从指南看糖尿病规范化与个体化治疗的辩证统一(1)课件

从指南看糖尿病规范化与个体化治疗的辩证统一重医大附一院内分泌科指南是规范化治疗的依据从各个方面综合评价药物或治疗方案，指导临床决策政府机构或学会指南的荟萃分析

具有最高的公信力OralDiabetesMedicationsforAdultsWithType2Diabetes:AnUpdate.Rockville(MD):AgencyforHealthcareResearchandQuality(US);2011Mar.3随着指南制订理念的变迁及更新的临床证据的积累

糖尿病指南不断发展完善，与时俱进指南发展：权威、专业、偱证、独立5个体化的血糖控制目标

使对糖尿病个体化治疗的需求更为迫切InzucchiSE,etal.DiabetesCare.2012Jun;35(6):1364-79.72型糖尿病降糖治疗路径中国2型糖尿病防治指南（2010版）指南对不同种类降糖药应用的优先次序做了规定

体现了个体化治疗中的规范化中华医学会糖尿病学分会.北京:北京大学医学出版社,2011.5.单药治疗时，HbA1c达到的降幅HbA1c下降幅度

（%）二甲双胍是单药降糖效果最好的口服药之一NathanDM,etal;ADA;EASD.DiabetesCare.2009;32(1):193-203.10二甲双胍心血管保护作用

在此后的临床试验中不断得到验证RojasLB,DiabetolMetabSyndr.2013Feb15;5(1):6.大量临床研究表明，

二甲双胍治疗，短期内即显示出大血管保护作用11既往MI史无既往MI史总体死亡率总体死亡率心血管死亡率心血管死亡率MI、卒中、心血管死亡率MI、卒中、心血管死亡率SchrammTK,etal.EurHeartJ.2011;32(15):1900-8.二甲双胍心血管保护作用在此后的临床试验中不断得到验证不管有无心梗史，二甲双胍均具有心血管保护作用13α-葡萄糖苷酶抑制剂中性中性中性中性中性中性中性中性中性中性中性中性中性中性中性中性中性中性中性中性中性中性中性中性中性中性中性中性中性中性中性中性中性中性中性中性中性中性中性中性中性中性中度/重度轻微中度中度中度轻度中度中度胃肠道不良反应慢性心力衰竭心血管疾病中度获益安全?骨质流失中度骨质流失骨骼禁用于3B,4,5期患者可能有必要调整剂量(利拉利汀除外)艾塞那肽禁用于CrCl<30的患者可能加重液体潴留更高低血糖风险更高低血糖&液体潴留风险感染肾脏疾病轻微减轻减轻增加增加增加减轻减轻体重中度至重度低血糖事件中性二甲双胍DPP-4抑制剂GLP-1受体激动剂噻唑烷二酮考来维仑溴隐亭速释制剂磺脲类格列奈类胰岛素钠-葡萄糖2型转运体抑制剂普兰林肽慎用很有可能发生的不良反应不良事件少或可能有获益二甲双胍在各类降糖药物中安全性较高GarberAJ,etal.EndocrPract.2013Mar-Apr;19(2):327-36.14二甲双胍在各类降糖药中综合评分较高EldorR,etal.RevDiabetStud.2009Spring;6(1):6-12.16在指南指引下的临床实践显示，

二甲双胍逐渐取代磺脲类成为一线药物AlexanderGC,etal.ArchInternMed.2008;168(19):2088-94.美国近15年糖尿病药物应用趋势172型糖尿病规范化治疗

即意味着将二甲双胍作为糖尿病治疗的一线用药BennettWL,etal.AnnInternMed.2012Jan3;156(1Pt1):27-36.多国学会颁布的指南一致推荐二甲双胍作为糖尿病治疗一线用药19二甲双胍作为一线药物

在规范化的治疗路径中的体现新诊断糖尿病患者初始药物治疗的首选——初始首选如果没有禁忌证，应一直保留在糖尿病的治疗方案中——贯穿全程中华医学会糖尿病学分会.北京:北京大学医学出版社,2011.5.20只要没有禁忌，二甲双胍是初始治疗的首选药物MeierM,etal.VascHealthRiskManag.2009;5:859-71.21基于新兴数据，

