第四组病例讨论概要课件

第四组病例讨论余其多90401227张楠90401228张路90401229赵晶90401230朱玓90401231第四组病例讨论余其多90401227流程获取信息概况主诉既往病史检查分析分析病史辅助检查诊断治疗综合确诊全面治疗流程获取信息概况主诉既往获取信息男性患者，71岁主诉：发作性胸痛15年，加重5小时，伴喘憋、不能平卧1小时。

获取信息男性患者，71岁获取信息既往病史：患者15年前因劳累、情绪波动突发心前区剧痛，刀割样，向左肩、左上肢放射，伴胸闷、憋气，出汗，意识丧失。推断：可能为何种疾病？获取信息既往病史：病史分析急性左心衰竭诊断标准:突发胸闷呼吸困难端坐呼吸咳泡沫痰双侧肺部可闻湿性啰音,

X线胸片有间质性肺水肿或肺泡性肺水肿。。病史分析急性左心衰竭诊断标准获取信息到医院就诊，诊断为“急性下壁心梗”。住院1月，治疗经过不详。出院后病情一直平稳，10年无心绞痛发作。从10年后开始，劳累、活动后、情绪变化时出现心前区疼痛，服用速效救心丸（拟非竞争性Ca＋＋拮抗剂，具有镇静，止痛，改善微循环，降低外周血管阻力，减轻心脏负荷，改善心肌缺血的药理作用）1-2分钟后症状能缓解。每年静点复方丹参2疗程（每次14天）。患者心梗后如何维持心脏生理功能？获取信息到医院就诊，诊断为“分析病史三方面适应性变化心脏心率加快、增加前负荷、心肌收缩力增强、心肌细胞重塑组织血流重分布、红细胞增多、组织细胞利用氧能力增强神经-体液调节交感神经系统、肾素-血管紧张素系统的激活分析病史三方面适应性变化心脏获取信息2年来，间断发作胸闷、憋气，多于感冒后或者劳累后发生，严重时走路5米即发生呼吸困难，夜间睡眠不能平卧。患者为什么会呼吸困难？获取信息2年来，间断发作胸分析病史劳累型呼吸困难肺静脉淤血，肺毛细血管压力升高，肺组织水肿，而使肺组织顺应性降低且变得僵硬．体力活动时，体静脉回心血量增加，此时右心功能正常，而左心功能减退．不能将增加的回心血量全部排出，致使肺淤血加重而发生急性肺淤血体力活动时，耗氧增加．心率加快，舒张期变短，左心室充盈减少．加重了肺淤血．增加了心脏负荷．分析病史劳累型呼吸困难肺静获取信息入院前晚11pm，无明显诱因，在床上休息时，突发胸闷、憋气，心前区疼痛，向左肩、左上肢放射，伴有出汗，无恶心、呕吐、发热、咳嗽等。自服速效救心丸2次，共16粒，症状不缓解，于凌晨2

AM来医院急诊。应做何检查以确定疾病？获取信息入院前晚11pm，检查诊断高血压病T：36.2℃

R：16次/分BP：190/100mmHg。高血压史７-８年，最高220/110mmHg。急性左心衰竭神志清楚，端坐位。呼吸困难急促，口唇轻度紫绀，双肺满布湿罗音——肺水肿症状，肺淤血。胸片双肺纹理粗，心影增大，呈靴形。排除右心衰竭颈静脉无怒张。心界不大，心率120次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。检查诊断高血压病T：36.2检查诊断陈旧下壁心梗ECG：V3-6ST下降0.05-0.2mv既往史中有心梗经历急性前壁心梗

心梗三项：CK-MB弱阳性，CTn(-)，Myo(-)。给予克赛，硝酸甘油等治疗症状梢有好转。冠状动脉粥样硬化及高血脂病血脂：TG（甘油三酯）181mg/dl（正常<150mg/dl）；T-CHO211mg/dl(正常<220mg/dl)；LDL-C：154mg/dl（正常<140mg/dl）；HDL-C：42mg/dl（正常>36mg/dl）检查诊断陈旧下壁心梗ECG最终诊断冠状动脉性心脏病

