护理文件质量控制管理标准

护理文件书写质量评价标准文件编号：护理质量评价标准制定日期：修订日期：检查部门：检查日期:受检科室：检查结果:床号：患者姓名：住院号：项目质量标准分值考核方法考核结果备注结构（5分）有符合医院实际的《护理文件书写实施细则》5实地考核是口否口过程（90分）体温单（18分）体温单满页及时打印。1查看资料是口否口正确填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡及时间。2是口否口入院时测量患者身高体重，无法测量的在体重一栏填写卧床。2是口否口按规定频次测量体温，正确记录，数据真实。2是口否口新入院、手术前测量患者血压并记录，以后每周至少测量、记录一次或按医嘱要求测量血压并记录，数据真实。1是口否口准确记录出入量，与护理记录相符。2是口否口每周有体重记录，数据真实。1是口否口每日大便记录准确，人工肛门、大便失禁用“※”表示，灌肠用表示。1是口否口有过敏药物的患者，体温单有记录并准确。2是口否口体温单与体温记录草本、护理记录单数据相符。2是口否口体温单无遗失、无破损、无存档错误、页面整洁。2是口否口医嘱单（10分）页面整洁，无破损、无遗漏。2查看资料是口否口医嘱执行及时正确，签字完整。2是口否口皮试结果记录准确，双人签字。2是口否口术前医嘱执行准确，时间合理。2是口否口按时查对医嘱并登记。2是口否口（10分）首次评估2小时完成。2查看资料是口否口评估项目无漏项。2是口否口评估记录与病情相符。2实地查看患者是口否口各种评分准确无误，病情发生变化、手术后及时评估。2是口否口安全告知内容与患者病情相符，有患者或家属签字。2查看资料是口否口（24分）详细准确记录生命体征。2查看资料是口否口护理记录与病情相符。2实地查看患者是口否口重症患者至少每2小时记录一次，有护士长查房记录，I级患者至少每班记录一次，签字完整。2查看资料是口否口病情变化随时记录，记录治疗、用药后效果和反应。2是口否口突出疾病和专科特点，客观动态记录症状与主诉。2是口否口运用医学术语、记录连续，无错字。2是口否口准确记录护理措施和效果，与护理计划单相符。2是口否口

过程（90分）（24分）护理记录体现健康教育和安全指导内容。2是口否口出入量记录准确。2是口否口记录手术麻醉方式、手术名称、回房时间、患者神志、体位、伤口敷料、引流管、给予治疗护理措施及术后指导等。2是口否口记录特殊治疗、检查时间及回房时间，患者情况，记录危急值及处理流程。2是口否口抢救结束后6小时内完成护理记录。2是口否口（12分）危重症和I级护理患者责护需在本班完成护理计划单，护士长24小时内审核签字。2查看资料是口否口护理计划单与患者病情相符。2实地查看患者是口否口采取相应的护理措施并落实到位。2是口否口护理计划根据病情及时调整。2是口否口格式正确，签字完整。2查看资料是口否口与医嘱、护理记录相符。2查看资料是口否口输血单（6分）按规定时间用血。2查看资料是口否口双人核对，签字正确。2查看资料是口否口无漏项。2查看资料是口否口交接单⑦•转科患者要有转科交接记录单。2查看资料是口否口转科交接记录单内容全面、签字完整。2查看资料是口否口（6分）有手术物品清点记录单。1查看资料是口否口无菌包监测合格，灭菌标识粘贴在手术物品记录单背面。1查看资料是口否口手术名称准确。1查看资料是口否口巡回护士按规定签字。1查看资料是口否口器械护士按规定签字。1查看资料是口否口手术记录单填写完整、准确。1查看资料是口否口结果（5分）护理文件书写合格率工95%5达标情况是口否口总分（100分）应得总分：实得总分：得分百分比：说明：I.能正确执行者在检查结果栏内用“J”表示；不符合要求在检查结果栏内用“X”