石大皮肤性病学教案08荨麻疹和药疹

PAGEPAGE58《皮肤性病学》教案课次第八次课（2学时）教学内容荨麻疹和药疹教学目的掌握荨麻疹的病因、临床表现和治疗原则；掌握药疹的定义、引起药疹的常见药物种药疹的诊断及防治本课内容学习指导重点：荨麻疹的病因、临床表现；常见引起药疹的药物种类；变态反应性药疹的特点难点：药疹的临床表现教学方法多媒体教学、结合临床对应的疾病举例以加深印象自学内容教学时间的分配荨麻疹0.8学时药疹：1.2学时课后小结荨麻疹是由于皮肤、粘膜小血管反应性扩张及渗透性增加而产生的一种限局性水肿反应，主要表现为边缘清楚的红色或苍白色的瘙痒性皮损-风团。荨麻疹的病因复杂，大多数患者不能找到确切原因药疹亦称药物性皮炎，是药物通过内服、注射、吸入、灌肠、栓剂使用，甚至通过破损皮肤等途径进入人体后，在皮肤粘膜上引起的炎症性皮疹，严重者尚可累及机体的其他系统。临床上易引起药疹的药物有：①抗生素②解热镇痛类③镇静催眠药及抗癫痫药④异种血清制剂及疫苗等⑤中药荨麻疹荨麻疹(urticaria)是由于皮肤、粘膜小血管反应性扩张及渗透性增加而产生的一种限局性水肿反应，主要表现为边缘清楚的红色或苍白色的瘙痒性皮损-风团。一、病因荨麻疹的病因复杂，大多数患者不能找到确切原因。常见的病因如下。1．食物以鱼虾、蟹、蛋类最常见2．药物许多药物易引起机体的变态反应导致本病，常见的有青霉素、血清制剂、各种疫苗、痢特灵、磺胺等。3．感染包括病毒、细菌、真菌、寄生虫等。4．物理因素如冷、热、日光、摩擦及压力等物理性刺激。5．动物及植物因素如昆虫叮咬、荨麻刺激或吸入动物皮屑、羽毛及花粉等。6．精神因素如精神紧张可引起乙酰胆碱释放。7．内脏和全身性疾病如风湿热、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、恶性肿瘤、传染性单核细胞增多症、代谢障碍、内分泌紊乱等，可成为荨麻疹尤其是慢性荨麻疹的原因。二、发病机制有变态反应与非变态反应两种。(一)变态反应性多数为I型变态反应，少数为II型或III型。I型变态反应引起的荨麻疹机制为变应原使体内产生IgE抗体，与血管周围肥大细胞和血循环中嗜碱性粒细胞相结合。II型变态反应性荨麻疹如输血反应，多见于选择性IgA缺乏患者。当这些患者接受输血后，产生IgA抗体。再输入血液后即形成免疫复合物，激活补体，产生过敏休克性毒素(anaphylatoxin)及各种炎症介质，引起红细胞破碎及过敏性休克和荨麻疹。III型变态反应引起的荨麻疹样损害称荨麻疹性血管炎，属血管炎。(二)非变态反应性是由下列物质进入体内使补体激活或直接刺激肥大细胞释放组织胺、激肽等引起。1．药物如阿托品、箭毒、吗啡、奎宁、阿司匹林等2．毒素蛇毒、细菌毒素、海蜇毒素、昆虫毒素等。3．食物水生贝壳类动物、龙虾、蘑菇、草莓等。三、临床表现为常见病，15%～20%的人一生中至少发生过一次。根据病程，分为急性和慢性两类，前者在短时期内能痊愈；后者则反复发作达数月至数年。(一)急性荨麻疹起病常较急，皮肤突然发痒，很快出现大小不等的红色风团，呈圆形、椭圆形或不规则形。开始时孤立或散在，逐渐扩大，融合成片。