2022年医学专题-儿科结核XIE

小儿(xiǎoér)结核病江宁医院(yīyuàn)儿科谢宝强第一页，共七十一页。定义(dìngyì)结核病是由结核杆菌引起(yǐnqǐ)的慢性感染性疾病,全身各个脏器均可受累,但以肺部结核最为常见.第二页，共七十一页。现状(xiànzhuàng)小儿期以原发型肺结核为多见。治疗不当，易发生血行播散，引起粟粒性结核及结核性脑膜炎，这两种疾病，是小儿结核病的主要死亡原因。随着生产力的发展、卡介苗接种和普及、抗结核病化学治疗不断完善，本病的发病率死亡率均有明显下降(xiàjiàng)。我国城乡，结核病的发病情况很不平衡，目前，仍然是严重危害小儿健康的疾病之一。第三页，共七十一页。病原体1结核杆菌(jiéhéɡǎnjūn)的形态2结核杆菌的生长特点3结核杆菌的分型4结核杆菌的抵抗力第四页，共七十一页。小儿感染(gǎnrǎn)结核杆菌以人型、牛型为主。第五页，共七十一页。流行病学(liúxínɡbìnɡxué)传染源传播途径(tújìng)易感人群第六页，共七十一页。传染源小儿结核病的传染源，主要为成人排菌的结核患者。与成人结核患者不同，小儿结核病往往可找到明确的传染源，如家庭成员、幼托人员或教师中的排菌结核患者。密切接触(jiēchù)排菌者的小儿。其感染率与发病率均较非接触(jiēchù)儿显著增高。第七页，共七十一页。传播(chuánbō)途径

呼吸道传播(chuánbō)消化道传播血液传播第八页，共七十一页。易感人群(rénqún)儿童发病与否主要取决于：1结核菌的毒力及数量2机体抵抗力的强弱(qiánɡruò)3遗传因素第九页，共七十一页。三发病(fābìng)机制感染经过:肺泡;吞噬细胞;原发病灶;肺门淋巴结肿大,原发综合征;结核病1细胞(xìbāo)介导的免疫反应2迟发变态反应第十页，共七十一页。转归:第十一页，共七十一页。四.诊断(zhěnduàn)（一）病史(bìnɡshǐ)1结核中毒症状2结核接触史3接种史4有无急性传染病史5有无结核过敏表现第十二页，共七十一页。（二）结核菌素试验1试验方法硬结直径<5mm阴性>=5mm阳性(+)10~19mm中度阳性(++)>=20mm强阳性(+++)局部除硬结外还有水疱,破溃(pòkuì)淋巴管炎,双圈反应极强阳性(++++)第十三页，共七十一页。2临床意义(1)阳性反应

A接种(jiēzhòng)卡介苗后

B曾感染过结核菌

C体内有新的结核病灶D强阳性反应者,体内有活动性结核病

E新近感染第十四页，共七十一页。(2)阴性反应

A未感染过结核B结核迟发性变态反应前期(初次感染(gǎnrǎn)后4~8周内)

C假阴性反应

D技术误差或结核菌素失效第十五页，共七十一页。自然感染与人工(réngōng)感染鉴别自然感染卡介苗接种反应红硬直径多为≥10~15mm多为5~9mm红晕硬结持续时间较长，7～10天消退，遗留色素沉着2～3天消退，难出现色素沉着红晕硬结物特征较硬，深红色，可有双圈红晕边缘清楚，可起泡、脱屑较软，淡红色，边缘不楚，无水光或脱屑阳性反应持续时间短期内无减弱倾向，甚至永久阳性逐渐减弱3～4年转阴。第十六页，共七十一页。(三)实验室检查(jiǎnchá)1结核杆菌检查2免疫学诊断及分子生物学诊断A酶联免疫吸附试验(ELISA)B酶联免疫电泳技术(jìshù)CDNA探针D聚合酶链式反应(PCR)E线条DNA探针杂交试验3血沉第十七页，共七十一页。(四)结核病影像学诊断(zhěnduàn)1X线检查(jiǎnchá)2计算机断层扫描3磁共振影象(MRI)第十八页，共七十一页。(五)其他(qítā)辅助检查1纤维支气管镜2周围淋巴结穿刺液涂片检查(jiǎnchá)3肺穿刺活检或胸腔镜取肺活检第十九页，共七十一页。五治疗(zhìliáo)(一）一般治疗1注意营养2卧床休息3改善居住环境4避免并发(bìngfā)各种传染病5疫情报告，定期复查第二十页，共七十一页。（二）药物(yàowù)治疗目的；1杀灭病灶中的结核菌2防止(fángzhǐ)血行播散第二十一页，共七十一页。结核病化疗(huàliáo)的现代观点：抗结核药物作用取决于1病变(bìngbiàn)中结核菌的代谢状态空洞内;干酪病灶内;巨噬细胞内2药物浓度:10倍MIC杀菌药;半杀菌;抑菌药3细菌所处环境的PH值第二十二页，共七十一页。治疗(zhìliáo)原则1早期治疗2剂量适宜3联合用药4规律用药5坚持(jiānchí)全程6分段治疗第二十三页，共七十一页。抗结核药物(yàowù)的应用1INH（异烟肼）疗效(liáoxiào)高通透性强作用机制副作用用法第二十四页，共七十一页。2RFP（利福平）杀菌作用发生最快，高浓度杀菌，低浓度抑菌，是全杀菌药口服吸收(xīshōu)分布良好与INH及EB有协同作用副作用单用易耐药第二十五页，共七十一页。3吡嗪酰胺（PZA）作用(zuòyòng)受环境酸碱度影响大口服吸收好对治疗结脑有效剂量副作用单用产生耐药第二十六页，共七十一页。4链霉素（SM）在细胞外、PH中性和偏碱性环境(huánjìng)中发挥作用不易通过血脑屏障，不能进入巨噬细胞副作用单用产生耐药第二十七页，共七十一页。5乙胺丁醇（EB）在PH中性中作用最强通透性较好常与INH、RFP等联合(liánhé)应用副作用剂量第二十八页，共七十一页。6乙（丙）硫异烟胺7Rifapentine（利福(lìfú)布丁）8Dipasic9Rifamate(含INH150mg和RFP300mg)Rifater（含INP，REP，PZA等）第二十九页，共七十一页。4化疗(huàliáo)方案

