华北理工精神病学基础教案09精神障碍的治疗

教案首页课程名称中文精神病学基础英文Basisofpsychiatry授课对象2010级精神卫生专业本科层次课时4学时授课周节第12教学周周三、五第3-4小节上课教室东二5、2教室授课章节第九章精神障碍的治疗第一节药物治疗概述第四节心境稳定剂第二节抗精神病药物第五节抗焦虑药物第三章抗抑郁药第六节电抽搐治疗教学目标与要求教学目标：1.掌握药物治疗的适应证与禁忌证，不良反应和处理。2.熟悉各类药物的作用机制，用法用量。3.了解各类药物的药物间的相互作用。教学要求：要求学生复习《精神药理学》中所学内容。教学重点与难点教学重点：1.抗精神病药物的适应证与禁忌证，不良反应和处理；2.抗抑郁药、抗焦虑药的适应证与禁忌证，不良反应和处理。教学难点：1.不良反应的识别和及时有效的处理。教学方法与手段教学方法：讲授法、案例教学法、录像教学法、讨论法教学手段：电化教学（投影、幻灯、音像）、计算机辅助教学教材与教具教材：《精神病学基础》、江开达主编、人民卫生出版社、2009.7、第1版教具：光盘、课件、多媒体专业词汇精神药物-psychotropicdrugs；抗精神病药物-antipsychotics；抗抑郁药-antidepressants；心境稳定剂-moodstabilizers；抗焦虑药物-anxiolytics教学内容与时间分配引言部分：2分钟基本部分：195分钟第一节药物治疗概述（3分钟）第二节抗精神病药物（50分钟）一、分类〈4分钟〉二、作用机制〈10分钟〉三、临床应用〈10分钟〉四、不良反应和处理〈19分钟〉五、药物间相互作用〈7分钟〉第三节抗抑郁药（50分钟）一、分类〈3分钟〉二、作用机制〈7分钟〉三、临床应用〈10分钟〉四、不良反应和处理〈22分钟〉五、药物间相互作用〈8分钟〉第四节心境稳定剂（45分钟）一、作用机制〈5分钟〉二、临床应用〈20分钟〉三、不良反应和处理〈20分钟〉第五节抗焦虑药物（35分钟）一、临床应用〈10分钟〉二、不良反应和处理〈25分钟〉第六节电抽搐治疗（12分钟）结束部分：3分钟教案正文授课内容目的教法时间注解第九章精神障碍的治疗概述 精神疾病的治疗可分为主要治疗与辅助治疗两大类，前者包括精神治疗和躯体治疗，后者是指包括工作、劳动、娱乐、体育等措施的康复治疗。精神药物在传统上按其临床作用特点分为：1、抗精神病药物2、抗抑郁药物3、心境稳定剂4、抗焦虑药物。第二节抗精神病药物一、分类（一）第一代抗精神病药物：DA受体阻断剂。代表药物是氯丙嗪和氟哌定醇。（二）第二代抗精神病药物：1.5-HT和DA受体拮抗剂（利培酮）；2.多受体作用药（氯氮平、奥氮平、喹硫平）。二、作用机制：抗精神病药的主要治疗作用与其抗多巴胺作用有关，临床实践表明抗精神病药治疗剂量的大小与其对多巴胺受体（D2）阻断作用呈线性相关。新一代的抗精神病药物对5-HT和DA受体都有阻断作用，因此，增加了抗精神病作用，减少副作用。抗精神病药物的几个主要受体的阻断作用特点：1.DA受体阻断作用：中脑—大脑皮质通路和中脑—边缘系统通路与抗精神病作用有关。结节—漏斗系统通路的影响可导致内分泌和代谢的改变；黑质纹状体通路的影响导致锥体外系的副反应。2.5-HT受体阻断作用：5－HT2A受体。3.肾上腺素受体阻断作用：4.胆碱能受体阻断作用：M1受体。