胎儿宫内窘迫 课件

产房内…

产妇停经42周，规律宫缩6小时

查体：

T36.7℃,Bp130／80mmHg，P82次／min，R20次／min，宫缩45秒/3～4min,胎心110次／min

内诊：宫颈消，宫口开大2cm，先露头S-2，骨产道未见异常。产房内…产妇停经42周，规律宫缩6小时1问题：胎心率是否正常？为什么？原因可能是什么？将如何处理？问题：胎心率是否正常？2

胎儿窘迫

Fetaldistress

南方医科大学第二临床医学院妇产科学教研组胎儿窘迫

Fetaldistress3

胎儿窘迫定义(definition)分类(classification)原因(etiology)病理生理（Pathophysiology)临床表现及诊断

(Clinicalmanifestationanddiagnosis)处理（management)胎儿窘迫定义(definition)4一、定义(definition)胎儿在宫内有缺氧征象危及胎儿健康和生命者.主要发生在临产过程中发生率：2.7%～38.5%一、定义(definition)胎儿在宫内有缺氧征象5二、分类

(classification)急性胎儿窘迫：常发生在分娩期慢性胎儿窘迫：常发生在妊娠晚期可延续至分娩期并加重二、分类

(classification)急性胎儿窘迫6三、病因(etiology)母体血液含氧不足母胎间血氧运输及交换障碍胎儿自身因素三、病因(etiology)母体血液含氧不足7

（一）胎儿急性缺氧

子宫胎盘血循环或脐带血循环障碍1.前置胎盘、胎盘早剥2.子宫收缩过强、过频及不协调3.脐带脱垂、真结、扭转、绕颈

（一）胎儿急性缺氧子宫胎盘血循环或脐带血循环8（二）胎儿慢性缺氧母体血液氧含量不足：

心、肺疾病，严重贫血子宫胎盘血运受阻：

妊高征、高血压、肾炎、糖尿病、过期妊娠…胎儿运送及利用氧能力降低：

严重心血管畸形、溶血性贫血（二）胎儿慢性缺氧母体血液氧含量不足：9四、病理生理（Pathophysiology)CO2↑呼吸性酸中毒交感N兴奋初期肾上腺儿茶酚胺↑

皮质醇分泌↑BP↑、心率↑迷走N↑心率↓血O2↓再次交感N兴奋心率↓变↑O2↓晚期无氧糖酵解↑丙酮酸、乳酸↑代谢性酸中毒羊水混有胎便四、病理生理（Pathophysiology)CO2↑呼吸10五、临床表现及诊断

(Clinicalmanifestationanddiagnosis)

主要临床表现：

胎动减少或消失胎心率异常羊水粪染胎动异常酸中毒五、临床表现及诊断

(Clinicalmanifesta11（一）急性胎儿窘迫

主要发生于分娩期。多因脐带因素宫缩过强胎盘早剥产妇血压低

胎心率变化:

初期＞180bpm危险＜120bpm

胎心监护：

晚期减速变异减速（一）急性胎儿窘迫主要发生于分娩期。12（一）急性胎儿窘迫

羊水胎粪污染：Ⅰ度、浅绿色Ⅱ度、黄绿色Ⅲ度、棕黄色胎动：频繁减弱消失

12h胎动计数＜10次：异常

酸中毒：pH＜7.20，PO2＜10mmHgPCO2＞60mmHg

（一）急性胎儿窘迫羊水胎粪污染：Ⅰ度、浅绿色13（二）慢性胎儿窘迫多发生妊娠末期。多因孕妇全身疾病或妊娠疾病引起胎盘功能不全或胎儿因素所致。胎动记数：＜10次/12小时胎儿生物物理评分：B超监测胎动、呼吸动、肌张力、羊水量、NST；≤3分提示胎儿窘迫胎盘功能低下：E3＜10mg/24h，E/C＜10，SP1＜100mg/L，PRL＜4mg/L4.

宫高、腹围小于正常5.