微血管内血清渗出急剧时，压迫管壁，风团呈苍白色，皮肤凹凸不平，呈橘皮样（图12-1）。数小时内水肿减轻，风团变为红斑而渐消失。风团持续时间一般不超过24小时，但新风团此起彼伏，不断发生。病情重者可伴有心慌、烦躁、恶心、呕吐甚至血压降低等过敏性休克样症状。部分可因胃肠粘膜水肿出现腹痛，剧烈时颇似急腹症，亦可发生腹泻，出现里急后重及粘液稀便。累及气管、喉粘膜时，出现呼吸困难，甚至窒息。若伴有高热、寒战、脉速等全身中毒症状，应特别警惕有无严重感染如败血症等可能。血液常规检查有嗜酸性粒细胞增高。若有严重金黄色葡萄球菌感染时，白细胞总数常增高或细胞计数正常而中性粒细胞的百分比增多，或同时有中毒性颗粒。(二)慢性荨麻疹全身症状一般较轻，风团时多时少，反复发生，常达数月或数年之久。有的有时间性，如晨起或临睡前加重，有的则无一定规律。大多数患者不能找到病因。（三）特殊类型的荨麻疹1．皮肤划痕症(dermatographism)亦称人工荨麻疹(factitiousurticaria)。用手搔抓或用钝器划过皮肤后，沿划痕发生条状隆起，伴瘙痒，不久即消退。可单独发生或与荨麻疹伴发。2．寒冷性荨麻疹(coldurticaria)可分为两种：一种为家族性，为常染色体显性遗传，较罕见，于出生后不久或早年发病，终生反复不止。另一种为获得性，较常见。接触冷风、冷水或冷物后，暴露或接触冷物部位产生风团或斑状水肿。3．胆碱能性荨麻疹(cholinergicurticaria)多见于青年，由于运动、受热、情绪紧张、进食热饮或乙醇饮料使躯体深部温度上升，促使乙酰胆碱作用于肥大细胞而发生。风团在受刺激后数分钟即出现，直径为2mm～3mm，周围有红晕，约1cm～2cm。常散发于躯干上部和上肢，互不融合，可于半小时至1小时内消退，自觉剧痒。4．日光性荨麻疹(solarurticaria)较少见，5．压迫性荨麻疹(pressureurticaria)6．血管性水肿(angioedema)是一种发生于皮下组织较疏松部位或粘膜的局限性水肿，分获得性及遗传性两种，后者罕见。获得性血管性水肿，常伴其他遗传过敏性疾病。主要发生于组织疏松的部位，如眼睑、口唇、外生殖器、手、足等处。多为单发，偶发于两处以上。损害为突然发生的限局性肿胀，累及皮下组织，边界不清。肤色正常或淡红，表面光亮，触之有弹性感。持续1日～3日可渐行消退，亦可在同一部位反复发作。发生于喉粘膜者，可引起呼吸困难，甚至导致窒息死亡。四、诊断根据皮疹为风团，发生及消退迅速，消退后不留痕迹及各型的特点，不难诊断。但病因诊断较为困难，应详细询问病史，作认真细致的体格检查，全面综合分析病情。五、鉴别诊断1．丘疹性荨麻疹皮损常群集分布，风团样损害中央有丘疱疹、水疱，持续数日。2．荨麻疹性血管炎皮损疼痛，瘙痒不明显，持续数日，消退后常遗留紫癜、鳞屑和色素沉着。3．伴有腹痛或腹泻者，应注意与急腹症及胃肠炎等鉴别。4．伴有高热和中毒症状者，应考虑严重感染。六、治疗：抗组胺、降低血管通透性、对症处理为基本原则，力求做到对因治疗。(一)全身治疗1.急性荨麻疹一般可选用氯苯那敏、赛庚啶、酮替芬等第一代抗组胺药；一些对抗组胺药嗜睡作用较敏感者、驾驶员、高空作业人员、工作及学习要求高度集中精力者选第二代抗组胺药，如盐酸西替利嗪、特非那定、阿司咪唑、氯雷他定等。