三、临床应用：（一）适应症与禁忌症1.适应症：主要用于治疗精神分裂症和预防精神分裂症的复发，还用于治疗其它精神病性精神障碍。尤其适用于兴奋躁动、幻觉、妄想等阳性症状明显的患者，对抑郁、木僵、淡漠、退缩等阴性症状的疗效不明显。2.禁忌症：严重心、肝、肾等脏器疾病、严重感染、重症肌无力及药物过敏者禁用。妊娠早期、年老体弱、白细胞减少症、青光眼易发生低血压反应者慎用。通过讲解使学生熟悉精神疾病药物治疗的概述、分类通过讲解使学生掌握抗精神病药物作用机制、适应证和禁忌证。充分发挥多媒体的优势，使用图像讲解，以讲述法为主线，结合视频。3′50′4′10′10′教案正文授课内容目的教法时间注解（二）用法和用量1.药物的选择：各种抗精神病药的治疗效果相仿。根据患者临床珍现，参考药物对精神症状的作用谱（见表），选择自己熟悉的药物，既往治疗效应与家庭中同病者的治疗效应均可作为选药的参考。2.急性期治疗：首次发作，首次起病或复发，加剧患者的治疗。维持治疗：抗精神病药物的维持治疗可以显著减少复发。四、不良反应和处理：1、锥体外系症状：①急性肌张力障碍：多见于青少年，特别是带有氟基的抗精神病药尤易引起，多在服药数日内发生，表现为眼、面、口、颈、躯干肌的局部性肌痉挛所致的怪异表现，常见的有动眼危象、颈面征等。肌注氢溴酸东莨菪碱0.3～0.5mg后，症状可迅速缓解。②静坐不能:发生率达20～40%，以中年女性为多，且多发生于用药的第2～3周，表现有烦躁不安，不能静坐或静卧、反复走动或原地踏步走，可伴有不自主运动。治疗同急性肌张力不全，亦可试用安定或心得安。③类帕金森综合征:十分常见，以女性和老年患者易发生，以动作缓慢或者运动不能、静止性震颤及肌张力增高为特征。抗胆碱能药物有效。以上症状是可逆性的，如停药或减药后可消失。④迟发性运动障碍:系长期大剂量服药抗精神病药引起的特殊而持久的锥体外系反应，一般在服药3个月才可能发生，发生率为15%～40%，女性多于男性患者。2、其他神经系统不良反应：（1）恶性综合症：是一种严重的副作用。多为大量服药后出现，表现有高热，震颤，肌强直，吞咽困难等锥体外系症状，心动过速、出汗，排尿困难、血压波动等植物神经症状，部分患者伴有意识障碍。（2）癫痫发作：抗精神病药物能诱发癫痫，如氯丙嗪，氯氮平等。3、自主神经副作用：抗胆碱能的副作用，如口干、视力模糊、排尿困难及便秘等。4、代谢及内分泌障碍：催乳素分泌增加。体重增加。5、精神方面副作用：过度镇静，6、其他副作用：肝脏的损害，心电图改变，粒细胞缺乏7、过量中毒：最早的征象是激越或意识混浊。通过讲解使学生掌握抗精神病药物用法用量、不良反应和处理。以图片、视频和案例进行逐一讲解和鉴别。充分发挥多媒体的优势，使用图像、视频讲解，以讲述法为主线，结合案例教学法、录像教学法。19′3′3′2′3′2′2′4′因为在上学期《精神药理学》课程中已经讲解了抗精神病药物，所以在《精神病学》的课程中重点讲解各教科书或不同学者关于某些用药的不同观点和处理方法。教案正文授课内容目的教法时间注解五、药物间的相互作用：抗精神病药物可以增加三环类抗抑郁药的血药浓度。抗酸药影像抗精神病药物的吸收。吸烟可降低某些抗精神病药物的血药浓度。