2022年医学专题-肺动脉高压与肺栓塞

肺动脉高压(gāoyā)与肺栓塞

PulmonaryHypertensionandembolism

内科(nèikē)教研室第一页，共二十八页。肺动脉高压(gāoyā)第二页，共二十八页。肺动脉高压(gāoyā)诊断标准安静时肺动脉平均(píngjūn)压（PAPm）2.67kPa（20mmHg）运动时PAPm4.0kPa（30mmHg）第三页，共二十八页。原发性肺动脉高压(gāoyā)Primarypulmonaryhypertension系指原因未明的肺动脉压力持久性增高，常伴有肺小动脉的阻塞性病变，有先天性及后天(hòutiān)获得性者。在儿童中男女患病率相似，青年期后则女性较男性多见。无论原发或继发性肺动脉高压，均可逐渐加剧引起右心增大，最终导致右心衰竭第四页，共二十八页。治疗(zhìliáo)去除病因和诱因氧疗血管扩张药治疗吸入一氧化氮（NO）抗凝治疗溶栓治疗心肺(xīnfèi)移植抗心力衰竭治疗第五页，共二十八页。肺栓塞第六页，共二十八页。定义(dìngyì)肺栓塞内源性或外源性栓子脱落流入肺动脉阻塞肺动脉或其分支。肺梗塞(gěngsè)如果栓塞阻断血流，引起栓塞远端肺组织的出血性坏死，则形成（pulmonaryinfarction），肺栓塞后肺循环受阻，肺动脉压急剧增高，引起右心室扩张和右心衰竭，称为“急性肺原性心脏病”第七页，共二十八页。病因(bìngyīn)血栓性静脉炎心脏病肿瘤(zhǒngliú)妊娠和分娩第八页，共二十八页。发病(fābìng)机制血流淤滞血液高凝状态(zhuàngtài)血管内皮损伤第九页，共二十八页。诊断(zhěnduàn)肺血栓栓塞的诱因长期卧床手术后下肢外伤骨折妊娠肥胖，血液疾病(jíbìng)，癌症和心脏病等病史第十页，共二十八页。临床(línchuánɡ)症状突然发生呼吸困难，呼吸频率可>40次/分，轻者仅活动后呼吸困难，重症病人有恐怖、窘迫感胸痛(xiōnɡtònɡ)与呼吸运动有关，较大栓子致肺梗塞时，呈胸骨后压榨性疼痛，较剧烈，向肩部放射，酷似心绞痛咳嗽、烦躁、恶心、呕吐、出冷汗，往往有低血压表现可有咯血、头昏，甚至晕厥第十一页，共二十八页。体征呼吸急促、紫绀、发热，常为低热，早期可为高热，达39ºC以上，但一般很少超过一周心底部肺动脉区瓣第二音增强或主动脉瓣和肺动脉瓣区第二音异常分裂（吸气时分裂减轻）出现右心功能不全时，见颈静脉怒张，肝脾大，右心室抬举性搏动，心浊音界扩大，三尖瓣区收缩期吹风(chuīfēng)性杂音或舒张早期奔马律，下肢水肿血压下降第十二页，共二十八页。肺部有实变或胸腔积液体征，闻及哮鸣音和湿性罗音或胸膜摩擦音下肢静脉(jìngmài)血栓脱落，有静脉(jìngmài)炎体征第十三页，共二十八页。实验室检查(jiǎnchá)白细胞增高血沉增快血清胆红素轻度增高乳酸脱氢酶在发病(fābìng)前48小时内增高，4~6天恢复正常第十四页，共二十八页。胸部(xiōnɡbù)X线肺部阴影一般在2~3天后才出现，常见肺浸润(jìnrùn)阴影或肺梗死阴影典型表现为楔型，尖端指向肺门，底面向胸膜片状阴影为最常见，也可呈带状，球及半球状或不规则形肺不张影多发生在双下肺野横膈抬高及胸腔积液，一般为少量或中等量栓塞部位肺组织血管纹理减弱，可有右心和肺动脉主干阴影增大。而肺动脉外周血管突然变细，如主肺动脉呈“鼠尾”状改变第十五页，共二十八页。心电图一过性改变，连续(liánxù)追踪有助诊断和排除急性心肌梗塞主要为肺型P波，右束枝不全或完全性传导阻滞电轴右偏及室上性心律不齐，多为房早、阵发性房颤或室早和右室肥厚第十六页，共二十八页。