与肺泡内积聚的现象，称肺137胸部检查课件138男性，20岁主诉：呼吸困难一周入院体格检查：肺部视诊：左侧胸廓饱满左侧呼吸运动减弱触诊：左侧胸廓扩张度减小，触觉语颤减弱叩诊：左下肺浊音听诊：左下肺呼吸音消失，其上方听到支气管呼吸音男性，20岁139胸部检查课件140神昏成都中医药大学于白莉神昏成都中医药大学于白莉141神昏1．证名首载于宋《许叔微医案》：“神昏，如睡，多困，谵语，不得眠。”金.成无己《伤寒明理论》：“真气昏乱，神识不清，神昏不知所以然。”“昏愦”、“昏蒙”、“昏冒”、“昏厥”、“昏迷”等均属“神昏”范畴。神昏1．证名142神昏2．定义多种病证引起心脑受邪、窍络不通、神明被蒙、以神志不清为特征的急危重症神昏2．定义143神昏3．临床病象：以神志不清、不省人事为特征，表现为呼之不应，昏不知人，甚至对外界刺激毫无反应等特点。多出现在多种疾病的危重阶段。由于原发病不同，兼证亦异。神昏3．临床病象：144神昏4．神昏病位本：心脑标：五脏神思----心脑相辅而成；五脏、百节之神即神、魂、魄、意、志五神以助之。神昏4．神昏病位145神昏5．病性有虚实之分，但以实证居多。6．范围流行性乙型脑炎，流行性脑脊髓膜炎，中毒性痢疾，暴发性肝炎，急性脑血管意外，肺性脑病，糖尿病酮症酸中毒，尿毒症，中暑等出现昏迷，神昏5．病性146神昏[病因病机]脑为髓海，元神之府，内寓神机，机用之权，“神机之妙用”，清窍为出入之所。脊髓为其传出传入之枢机，总统诸神。但心藏神，主血脉，出神明，君火内安，“血者，神气也”，行气血上奉于脑，神机得血则功能畅开，得气则神机乃发，神昏[病因病机]147[病因病机]（一）病因1．外感时邪（外因）2．脏腑内伤（内因）（二）、基本病机心脑受邪、窍络不通、神明被蒙[病因病机]148神昏（一）病因1．外感时邪：热邪、疫毒、-----时邪及秽浊之气为本病的常见致病因素暑热、热为阳邪，其性炎上，最易耗气伤津，生风动血，故热邪扰乱神明或直陷心包之昏迷常伴见肺胃津伤和肝风内动。疫毒----发病急骤、病情重笃的特点，-----发展极快，程度极深。暑邪----独见于夏令，其性炎热。升散，易伤津耗气，------发于炎热高温下，兼见口渴、面赤。浊邪-----最易闭阻气机，---浊邪害清-----兼见气机郁闭之候。神昏（一）病因149神昏2．脏腑内伤：老年体弱、心营素虚、肝肾阴虚，脾肾阳虚以及饮食不节、情志失节，久病失治误治等，是本病的内在病因。老年体弱者，腠理不固，正气已虚，时邪、痰湿、痰火，秽浊之气均更易犯心蒙神，诱发昏迷；肝肾阴虚----可诱发心火偏盛、肝阳暴亢，令神明瞀乱；脾肾阳虚----可致运化失职而诱发浊阴上犯，蒙闭清窍；饮食不节----嗜食肥甘酒酪，又易酿湿生痰，诱发痰湿蒙蔽清窍；情志失节----使元气虚惫、阴阳不相维系而诱发昏迷。神昏2．脏腑内伤：150神昏（二）基本病机痰扰神扰及神明窍络不通热蒙神蒙蔽清窍神明被蒙神昏瘀败神闭阻心包 阴竭阳脱、心神耗散神昏（二）基本病机151神昏[诊断与鉴别诊断]—、疾病诊断要点1．