六、常用的抗精神病药物：1、氯丙嗪2、奋乃静3、氟奋乃静4、氟哌定醇5、五氟利多6、舒比利7、氯氮平8、利培酮9、奥氮平10、喹硫平第三节抗抑郁药目前的抗抑郁药分为四类：TCAsMAOIsSSRIs其他一、三环类抗抑郁药（TCA）：（一）作用机制：TCA抗抑郁作用机理尚未TCA阻断胺泵、减少突触前膜对生物胺的回收，特别是减少（NE）和5—HT的回收，使突触后受体部位有效神经递质的浓度增高，起到抗抑郁作用。（二）临床应用：1、适应症与禁忌症:主要适用于内因性抑郁症及其它疾病中出现的抑郁症状。还可用于治疗症及惊恐发作。严重心、肝、肾疾患和青光眼患者禁用，老年、孕妇、前列腺肥大及癫痫患者慎用。2、药物的选择：丙咪嗪镇静作用弱，适用于儿童遗尿症；阿米替林镇静作用和抗焦虑作用强；多虑平抗抑郁作用弱；氯丙咪嗪治疗强迫的有效药物。3、用法及剂量：治疗剂量为50～200mg/d。TCA的镇静作用出现最早，继之为饮食和行为方面的进步，一般在2～4周后才出现情绪改善。应用时，采取剂时递增法，于取得治疗效应后，继续应用治疗剂量治疗4～6周，然后递减至半量维持治疗6个月。（三）不良反应及其处理：1、抗胆碱能副作用：以外周性抗胆碱能副作用为常见，如口干、便秘、视物模糊、排尿困难和体位性低血压，老年患者中可导致尿潴留，肠麻痹等。2、中枢神经系统副作用：镇静作用；诱发癫痫；3、心血管副作用：对血压的影响和对心脏的毒性较大，可引起心肌损害，应密切观察心律及心电图变化。体位性低血压，心动过速等。4、性方面的副作用：引起性功能障碍（阳痿、射精障碍、性快感丧失）5、体重增加：（四）药物间的相互作用：卡马西平、酒精、吸烟、口服避孕药、苯妥英、苯巴比妥可使TCAs血药浓度降低。通过讲解使学生熟悉抗精神病药物相互作用、常用的抗精神病药物。通过讲解使学生熟悉和掌握抗抑郁药的作用机制、临床应用、不良反应及处理。充分发挥多媒体的优势，使用图像、视频讲解，以讲述法为主线，结合案例教学法、录像教学法。7′3′50′3′6′6′2′2′因为在上学期《精神药理学》课程中已经讲解了抗精神病药物，所以在《精神病学》的课程中重点讲解各教科书或不同学者关于某些用药的不同观点和处理方法。因为在上学期《精神药理学》课程中已经讲解了抗抑郁药物，所以在《精神病学》的课程中重点讲解各教科书或不同学者关于某些用药的不同观点和处理方法。教案正文授课内容目的教法时间注解新型抗抑郁药（一）SSRIs：被称为抗抑郁“五朵金花”的氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、氟伏沙明，是20世纪80年代末出现的一类新型抗抑郁药。它们属于选择性5

羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs），具有共同的药理作用，抑制5

羟色胺突触前膜的再摄取，进而提高突触间隙的5－HT浓度，达到抗抑郁作用。由于这些特点，SSRIs在保持了经典抗抑郁药疗效的同时，显著减少了由于作用于其他受体所出现的不良反应。不同的药物对5

羟色胺的选择性和抑制强度有区别，在对5

羟色胺回收的抑制强度上，舍曲林、帕罗西汀和西酞普兰较强。对受体作用的选择性是导致治疗中产生副反应的原因，如与肾上腺素能受体作用，会影响心血管系统功能；与胆碱能受体结合，产生抗胆碱能反应，导致口干、便秘、青光眼加重；与组胺受体结合，引起嗜睡和肥胖等。五种药物中，西酞普兰对这些受体的亲和力最低，舍曲林、氟西汀和帕罗西汀对受体的影响较大，副反应相对较多。对于上述5种不同的药物，应根据病情、药理作用的不同加以选用，合理使用，趋利避害，坚持用药个体化原则，避免盲目用药。