放射性核素扫描(sǎomiáo)肺灌注扫描：一处或多处楔形放射性分布稀少或缺损，尤其是位于某一肺段或肺叶中，有力提示(tíshì)有血管阻塞氙133肺通气扫描：本身不能诊断肺梗塞，但能提高灌注扫描诊断的准确性，有助于与COPD等其他肺部疾患鉴别第十七页，共二十八页。选择性肺动脉造影(zàoyǐng)肺栓塞最可靠的诊断方法，直接反映阻塞(zǔsè)部位和阻塞(zǔsè)程度，有极高的敏感性、特异性和准确性肺动脉及分支充盈缺损栓子阻塞造成肺动脉切断现象肺动脉阻塞造成肺野无血液灌注，不对称的血管纹理减少，肺透光度增强肺动脉分支充盈和排空延迟第十八页，共二十八页。肺功能(gōngnéng)功能残气量、气道阻力增加，肺顺应性降低生理死腔增大肺内分流增加，通气血流分布不均，P（A-a）DO2增大，即使吸入纯氧，PaO2上升(shàngshēng)也不明显过度通气，PaCO2降低，呈呼吸性碱中毒第十九页，共二十八页。其他(qítā)诊断试验确定有无髂股静脉栓塞性疾病，可能有助于诊断肺栓塞，如下肢阻抗体积描记法Doppler超声探测股静脉流速有75~90％的敏感性血管内注射带有锝标记的白蛋白及带有碘125标记的纤维蛋白原作(yuánzuò)下肢扫描可确定静脉栓塞，后一种技术只适用于小腿深部静脉第二十页，共二十八页。鉴别(jiànbié)诊断肺炎急性心肌梗塞(xīnjīɡěnɡsè)胸膜炎夹层动脉瘤第二十一页，共二十八页。预防(yùfáng)减少(jiǎnshǎo)诱发静脉栓塞的因素手术后病人（特别老年病人）穿弹性长袜，使腿部静脉回流加快，腿部训练及早期下床，下肢活动预防性抗凝剂等第二十二页，共二十八页。治疗(zhìliáo)–一般治疗监测氧疗法对症处理异丙肾上腺素可适当使用(shǐyòng)药物抑制和预防室上性快速心律不齐及快速房性心律失常静脉输液最好在中心静脉压监护下进行，以防肺水肿防止肺血管或冠状动脉反射性痉挛第二十三页，共二十八页。抗凝治疗(zhìliáo)轻度到中度的肺栓塞可用抗凝治疗(zhìliáo)，首选肝素，方法：①间歇静脉注射；②连续静脉滴入。治疗期间凝血酶原活动度可维持在18~29％之间，维持凝血时间为正常的2~2.5倍，部分凝血酶原时间为正常的1.5~2倍。第二十四页，共二十八页。5~10天后，或者病人可以下床走动后，除肝素外，可口服丙酮(bǐnɡtónɡ)苄羟香豆素钠，5~15mg，口服制剂和肝素应同时使用5~7天，使口服抗凝剂发挥作用，凝血酶原时间升至正常值的1.5~5倍之后，停用肝素，口服制剂时间6周至6个月不等第二十五页，共二十八页。溶栓治疗(zhìliáo)纤维蛋白溶解剂可促进静脉血栓及肺栓子的溶解，恢复阻塞的血循环，纠正血流动力学和气体交换的障碍主要用于新鲜血栓或5天以内的肺血栓栓塞指征是：①大块肺栓塞（超过2个肺叶血管）；②肺栓塞伴休克；③原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起循环衰竭常用(chánɡyònɡ)的药物有尿激酶、链激酶以及正在试用的组织型纤维蛋白酶原激发剂（rt-PA）第二十六页，共二十八页。外科(wàikē)治疗下腔静脉阻断(zǔduàn)术指征：①有抗凝治疗禁忌症；②尽管进行了适当的抗凝治疗仍反复出现栓子；③栓子造成盆腔脓毒性血栓性静脉炎可行肺动脉血栓摘除术、经心导管植入下腔静脉滤器或经心导管肺动脉血栓切除术等，需根据病人具体情况选择第二十七页，共二十八页。内容(nèiróng)总结肺动脉高压与肺栓塞(shuānsè)

PulmonaryHypertensio