病史患者常有外感热病及内伤杂病史(如高热、急黄、中暑、中风、肺衰、消渴、鼓胀、痫证、中毒等)2．发病特点多出现在多种疾病的危重阶段，突发或在疾病发展过程中逐渐出现。3．症状特点神志不清，甚者对外界刺激毫无反应，可伴见抽搐，喉中痰鸣，瞳仁或小或大，口唇紫绀，舌质红或紫暗，苔黄焦燥起刺，或白腻，或见少苔，脉象沉实、弦滑、数为主，或大而无力、细弱。神昏[诊断与鉴别诊断]152神昏二、证候诊断要点本病因心脑受邪，窍络不通，神明被蒙，神机受损而致。临证可见扰神：多见于邪陷心包、腑热熏蒸、瘀血阻窍等证型；蒙神：多见于痰浊蒙窍、痰热互结、风痰内闭等证型；败神：多见于阴竭阳脱的证型，呈现病性由实到虚，病情由轻到重的发展过程。常见于多种疾病的危重阶段，病在心脑，关乎五脏，病性有虚实之分，早期实证与虚实兼夹多见，晚期则见虚证。神昏二、证候诊断要点153神昏三、鉴别诊断要点神昏三、鉴别诊断要点154厥证神昏病机气机逆乱，气血运行失常心脑受邪、窍络不通、神明被蒙表现一时性昏倒，不知人事，伴四肢逆冷神识不清较重，时间长时间伴随症短时间内逐渐苏醒，无明显后遗症短时间内不易苏醒，苏醒后常有原发病或偏瘫等厥证神昏病机气机逆乱，气血运行失常心脑受邪、窍络不通、神明被蒙表现一时性昏倒，不知人事，伴四肢逆冷神识不清较重，时间长时间伴随症短时间内逐渐苏醒，无明显后遗症短时间内不易苏醒，苏醒后常有原发病或偏瘫等厥证神昏病机气机逆乱，气血运行失常心脑受邪、窍络不通、神明被155神昏四、相关检查1．常规检查(1)血、尿、粪的常规检查：(2)血液生化检测，如电解质、血糖、尿素氮、肌酐、二氧化碳结合力、血氨、血清酶等。(3)细菌、寄生虫等病原体的检出，有病因诊断意义2．特殊检查当临床提示某脏器的病变时，必须选择相应的辅助检查以帮助了解病变部位及性质：如肝、肾、肺功能测定，心电图，X线片或造影，放射性核素扫描，B型超声波，CT等、：对于脑部病变，常规的脑脊液检查及头颅CT、MRI是必要神昏四、相关检查156神昏治疗原则：开透醒神实证：开窍启闭虚证：回阳固脱神昏157神昏

急救处理1．针灸：是重要的治疗手段闭证：人中、合谷、十宣、十二井穴、太冲、丰隆、涌泉，采用泻法，强刺激，强捻转，或三棱针点刺出血；脱证：常灸百会、神阙、丹田、关元、足三里、三阴交等穴；神昏急救处理158神昏急救处理2．针剂(1)清开灵注射液：40～60ml+5%GS２50ml，qd/bid，IVgtt（或０.９％NS250ml）(2)醒脑静注射液：20ml+5%GS100ml，qd，IVgtt（或０.９％NS100ml）神昏急救处理159神昏急救处理3．中成药(1)安宫牛黄丸《温病条辨》，1丸，每日3次，口服。(2)紫雪丹＜外台秘要》，3～6g，每日3次，口服。(3)犀角散《干金要方》，1g，每日2—3次，口服。(4)至宝丹《太平惠民和剂局方》，1粒，每日2～3次，口服。(5)牛麝散(中国科学院首都医院中医科)，每次0．8g每日2次，口服。(6)红灵丹《霍乱论》，0．5—1g，每日2～3次，口服。