2022年医学专题-肝衰-2011122

欢迎第一页，共七十五页。

病理(bìnglǐ)生理教研室李淑琴肝性脑病(Hepaticencephalopathy)第二页，共七十五页。正常(zhèngcháng)肝脏的大体标本和腹腔镜下的肝脏、胆囊

第三页，共七十五页。

肝脏是人体内最大的腺体。

肝脏:肝实质细胞(xìbāo)（肝细胞(xìbāo)）肝非实质细胞肝星形细胞(HSC)窦内皮细胞(SEC)Kupffer细胞肝脏相关淋巴细胞等第四页，共七十五页。

肝脏的正常生理功能:

1.代谢:物质代谢和能量代谢

2.物质合成:白蛋白、凝血因子等

3.分泌和排泄(páixiè):胆汁

4.解毒：药物、毒物和代谢废物

5.免疫功能：细胞和体液免疫功能第五页，共七十五页。

肝性脑病(Hepaticencephalopathy)第六页，共七十五页。

肝性脑病◆概念、分类及分期◆发病机制(jīzhì)◆诱因◆防治原则第七页，共七十五页。(Concept，etiologyandclassification)第一节

概念、分类(fēnlèi)及分期第八页，共七十五页。

由于急性或慢性肝功能不全引起的、以中枢神经系统功能代谢障碍为特征的、临床上表现为一系列神经精神症状、最终出现(chūxiàn)肝性昏迷的神经精神综合征。(一)肝性脑病概念(gàiniàn)第九页，共七十五页。肝性脑病内源性肝性脑病外源性肝性脑病(二)分类(fēnlèi)

(Classification)1.根据(gēnjù)原因分第十页，共七十五页。

由急性严重肝细胞坏死(huàisǐ)

引起，毒性物质在通过肝脏

时未经解毒即进入体循环。内源性肝性脑病第十一页，共七十五页。

多由慢性肝脏疾患引起，

毒性物质(wùzhì)通过分流绕过肝脏，

未经解毒即进入体循环。外源性肝性脑病第十二页，共七十五页。第十三页，共七十五页。肝性脑病急性(jíxìng)肝性脑病慢性(mànxìng)肝性脑病2.根据(gēnjù)发生速度分第十四页，共七十五页。轻微(qīngwēi)性格、行为改变(三)肝性脑病分期(fēnqī)

1.前驱(qiánqū)期

第十五页，共七十五页。

扑翼样震颤(zhènchàn)Flappingtremor(asterixis)第十六页，共七十五页。睡眠障碍(zhàngài)、行为失常2.昏迷(hūnmí)前期

第十七页，共七十五页。昏睡、精神错乱3.昏睡(hūnshuì)期

第十八页，共七十五页。肝性昏迷(hūnmí)(hepaticcoma)4.昏迷(hūnmí)期

第十九页，共七十五页。氨中毒学说(xuéshuō)假性神经递质学说氨基酸失衡学说γ-氨基丁酸学说第二节发病(fābìng)机制

(Mechanism)

第二十页，共七十五页。病理生理基础：肝功能衰竭和门-体静脉之间侧支循环形成和(或)手术(shǒushù)分流。

肝性脑病的发病(fābìng)机制第二十一页，共七十五页。一、氨中毒(zhòngdú)学说(ammoniaintoxication)内容(nèiróng)：在严重肝病时，机体内氨生成过多而肝脏对氨的清除能力下降，致使血氨水平显著升高，高浓度的氨通过血脑屏障进入脑组织，引起脑功能障碍。

第二十二页，共七十五页。一、氨中毒(zhòngdú)学说(ammoniaintoxication)1.氨的正常(zhèngcháng)代谢血氨的来源(láiyuán)和去路第二十三页，共七十五页。血氨来源(láiyuán)2、肾脏(shènzàng)产氨（肾小管上皮细胞分解谷胺酰胺）

