上海家庭医生制度试点进展与展望

1上海家庭医生制度建设进展与展望上海市卫生局基层卫生处张天晔2013年3月1日2提纲未来展望3上海实践2国际经验13国际经验4家庭医生起源家庭医生这一称谓最早出现在英国内科医师外科医师药剂师外科-药剂师家庭医生GeneralPractitioners

唯一能够处理各种医疗情况的开业者参加各种正规培训Lancet杂志首次使用该称谓易混淆的概念1家庭医生与全科医生同类人群，翻译差异全科医生是执业资质，家庭医生是执业岗位家庭医生更能体现面向居民，紧密联系品牌锻造的契机家庭医生不是上门医生、私人医生6家庭医生起源19世纪是家庭医生的时代80%以上的医生都是家庭医生20世纪初期衰退专科医学的局限性逐步显现

20世纪50年代后期得到了复兴英国、美国、加拿大等国先后成立了家庭医生学会（学院）7全科医学/家庭医学产生于20世纪60年代新型临床二级学科以现代医学模式“生物-心理-社会”医学模式为基础以预防医学为导向，防治与保健一体化面向社区与家庭提供主动的、综合的、连贯的、协调的和个性化的医疗保健服务8全科医学/家庭医学3P基本的(primary)、预防(preventive)、以人为中心的(patient-centred)3C

综合的(comprehensive)、连续的(continuing)和社区为基础的(community-based)Tocare>tocureTocuresometimes,torelieveoften,tocomfortalways.910国际上对家庭医生的定义经过全科医疗专业教育训练具有独特的态度、技能和知识向家庭每个成员提供服务，无论性别、年龄或者健康问题连续性和综合性的医疗照顾，健康维持和预防服务11家庭医生制度家庭医生因为其独特的优势，受到了西方很多国家的重视虽然政治、经济和卫生体制各有不同，但在这些国家的医疗卫生服务体系，家庭医生都扮演着非常重要的角色建立了以家庭医生为核心的基本医疗卫生服务制度家庭医生制度12制度特征以家庭医生为核心建立与居民固定服务关系建立首诊机制按人头付费等方式对家庭医生有严格资质要求趋向于联合服务13建立家庭医生与居民固定服务关系

表1部分国家庭医生服务居民数量英国美国保加利亚每名家庭医生服务居民数（人）250023001500易混淆的概念2签约与注册国外更多是注册，而不是签约国内为什么需要签约？15实行社区首诊制度英国规定患者除急诊外,生病后必须先到家庭医生那里进行初步诊治，英国的医院不直接接收非急诊病人德国、澳大利亚、保加利亚等也有类似规定16实行按人头预付的卫生服务经费管理模式

英国卫生管理部门将区域内签约居民的全部医疗服务经费预付给家庭医生美国保险公司按人头将保费预付给家庭医生荷兰由疾病基金和全科医生订立契约约定服务项目和要求,并采用按人头计酬的方式付给全科医生费用

17严格规范家庭医生资质各国家庭医生均由全科医生担任，普遍对家庭医生从培养伊始到资质审核要求严格。

18家庭医生成为各国医务人员主体

表2部分国家家庭医生占医务人员比重英国加拿大澳大利亚德国家庭医生占医务人员比重（％）5050454219家庭医生趋向联合协同服务各国充分发挥家庭医生之间，以及家庭医生与护士、药剂等辅助人员之间的协作作用。

20家庭医生收入得到充分保障一般是社区平均收入的3-4倍英国家庭医生收入高于专科医生美国家庭医生已经列在十大收入职业的前列,其收入和社会信任度超过了律师

21制度作用家庭医生健康大门资源大门费用大门利益大门守门人22典型国家：英国23NHS1948年英国政府颁布了《国家卫生服务法》，创建了以政府资助为主的国家保健服务制度（NHS）NHS的宗旨是：居民有权享受条件允许下的最好的免费医疗服务，不论其性别、年龄、文化和宗教，人人都广泛平等地享受统一标准的医疗服务公平享有24NHS构成该体系包括社区卫生保健系统和医院服务系统社区卫生保健体系90%医院服务体系10%25家庭医生制度每位居民就诊需选择一名家庭医生建立稳定的医疗服务关系一般一名家庭医生最多签约2500名居民家庭医生负责提供基本医疗卫生服务，除急诊外，居民去其他专科医院就诊必须经过签约家庭医生转诊其他医院对居民的治疗方案需要取得家庭医生的同意，否则治疗的费用将不能到报销家庭医生在把守医疗费用大门时具有较大的权力26家庭医生培养27诊所分工经理诊所日常管理、人员聘用与运营护士计划免疫、儿童保健、大部分的慢病访视及上门访视