(7)通关散《丹溪心法附余》，少许，搐鼻取嚏。神昏急救处理160神昏[辨证治疗](一)邪毒内闭热陷心包腑实薰蒸湿浊蒙窍痰热扰心瘀血阻窍(二)虚证(脱证)亡阴亡阳(三)内闭外脱神昏[辨证治疗]161胸部检查课件162神昏●热陷心包[证候]神昏谵语，高热烦躁，甚则昏愦不语，身热夜甚，心烦不寐，舌质红绛少津，苔黄干，脉滑数或细数。[治法]清心开窍[方药]清官汤《温病条辨》药用：玄参心、莲子心、竹叶卷、连翘少、水牛角、莲心麦冬。方义：主药：玄参心、水牛角----清心热，佐药：竹叶卷心、连翘心-泄心热；莲子心、麦冬------清心滋液。加减：痰热盛者，加竹沥、石菖蒲、天竺黄、胆南星----清热化痰；烦躁甚、抽搐者，加紫雪丹《和剂局方》肌肤斑疹，谵语者，加服安宫牛黄丸；神昏较深，加服至宝丹。神昏●热陷心包163神昏●腑实薰蒸[证候]神昏谵语，躁扰不宁，循衣摸床，日脯潮热、大便秘结、腹部胀满、舌质深红、苔黄燥、起芒刺，脉沉实有力。[治法]通腑泻热。[方药]大承气汤《伤寒论》药用：大黄、芒硝(冲)、枳实、厚朴。大黄为主--------清热通便，荡涤胃肠；芒硝--助大黄---泻热通便，软坚润燥，厚朴、枳实-----行气散结，消痞除满，----助芒硝、大黄推荡积滞，加速热结之排泄

神昏●腑实薰蒸164神昏●腑实薰蒸（续）加减：若阳明腑实兼邪闭心包者，改用牛黄承气汤《温病条辨》见高热昏狂，烦渴大汗等气分证明显者，改白虎承气汤《通俗伤寒论》若兼见神倦少气，口舌干燥，脉虚者，加甘草、人参、当归、玄参、生地、麦冬以补气阴；若津枯便燥者，增液承气扬《温病条辨》若见神昏谵语，狂躁不安者，配用紫雪丹神昏●腑实薰蒸（续）加减：165神昏●湿浊蒙窍[证候]神志昏蒙，或昏而时醒，身热不扬、胸闷恶心，舌苔白或黄而腻垢浊，脉濡。[治法]清化湿浊，豁痰开窍。[方药]菖蒲郁金扬《温病全书》，药用：石菖蒲、郁金、栀子、连翘、牛蒡子、鲜竹沥、姜汁(冲)、玉枢丹（研冲)、滑石(包煎)、淡竹叶、丹皮、菊花。方中以石菖蒲、郁金芳香开窍；山栀、连翘、菊花、丹皮；牛蒡子、竹叶清泄郁热；滑石分利湿邪，竹沥清化痰热；姜汁、玉枢丹化浊开闭若偏于热重者，可送服至宝丹如湿浊较甚者，可加苏合香丸动风抽搐者，加服止痉散(验方)。神昏●湿浊蒙窍166神昏●痰热扰心[证候]神昏谵语，壮热不退，咳逆喘促、痰涎壅盛，小便量少或无面色晦滞，胸闷烦躁，恶心呕吐，口中尿臭，舌质红苔黄腻，脉滑数。[治法]清热化痰，开窍醒神。[方药]黄连温胆汤《千金要方》送服安宫牛黄丸《温病条辨》，黄连、竹茹----清痰热；半夏、生姜-----降逆止呕；枳实、陈皮-----行气导滞；茯苓、大枣、甘草----益气和中。安宫牛黄丸-----清热开窍醒神。可加车前子、白茅根、木通以加强清化湿热之力。神昏●痰热扰心167神昏●瘀血阻窍证候：昏迷谵语，或发热、口唇、爪甲青紫，舌质深绛、紫暗，脉弦数。治法：活血通窍。方药：通窍活血汤《医林改错》，药用：麝香(冲)、赤芍、桃仁、红花、川芎、老葱、生姜、红枣、黄酒。