急性左心衰竭

急性前壁心梗

陈旧下壁心梗

高血压病

高脂血症

最终诊断冠状动脉性急性左心病因推断15年前－－负荷加重病愈后十年，－－心肌损伤致CHD，机体的代偿机制作用下，一直未有症状。未加治疗神经内分泌系统的过度激活和心肌重塑使CHD不断加重高血压（7,8年前发现）－也可能与CHD造成的血流动力学紊乱相关5年前开始较大负荷劳动，心功能不全表现症状，间断心绞痛发作，用硝酸脂类扩血管药有效，同时应用抗血栓药。每年接受复方丹参固定治疗高血脂和高血压，使得冠脉硬化易发，心肌血液供应不足而超负荷工作，致不可逆损害，冠心病发生。同时应用短效Ca阻断剂心脏功能障碍不断加重有症状表现提示CHD后患者仍未及时积极治疗……病因推断15年前－－负荷加重病因推断心功能不全和高血压劳累和精神因素心力衰竭病因推断心功能不全和高血压治疗方法1.非药物治疗:减少心脏工作负荷;减少活动;减轻体重;控制高血压2.限制钠盐3.利尿药4.ACEI（血管紧张素转化酶抑制剂）

5.β受体阻断药(用于心衰稳定期)6.血管扩张药是否可以应用洋地黄类强心药治疗？治疗方法1.非药物治疗:减治疗方法强心苷治疗可否？对急性心肌梗死并发心力衰竭，是否属于强心苷治疗的适应症，争议颇多，有人主张在发病48小时内应尽量避免用强心苷，因为它的正性肌力作用可增加心肌耗氧量，有扩大心肌梗死范围的可能。48小时后的急性心肌梗死并发心力衰竭，可按常规应用强心苷治疗。治疗方法强心苷治疗可否？第四组病例讨论概要课件谢谢！有病要早防早治哦！谢谢！有病要早防早治哦！克赛、硝酸甘油克赛，主要成分为依诺肝素。药理作用和普通肝素一样属于抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）依赖性凝血酶抑制剂。并能刺激内皮细胞释放出组织因子抑制物，对组织因子活化启动的凝血过程起着负反馈调节作用。还能促进内皮释放纤溶酶而增强纤溶活性。因而具有抗栓作用强，副作用小及给药方便等优点。功能主治：预防深静脉血栓形成及肺栓塞；治疗已形成的静脉血栓；预防血液透析时体外循环中血栓的形成；治疗不稳定性心绞痛和非Q波心梗。硝酸甘油，主要药理作用是松弛血管平滑肌。硝酸甘油释放一氧化氮（NO），激活鸟苷酸环化酶，使平滑肌和其他组织内的环鸟苷酸（cGMP）增多，导致肌球蛋白轻链去磷酸化，调节平滑肌收缩状态，引起血管扩张。硝酸甘油扩张动静脉血管床，以扩张静脉为主，外周静脉扩张，使血液潴留在外周，回心血量减少，左室舒张末压（前负荷）降低。扩张动脉使外周阻力（后负荷）降低。动静脉扩张使心肌耗氧量减少，缓解心绞痛。对心外膜冠状动脉分支也有扩张作用。克赛、硝酸甘油克赛，主要成分为依诺下壁心肌梗塞心电图表现胸前ST段压低多与后壁和侧壁缺血有关,与前降支缺血病变存在与否无明显关系,提示梗塞面积大,临床预后差。目前关于下壁心梗常常表现为胸前导联ST段压低机制为:①下壁导联ST抬高的对应性改变;②由于前壁心内膜下缺血而表现的原发胸前导联ST压低;③由于右冠状动脉梗阻导致右心室受累表现胸前导联ST段压低。下壁心肌梗塞心电图表现胸前ST段压低多与后壁和侧壁缺血有关第四组病例讨论余其多90401227张楠90401228张路90401229赵晶90401230朱玓90401231第四组病例讨论余其多90401227流程获取信息概况主诉既往病史检查分析分析病史辅助检查诊断治疗综合确诊全面治疗流程获取信息概况主诉既往获取信息男性患者，71岁主诉：发作性胸痛15年，加重5小时，伴喘憋、不能平卧1小时。

获取信息男性患者，71岁获取信息既往病史：患者15年前因劳累、情绪波动突发心前区剧痛，刀割样，向左肩、左上肢放射，伴胸闷、憋气，出汗，意识丧失。推断：可能为何种疾病？获取信息既往病史：病史分析急性左心衰竭诊断标准:突发胸闷呼吸困难端坐呼吸咳泡沫痰双侧肺部可闻湿性啰音,