以氟西汀为例，此药不仅有抗抑郁、振奋情绪作用，对治疗强迫症也有效。治疗方法简便，每日早餐后服1粒。主要的副作用在服药后1周内明显，以后逐渐适应。表现为：胃肠道反应，如恶心、呕吐、厌食、腹泻。其他副作用为兴奋、焦虑、口干、多汗、头痛，白天嗜睡，晚上失眠、便秘及性功能障碍等。本药可减轻体重及降低血糖。对肝、肾功能不良者，老年人应慎用，对儿童、孕妇、哺乳妇女、癫痫及有药物过敏史者应禁用。此类药物及三环类药物均不能与单胺氧化酶抑制剂合用，如需药时，要停药至少2周以上，而氟西汀则需停5周～7周。（二）其他递质机制的新型抗抑郁药物1、曲唑酮和奈法唑酮：阻滞5-HT受体，抑制5-HT的再摄取。副作用为嗜睡、视物模糊和乏力等。2、米氮平：除了有抗抑郁的作用外，还有镇静和抗焦虑作用。3、文拉法新：对5-HT和NE双重阻滞。起效快4－7天见效。4、安非他酮：又称布普品。通过讲解使学生熟悉和掌握抗抑郁药的作用机制、临床应用、不良反应及处理。充分发挥多媒体的优势，使用图像、视频讲解，以讲述法为主线，结合案例教学法、录像教学法。4′4′2′2′4′2′1′1′1′因为在上学期《精神药理学》课程中已经讲解了抗抑郁药物，所以在《精神病学》的课程中重点讲解各教科书或不同学者关于某些用药的不同观点和处理方法。教案正文授课内容目的教法时间注解第四节心境稳定剂一、碳酸锂（一）锂有肯定的抗躁狂作用及预防躁狂（或抑郁）症、躁郁症复发的作用，可能还有抗抑郁的作用。机理尚未明，可能与锂能影响细胞膜泵的功能，增加去甲肾上腺素（NE）回收或降低胺体对NE的敏感性等有关。（二）临床应用：1、适应症和禁忌症：躁狂症的首选药。乳汁的锂浓度为血锂浓度的1/4～1/2，故不宜哺乳。有严重心，肾疾病，慢性腹泻，甲状腺功能减低及需限制钠盐禁用，老年与孕妇慎用。2、用法和用量及维持剂量：治疗躁狂发作时，开始日量为0.75～1.0,分2～3次口服，以后每隔5～7天调整一次剂量，逐渐增加至治疗剂量，一般不超过2.5/d。治疗剂量持续治疗4周后递减至维持剂量（相当于治疗剂量的1/2），维持治疗期至少一年。由于锂盐的治疗剂量与中毒剂量很接近，其疗效和毒性副反应均与血锂浓度密切相关，因此，治疗期内应行血锂监测。血锂浓度低于0.8mmol/l,时的疗效不理想，超过2.0mmol/l时易发生中毒。有效的血锂浓度为,0.9～1.5mmol/l,维持治疗期的血锂浓度为0.5～1.2mmol/l。3、副作用锂盐最常见的带副作用是胃肠道反应，倦怠、乏力、双手细震颤；口干、烦渴、多尿，粘液水肿（甲状腺功能减退），白细胞增多，皮疹及心电图呈低钾时心脏复极化样改变。轻度中毒时临床表现为软弱、思睡、呕吐、腹泻、粗大震颤。腱反射亢进、锥体束征等。血锂超过2.0mmol/L时可见意识障碍、共济失调、抽动、癫痫大发作、发热、肌张力增高。严惩者可致迷，伴有心肾功能衰竭而死亡。及时挽救、中毒缓解后仍有个别患者残留器质性损害，服用锂盐的孕妇，娩出畸形胎儿的比率较高。动物实验也证明，锂能通过胎盘，可能有致畸作用。二、抗癫痫药物1、丙戊酸盐：有丙戊酸钠和丙戊酸镁。2、抗癫痫药：卡马西平的抗躁狂作用及预防郁症复发的效果和锂盐相仿，对锂盐疗效差的频发循环也有效，锂盐治疗失败的病例，改用卡马西平后获效。