麝香-----------------------------活血通窍；桃仁、红花、川芎、赤芍----活血化瘀；生姜、葱白、红枣、黄酒----温通脉络。酌加石菖蒲、郁金---------理气开窍，或加服紫雪丹或安宫牛黄丸神昏●瘀血阻窍168神昏●亡阴[证候]神志昏迷、皮肤干皱，口唇无华，干燥，面色苍白，或面红身热，目陷睛迷，自汗肤冷，气息低微，舌淡或绛，少苔，脉芤或细数或结、代。[治法]救阴益气固脱。[方药]冯氏全真一气汤《冯氏锦囊》人参为主---------------大补元气；白术---------------------补气健脾；麦冬、牛膝、熟地---养阴生津，清虚热而除烦；五味子-------------------酸收敛汗；阴阳互根，阴竭则阳无所依而散越，故用附子-------回阳固脱。加减：若口干少津，则去附子、白术，加沙参、黄精、石斛等养胃生津。神昏●亡阴169神昏●亡阳[证候]昏愦不语，面色苍白，口唇青紫、呼吸微弱，冷汗淋漓，四肢厥逆，二便失禁，唇舌淡润，脉微细欲绝。[治法]回阳固脱。[方药]陶氏回阳急救汤《重订广温热论》，附子、干姜、肉桂、炙甘草-----补气回阳；人参、麦冬、五味子---------------益气生脉；白术、陈皮、半夏------------------健脾和胃；麝香助上药以奏速效之功。神昏●亡阳170神昏(三)内闭外脱[证候]神志昏迷，口开目合，肢厥，鼻鼾息微或声高气促，面色苍白，脉微欲绝，舌苔厚腻[证机概要]邪盛内闭，正气耗散，神不守舍[治法]开窍通闭，回阳固脱[方药]回阳救逆汤用药：熟附子、干姜、肉桂、炙甘草人参、白术、茯苓、陈皮、五味子涌泉、三阴交、百会、人中，用温针灸；内关、中脘、关元、神阙重灸，穴位注射疗法：参附注射液或参麦注射液等，注射大椎、合谷、曲池等，每穴0．5～1ML。神昏(三)内闭外脱171神昏[权变法]上述神昏诸证，若不效者，可急投玉枢丹(《是斋百一选方》)开窍醒神；邪陷心包，高热抽搐者，予西珀至宝丹(《重订广温热论》)，或万氏牛黄丸(《片玉心书》)；痰浊神昏者，急予卧龙丹(《重订广温热论》)；痰热腑实神昏治而不效者，改用西连承气汤(《重订广温热论》)，神昏[权变法]172神昏原发病的具体病因予以及时、准确的对因治疗、对症治疗及支持疗法。1．如感染性疾病所致神昏，及时给予强有力的抗生素治疗；2．化学中毒所致神昏，应采取特殊的解毒措施；3．低血糖神昏及时补糖治疗；4．糖尿病神昏，则需应用胰岛素等。并合理应用脱水剂、激素、苏醒剂、促脑代谢药物；控制高温，降低脑代谢，控制抽搐发作等。神昏原发病的具体病因予以及时、准确的对因治疗、对症173[转归]神昏大多病情严重，变化迅速。各种疾病所致神昏，其临床兼症不同，转归亦有所区别。由温热病所致的神昏，若治疗不当，热毒内陷，往往转变为抽搐、癃闭、喘促等危重急症，常危及生命；又因热甚伤阴，由实转虚。部分病例可留有痴呆、失语、肢体强直、瘫痪等。急黄神昏，多伴有大出血及癃闭，病死率高，预后不良。