通常以2种～3种抗组胺药合用。维生素C及钙剂可降低血管通透性，与抗组胺药有协同作用。伴腹痛者可给予解痉药物，如普鲁本辛、654-2、阿托品等。对脓毒血症或败血症引起者，应立即使用抗生素控制感染，并处理感染病灶。病情严重、伴有休克或喉头水肿及呼吸困难者，应立即皮下注射0.1%肾上腺素0.5m1，迅速吸氧，肌内注射盐酸异丙嗪25mg～50mg，并以氢化可的松0.2g～0.3g、维生素C2g加入500m15%～10%葡萄糖溶液中静滴。15min后可重复注射肾上腺素0.5m1。有心血管疾病者，肾上腺素需慎用。支气管痉挛者可缓慢静脉滴注氨茶碱0.2g(加入5%～10%葡萄糖液中)。喉头水肿，一般不主张气管切开，理由是其对肾上腺素反应甚快，且气管切开不能解决伴发的支气管痉挛。2.慢性荨麻疹应积极寻找病因，不宜使用糖皮质激素，一般以抗组胺药物为主。3.特殊类型荨麻疹常选用兼有抗5-羟色胺、抗乙酰胆碱药物。如羟嗪、去氯羟嗪，对物理性荨麻疹有较好效果，赛庚啶对寒冷性荨麻疹效果较为突出。胆碱能性荨麻疹可选654-2等。(二)外用药物夏季可选用止痒液、炉甘石洗剂、锌氧洗剂等，冬季则选有止痒作用的乳剂，如苯海拉明霜。药疹药疹(drugeruption)亦称药物性皮炎(dermatitismedicamentosa)，是药物通过内服、注射、吸入、灌肠、栓剂使用，甚至通过破损皮肤等途径进入人体后，在皮肤粘膜上引起的炎症性皮疹，严重者尚可累及机体的其他系统。由药物引起的非治疗性反应，统称为药物反应，药疹仅是其中的一种表现形式。一、病因1．个体因素不同个体对药物反应的敏感性差异较大2．药物因素任何一种药物在一定条件下，都有引起药疹的可能；临床上易引起药疹的药物有：①抗生素以β内酰胺类的青霉素为多见②解热镇痛类有阿司匹林、氨基比林、扑热息痛、保泰松等。此类药物常与其他药物制成复方制剂，商品名复杂，使用时应多加注意；③镇静催眠药及抗癫痫药如苯巴比妥、苯妥英钠、眠尔通、卡马西平等，以苯巴比妥引起者较多；④异种血清制剂及疫苗等如破伤风抗毒素、狂犬病疫苗、蛇毒免疫血清等；⑤中药某些中药及制剂引起的药疹也多有报告。二、发病机制：药疹的发病机制可分为免疫性反应和非免疫性反应两大类。1．免疫性反应即变态反应，多数药疹属于此类反应。变态反应性药疹的特点是：①只发生于少数过敏体质的服药者，大多数人则不发生反应；②皮疹的轻重与药物的药理及毒理作用无关，与用药量无一定的相关性；高敏状态下，甚至极小剂量的药物亦可诱发严重的药疹；③有一定的潜伏期，初次用药一般约需4日～20日，多数为7日～8日的潜伏期后才出现药疹，已致敏者，再次用该药后，数分钟至24小时之内即可发生；④皮疹形态各异，很少有特异性，一个人对一种药物过敏，在不同时期可发生相同或不同类型的药疹；⑤交叉过敏及多价过敏现象交叉过敏是指药疹治愈后，如再用与致敏药物化学结构相似，或有共同化学基团的药物亦可诱发药疹；多价过敏是指在药疹发生的高敏状态下，甚至对平时不过敏，与致敏药物化学结构不同的药物也出现过敏的现象；⑥停止使用致敏药物，糖皮质激素治疗常有效。2．非免疫性反应此类药疹相对较少，可能的发病机制有：①药物直接诱导炎症介质的释放。