治疗剂量为400～800mg/d，需分次服用。副作用较少，如出现嗜睡、步态不稳、眼球震颤和复视时，提示剂量过高。偶见皮疹。通过讲解使学生熟悉和掌握心境稳定剂的作用机制、临床应用、不良反应及处理。充分发挥多媒体的优势，使用图像、视频讲解，以讲述法为主线，结合案例教学法、录像教学法。45′4′2′3′4′因为在上学期《精神药理学》课程中已经讲解了心境稳定剂，所以在《精神病学》的课程中重点讲解各教科书或不同学者关于某些用药的不同观点和处理方法。教案正文授课内容目的教法时间注解第五节抗焦虑药物抗焦虑药又称弱安定剂，是一组主要用以消除紧张和焦虑症状的药物。特别是苯二氮卓类在治疗课题量时具有镇静、抗焦虑、抗癫痫和松弛肌肉作用，剂量较高时有催眠作用。药理主要是通过增加γ—氨基丁酸（GABA）和甘氨酸两种抑制性神经递质的活性而产生的，抗焦虑作用与抑制脑干网状结构及边缘系统的5—HT能活性有关。一、苯二氮卓类(一)适应症与禁忌症：最常用于有焦虑症状和各类神经症，以及躯体疾病或各种器质性原因所致的继发性焦虑状态。在手术前后、内窥镜检查前和某些特殊境遇时用药，有稳定情绪、解除紧张的作用。本类药物相对较安全，除对药物过敏和有依赖性者外，无特殊禁忌症。有严重心血管、肝、肾疾病及嗜酒者慎用。（二）副作用：在治疗剂量时的副反应轻微，表现有思睡、软弱、头昏和眩晕等，偶见皮疹。剂量过高时可发生震颤、共济失调和视力模糊等。长期服用可致需药性增加，突然停药可产生戒断反应。如失眠、头痛、烦躁、紧张、恶心、呕吐、肌肉疼痛或抽动，重者可伴癫痫发作或呈激越状态。（三）耐受和依赖：不宜长期服药，以免产生药物依赖性，一般不超过2周，慢性焦虑症患者也不宜超过6周。如病情需要时，可采用药理作用相近的抗焦虑交替使用。二、丁螺环酮适用于广乏性焦虑，不良反应少不会产生依赖。剂量范围15－40毫克。通过讲解使学生熟悉和掌握抗焦虑药的作用机制、临床应用、不良反应及处理。充分发挥多媒体的优势，使用图像、视频讲解，以讲述法为主线，结合案例教学法、录像教学法。35′4′3′4′2′因为在上学期《精神药理学》课程中已经讲解了抗焦虑药物，所以在《精神病学》的课程中重点讲解各教科书或不同学者关于某些用药的不同观点和处理方法。教案正文授课内容目的教法时间注解第六节电抽搐治疗电抽搐治疗（Electricconvulsivetherapy,ECT）又称电休克治疗(electricshocktherapy,EST)。一、适应症：严重的抑郁状态、自伤或自杀行为、兴奋躁动或冲动伤人，木僵状态或紧张型精神分裂症效果最佳。二、禁忌症：全身性急性感染，中枢神经系统疾病、严重心、肝、肾及呼吸系统疾病，骨关节病，青光眼和视网膜剥离，糖尿病和甲状腺机能亢进等内分泌疾病，明显的营养不良，孕妇。老人或儿童。三、治疗方法简介：在完成一切治疗前准备工作之后，将治疗电极置于患者颞部，然后通电。治疗所需电量：交流电疗机为80～120V，0.3～0.4S；直接电疗机为80～110mA，1～3S；脉冲电疗机为20～40mA，1～2S。通电后患者立即出现意识丧失、全身抽搐发作，然后有10余分钟的意识模糊状态，再逐渐清醒，为一次有效治疗。每周治疗1～3次，4～10次为一疗程。四、副作用及并发症：一般在治疗后有头痛、恶心、呕吐、下颌关