而中风神昏，多见于老年，伴有口舌歪斜，半身不遂，或鼻起鼾声，预后极差，清醒后多数有半身不遂等症。[转归]174[调护]1．特护，仰卧，将头偏向一侧，定时翻身。吸氧，保持呼吸道通畅；保持口腔清洁；吸痰，取出假牙；抽搐者，用包纱布的压迫板置于上下齿间，以防止舌咬伤；留置导尿，计24小时出入量。2．加强营养，保证病人有足够的营养及水分，鼻饲高热量、高蛋白、高维生素的流质饮食。每日水分摄入量不少于2000ml，热量应2000大卡，蛋白质200～300g。保持二便通畅，3日未解大便者，可鼻饲番泻叶或按摩下腹部，必要时灌肠。3．保持病室空气清洁，烦躁不安者，加床栏，防止坠床；长期神昏者，按时翻身并按摩，骨突之处用气圈或棉垫衬托，避免褥疮及肢体痉挛。4．密切观察病情，随时注意体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔以及面色、舌脉的变化，发现危候，及时抢救。[调护]175胸部检查课件胸部检查课件176胸部检查的内容很多，重点是肺、胸膜、心脏及血管检查。检查应在温暖和阳光充足的环境中进行。尽量暴露全部胸部。根据病情和检查需要，被检查者可以采取坐位、卧位或其他特殊体位。检查应从前胸部开始，然后再检查两侧胸部及背部，全面系统地按视诊、触诊、叩诊和听诊的顺序进行。胸部检查的内容很多，重点是肺、胸膜、心脏及血管检查。检查应在177

第一节胸部的体表标志一、骨骼标志1.胸骨：胸骨柄、胸骨体和剑突三部分。2.胸骨角：为胸骨柄和胸骨体交接处的突起，相当于第2肋软骨连接处。是一个重要标志：左右主气管分叉、主动脉弓上缘，与背部第4胸椎上缘相对应。第一节胸部的体表标志一、骨骼标志178胸部检查课件179胸部检查课件180胸部检查课件181脊柱棘突肩胛下角肋脊角脊柱棘突1827.肋骨：12对。由后上方向前下方倾斜，其倾斜度上方略小，下方稍大。第1—7肋骨在前胸部与各自的肋软骨连接；第8—10肋骨与3个联合一起的肋软骨连接后，再与胸骨相连；第11、12肋骨不与胸骨相连，其前端为游离缘，称为浮肋。7.肋骨：12对。由后上方向前下方倾斜，其倾斜度上方略小，下183二、自然陷窝与胸部分区胸骨上窝：为胸骨柄上方的凹陷部，正常气管位于其后。锁骨上窝（左、右）：为锁骨上方的凹陷部，相当于两肺上叶肺尖的上部。锁骨下窝（左、右）：为锁骨下方的凹陷部，下界为第3肋骨下缘，相当于两肺上叶肺尖的下部。腋窝（左、右）：为上肢内侧与胸外侧壁相连的凹陷部。二、自然陷窝与胸部分区胸骨上窝：为胸骨柄上方的凹陷部，正常184肩胛上区（左、右）：为肩胛冈以上的区域，其外上界为斜方肌的上缘。肩胛下区（左、右）：为两肩胛下角的连线与第12胸椎水平线之间的区域。肩胛间区（左、右）：为两肩胛骨内缘之间的区域。肩胛上区（左、右）：为肩胛冈以上的区域，其外上界为斜方肌的上185前正中线：即胸骨中线。为通过胸骨正中的垂直线。锁骨中线：为通过锁骨的肩峰端与胸骨端两者中点的垂直线。即通过锁骨中点向下的垂直线。三、胸部体表标志线前正中线：即胸骨中线。为通过胸骨正中的垂直线。