福州城镇居民参保缴费登记表

城乡居民医疗保险参保登记表缴费所属年度：（年）姓名身份证件类型身份证件号码性别□男□女出生日期年月联系电话银行户名银行账号开户银行其他户籍所在地（居住证登记地）省市区县(市)街道(乡镇)村（社区）通讯地址申请人身份□新生儿办理新生儿补缴：□是□否□居民（成年）□居民（未成年）□学龄前儿童□中小学生□大学生财政补助对象□最低生活保障对象□特困供养人员□低收入家庭成员□孤儿或事实无人抚养儿童□易返贫致贫人员□重残、精神和智力残疾人参加险种□城乡居民基本医疗保险□城乡居民补充医疗保险申请人或监护人以上信息填报真实，现申请参加城乡居民医保，并已了解城乡居民基本医疗保险费征收部门和缴费方式，以及每年规定的缴费时间。（签字）年月日收件审核□经审核，符合城乡居民医保参保规定。□经审核，不符合城乡居民医保参保规定。经办人:（受理单位盖章）年月日中山市城乡居民医疗保险参保须知我市城乡居民医疗保险费统一按年征收。每年9月1日至12月31日为下个医保年度参保申请期。每年9月1日至10月31日为下个医保年度参保关系变更申请期，每年11月1日至12月31日为下个医保年度扣费期，次年1月1日至12月31日为待遇享受期。参保人不得重复参加基本医疗保险。本市户籍城乡居民可以个人身份、家庭户或村集体为单位参加城乡居民基本医疗保险和城乡居民补充医疗保险。持本市居住证人员以个人身份参加城乡居民基本医疗保险。申请人办理参保手续后，医保费扣缴机构每年将在11-12月缴费期内自动扣费，请此期间保持账户有足够金额以备扣费。如因申请人提供参保资料有误、账户余额不足、账户变更、账户挂失、账户冻结、账户不能进行扣费服务（如信用卡）等个人原因导致当年未能成功扣费的，可于当年12月31日前通过“粤税通”微信小程序自行清缴。当年未及时清缴的，自次年1月1日起，不再享受相应的医疗保险待遇。四、参保人缴纳城乡居民医疗保险费后，在待遇享受期开始前，因死亡、重复缴费、参加职工基本医疗保险、在其他统筹地区参加城乡居民基本医疗保险及其他符合国家、省规定退费情形的，可在符合退费情形发生之日起3个月内，持本人有效身份证件、银行账户等资料向市医疗保障经办机构或各镇街医疗保障职能部门申请办理退费。参保人逾期未申请退费的，不予办理退费手续。待遇享受期开始后，个人缴费不再退回。五、已办理本市城乡居民医疗保险参保登记手续的参保人，因户籍迁出本市、就业、服兵役、服刑、转学到异地、出国（境）定居、参加市外其他统筹地区城乡居民基本医疗保险、死亡等情形，不再参加下个医保年度城乡居民医疗保险的，须持有关资料在发生之日起至每年10月31日向各镇街医疗保障职能部门办理变更手续。未办理变更手续的，视为自愿续保。六、当年度中途参加职工基本医疗保险的人员，在下个医保年度参加本市城乡居民医疗保险的，需在下个医保年度参保申请期内向各镇街医疗保障职能部门重新办理参保登记手续。七、参保人居住证到期后下个医保年度不自动续保，若已缴费成功可按规定享受当年度城乡居民基本医疗保险待遇。参保人若需在下个医保年度继续参保，应持本市有效居住证向所在镇街医疗保障职能部门按规定重新办理参保登记手续。八、本市户籍新生儿在出生之日起3个月内办理参保手续的，可选择补缴或不补缴，一次性缴纳从出生当月（申请当月）至年度末剩余月份的城乡居民基本医疗保险费，缴费后自出生之日（或申请次月）起享受医疗保险待遇。九、本市户籍重度残疾人、精神和智力残疾人、刑满释放人员、退役士兵，当年度新迁入本市户籍人员，新（转）入本市就读学生，中途停止参加职工基本医疗保险的本市户籍城乡居民和本市引进紧缺适用人才及高层次人才未就业的持本市居民居住证直系亲属等，在符合条件之日起3个月内办理参保手续，一次性缴纳从申请当月至年度末剩余月份的城乡居民基本医疗保险费，缴费到账的次月起享受医疗保险待遇。待遇享受期开始后不允许中途参加城乡居民补充医疗保险。十、除上述第八、第九条所列人员外的本市户籍城乡居民（含超过出生后3个月参保的新生儿）可在每年1-12月向镇街医疗保障职能部门办理本年度中途参保登记手续。一次性缴纳全年城乡居民基本医疗保险费，缴费到账的次月起享受医疗保险待遇。十一、参保人从职工基本医疗保险转为城乡居民基本医疗保险中断缴费，参保人已连续参加本市基本医疗保险2年以上（不含补缴月份）且中断缴费时间3个月以内的，可在中断缴费首月起3个月内向各镇街医疗保障职能部门办理一次性补缴从中断首月至年度末剩余月份的城乡居民基本医疗保险费。十二、成功缴纳医疗保险费后，请及时通过“粤医保”微信小程序或“国家医保信息平台APP”免费领取医保电子凭证（医保码），并到本市工行、农行、中行、建行、交行、邮储、广发、农商等8家银行各营业网点申领或换发社会保障卡，就医需凭医保电子凭证或社会保障卡方可医保结算。十三、本须知如有未尽事宜，以中山市城乡居民医疗保险有关政策为准。十四、声明：我已清楚了解中山市城乡居民医疗保险相关政策及参保须知，现申请参加中山市城乡居民医疗保险，将按规定标准缴纳医疗保险费，并按有关规定享受待遇。申请人确认签名（正楷）：