医院处方点评实施方案（具体分工）

)为进一步提高我院处方质量，促进临床合理用药，保障医疗安全，根据国家《医院处方点评管理规范(试行)》、《抗菌药物临床应用管理办法》和《抗菌药物临床应用专项整治活动方案》等规范要求，结合我院实际，现制订我院处方点评实施方案如下：一、处方点评组织结构1.成立药事管理与药物治疗学委员会，负责为处方点评工作提供技术咨询及决策。2.成立处方点评工作组，由医务科、药剂科、医院感染管理科共同协作、分工，设置专人负责开展处方点评工作。二、处方点评实施细则(一)处方点评工作每月实施1次，点评结果跟科室绩效挂钩，计算到科室医疗质量分。(二)处方点评数量与点评对象1.每月抽查至少100张门急诊处方(其中自费处方很多于20张),30份以上出院病历医嘱点评。2.加强抗菌药物专项点评。每月对25%有抗菌药物处方权医生，其处方和医嘱点评很多于50份/人。加强对重点科室重点病例的用药监控，包括：感染性疾病科、外科、呼吸科、心内科、肿瘤科、神经科、ICU、清洁切口手术和介入治疗病例的预防用药检查。3.开展其他特殊药物和病种的用药监控。每月对激素类、毒麻精神类药物、抗肿瘤药、超说明书用药、静脉营养药，临床路径管理病种用药点评。毒麻精神类处方很多于30份，静脉营养药处方很多于20份，激素类处方很多于20份，抗肿瘤药分级管理很多于20份，诊疗规范(含传染病诊疗规范的检查)和临床路径病例医嘱点评各很多于30例。4.根据需要，临时增加对特殊药物的监控点评。(三)处方点评职责分工与协调管理1.药剂科每月点评内容：毒麻精神类处方很多于30份;静脉营养药处方很多于20份。查门诊急诊医生抗生素类处方，每人很多于30份;内科线临床住院科室抗生素点评，每科查70份(住院病例不足可用门诊处方代替)。2.医务科每月点评内容：门诊急诊的普通药物处方100份(其中自费处方很多于20张，激素类处方很多于20份);抗肿瘤药分级管理(住院医嘱)很多于20份;诊疗规范(含传染病诊疗规范的检查)和临床路径病例医嘱点评各很多于30例，;查外科系统临床科室治疗用抗菌药物住院医嘱，每科70份(住院病例不足可用门诊处方代替),点评结果集中到药剂科。3.院感科每月点评内容：点评住院预防性抗菌药物使用医嘱是否合理(以清洁切口预防4.医务科负责审查整理处方点评相关制度与方案，并形成文件下发到科室。5.药剂科负责汇总分析处方点评结果，统计各类合格率(处方通用名使用率、麻醉处方6.药剂科负责在每月科主任会议上进行处方点评结果分析，对部分典型处方进行现场评7.落实大额处方、超常处方医生诫勉谈话机制。每季度开展1次诫勉谈话，由分管药事管理的副院长主持，药剂科负责组织，医务科和医德医风管理人员参与，对不合理的大额处(一)根据《医院处方点评管理规范(试行)》规定，处方点评结果分合理处方和不合理A、有下列情况之一的，判定为不规范处方：(A-1)处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的;(A-2)医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的;(A-3)药师未对处方进行适宜性审核的(处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定);(A-4)新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的;(A-5)西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的;(A-6)未使用药品规范名称开具处方的;(A-7)药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的;(A-8)用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的;A药品超剂量使用未注明原因和再次签名的;(A-10)开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的;(A-11)单张门急诊处方超过五种药品的;(A-12)无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的(以诊断为依据);(A-13)开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的;(A-14)医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;(A-15)中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。B、有下列情况之一的，判定为用药不适宜处方：(B-1)适合证不适宜的;(B-2)遴选的药品不适宜的;(B-3)药品剂型或给药途径不适宜的;(B-4)无正当理由不首选国家基本药物的;(B-5)用法、用量不适宜的;(B-6)联合用药不适宜的;(B-7)重复给药的;(B-8)有配伍禁忌或者不良相互作用的;(B-9)其它用药不适宜情况的，如超疗程使用抗菌药物等。C、有下列情况之一的，判定为超常处方：(C-1)无适合证用药;(C-2)无正当理由开具高价药的;(C-3)无正当理由超说明书用药的;(C-4)无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。(二)医院制订门诊处方评分标准，满分为100分，不足90分或单项否决为不合格处方。四、处方点评结果管理1.处方点评结果公布后10天内，对结果有异议者，由开具处方的医生书面提出申诉理由，由处方点评专家组对申诉理由进行讨论，并决定是否改变点评结果。2.处方点评结果与科室及其工作人员年度考核、医师定期考核、抗菌药物处方授权挂钩。每年因大额处方、超常处方被诫勉谈话3次及以上的医生，年度医德医风考核评定为不合格，医师定期考核定为不合格，取消年终评先评优资格。