羊膜镜检查：羊水浑浊

（二）慢性胎儿窘迫多发生妊娠末期。多因孕妇全身疾病或妊娠疾病14胎儿电子监护异常：NST无反应型（20分钟胎心率加速≤15bpm、持续时间≤15秒、基线变异＜5bpm）

OCT可见频繁晚期减速和变异减速

胎儿电子监护异常：15六、处理(management)急性胎儿窘迫：

1.积极寻找原因并予以处理2.左侧卧位

3.持续吸氧：10L／min4.尽快终止妊娠（1）宫口开全：BPD达坐骨棘下，尽快阴道助产（2）宫口未开全：剖宫产六、处理(management)急性胎儿窘迫：16剖宫产适应证

胎心率加速≤120bpm或≥180bpm，伴羊水胎粪污染Ⅱ度羊水胎粪污染Ⅲ度，伴羊水过少

胎儿电子监护：CST或OCT出现频繁晚期减速和变异减速

胎儿头皮血pH＜7.20

出现上述情况之一者，立即剖宫产剖宫产适应证胎心率加速≤120bpm或≥180bpm，伴17

慢性胎儿窘迫：

1、一般处理：左侧卧位，定时吸氧，积极治疗合并症。

2、终止妊娠：情况难以改善，接近足月，胎儿可存活，剖宫产。

3、期待疗法：未足月，尽量保守治疗以延长孕周。争取胎儿成熟后终止妊娠

处理慢性胎儿窘迫：处理18

重点：掌握胎儿窘迫的临床表现及诊断熟悉处理方法重点：掌握胎儿窘迫的临床表现及诊断19发生在急诊室的…

孕妇妊娠9个月，突发阴道大量流液，无腹痛，无流血，来诊。查体：T36.9℃,Bp:110／70mmHg，P:90次／分，R20次／分，宫高34cm，腹围92cm，未及宫缩，宫体无压痛，胎位LOA,胎心146次／分。发生在急诊室的…孕妇妊娠9个月，突发阴道大量流液，无腹痛20问题：产妇的症状是否正常？为什么？可能的原因有哪些？诊断考虑是什么？应如何处理？问题：产妇的症状是否正常？为什么？21胎膜早破Prematureruptureofmembranes(PROM)南方医科大学第二临床医学院妇产科学教研组胎膜早破Prematureruptureofme22胎膜早破定义(definition)原因(etiology)临床表现(Clinicalmanifestation)诊断(diagnosis)对母儿影响(effect)处理(management)预防(prevention)胎膜早破定义(definition)23一、定义(definition)临产前胎膜破裂称胎膜早破。

足月胎膜破裂：妊娠满37周（PROMofterm）

足月前胎膜破裂：妊娠不满37周（preterm

PROM）发生率占分娩总数的2.7%~17%一、定义(definition)临产前胎膜破裂称胎膜早破。24二、原因(etiology)生殖道病原性微生物上行性感染羊膜腔内压力升高胎儿先露部高浮营养因素：Vc、铜等缺乏导致胎膜发育不良宫颈内口松弛创伤、妊娠后期性交细胞因子二、原因(etiology)生殖道病原性微生物上行性感染25

三、临床表现

(Clinicalmanifestation)症状：突发较多液体自阴道流出，无腹痛，继而少量间断流出体征：腹压增加羊水即流出

肛诊：上推胎儿先露可见液体自阴道流出明显羊膜腔感染：阴道流出液体有臭味、T↑、母儿心率↑、子宫有压痛、WBC↑、C-反应蛋白↑

2.

隐秘性羊膜腔感染：无明显T↑、有母儿心率↑三、临床表现

(Clinicalmanif26四、诊断(diagnosis)胎膜早破的诊断羊膜腔感染的诊断四、诊断(diagnosis)胎膜早破的诊断27（一）胎膜早破的诊断临床表现阴道窥器检查：见液体自宫颈流出阴道液酸碱度检查：PH＞7.5阴道液涂片检查：羊齿状结晶、胎儿上皮涂片加热法：加热10分钟，白色—羊水、褐色—宫颈粘液羊膜镜检查：可直视胎儿先露部，看不到前羊膜囊（一）胎膜早破的诊断临床表现28（二）羊膜腔感染的诊断临床表现辅助检查：1.血化验：WBC↑、C-反应蛋白↑、IL-6↑2.经腹羊膜腔穿刺检查：（1）羊水细菌培养（2）羊水IL-6≥7.9ng／ml（3）羊水涂片革兰染色：找到细菌（4）羊水涂片计数WBC≥100个（5）羊水葡萄糖定量：＜10mmol／L