三186腋前线：为通过腋窝前皱襞沿前侧胸壁向下的垂直线。腋中线：为自腋窝顶端于腋前线和腋后线中间向下的垂直线。腋后线：为通过腋窝后皱襞沿后侧胸壁向下的垂直线。腋前线：为通过腋窝前皱襞沿前侧胸壁向下的垂直线。187肩胛线：为双臂下垂时通过肩胛下角与后正中线平行的垂直线。后正中线：即脊柱中线。为通过椎骨脊突，或沿脊柱正中下行的垂直线。肩胛线：为双臂下垂时通过肩胛下角与后正中线平行的垂直线。188第二节胸壁、胸廓与乳房一、胸壁

1、胸壁静脉：正常胸壁无明显静脉可见。如可发现注意检查其血流方向从而判断其意义。当上腔静脉或下腔静脉血流受阻建立侧支循环时，可见胸壁静脉充盈或曲张；上腔静脉阻塞时，血流自上而下；下腔静脉阻塞时，血流自下而上。第二节胸壁、胸廓与乳房一、胸壁189胸部检查课件1902、胸部皮下气肿是由肺、气管、胸膜受伤或病变后，气体逸出并存积于胸部皮下所致，严重者可向其他部位蔓延。偶见于局部产气杆菌感染而发生。触诊：捻发感或握雪感；听诊：捻发音。2、胸部皮下气肿1913、胸壁压痛胸壁炎症、肿瘤浸润、肋软骨炎、肋间神经痛、带状疱疹、肋骨骨折等，可有局部压痛。骨髓异常增生时，常有胸骨压痛或叩击痛，见于白血病患者。3、胸壁压痛1924、肋间隙回缩或膨隆吸气时肋间隙回缩提示呼吸道阻塞，因吸气时气体不能自由地进入肺内。肋间隙膨隆见于大量胸腔积液、张力性气胸、严重肺气肿。胸壁肿瘤、主动脉瘤、儿童期心脏明显增大者，相应部位的肋间隙亦常膨出。4、肋间隙回缩或膨隆193二、胸廓正常胸廓正常由12个胸椎、12对肋和胸骨构成，胸廓两侧大致对称，呈圆锥形，上窄下宽。成年人胸廓前后径较左右径为短，两者比例约为1：1.5；小儿和老年人前后径略小于或等于横径。

二、胸廓正常胸廓194异常胸廓扁平胸为胸廓呈扁平状，其前后径不及左右径的一半，两者比例小于1：2。见于慢性消耗性疾病及瘦长体型者。（患者腹上角呈锐角，肋骨倾斜，肋间隙变窄，锁骨突出等）异常胸廓扁平胸为胸廓呈扁平状，其前后径不及左右径的一半，两195异常胸廓桶状胸为胸廓前后径增加，等于或超过左右径，两者比例接近1：1，见于严重肺气肿，老年或矮胖体型者。（患者腹上角增大呈钝角，肋骨变平，肋间隙增宽，颈短肩宽等）异常胸廓桶状胸为胸廓前后径增加，等于或超过左右径，两者比例196异常胸廓佝偻病胸为佝偻病所致的胸廓改变，多见于儿童，它包括佝偻病串珠，肋膈沟，漏斗胸，鸡胸。漏斗胸胸骨下端剑突处内陷，见于佝偻病、胸骨下部长期受压者，也有原因不明者。异常胸廓佝偻病胸为佝偻病所致的胸廓改变，多见于儿童，它包括197鸡胸胸廓前后径略大于左右径，上下径较短，胸骨下端前突，胸廓前侧壁凹陷佝偻病串珠

鸡胸198胸部检查课件199异常胸廓脊柱疾病引起胸廓畸形

脊柱侧弯驼背异常胸廓脊柱疾病引起胸廓畸形200异常胸廓胸廓一侧或局限性变形1胸廓一侧膨隆（多伴有肋间隙增宽）多见于大量胸腔积液，气胸或一侧严重代偿性肺气肿。2一侧或局限性凹陷多见于肺不张、肺萎缩、肺纤维化、广泛肺结核等。（对侧多有代偿性肺气肿）3