前台登记、预约、信息咨询

助理信息录入、转诊联络等事务性工作

提供基本诊疗服务GP28按人头拨付经费英国对家庭医生的激励主要通过按人头购买服务来实现政府支付给家庭医生的卫生费用按照其服务居民人头数确定包括了患者在其他医院发生的费用约束与激励的双重机制在规范家庭医生行为的同时也提高了其提供适宜服务的积极性29管理考核每个GP诊所25%的收入是根据其临床质量和服务范围拨付的，主要依据质量管理体系（QualityandOutcomesFramework,简称QOF）。QOF设有四个方面的可量化指标，每一指标被赋予一定的点数，目前共计1000点。每一点数的平均支付额根椐不同诊所登记居民的数量、人群年龄及性别分布、患病种类等情况不同而有所差异。QOF以循证医学为基础，指标每年更新，根据需求增加新指标，而所有诊所均达标的指标将被删除等。30国民认同伦敦时报2000年调查，英国以家庭医生首诊制为核心的NHS制度已经成为英国政府在20世纪最重要的成就之一2012年伦敦奥运会开幕式专题展示31上海实践国家要求2006年《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》，要求积极发展社区服务,社区卫生服务开始进入快速发展阶段。2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》首次对社区卫生服务明确提出了“守门人”的要求。2011年《关于建立全科医生制度的指导意见》，这是我国首次正式提出建立全科医生制度，也就是家庭医生制度，对当前医改进程中推进社区卫生服务改革具有指导性的意义。33背景（SWOT分析）社区卫生服务可及性高政府举办，保证公益性理念深入人心医疗资源丰富优势全科人才数量有限配套政策有待调整劣势34卫生发展方式转型的客观需要低成本、高效益卫生服务体系的必然要求各级党和政府高度重视符合医改宏观政策的方向机遇挑战相对自由的就诊居民对家庭医生理念的陌生35试点进程前期调研上海市家庭医生制试点试点确定方案研制全市启动试点推进内容研究36试点进程2011年4月起，10个市级试点区，75家社区卫生服务中心试点2012年，试点拓展到14个区，170家社区卫生服务中心3737TextinhereTextinhereTextinhere

建立家庭医生工作室优化家庭医生团队组成郊区乡村医生配合服务形式多样亮点做法3838TextinhereTextinhereTextinhereTextinhere

对三类人群建立家庭医生首诊制探索开展家庭医生健康管理服务开展舒缓疗护服务服务内容丰富亮点做法3939TextinhereTextinhereTextinhereTextinhere

建立与上级医疗机构转诊、联动机制成立区域远程诊断、影响等技术中心分工协作有序亮点做法4040TextinhereTextinhereTextinhereTextinhere

队伍建设信息系统考核监管医疗保险配套政策支撑亮点做法41试点成效试点得到各级政府及有关部门的高度重视，加大财政投入，创造各方面条件从政府领导、相关委办局到社会各界，已对重要性与意义形成了一个普遍共识医务人员、社区居民对家庭医生制度有了全面理解，信赖关系正在逐步建立社区卫生服务配套政策设计正在逐步向家庭医生制度的目标迈进积累宝贵经验，为下一步在全市范围内深化试点打下了良好基础上海家庭医生制度基本构架家庭医生与家庭建立签约服务关系家庭医生以社区卫生服务中心为平台以家庭医生为核心，实施团队服务形式对签约家庭提供有针对性的健康管理服务逐步建立家庭医生首诊制逐步建立家庭医生合理控费机制43未来展望442020年总体目标

基本实现每个家庭与一名家庭医生签约的目标以社区卫生诊断为基础的健康管理服务得到全面开展在基本医疗保障制度调整的基础上，初步实现家庭医生首诊、有序转诊与卫生经费的有效管理与家庭医生制度相适应的社区卫生中心内部运行机制和外部支撑环境得到优化基本建立家庭医生制度五大机制一个模式三项基础46建立三项基础签约基础主动配备全面覆盖自主选择首诊基础一般人群特定人群合理转诊培养基础规范培养转岗培训能力培训47完善服务模式丰富与规范家庭医生健康管理内涵

-建立与完善电子居民健康档案

-基本医疗与公共卫生服务有机整合

-参与、指导自我健康管理小组活动易混淆概念3什么是健康管理健康管理是从维护更为广大人群的健康出发，对个体和群体健康进行全面监测、分析、评估、提供健康咨询和指导及对健康危险因素进行干预的过程。社区健康管理是在社区层面进行人群基本健康维护，调动个人和集体的积极性来改善不良行为生活方式，有助于落实三级预防，推进基本公共卫生服务均等化，利用有限的资源来达到最大的健康改善效果。本市社区健康管理包括两个方面：将基本医疗与基本公共卫生服务有机整合。目的是以基本诊疗为基础，在一次诊疗过程中尽可能综合地解决患者的健康需求针对不同人群制定并实施有针对性的服务，在掌握服务对象健康状况与健康需求的前提下，针对不同人群的不同需求，制定并实施有针对性的健康管理计划50完善服务模式优化家庭医生团队服务形式

-优化建立家庭医生服务团队

-设置辅助部门为有效分诊和技术支撑平台

-建立各工作室相对独立运行模式易混淆概念4家庭医生团队与全科团队的区别团队组成优化更凸显家庭医生的作用与地位有利于责任明确、加强竞争。52完善服务模式实行家庭医生预约服务形式

-签约居民通过多种形式进行预约

-享受优惠政策53健全五大机制协同推进机制：各部门共同推进技术支撑机制：组建联合体，双向转诊，优先向转诊患者开放信息支撑机制：建立家庭医生信息化平台，服务于家庭医生、管理者和居民考核激励机制：加强考核，突出公益性、质量提升和健康绩效基本医保支付机制：调整医保补偿政策，引导居民与家庭医生签约首诊53542013年主要任务出台《关于本市全面推广家庭医生制度的指导意见》年内家庭医生制度推广到全市所有区县各区县选择条件成熟的社区卫生服务中心开展制度建设重点项目确定家庭医生及团队成员职责与分工，进一步优化社区平台上家庭医生团队组成与服务形式鼓励各区县以全科门诊、社区卫生服务站或村卫生室为基础，以家庭医生工作室形式成为面向居民的服务品牌在部分区县探索在社区卫生服务中心平台上，各家庭医生工作室之间资源共享、良性竞争的运行模式55重点项目畅通双向转诊渠道制定并落实全市预约平台对家庭医生优先开放的具体实施办法。探索建立社区卫生服务中心与二三级医院协同服务模式。各区县要建立检验、影像诊断等区域医疗技术支持中心，实现优质资源共享。重点项目总结浦东、青浦等区县新农合支付方式改革，在各郊区县逐步推广与家庭医生制度