（二）羊膜腔感染的诊断临床表现29五、对母儿的影响母体：

感染：宫内感染、产褥感染

早产：

胎盘早剥：胎儿：

早产儿：围产儿死亡率↑

感染：肺炎、败血症、颅内感染

脐带脱垂：受压导致胎儿宫内窘迫五、对母儿的影响母体：30六、处理（management）期待疗法终止妊娠六、处理（management）期待疗法31

（一）期待疗法适应症：28～35周,不伴感染,羊水深度≥3cm一般处理预防性使用抗生素应用子宫收缩抑制剂促胎肺成熟B超检测残余羊水量早期诊断绒毛膜羊毛炎

（一）期待疗法适应症：28～35周,不伴感染,羊水深度32（二）终止妊娠

孕期达35周以上分娩发动，可令其自然分娩，羊水深度≤2cm，可注入羊水。

有剖宫产指征者，行剖宫产。（二）终止妊娠孕期达35周以上分娩发动，可令其自然分娩，33七、预防(prevention)预防治疗下生殖道感染妊娠后期禁止性交避免负重及腹部撞击宫颈内口松弛行环扎术七、预防(prevention)预防治疗下生殖道感染34重点：掌握胎膜早破诊断和处理重点：掌握胎膜早破诊断和处理35第二十章

遗传咨询、遗传筛查与产前诊断南方医科大学第二临床医学院妇产科学教研组第二十章

遗传咨询、遗传筛查与产前诊断南方医科大学第二临床医36第一节遗传咨询

geneticcounselling定义：由从事医学遗传的专业人员或咨询医师，对咨询者就其提出的家庭中遗传性疾病的发病原因、遗传方式、诊断、预后、复发风险率、防治等问题予以解答，并就咨询者提出的婚育问题提出建议和具体指导供参考。第一节遗传咨询

geneticcounsell37(一）遗传咨询的意义（二）遗传咨询的对象夫妇双方或家系成员患有某些遗传病或先天畸形者，或曾生育过遗传病患儿的夫妇；不明原因智力低下或先天畸形儿的父母；不明原因的反复流产或死胎、死产等情况的夫妇；孕期接触不良环境以及患有某些慢性病的孕妇；常规检查或产检遗传病筛查发现异常者；其它需要咨询者，婚后多年不育的夫妇及35岁以上的高龄孕妇。(一）遗传咨询的意义38（三）遗传咨询的步骤明确诊断确定遗传方式，预测子代再现风险单基因遗传病；常染色体显性遗传病常染色体隐性遗传病X连锁显性遗传病X连锁隐性遗传病多基因遗传病：受遗传基因和环境因素的影响染色体病：亲代生殖细胞染色体畸变，亲代染色体平衡异位携带者（三）遗传咨询的步骤39（四）遗传咨询类别及对策婚前咨询暂缓结婚可以结婚，但禁止生育限制生育不能结婚产前咨询一般咨询（四）遗传咨询类别及对策40第二节遗传筛查geneticscreen产前筛查（prenatalscreen):对胎儿的遗传病筛查唐氏综合征早期：PAPP-A，β－HCG，B超中期：AFP，β－HCG，uE3确诊：羊水染色体检查第二节遗传筛查geneticscreen产前筛查（pr41第三节产前诊断prenataldiagnosis产前诊断的对象：35岁以上的高龄孕妇生育过染色体异常儿的孕妇夫妇一方由染色体平衡异位者生育过无脑儿、脑积水、唇裂、腭裂、先心病儿者性连锁隐性遗传病基因携带者夫妇一方由先天性代谢性疾病或生育过病儿者妊娠早期接受大剂量化学毒剂、辐射或病毒感染孕妇有遗传病家族史或近亲婚配的孕妇原因不明的流产、死产和有新生儿死亡史的孕妇本次妊娠羊水过多，疑有畸胎的孕妇第三节产前诊断prenataldiagnosis产前42产前诊断的常用方法观察胎儿外形：染色体核型分析：基因检测检测基因产物产前诊断的常用方法43产前诊断疾病染色体病性连锁遗传病遗传性代谢缺陷病非染色体性先天畸形产前诊断疾病44染色体病的产前诊断羊水细胞制备染色体绒毛细胞制备染色体胎儿血细胞培养制备染色体性连锁遗传病的产前诊断遗传性代谢缺陷病的产前诊断非染色体性先天畸形染色体病的产前诊断45GOODBYEGOODBYE46产房内…

产妇停经42周，规律宫缩6小时

查体：

T36.7℃,Bp130／80mmHg，P82次／min，R20次／min，宫缩45秒/3～4min,胎心110次／min

内诊：宫颈消，宫口开大2cm，先露头S-2，骨产道未见异常。产房内…产妇停经42周，规律宫缩6小时47问题：胎心率是否正常？为什么？原因可能是什么？将如何处理？问题：胎心率是否正常？48