ADA/EASD的指南放宽了应用二甲双胍的条件二甲双胍可用于心室功能异常不严重的糖尿病患者二甲双胍可用于GFR低至30mL/min的糖尿病患者InzucchiSE,etal.DiabetesCare.2012Jun;35(6):1364-79.多国指南均推荐

二甲双胍是超重和非超重患者的初始治疗首选ConsoliA,DiabetesMetab.2004Dec;30(6):509-16中国新诊断2型糖尿病患者中进行的研究表明，

BMI不同的患者，HbA1c值下降无显著性差异8.50(0.839)8.38(0.847)8.26(0.767)8.38(0.822)基线HbA1c平均值(%)(SD)一项在中国20家医院进行的不设盲、平行对照临床试验，依据BMI设置为三组，体重正常组(18.5kg/m2≤BMI＜24kg/m2)、超重组(24kg/m2≤BMI＜28kg/m2)和肥胖组(BMI≥28kg/m2)，分别纳入111例、111例、112例，共计334例新诊断的2型糖尿病患者，用二甲双胍单药治疗16周后，HbA1c平均降低1.8%，且肥胖组与体重正常组的HbA1c下降值无显著性差异。平均日剂量(mg)(SD)16周时HbA1c平均值(%)6.666.656.486.581405.0(400.5)1421.7(337.1)1446.5(386.6)77.5%*81.1%*75.0%**：达标率

JiL,etal.PLoSOne.2013;8(2):e57222.25AACE/ACEDiabetesAlgorithmForGlycemicControl

HbA1c基线值不同的患者，初始治疗方案中均包含二甲双胍RodbardHW,etal.EndocrPract.2009Sep-Oct;15(6):540-59.26二甲双胍作为一线药物

在规范化的治疗路径中的体现新诊断糖尿病患者初始药物治疗的首选——初始首选如果没有禁忌证，应一直保留在糖尿病的治疗方案中——贯穿全程InzucchiSE,etal.DiabetesCare.2012Jun;35(6):1364-79.中华医学会糖尿病学分会.北京:北京大学医学出版社,2011.5.FIGURE4NaturalHistoryofType2DiabetesSeverityofDiabetesTime(Years)TakenfromRamio-HalstedandEdelman(2000)33,342型糖尿病是进展性的疾病StolarMW,etal.JManagCarePharm.2008Jun;14(5SupplB):s2-19.4-7Years“DiagnosisofDiabetes”ImpairedglucosetoleranceFrankdiabetesInsulinresistanceHepaticglucoseproductionEndogenousinsulinPostprandialbloodsugarFastingbloodsugarEndogenousinsulin单药治疗时，HbA1c达到的降幅HbA1c下降幅度

（%）二甲双胍是单药降糖效果最好的口服药之一NathanDM,etal;ADA;EASD.DiabetesCare.2009;32(1):193-203.30即便是胰岛素促泌剂，

刺激胰岛素分泌的作用也并不能持久HolmanRR,etal.Metabolism.2006May;55(5Suppl1):S2-5.Fig.3.MeanHOMAestimatesofbeta-cellfunction(%B)overthefirst6yearsfromdiagnosisoftype2diabetesmellitusinnonoverweightandoverweightpatientsallocatedto,andremainingon,conventional(dietalone)ofintensive(sulfonylureaormetformin[overweightsubjectsonly])monotherapies.31NEnglJMed.2006Dec7;355(23):2427-43.ADOPT研究结果显示：

胰岛素增敏剂维持血糖控制时间长于胰岛素促泌剂Annualizedslope(95%CI)

二甲双胍,0.14(0.13to0.16)*

格列本脲,0.24(0.23to0.26)*No.ofPatients单药维持治疗第4年时，二甲双胍较格列本脲HbA1C降低0.28%(P<0.001)HbA1c<7%的维持时间：二甲双胍：45个月格列本脲：33个月前瞻性、多中心、双盲、随机对照的临床研究，二甲双胍单药组(max2g/d，n=1454)，格列本脲单药组(max7.5mg/d，n=1441)，中位随访时间4.0年32英国糖尿病前瞻研究证实：