胸廓局部隆起，见于心脏扩大、心包积液、升主动脉瘤、肿瘤及肋软骨炎异常胸廓胸廓一侧或局限性变形201三、乳房：正常儿童及男子乳房一般不明显，乳头位置大约位于锁骨中线第4肋间隙。正常女性乳房在青春期逐渐增大，呈半球形，乳头也逐渐长大呈圆柱形。光线充足，前胸充分暴露，病人采取坐位或仰卧位三、乳房：正常儿童及男子乳房一般不明显，乳头位置大约位于锁骨202三、乳房：1．视诊

注意检查包括大小、对称性、表观情况、乳头状态及有无溢液等。三、乳房：1．视诊注意检查包括大小、对称性、表观情况、乳203对称性：正常女性坐位时一般情况下两侧乳房基本对称，但也可略有差别（此系由于两侧乳房发育程度不同的结果）。一侧乳房明显增大见于先天畸形、囊肿形成、炎症或肿瘤及一侧哺乳等。一例乳房明显缩小则多因发育不全之故。对称性：正常女性坐位时一般情况下两侧乳房基本对称，但也可略204表观情况：乳房皮肤发红提示局部炎症或乳癌累及浅表淋巴管引起的癌性淋巴管炎。前者常伴局部肿、热、痛．后者局部皮肤呈深红色，不伴有热、痛，可予鉴别。乳房肿瘤时常因血供增加，可见皮肤浅表血管。此外，还应注意乳房皮肤有无溃疡、色素沉着和疤痕等。表观情况：乳房皮肤发红提示局部炎症或乳癌累及浅表淋巴管引起的205乳头必须注意乳头的位置、大小，两侧是否对称，有无倒置或内翻。乳头内陷，如系自幼发生，为发育异常；如为近期发生则可能为癌变。乳头出现分泌物提示乳腺导管有病变，分泌物可呈浆液性，紫色、黄色、绿色或血性等。出血最常见于导管内良性乳突状瘤所引起，但亦见于乳癌的患者。乳头分泌物由清亮变为绿色、紫色或黄色常见于慢性囊性乳腺炎。妊娠时乳头及其活动度均增大肾上腺皮质功能减退时乳晕可出现明显色素沉着。乳头必须注意乳头的位置、大小，两侧是否对称，有无倒置或内翻。206皮肤回缩：可见于外伤或者炎症使局部脂肪坏死，成纤维细胞增生，使受累区乳房表层和深层之间悬韧带纤维缩短；还常提示乳癌。橘皮样变：乳腺癌时可见“橘皮样变”（炎症也可出现）。皮肤回缩：可见于外伤或者炎症使局部脂肪坏死，成纤维细胞增生，2072．触诊

方法:用手指或手掌平放在乳房上，用指腹轻施压力，以旋转或来回滑动进行触诊。检查依次按外上、外下、内下、内上四个象限的顺序由浅入深触诊。注意：⑴质地与弹性；⑵压痛；⑶包块；⑷相关淋巴结检查。2．触诊方法:用手指或手掌平放在乳房上，用指腹轻施压力，以208乳房检查方法外下内上外上内下外上外下内下内上右左乳房检查方法外下内上外上内下外上外下内下内上右左209不同时期乳房质地不同：青年：软、均一性月经期：紧张感妊娠期：柔韧感哺乳期：结节样感不同时期乳房质地不同：210触诊肿块注意大小、部位、外形、硬度、压痛、活动度。良性肿块一般较小，形状规则，表面光滑，边界清楚，质不坚硬，无粘连而活动度大。触诊肿块注意大小、部位、外形、硬度、压痛、活动度。211触诊恶性肿瘤以乳腺癌最常见，形状不规则，表面凹凸不平，边界不清，压痛不明显，质坚硬，早期恶性肿瘤可活动，但晚期可与皮肤及深部组织粘连而固定，易向腋窝等处淋巴结转移，尚可有