胎儿窘迫

Fetaldistress

南方医科大学第二临床医学院妇产科学教研组胎儿窘迫

Fetaldistress49

胎儿窘迫定义(definition)分类(classification)原因(etiology)病理生理（Pathophysiology)临床表现及诊断

(Clinicalmanifestationanddiagnosis)处理（management)胎儿窘迫定义(definition)50一、定义(definition)胎儿在宫内有缺氧征象危及胎儿健康和生命者.主要发生在临产过程中发生率：2.7%～38.5%一、定义(definition)胎儿在宫内有缺氧征象51二、分类

(classification)急性胎儿窘迫：常发生在分娩期慢性胎儿窘迫：常发生在妊娠晚期可延续至分娩期并加重二、分类

(classification)急性胎儿窘迫52三、病因(etiology)母体血液含氧不足母胎间血氧运输及交换障碍胎儿自身因素三、病因(etiology)母体血液含氧不足53

（一）胎儿急性缺氧

子宫胎盘血循环或脐带血循环障碍1.前置胎盘、胎盘早剥2.子宫收缩过强、过频及不协调3.脐带脱垂、真结、扭转、绕颈

（一）胎儿急性缺氧子宫胎盘血循环或脐带血循环54（二）胎儿慢性缺氧母体血液氧含量不足：

心、肺疾病，严重贫血子宫胎盘血运受阻：

妊高征、高血压、肾炎、糖尿病、过期妊娠…胎儿运送及利用氧能力降低：

严重心血管畸形、溶血性贫血（二）胎儿慢性缺氧母体血液氧含量不足：55四、病理生理（Pathophysiology)CO2↑呼吸性酸中毒交感N兴奋初期肾上腺儿茶酚胺↑

皮质醇分泌↑BP↑、心率↑迷走N↑心率↓血O2↓再次交感N兴奋心率↓变↑O2↓晚期无氧糖酵解↑丙酮酸、乳酸↑代谢性酸中毒羊水混有胎便四、病理生理（Pathophysiology)CO2↑呼吸56五、临床表现及诊断

(Clinicalmanifestationanddiagnosis)

主要临床表现：

胎动减少或消失胎心率异常羊水粪染胎动异常酸中毒五、临床表现及诊断

(Clinicalmanifesta57（一）急性胎儿窘迫

主要发生于分娩期。多因脐带因素宫缩过强胎盘早剥产妇血压低

胎心率变化:

初期＞180bpm危险＜120bpm

胎心监护：

晚期减速变异减速（一）急性胎儿窘迫主要发生于分娩期。58（一）急性胎儿窘迫

羊水胎粪污染：Ⅰ度、浅绿色Ⅱ度、黄绿色Ⅲ度、棕黄色胎动：频繁减弱消失

12h胎动计数＜10次：异常

酸中毒：pH＜7.20，PO2＜10mmHgPCO2＞60mmHg

（一）急性胎儿窘迫羊水胎粪污染：Ⅰ度、浅绿色59（二）慢性胎儿窘迫多发生妊娠末期。多因孕妇全身疾病或妊娠疾病引起胎盘功能不全或胎儿因素所致。胎动记数：＜10次/12小时胎儿生物物理评分：B超监测胎动、呼吸动、肌张力、羊水量、NST；≤3分提示胎儿窘迫胎盘功能低下：E3＜10mg/24h，E/C＜10，SP1＜100mg/L，PRL＜4mg/L4.

宫高、腹围小于正常5.

羊膜镜检查：羊水浑浊

（二）慢性胎儿窘迫多发生妊娠末期。多因孕妇全身疾病或妊娠疾病60胎儿电子监护异常：NST无反应型（20分钟胎心率加速≤15bpm、持续时间≤15秒、基线变异＜5bpm）

OCT可见频繁晚期减速和变异减速

胎儿电子监护异常：61六、处理(management)急性胎儿窘迫：

1.积极寻找原因并予以处理2.左侧卧位

3.持续吸氧：10L／min4.尽快终止妊娠（1）宫口开全：BPD达坐骨棘下，尽快阴道助产（2）宫口未开全：剖宫产六、处理(management)急性胎儿窘迫：62剖宫产适应证