3.处方点评结果与绩效挂钩，所有扣分列入科室医疗质量分：(1)出现不合格门诊处方，每份扣1分。不足95分每份扣0.5分。现不合理住院病例医嘱，每个A点扣1分，每个B点扣1.5分，每个C点扣2分。质量评分标准(2)麻醉药品与精神药品处方质量评分标准(3)住院医嘱质量评价标准(4)处方点评记录表(5)处方点评总结表组长：XXX(药剂科主任)副组长：XXX(医务科部长)组员：XXX(临床药师)XXX(院感科干事)XXX(医务科干事)XXX(急诊科主任)XXX(门诊部主任)附件1：处方质量评分标准(100分)项目检查内容评分标准得分处方格式1.处方内容不符合标准，每项扣52.无资质医师开具扣15分处方前记名称、处方编号、患者姓名、性别、年龄、科别、门诊号)、地址、身份证号、日期。2.无患者姓名单项否决。临床诊断断1.诊断不规范，扣5分;决正文用法、用量;2、处方一律用规范的中文或英文名称书写。不得自行编制药品缩写或用代号，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊用语;药、材不能混合开具。3、西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。西药、中成药处方，每种药品须另起一行。每张处方不得超过五种药品。中药饮片处方书写可按君、臣、佐、使顺序排列。4、处方一般不得超过7日用量;急诊处方一般不得超过3日用量;某些慢性病、老年病处方用量可适当延长;麻、精、毒、放药品处方按国家相关规定。5、处方完毕后的空白处应划一斜线，以示处方完毕;6、涂改的处方必须有签名及日期。1.药物名称、规格、剂型、剂量、数量、用法、用量;书写不规范扣2分/处;2.每张处方超过5中药品，扣2分;4.涂改未签字，扣2处/分;5.药品与诊断不符合，存在无指征用药，扣10分;线扣2分。7.超量超时间用药，无正当理由说明和签名，扣2分;分。发药有签名;金额填写清4、处方整洁。1.缺药剂人员签字扣10分;2.缺医生签名单项否决。3.签字潦草、不规范扣2分检查金额未填写扣2分/处5.处方不整洁扣2分。附件2：麻醉药品与精神药品处方质量评分标准(100分)序号扣分标准1医师利用计算机开具、传递普通电子处方时，手写一份纸质处方并一致。麻醉药品与第一类精神药品必须使用电子处方+手写粉红色专用处方;第一类精神药品必须使用电子处方+手写白底黑字的二类精神药品专用2无越权使用3仿照获得处方权医生签名(医务科备案笔迹为准)4处方前记、后记内容填写不完整;无知情同意书签名5①为门(急)诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量;控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量;其他剂型，每张处方得超过3日常用量。②为门(急)诊患者开具第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量;控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量;其他剂型，每张方不得超过3日常用量。6为门(急)诊患者第二类精神药品每张处方一般不得超过7日常用量，最大剂量不得超过1个月用量并注明理由。7为门(急)诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量;控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量;其他剂型，每张处方不得超过7日常8住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方理应逐日开具，每张处方为1日常用量。9盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于本院内使用。门(急)诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师理应亲自诊查患者，建立相对应的病历，要求其签署《知情同意书》。病历中理应留存下列材料复印件：(一)二级以上医院开具的诊断证明;(二)患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件;(三)为患者代办人员身份证明文件。附件3：准项目内容评分标准医嘱规范医嘱的格范情况(A-1)长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等，内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的;(A-2)医嘱内容理应准确、清楚，每项医嘱理应只包含一个内容，并注明下达时间，理应具体到分钟，未符合规范的;(A-3)未使用药品规范名称开具医嘱的;(A-4)药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的;(A-5)用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的;(A-7)医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;(A-8)中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺注药物调剂、煎煮等特殊要求的。求扣医疗质量分1分。性宜(B-1)适合证不适宜的;(B-2)遴选的药品不适宜的;(B-3)药品剂型或给药途径不适宜的;(B-4)无正当理由不首选国家基本药物的;(B-5)用法、用量不适宜的;(B-6)联合用药不适宜的;(B-7)重复给药的;(B-8)有配伍禁忌或者不良相互作用的;(B-9)其它用药不适宜情况的，如超疗程使用抗菌药物等。求扣医疗质量分1.5分。(