二甲双胍、磺脲类或胰岛素的降糖效果在治疗后7~8年逐渐消失加量Or加药任何单药均无法实现持久控制血糖(1998)Effectofintensiveblood-glucosecontrolwithmetforminoncomplicationsinoverweightpatientswithtype2diabetes(UKPDS34).Lancet,352,854-865;(1998)Intensiveblood-glucosecontrolwithsulphonylureasorinsulincomparedwithconventionaltreatmentandriskofcomplicationsinpatientswithtype2diabetes(UKPDS33).Lancet,352,837-853增加降糖治疗力度不能通过换用其它降糖药物而实现33糖尿病进展后，如何进行个体化的药物治疗？换其他降糖药单药治疗？在二甲双胍基础上加用另一种降糖药？理想的糖尿病联合治疗方案

应同时针对糖尿病的两大病理改变CobbleME,etal.JFamPract.2009;58(11SupplClinical):S7-14.胰岛素抵抗β细胞功能障碍基因基因环境因素环境因素2型糖尿病糖中毒环境因素肝糖输出增加糖吸收减少脂肪分解增加糖吸收减少磺脲类格列奈类ß-细胞胰岛素分泌减少糖重吸收增加α-细胞餐后胰高血糖素分泌增加肠促胰岛素功能降低神经递质功能紊乱新药？新药？新药？新药？二甲双胍二甲双胍是目前唯一安全有效的改善胰岛素抵抗的降糖药且具有多重作用靶点糖尿病病理机制及降糖药作用部位HirstJA,etal.DiabetesCare.2012;35(2):446-54.NathanDM,etal;ADA;EASD.DiabetesCare.2009;32(1):193-203.治疗方案HbA1c下降（%）安全性二甲双胍单药1—2早期一过性消化道反应其他口服药加用二甲双胍进一步降低HbA1c0.95不会增加不良反应胰岛素加用二甲双胍进一步降低HbA1c0.83不会增加不良反应60年荟萃分析：二甲双胍联用其它降糖药进一步降糖同时不增加不良反应2012最新临床研究荟萃分析结果37MonnierL,etal.DiabetesTechnolTher.2012Oct;14(10):943-50基础和餐后血糖降低对整体血糖降低的贡献率二甲双胍+罗格列酮二甲双胍+格列美脲二甲双胍+DPP-4抑制剂餐后血糖下降的贡献δAUCpp/δAUCtotal,[%]基础血糖下降的贡献δAUCb/δAUCtotal,[%]MeanSemGroupN*tested32.167.94.04.037.063.03.23.244.056.01.61.61827316FIG.3.Contributionratiosoftheareasunderthe24-hglycemicpro(AUCs)forpostprandial(δAUCpp/δAUCtotal[%];whitebars)andbasal(δAUCb/δAUCtotal[%];blackbars)glucosedecrementstotheoverallglucosedecrementinthedifferentgroups.Dataaremean±SEMvalues.Alldatawereadjustedforbaselineglycosylatedhemonglobin.StatisticalcomparisonsamongGroups1,2,and3weremadeusinganalysisofvariance.Groups1,2,and3correspondtopatientsforwhomtheadd-ontherapiestometforminarerosiglitazone,glimepiride,andgliptins,respectively.含二甲双胍的联合治疗方案

对基础和餐后血糖均有效REACH研究表明：与任意降糖药联用的治疗方案中，

二甲双胍均可降低全因死亡风险是否应用二甲双胍是否校正后的相对危险度(95%置信区间)P值总体否否否是是是否应用胰岛素是否应用噻唑烷酮类是否应用磺脲类是交互作用的P值RousselR,etal.ArchInternMed.2010Nov22;170(21):1892-9.39胰岛素与二甲双胍联用最佳YilmazH,etal.ActaDiabetol.2007Dec;44(4):187-92.40AConsensusAlgorithmfortheInitiation

andAdjustmentofTherapy(ADA/EASD2009版)

含二甲双胍的联合治疗方案是经过验证的核心治疗方案NathanDM,etal.DiabetesCare.2009Jan;32(1):193-203.二甲双胍是糖尿病个体化的联合治疗方案的基础二甲双胍GLP-1受体激动剂DPP-4抑制剂α-葡萄糖苷酶抑制剂钠-葡萄糖2型转运体抑制剂**噻唑烷二酮磺脲类/格列奈类GLP-1受体激动剂DPP-4抑制剂噻唑烷二酮**钠-葡萄糖2型转运体抑制剂基础胰岛素