②过量反应用药剂量过大引起的药疹称为中毒性药疹。③蓄积作用如碘化物、溴化物所引起的痤疮样皮损。④酶缺陷或抑制⑤光毒性反应三、临床表现：药疹的临床表现多种多样，常见的有下列类型：1．固定型药疹常由解热镇痛类、磺胺类或巴比妥类等引起。皮疹多见于口唇、口周、龟头等皮肤粘膜交界处，手足背及躯干亦可发生。皮疹为圆形或类圆形的水肿性暗紫红色斑疹，直径约1cm～4cm，常为一个，偶可数个，边界清楚，绕以红晕，轻度瘙痒，一般不伴周身症状。重者，红斑上可出现水疱或大疱，粘膜皱褶处易糜烂渗出，甚至继发感染而出现溃疡，产生痛感。如再用该药，常于数分钟或数小时后，在原药疹处发痒，继而出现同样皮疹，并向周围扩大，以致中央色深，边缘潮红。2．荨麻疹型药疹较常见。多由血清制品(如破伤风或狂犬病疫苗)、痢特灵、青霉素等引起。临床表现与急性荨麻疹相似，但持续时间较长，同时可伴有血清病样症状，如发热、关节疼痛、淋巴结肿大、血管性水肿甚至蛋白尿等。若致敏药物排泄十分缓慢，或因生活或工作中不断接触微量致敏原，则可表现为慢性荨麻疹。3．麻疹样或猩红热样药疹较常见。青霉素、解热镇痛类、巴比妥类及磺胺类药物，尤其是半合成青霉素（如氨苄青霉素和羟氨苄青霉素）多引起该型药疹。麻疹样药疹为散在或密集、红色针头至米粒大的斑疹或斑丘疹，对称分布，可泛发全身，以躯干为多，类似麻疹，严重者可伴发小出血点。猩红热样药疹初起为小片红斑，从面、颈、上肢、躯干向下发展，于2日～3日内可遍布全身，并相互融合，伴面部四肢肿胀，酷似猩红热的皮疹，尤以皱褶部位及四肢屈侧更为明显。本型药疹发病多突然，可伴发热等全身症状，但较麻疹及猩红热轻微；多有明显瘙痒，末梢血白细胞可升高，一过性肝功能异常。病程约1周～2周，体温逐渐下降，皮疹颜色转淡，伴有糠状脱屑。若未及时发现病因、停药及治疗，则可向重型药疹发展。4．湿疹型药疹多由于接触或外用青霉素、链霉素、磺胺类及奎宁等药物引起接触性皮炎，使皮肤敏感性增高。以后再用相同或化学结构相似的药物，可出现湿疹样皮疹。皮疹为大小不等红斑、丘疹、丘疱疹及水疱，常融合成片,泛发全身，可有糜烂、渗出、脱屑等，周身症状常较轻，病程相对较长。5．紫癜型药疹可由抗生素类、巴比妥盐、眠尔通、利尿药、奎宁等引起。可通过Ⅱ型变态反应引起血小板减少性紫癜，或Ⅲ型变态反应出现血管炎而产生紫癜。轻者双侧小腿出现红色瘀点或瘀斑,散在或密集分布，可略微隆起，压之不褪色。有时可伴发风团或中心发生小水疱或血疱。重者四肢躯干均可累及，可伴有关节肿痛、腹痛、血尿、便血等，甚至有粘膜出血、贫血等。6．多形红斑型药疹多由磺胺类、解热镇痛类及巴比妥类等引起。临床表现与多形红斑相似，皮损为豌豆至蚕豆大圆形或椭圆形水肿性红斑、丘疹，境界清楚，中心呈紫红色，虹膜现象阳性，常有水疱。多对称分布于四肢伸侧、躯干，伴有瘙痒，常累及口腔及外生殖器粘膜，可伴疼痛。皮疹可泛发全身，在红斑、丘疹、水疱的基础上出现大疱、糜烂及渗出，尤其在口腔、眼部、肛门、外生殖器等腔口部位出现红斑、糜烂，疼痛剧烈；可伴高热、外周血白细胞可升高、肝肾功能损害及继发感染等，称为重症多形红斑型药疹，为重型药疹之一，病情凶险，可导致死亡。7．