3、肌肉(jīròu)产氨（活动时腺苷酸分解）进入血液血氨鸟氨酸循环尿素75%随尿排出体外25%渗入肠腔肠道产氨未吸收aaaa氧化酶NH3尿素尿素酶NH3弥散入血肾脏肝脏1、肠道产氨血氨的主要来源尿素分解食物蛋白分解第二十四页，共七十五页。鸟氨酸循环(xúnhuán)OCT：鸟氨酸氨基(ānjī)甲酰转移酶CPS：氨基甲酰磷酸合成酶血氨去路:1、在肝脏(gānzàng)经鸟氨酸循环合成尿素－主要去路第二十五页，共七十五页。血氨去路:2、在脑、肝等组织，ATP供能的情况下，α-酮戊二酸和氨生成(shēnɡchénɡ)谷氨酸，谷氨酸和氨生成(shēnɡchénɡ)谷氨酰胺。3、肾脏是排氨的主要场所，除了排尿素外，在排酸的同时以NH4＋的形式排NH3。4、血氨过高，肺脏呼出少量NH3。第二十六页，共七十五页。一、氨中毒(zhòngdú)学说(ammoniaintoxication)2.血氨升高的原因血氨清除不足血氨生成(shēnɡchénɡ)增多

第二十七页，共七十五页。(1)氨清除不足(bùzú)

主要原因

①鸟氨酸循环(xúnhuán)障碍

②门-体分流使肠内氨不经鸟氨酸循环第二十八页，共七十五页。氨清除(qīngchú)不足A、急慢性肝功能障碍(zhàngài)ATP供给(gōngjǐ)不足酶活性降低底物缺乏鸟氨酸循环障碍尿素合成血氨B、建立侧枝循环的肝硬化病人、门-体静脉吻合术后病人肠道的氨绕过肝，没进行尿素合成直接进入体循环第二十九页，共七十五页。(2)血氨生成(shēnɡchénɡ)增多

75%的氨来源于肠道蛋白质氨基酸氨氧化酶尿素(niàosù)氨尿素酶第三十页，共七十五页。①肠道产氨增多(zēnɡduō)②肾脏(shènzàng)产氨增多③肌肉(jīròu)产氨增多血氨生成增多第三十一页，共七十五页。①肠道产氨增多(zēnɡduō)上消化道出血血液蛋白质分解氨产生增加第三十二页，共七十五页。肠粘膜淤血、水肿食物消化、吸收和排空细菌丛生氨的生成增多第三十三页，共七十五页。②肾脏(shènzàng)产氨增多肝肾综合征氮质血症胃肠道的尿素产氨增多尿素酶第三十四页，共七十五页。③肌肉(jīròu)产氨增多烦躁不安、扑翼样震颤

腺苷酸分解产氨增多

肌肉活动加剧第三十五页，共七十五页。3.氨对脑组织的毒性(dúxìnɡ)作用(intoxicationeffectofammoniaonbraintissue)

(1)干扰(gānrǎo)脑细胞的能量代谢(2)脑内神经递质发生(fāshēng)改变(3)对神经细胞膜有抑制作用

第三十六页，共七十五页。(1)干扰(gānrǎo)脑细胞的能量代谢①抑制丙酮酸脱羧酶活性②ATP产生减少(jiǎnshǎo)③ATP消耗增加

第三十七页，共七十五页。丙酮酸脱羧酶①抑制(yìzhì)丙酮酸脱羧酶活性②ATP产生减少③ATP消耗增加

第三十八页，共七十五页。(2)脑内神经递质的改变(gǎibiàn)兴奋性递质减少(jiǎnshǎo)：

乙酰胆碱、谷氨酸抑制性递质增多(zēnɡduō)：

谷氨酰胺、γ-氨基丁酸第三十九页，共七十五页。晚期(wǎnqī)，氨抑制GABA转氨酶GABA先少后多第四十页，共七十五页。(3)氨对神经(shénjīng)细胞膜的抑制作用