第三十页，共七十一页。（1）标准(biāozhǔn)疗法：一般用于无明显自觉症状(zhèngzhuàng)的原发型结核病每日服用INH、RFP和（或）EMB

疗程9~12个月第三十一页，共七十一页。（2）二阶段(jiēduàn)疗法：活动性原发型结核病、急性粟粒性肺结核和结核性脑膜炎。A强化(qiánghuà)治疗阶段：3~4种杀菌药，长疗程3~4个月，短疗程2个月B巩固治疗阶段：2种药，长疗程12~18个月，短疗程4个月第三十二页，共七十一页。（3）短程(duǎnchénɡ)疗法：

选药包括：1杀菌药中的强有力药：SM，INH，RFP2灭菌(mièjūn)药：RFP，PZA，INH3抑菌药不适用：EB，PAS，TB1可选用的短程化疗方案：同上若无PZA将疗程延长至9个月第三十三页，共七十一页。预防(yùfáng)1控制传染源2普及(pǔjí)卡介苗接种禁止接种卡介苗:A先天性胸腺发育不良或严重联合免疫缺陷病患者

B急性传染病恢复期

C注射局部有湿疹或全身性皮肤病

D结核菌素试验阳性第三十四页，共七十一页。3预防性化疗目的(mùdì):A预防儿童活动性肺结核

B预防肺外结核病的发生C预防青春期结核病的复染第三十五页，共七十一页。适应征：

A密切接触家庭内开放性结核病者B3岁以下婴幼儿未接种卡介苗而结核菌素试验阳性者

C结核菌素试验新近由阴性转为阳性者

D结核菌素试验阳性伴结核中毒症状(zhèngzhuàng)者

E结核菌素试验阳性,新患麻疹或白日咳F结核菌素试验阳性小儿需较长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂者第三十六页，共七十一页。方法:A.INH每日10mg/kg,6~9MB.INH每日10mg/kg联合(liánhé)RFP每日10mg/kg,

疗程：3M第三十七页，共七十一页。原发性肺结核第三十八页，共七十一页。小儿结核分为：1原发性肺结核：儿童型肺结核2血行播散(bōsàn)性肺结核3继发性肺结核：成人性肺结核第三十九页，共七十一页。原发性结核(jiéhé)包括：1原发综合征2支气管淋巴结结核第四十页，共七十一页。（二）病理(bìnglǐ)基本病变(bìngbiàn)：1渗出2增殖3坏死第四十一页，共七十一页。原发性肺结核有四个部分组成：1肺内初感染结核病灶2支气管淋巴结结核3引导(yǐndǎo)初染病灶至淋巴结之间的淋巴管炎4初染病灶邻近的胸膜炎第四十二页，共七十一页。病理(bìnglǐ)转归1吸收好转2进展：A原发病灶扩大产生空洞