X线胸片有间质性肺水肿或肺泡性肺水肿。。病史分析急性左心衰竭诊断标准获取信息到医院就诊，诊断为“急性下壁心梗”。住院1月，治疗经过不详。出院后病情一直平稳，10年无心绞痛发作。从10年后开始，劳累、活动后、情绪变化时出现心前区疼痛，服用速效救心丸（拟非竞争性Ca＋＋拮抗剂，具有镇静，止痛，改善微循环，降低外周血管阻力，减轻心脏负荷，改善心肌缺血的药理作用）1-2分钟后症状能缓解。每年静点复方丹参2疗程（每次14天）。患者心梗后如何维持心脏生理功能？获取信息到医院就诊，诊断为“分析病史三方面适应性变化心脏心率加快、增加前负荷、心肌收缩力增强、心肌细胞重塑组织血流重分布、红细胞增多、组织细胞利用氧能力增强神经-体液调节交感神经系统、肾素-血管紧张素系统的激活分析病史三方面适应性变化心脏获取信息2年来，间断发作胸闷、憋气，多于感冒后或者劳累后发生，严重时走路5米即发生呼吸困难，夜间睡眠不能平卧。患者为什么会呼吸困难？获取信息2年来，间断发作胸分析病史劳累型呼吸困难肺静脉淤血，肺毛细血管压力升高，肺组织水肿，而使肺组织顺应性降低且变得僵硬．体力活动时，体静脉回心血量增加，此时右心功能正常，而左心功能减退．不能将增加的回心血量全部排出，致使肺淤血加重而发生急性肺淤血体力活动时，耗氧增加．心率加快，舒张期变短，左心室充盈减少．加重了肺淤血．增加了心脏负荷．分析病史劳累型呼吸困难肺静获取信息入院前晚11pm，无明显诱因，在床上休息时，突发胸闷、憋气，心前区疼痛，向左肩、左上肢放射，伴有出汗，无恶心、呕吐、发热、咳嗽等。自服速效救心丸2次，共16粒，症状不缓解，于凌晨2

AM来医院急诊。应做何检查以确定疾病？获取信息入院前晚11pm，检查诊断高血压病T：36.2℃

R：16次/分BP：190/100mmHg。高血压史７-８年，最高220/110mmHg。急性左心衰竭神志清楚，端坐位。呼吸困难急促，口唇轻度紫绀，双肺满布湿罗音——肺水肿症状，肺淤血。胸片双肺纹理粗，心影增大，呈靴形。排除右心衰竭颈静脉无怒张。心界不大，心率120次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。检查诊断高血压病T：36.2检查诊断陈旧下壁心梗ECG：V3-6ST下降0.05-0.2mv既往史中有心梗经历急性前壁心梗

心梗三项：CK-MB弱阳性，CTn(-)，Myo(-)。给予克赛，硝酸甘油等治疗症状梢有好转。冠状动脉粥样硬化及高血脂病血脂：TG（甘油三酯）181mg/dl（正常<150mg/dl）；T-CHO211mg/dl(正常<220mg/dl)；LDL-C：154mg/dl（正常<140mg/dl）；HDL-C：42mg/dl（正常>36mg/dl）检查诊断陈旧下壁心梗ECG最终诊断冠状动脉性心脏病

急性左心衰竭

急性前壁心梗

陈旧下壁心梗

高血压病

高脂血症

最终诊断冠状动脉性急性左心病因推断15年前－－负荷加重病愈后十年，－－心肌损伤致CHD，机体的代偿机制作用下，一直未有症状。未加治疗神经内分泌系统的过度激活和心肌重塑使CHD不断加重高血压（7,8年前发现）－也可能与CHD造成的血流动力学紊乱相关5年前开始较大负荷劳动，心功能不全表现症状，间断心绞痛发作，用硝酸脂类扩血管药有效，同时应用抗血栓药。每年接受复方丹参固定治疗高血脂和高血压，使得冠脉硬化易发，心肌血液供应不足而超负荷工作，致不可逆损害，冠心病发生。同时应用短效Ca阻断剂心脏功能障碍不断加重有症状表现提示CHD后患者仍未及时积极治疗……病因推断15年前－－负荷加重病因推断心功能不全和高血压劳累和精神因素心力衰竭病因推断心功能不全和高血压治疗方法1.非药物治疗:减少心脏工作负荷;减少活动;减轻体重;控制高血压2.限制钠盐3.利尿药4.ACEI（血管紧张素转化酶抑制剂）

5.β受体阻断药(用于心衰稳定期)6.血管扩张药是否可以应用洋地黄类强心药治疗？治疗方法1.非药物治疗:减治疗方法强心苷治疗可否？对急性心肌梗死并发心力衰竭，是否属于强心苷治疗的适应症，争议颇多，有人主张在发病48小时内应尽量避免用强心苷，因为它的正性肌力作用可增加心肌耗氧量，有扩大心肌梗死范围的可能。48小时后的急性心肌梗死并发心力衰竭，可按常规应用强心苷治疗。治疗方法强心苷治