胎心率加速≤120bpm或≥180bpm，伴羊水胎粪污染Ⅱ度羊水胎粪污染Ⅲ度，伴羊水过少

胎儿电子监护：CST或OCT出现频繁晚期减速和变异减速

胎儿头皮血pH＜7.20

出现上述情况之一者，立即剖宫产剖宫产适应证胎心率加速≤120bpm或≥180bpm，伴63

慢性胎儿窘迫：

1、一般处理：左侧卧位，定时吸氧，积极治疗合并症。

2、终止妊娠：情况难以改善，接近足月，胎儿可存活，剖宫产。

3、期待疗法：未足月，尽量保守治疗以延长孕周。争取胎儿成熟后终止妊娠

处理慢性胎儿窘迫：处理64

重点：掌握胎儿窘迫的临床表现及诊断熟悉处理方法重点：掌握胎儿窘迫的临床表现及诊断65发生在急诊室的…

孕妇妊娠9个月，突发阴道大量流液，无腹痛，无流血，来诊。查体：T36.9℃,Bp:110／70mmHg，P:90次／分，R20次／分，宫高34cm，腹围92cm，未及宫缩，宫体无压痛，胎位LOA,胎心146次／分。发生在急诊室的…孕妇妊娠9个月，突发阴道大量流液，无腹痛66问题：产妇的症状是否正常？为什么？可能的原因有哪些？诊断考虑是什么？应如何处理？问题：产妇的症状是否正常？为什么？67胎膜早破Prematureruptureofmembranes(PROM)南方医科大学第二临床医学院妇产科学教研组胎膜早破Prematureruptureofme68胎膜早破定义(definition)原因(etiology)临床表现(Clinicalmanifestation)诊断(diagnosis)对母儿影响(effect)处理(management)预防(prevention)胎膜早破定义(definition)69一、定义(definition)临产前胎膜破裂称胎膜早破。

足月胎膜破裂：妊娠满37周（PROMofterm）

足月前胎膜破裂：妊娠不满37周（preterm

PROM）发生率占分娩总数的2.7%~17%一、定义(definition)临产前胎膜破裂称胎膜早破。70二、原因(etiology)生殖道病原性微生物上行性感染羊膜腔内压力升高胎儿先露部高浮营养因素：Vc、铜等缺乏导致胎膜发育不良宫颈内口松弛创伤、妊娠后期性交细胞因子二、原因(etiology)生殖道病原性微生物上行性感染71

三、临床表现

(Clinicalmanifestation)症状：突发较多液体自阴道流出，无腹痛，继而少量间断流出体征：腹压增加羊水即流出

肛诊：上推胎儿先露可见液体自阴道流出明显羊膜腔感染：阴道流出液体有臭味、T↑、母儿心率↑、子宫有压痛、WBC↑、C-反应蛋白↑

2.

隐秘性羊膜腔感染：无明显T↑、有母儿心率↑三、临床表现

(Clinicalmanif72四、诊断(diagnosis)胎膜早破的诊断羊膜腔感染的诊断四、诊断(diagnosis)胎膜早破的诊断73（一）胎膜早破的诊断临床表现阴道窥器检查：见液体自宫颈流出阴道液酸碱度检查：PH＞7.5阴道液涂片检查：羊齿状结晶、胎儿上皮涂片加热法：加热10分钟，白色—羊水、褐色—宫颈粘液羊膜镜检查：可直视胎儿先露部，看不到前羊膜囊（一）胎膜早破的诊断临床表现74（二）羊膜腔感染的诊断临床表现辅助检查：1.血化验：WBC↑、C-反应蛋白↑、IL-6↑2.经腹羊膜腔穿刺检查：（1）羊水细菌培养（2）羊水IL-6≥7.9ng／ml（3）羊水涂片革兰染色：找到细菌（4）羊水涂片计数WBC≥100个（5）羊水葡萄糖定量：＜10mmol／L

（二）羊膜腔感染的诊断临床表现75五、对母儿的影响母体：

感染：宫内感染、产褥感染

早产：

胎盘早剥：胎儿：

早产儿：围产儿死亡率↑

感染：肺炎、败血症、颅内感染

脐带脱垂：受压导致胎儿宫内窘迫五、对母儿的影响母体：76六、处理（management）期待疗法终止妊娠六、处理（management）期待疗法77

（一）期待疗法适应症：28～35周,不伴感染,羊水深度≥3cm一般处理预防性使用抗生素应用子宫收缩抑制剂促胎肺成熟B超检测残余羊水量早期诊断绒毛膜羊毛炎

（一）期待疗法适应症：28～35周,不伴感染,羊水深度78（二）终止妊娠

孕期达35周以上分娩发动，可令其自然分娩，羊水深度≤2cm，可注入羊水。

有剖宫产指征者，行剖宫产。（二）终止妊娠孕期达35周以上分娩发动，可令其自然分娩，79七、预防(prevention)预防治疗下生殖道感染妊娠后期禁止性交避免负重及腹部撞击宫颈内口松弛行环扎术七、预防(prevention)预防治疗下生殖道感染80重点：掌握胎膜早破诊断和处理重点：掌握胎膜早破诊断和处理81第二十章