大疱性表皮松解型药疹是病情严重的药疹之一，常由磺胺类、解热镇痛类、抗生素类、巴比妥类等引起。起病急骤，部分病例开始时似多形红斑或固定型药疹，皮损为弥漫性紫红或暗红色斑片，迅速波及全身。在红斑处出现大小不等的松弛性水疱或大疱，尼氏征阳性，稍受外力即成糜烂面，可形成大面积的表皮坏死松解。呈暗灰色的坏死表皮覆于糜烂面上，可伴大面积的糜烂及大量渗出，似浅表的二度烫伤，触痛明显。全身中毒症状较重，伴高热、乏力、恶心、呕吐、腹泻等症状。口腔、颊粘膜、眼结膜、呼吸道、胃肠道粘膜也可糜烂、溃疡。严重者常因继发感染、肝肾功能衰竭、电解质紊乱、内脏出血、蛋白尿甚至氮质血症等而死亡。8．剥脱性皮炎型药疹为重型药疹之一。多由磺胺类、巴比妥类、抗癫痫药（如苯妥英钠、卡马西平等）、解热镇痛类、抗生素等药引起。此型药疹多是长期用药后发生，首次发病者潜伏期约20日左右。有的病例是在麻疹样、猩红热样或湿疹型药疹的基础上，继续用药或治疗不当所致。皮损初呈麻疹样或猩红热样，逐渐加重，融合成全身弥漫性潮红、肿胀，尤以面部及手足为重，可有丘疱疹或水疱，伴糜烂、少量渗出。2周～3周左右，皮肤红肿渐消退，全身出现大量鳞片状或落叶状脱屑，手足部则呈手套或袜套状剥脱（图13-3）。头发、指(趾)甲可脱落(病愈可再生)。口唇和口腔粘膜红肿，或出现水疱、糜烂，疼痛而影响进食。眼结膜充血、水肿、畏光、分泌物增多，重时可发生角膜溃疡。全身浅表淋巴结常肿大，可伴有支气管肺炎、药物性肝炎、外周血白细胞可显著增高或降低，甚至出现粒细胞缺乏。该型药疹病程较长，如未及时停用致敏药物及积极治疗，严重者常因全身衰竭或继发感染而死亡。四、诊断及鉴别诊断：药疹的诊断可依据：①有明确的服药史；②有一定的潜伏期；③除固定型药疹外，皮疹多对称分布，颜色鲜红；④瘙痒明显；⑤排除与皮损相似的其它皮肤病及发疹性传染病。如患者服用两种以上的药物，准确判断致敏药物将更为困难。应根据患者过去服药史，有无药疹史，此次用药与发病的关系，以及所发疹型最常由何种药物引起等加以分析。鉴别诊断：①麻疹样或猩红热样药疹应与麻疹或猩红热相鉴别。该型药疹的皮疹颜色更为鲜红，瘙痒更明显，而全身症状可较轻，且缺少传染病应有的其他症状和体征，如麻疹的Koplik斑、猩红热的草莓样舌和口周苍白圈等。②大疱性表皮松解型药疹应与金葡菌性烫伤样皮肤综合征相鉴别。③生殖器部位的固定型药疹出现破溃时，应与生殖器疱疹、硬下疳等鉴别。五、治疗：停用一切可疑致敏药物及结构相似药物，加速致敏药物的排出，注意药物的交叉过敏或多价过敏。1．过敏性休克的抢救与治疗过敏性休克是药物过敏的一种严重反应，以注射青霉素等抗生素发生者最多。休克发作较快者可在注射过程中，或在作皮试时出现症状，一般在给药数分钟至半小时内发作。患者先出现面红、胸闷、气蹩、气促、头晕、心悸、四肢麻木，继之面色苍白或发绀、出冷汗、四肢厥冷、脉搏细弱、有频危感、血压下降、神智不清乃至昏迷，可同时伴发荨麻疹、血管性水肿等皮肤过敏反应。抢救与治疗：①本病一旦发生，必须争分夺秒，立即抢救；②可用0.1%肾上腺素0.5ml～1ml肌注，以减轻呼吸道粘膜水肿及平滑肌痉挛，并可升高血压；亦可加入50%葡萄糖溶液40ml内静注；③可先用地塞米松5mg～10mg肌注或静注，然后，可将氢化可的