新生儿呼吸支持治疗

ShanghaiChildren’sMedicalCenter

新生儿呼吸支持治疗

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新生儿期的呼吸系统疾病包括新生儿窒息、肺透明膜病、吸入综合征/MAS、肺炎、气漏以及肺出血等，往往可导致新生儿呼吸窘迫，并发生呼吸衰竭，是新生儿死亡的主要原因之一。随着近二十年新生儿重症救治技术的进步，新生儿的呼吸支持治疗越来越成为新生儿医务工作者需要关注的新课题之一。

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新生儿呼吸支持治疗目的

保障新生儿的呼吸功能。通过提高通气、改善氧合/换气，治疗呼吸衰竭引起的低氧血症，防止缺氧和酸中毒对各脏器所造成的损害。潜在性呼衰的防治

新生儿呼吸治疗的措施（一）保持呼吸道通畅

1.吸痰是保持气道通畅的主要手段之一

2.胸部物理治疗包括翻身、拍背和理疗

3.气管插管以建立人工呼吸

适应症：（1）各种原因所致呼吸衰竭，需机械通气（2）各种原因所致的上呼吸道梗阻（3）频繁呼吸暂停，经刺激和药物治疗无效

（二）氧气治疗

目的是在呼吸功能不全的情况下提供足够的氧气以提高血氧分压，保证组织的氧供，缓解机体缺氧状况。

1.氧疗方法

鼻导管、面罩、头罩、箱内等

2.用氧监测动脉血气分析、SpO2、CO2检测仪

3.氧疗并发症的预防

1）呼吸中枢抑制

2）视神经晶体后纤维增生

3）支气管肺发育不良呼吸监护

血气分析：

动脉血气：通气、氧合、酸碱平衡状态最精准的指标

(尤其监测VLBWI的氧合状态)

可计算肺泡-动脉血氧分压差(AaDO2)：反映呼吸窘迫严重程度，如>600mmHg持续6小时,患儿死亡率>80%。静脉血气：较动脉血PH值稍低（0.02~0.04）

PCO2稍高（6~10mmHg）PO2无价值毛细血管血气：预热足跟（动脉化），PH值和PaCO2

较动脉稍低，PO2无价值*动脉血气正常范围与胎龄有关

无创性血气监测

经皮氧饱和度（SaO2）：利用光学探头检测血中氧合血红蛋白的百分比；受氧离曲线影响(当氧分压不变时硷中毒、低体温、低代谢等使氧离曲线左移，氧饱和度升高；酸中毒、高代谢、高碳酸血症和发热等使氧离曲线右移，氧饱和度降低。在一定范围内与氧分压之相关性好SaO288~93%PaO2

50~80mmHg)；皮损小；受皮温血液灌注影响小。

不适用于高氧监护

早产儿SaO286~92%≈37~97mmHg；>90%注意监测PaO2SaO2>88%可保证组织氧供,<80%则否；80%<SaO2<88%

须PaO2>45mmHg心输出量和血红蛋白正常。

无创性血气监测(续)

经皮氧分压（tcPO2）：电化学探头经皮测量；皮损；可监测高氧分压。不适宜用于超低体重儿

经皮二氧化碳分压（tcPCO2）：可引起皮损；费用较高呼气末二氧化碳（PetCO2）：近红外光谱监测，相关性好，可迅速提供二氧化碳改变的信息；越来越多应用鼻导管吸氧

单侧鼻孔供氧，不易造成二氧化碳潴留，氧中毒几率小，使用方便对鼻黏膜的刺激大，分泌物容易堵塞导管造成无效双侧鼻孔供氧容易完全堵住鼻孔造成二氧化碳排出困难导致二氧化碳潴留

面罩吸氧低流量氧（0.5L/min-2L/min）可使患儿经皮氧饱和度维持在较理想的范围

易造成二氧化碳潴留和面部皮疹头罩吸氧使用、固定方便，改善缺氧症状较快罩内氧浓度不均匀易发生高氧血症箱内吸氧

无二氧化碳潴留的危险性，氧中毒几率小

适用于仅需低浓度吸氧或疾病恢复期的患儿

FA-2空氧混合器头罩吸氧FiO221%-100%可以任意调节输出空氧混合气流（8L/min），避免CO2

储留空气滤过，提供新鲜混合氧操作简单，使用方便（三）辅助通气

1.持续气道正压通气(CPAP)

1)

CPAP的适应症:

主要用于有相对规则自主呼吸的早产儿和部分新生儿如轻症RDS、呼吸暂停、撤离呼吸机时。

2)CPAP的作用:

吸气时恒定正压气流高于吸气气流VT，省力

增加气道正压，防止或逆转小气道、肺泡萎陷，减

少肺不张，减少肺内分流，增加氧合。

3）CPAP对肺功能的影响：增加肺的功能残气量（FRC），使气道阻力下降。

4）CPAP的并发症：（1）由于呼气减少，每分通气量降低，使二氧化碳储留，尤其当CPAP>6-8cmH2O时易发生通气不足。（2）减少心排出量，特别在心功能受损或存在低血容量状态时。（3）气体进入胃内，造成胃扩张。ShanghaiChildren’sMedicalCenter