①氨干扰细胞膜上钠泵的活性，影响复极后期膜的离子转运，使膜电位变化(biànhuà)和兴奋性异常。②氨与钾离子有竞争作用，影响在细胞膜内外的正常分布，从而干扰神经的传导活动。Na+-K+ATP酶Na+K+神经细胞干扰神经传导活动K+兴奋性异常膜电位改变NH3K+NH3第四十一页，共七十五页。1、限制蛋白质摄入,减少(jiǎnshǎo)氨及其他毒性物质的产生。2、防止食管下段曲张静脉破裂(pòliè)出血。3、口服抗菌素（新霉素）抑制肠道细菌(xìjūn)丛生。4、口服乳果糖,弱酸灌肠，保持肠道内酸性环境。NH3NH4+H+OH－结肠内乳酸杆菌大肠杆菌在小肠内不分解乳酸+醋酸乳果糖治疗:

第四十二页，共七十五页。二、假性神经递质学说(xuéshuō)内容：肝性脑病的发生是由于假性神经递质在突触部位堆积，使神经突触部位冲动的传递发生障碍(zhàngài)，从而引起神经系统的功能障碍(zhàngài)而导致昏迷。第四十三页，共七十五页。二、假性神经递质学说(xuéshuō)1.假性神经递质的产生(chǎnshēng)

(synthesisoffalseneurotransmitter)2.假性神经递质与肝性脑病(falseneurotransmitterand

hepaticencephalopathy)第四十四页，共七十五页。单胺氧化酶分解(fēnjiě)清除体循环苯乙醇胺羟苯乙醇胺病理肝功能受损单胺氧化酶活性降低单胺不被分解清除脑苯乙胺酪胺β-羟化酶门-体侧枝循环单胺绕过肝脏直接进入正常食物蛋白质肠道分解苯丙氨酸酪氨酸脱羧酶肠道苯乙胺酪胺经门V肝脏1.假性神经递质的产生(chǎnshēng)第四十五页，共七十五页。正常(zhèngcháng)及假性神经递质的结构第四十六页，共七十五页。苯乙醇胺和羟苯乙醇胺在化学结构上与正常递质（去甲肾上腺素和多巴胺）十分相似，但不能完成正常神经递质的功能(gōngnéng)(生理效应只有正常神经递质的1/50－1/10)。假性神经递质(falseneurotransmitter)：第四十七页，共七十五页。2.假性神经递质与肝性脑病(falseneurotransmitterand

hepaticencephalopathy)第四十八页，共七十五页。大脑皮质兴奋性冲动减少,机体不保持(bǎochí)清醒,嗜睡,昏迷等扑翼样震颤(zhènchàn)等假性神经递质是如何引起肝性脑病?假性神经递质竞争性地取代真性神经递质脑干网状结构上行激动系统功能异常锥体外系受到抑制第四十九页，共七十五页。治疗(zhìliáo)：给予左旋多巴。因为左旋多巴是多巴胺和去甲肾上腺素的前体，易透过(tòuɡuò)血脑屏障，在神经元处被脱羧形成多巴胺，进而转变成去甲肾上腺素。真性神经递质的增多，竞争性地取代假性神经递质，使正常神经传导恢复，患者可由昏迷转为清醒。第五十页，共七十五页。三、氨基酸失衡(shīhénɡ)学说

1.血浆氨基酸失衡(shīhénɡ)的表现

(manifestationofplasmaaminoacidimbalance)支链氨基酸(BCAA)减少(jiǎnshǎo)芳香族氨基酸(AAA)升高

支链氨基酸（BCAA）：缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸芳香族氨基酸（AAA）：苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸第五十一页，共七十五页。。