B支气管淋巴结周围炎形成淋巴结支气管瘘，导致支气管内膜结核或干性肺炎

C支气管淋巴结肿大，造成肺不张或肺气肿

D结核性胸膜炎3恶化第四十三页，共七十一页。（三）临床表现1轻者：无症状，X线有改变2稍重者：结核中毒症状，不规则热，食欲不振，消瘦，疲乏等3重者：急性发病，高热，伴结核中毒症状，干咳和轻度呼吸困难4婴儿：体重不增或生长发育障碍5高敏(gāomǐn)状态：结节性红斑和疱疹性结膜炎多发性一过性关节炎6压迫症状7体检第四十四页，共七十一页。（四）诊断(zhěnduàn)1病史2临床表现3结核菌素试验4X线检查：

A原发综合征

B支气管淋巴结结核：炎症型结节型微小型(xiǎoxíng)5CT扫描6纤维支气管镜检查7实验室检查第四十五页，共七十一页。（五）鉴别(jiànbié)诊断X线前：1上呼吸道感染2支气管炎3白日咳4风湿热5伤寒(shānghán)X线后：1肺炎2支气管扩张第四十六页，共七十一页。（六）治疗(zhìliáo)1一般治疗2药物治疗

A无明显症状的原发性肺结核：标准疗法：INH、RFP和（或）EMB

疗程9~12个月

B活动性原发性肺结核强化治疗:3~4种杀菌(shājūn)药

INH,RFP,PZA或SM

维持治疗:2HRZ/4HR第四十七页，共七十一页。判断小儿结核病具有活动的参考指标1结核菌素试验强阳性2未接种卡介苗,且<3岁,尤其是<1岁患儿结核菌素试验强阳性者3具有发热及其他结核中毒症状者4排出物中找到结核菌5胸部X线检查示活动性原发性肺结核改变者6血沉(xuèchén)加快而无其他原因者7纤支镜检查有明显支气管结核者第四十八页，共七十一页。四结核性脑膜炎第四十九页，共七十一页。一,发病(fābìng)机制1全身血循环播散2隐匿(yǐnnì)的血行播散3直接蔓延第五十页，共七十一页。二,病理变化1脑膜(nǎomó)病变2颅神经损害3脑部血管改变4脑实质改变5脑积水改变6脊髓病变第五十一页，共七十一页。三,临床表现1小儿结核症候:

一般结核中毒征候2神经系统征候:A脑膜刺激症状(zhèngzhuàng)

B颅神经损害症状

C脑实质受损症状

D颅内压增高现象

F脊髓障碍症状第五十二页，共七十一页。典型结脑:1早期(前驱期)1~2WA性格改变

B结核中毒(zhòngdú)症状

C头痛第五十三页，共七十一页。2中期(脑膜刺激期)1~2WA喷射性呕吐B知觉过敏,惊厥C脑膜刺激征D颅神经障碍F脑炎体征3晚期(昏迷期)1~3W

出现脑疝致使呼吸(hūxī),心血管运动中枢麻痹而死亡第五十四页，共七十一页。不典型结脑表现:1以惊厥为首发症状2早期出现脑实质损害者3早期出现脑血管损害者4合并脑结核瘤者可似颅内肿瘤表现5表现呼吸困难(hūxīkùnnán),喘憋6顿挫型第五十五页，共七十一页。临床病型:1浆液型2脑底脑膜炎型3脑膜(nǎomó)脑炎型4脊髓型第五十六页，共七十一页。四,诊断(zhěnduàn)1病史:A结核接触史B卡介苗接种史

C既往结核病史

D近期急性(jíxìng)传染病史2临床表现3脑脊液检查第五十七页，共七十一页。4其他(qítā)检查

A结核菌抗原检测

B抗结核抗体测定C腺苷脱氢酶(ADA)活性测定

D结核菌素试验

E脑脊液结核菌培养

F聚合酶链反应(PCR)5X线检查,CT扫描,磁共振第五十八页，共七十一页。五,鉴别(jiànbié)诊断(附表)1化脓性脑膜炎2病毒性脑膜炎3隐球菌(qiújūn)性脑膜炎4脑肿瘤第五十九页，共七十一页。并发征:脑积水,脑实质损害(sǔnhài),脑出血及颅神经障碍严重后遗症:脑积水,肢体瘫痪,智力低下,失明,失语,癫痫及尿崩征第六十页，共七十一页。六,治疗(zhìliáo)重点(zhòngdiǎn)环节:抗结核治疗降低颅内压第六十一页，共七十一页。1一般疗法2抗结核治疗：

A联合(liánhé)用药

B分阶段治疗第六十二页，共七十一页。（1）强化治疗阶段：联合使用INH15~25mg/kg.dRFP10~25mg/kg.d(<450mg/dPZA20~30mg/kg.d(<750mg/dSM15~20mg/kg.d(<750mg/d

开始治疗的1~2周，将INH全用量的一半加入10%葡萄糖中静脉滴注(jìnɡmàidīzhù)，余量口服，病情好转后改为全用量口服疗程3~4个月第六十三页，共七十一页。（2）巩固治疗阶段继用INH，RFP或EMB9~12个月