2.机械通气目的改进并维持肺部适当的气体交换最大限度地减少肺功能不全及其对循环的影响减少自主呼吸作功

适应症：（1）各种原因所致的呼吸衰竭；（2）新生儿特别是早产儿原发或继发性呼吸暂停；（3）严重的全身性疾病：严重感染合并休克、MODS、严重心力衰竭和心律紊乱，以及心肺复苏后

机械通气的作用：（1）改善换气功能：纠正肺内气体分布不均，减少分流，改善通气/血流比例；（2）提高通气量：正压通气并开放气道，有利分泌物引流；（3）减少呼吸肌作功：减少氧耗机械通气的模式：（1）控制模式：压力控制（PC）--预置吸气峰压，用于自主呼吸能力差或消失的病儿容量控制（VC）--预置潮气量，用于注重潮气量而较少考虑高气道压影响的病儿间歇正压通气（IPPV）呼吸机只在吸气相产生正压，将气体送入肺脏；呼气相停止送气，因组织弹性回缩将气体排出。呼气末正压（PEEP）呼吸机在吸气相产生正压，将气体送入肺脏，呼气时借助装在呼气端的限制气流活瓣使气道压力高于大气压。与IPPV或IMV合用。用于严重的RDS、肺出血、肺水肿等。（2）支持模式压力支持通气（PSV）--由患儿的吸气触发通气，呼吸机仅在吸气时提供一个恒定的吸气压，而呼吸频率和吸气时间均由患儿决定。用于呼吸驱动力良好而呼吸力量受限的病儿，或撤机过程。（3）组合模式间歇指令通气（IMV/SIMV）--呼吸机在自发呼吸中间歇性有规律地将设定的潮气量强制送入肺脏，以补充病儿不足部分的通气量。用于有自发呼吸，但幅度小且不规则，无法满足正常通气量的患儿，或用于撤机过程。

压力支持通气（PSV）自主呼吸期间，换儿吸气一开始呼吸机即进行送气使气道压迅速升高至预置的压力值，并维持在该水平。当自主吸气流速降低到最高吸气流速的15%(25%)时，送气停止，患儿开始呼气。PSV特点：完全自主呼吸，频率和吸/呼比由病人决定TV取决于PSV压力高低和患儿自主呼吸的强度压力辅助能管道阻力，患儿呼吸作功减少，舒服PSV

PSVPSV用途：呼吸肌功能减弱者呼吸机撤离过程与CPAP/SIMV等合用，保证患儿通气量和氧合减缓人机对抗，协调呼吸，减少镇静/肌松剂应用PSV不足：TV依赖患儿吸气力量而变化，预置压力水平较难当自主呼吸频率、力量Ti发生变化，可能发生通气不足/过度（加VG）呼吸中枢、呼吸运动不稳定者不宜单独使用呼吸机参数的初调：（1）无呼吸道病变，功能残气量正常：如颅高压所致的呼吸衰竭；

FiO2：0.21-0.4,PIP:15-20,PEEP:2-3cmH2O,（2）肺不张型病变，功能残气量减少：如NRDS、肺炎等；

FiO2：0.6-0.8,PIP:20-25,PEEP:4-6cmH2O,RR:30-40bpm,I/E:1:1-1:1.2（3）呼吸道阻塞性病变，功能残气量增加：如胎粪吸入性肺炎、哮喘等；

FiO2：0.6-0.8,PIP:20-25,PEEP:0-3cmH2O,RR:35-45bpm,I/E:1:1.2-1:1.5呼吸机参数的改变：目的:保持PaO26-10KPa(45-75mmHg)，PCO25.0-7.5KPa(37-56mmHg)，pH>7.25；参数的调节主要根据血气变化来处理。（1）PaO2降低，PCO2正常时，改善氧合方法：增加FiO2，增加呼吸频率，通过Ti或PEEP增加MAP，但不增加

PIP；（2）PaO2降低，PCO2正低于4.5Kp时，过度通气阻止适当的肺灌注,降低氧合。改善方法:降低频率、减慢流速、增加PEEP；提高FiO2或PIP；（3）PaO2正常，PCO2升高PCO28-9KPa时:增加呼吸频率(<100bpm),降低PEEP(不<3cmH2O);缩短Ti(不低于0.2”)，延长Te；

每改变一个呼吸参数后1-2小时复查ABG。VT调节（4-7ml/kg）呼吸机指标改变的方法：原则上每次改变一种指标。

压力每次增减2cmH2O；

PEEP每次改变1-2cmH2O；频率每次改变5次/分（MIV<15bpm时，每次改变2次/分）;

氧浓度每小时降低不超过10%；潮气量每次增减5ml机械通气的常见并发症：

1、气管插管阻塞；

2、呼吸机相关性肺炎；

3、肺气漏、肺不张；

4、支气管肺发育不良；

5、晶体后纤维增生；IPPV/SIPPV撤离：1）条件应用呼吸机后稳定已停用肌松剂

ABG持续正常超过12h2）方法每次改变参数后做血气，保证PaO2、

PaCO2稳定撤机中可允许PaCO2升高至7-8KPa

（pH>7.3）撤离呼吸机：1、FiO2<0.4;压力<20cmH2O血气正常;2、病儿很好耐受每2小时的吸痰操作；3、病儿用力对抗呼吸机，但血气分析正常；4、RDS病儿日龄已>3d,PEEP<4cmH2O,FiO2<0.