正常和肝昏迷时血浆支链和芳香(fāngxiāng)氨基酸比值

支链芳香(fāngxiāng)支链芳香(fāngxiāng)第五十二页，共七十五页。门体分流(fēnliú)2.血浆(xuèjiāng)氨基酸失衡的发生机制

(pathogenesisofplasmaaminoacidimbalance)肝功能障碍(zhàngài)激素灭活减弱血浆胰岛素血浆胰高血糖素第五十三页，共七十五页。血浆(xuèjiāng)胰岛素组织摄取(shèqǔ)和利用支链氨基酸血浆(xuèjiāng)支链氨基酸血浆胰高血糖素机体分解代谢芳香族氨基酸释放入血芳香族氨基酸肝分解能力BCAAAAA比值而失衡第五十四页，共七十五页。3.血浆(xuèjiāng)氨基酸失衡与肝性脑病(plasmaaminoacidimbalance

andhepaticencephalopathy)

第五十五页，共七十五页。引起(yǐnqǐ)肝性脑病的机制:正常(zhèngcháng)情况下，BCAA和AAA通过血脑屏障时,由同一载体转运而进入脑组织。肝功能受损时，血浆(xuèjiāng)中BCAA减少，AAA增多，进入脑组织AAA增多，使假性神经递质生成增多，取代真性神经递质作用，最终导致昏迷。第五十六页，共七十五页。苯乙胺苯乙醇胺脱羧-羟化酪胺羟苯乙醇胺脱羧-羟化AAA↑BCAA↓血脑屏障5-羟色氨酸5-羟色胺↑羟化脱羧多巴多巴胺↓去甲肾上腺素↓×××苯丙aa酪aa色aa抑制(yìzhì)第五十七页，共七十五页。肝昏迷发生可能是由于假性神经递质取代了真性神经递质，也可能是由于脑内真性神经递质合成受阻，或者是二者综合作用的结果，所以(suǒyǐ)说血浆氨基酸失衡学说是假性神经递质学说的补充和发展。治疗:输入高支链氨基酸混合营养液，使AAA进入脑减少(jiǎnshǎo)，假性神经递质生成减少(jiǎnshǎo)，使机体保持意识清醒。第五十八页，共七十五页。四、γ-氨基丁酸（GABA）学说(xuéshuō)谷氨酸脱羧酶GABA肝功能受损GABA不被清除(qīngchú)血GABA门-体分流(fēnliú)绕过肝脏直接进入体循环通过通透性增高的血脑屏障进入中枢神经系统与GABA受体结合细胞外Cl－内流超级化状态神经系统抑制抑制性神经递质正常肝脏清除病理GABA受体第五十九页，共七十五页。突触后膜GABA氯离子复合体

第六十页，共七十五页。综合(zōnghé)学说血氨增高(zēnggāo)胰高血糖素↑胰岛素↑谷氨酰胺↑GABA转氨酶活性↓促进(cùjìn)AAA进入脑内氨基酸失衡FNT、5-HT↑正常递质↓脑内GABA↑+谷氨酸第六十一页，共七十五页。第三节肝性脑病的诱发(yòufā)因素(Precipitatingfactorsof

hepaticencephalopathy)

第六十二页，共七十五页。曲张(qǔzhānɡ)的食管下端静脉破裂血液中蛋白(dànbái)分解氨产生(chǎnshēng)增加(一)消化道出血常见的诱因

第六十三页，共七十五页。(二)碱中毒NH3NH4+H+OH-呼碱和代碱（低K+）第六十四页，共七十五页。(三)感染(gǎnrǎn)感染(gǎnrǎn)组织蛋白分解内源性氮负荷氨产生增多第六十五页，共七十五页。(四)氮质血症

肝功能不全肾功能不全血尿素浓度肠腔内尿素第六十六页，共七十五页。(五)其它(qítā)镇静药、麻醉药使用不当

药物蓄积抑制中枢第六十七页，共七十五页。第四节防治的病理(bìnglǐ)