2022年医学专题-肝炎防治2008

病毒性肝炎及预防(yùfáng)南方医科大学南方医院肝病中心郭亚兵第一页，共八十二页。A~E

（HAV，HBV…HEV）

HGV?,TTV?粪口传播

HAV/HEV

仅急性感染

经血液体液、性接触(jiēchù)、母婴垂直传播

HBV/HCV/HDV

急性或慢性病原学ETIOLOGY

第二页，共八十二页。2006CDC报告(bàogào)

发病(fābìng)数（排位）死亡数（排位）

甲肝68667（6）37乙肝1109130（2）995（5）丙肝70681（5）160第三页，共八十二页。全球(quánqiú)：20亿人感染过HBV4亿慢性(mànxìng)HBV感染者中国(zhōnɡɡuó)1.3亿25-33%将患肝硬化或肝癌每年约100万人死于HBV感染

其中50-85%为中国人

HBV感染的严重性人类死亡原因的第9位第四页，共八十二页。慢性(mànxìng)HBV携带者世界分布第五页，共八十二页。HCV流行病学(liúxínɡbìnɡxué)第六页，共八十二页。我国不同地区(dìqū)丙型肝炎病毒感染的流行状况抗-HCV阳性率（％）流行病学(liúxínɡbìnɡxué)第七页，共八十二页。丁型肝炎(ɡānyán)世界流行分布第八页，共八十二页。肝脏(gānzàng)功能营养吸收利用（人体(réntǐ)海关）解毒（垃圾处理厂）生物代谢（化工厂）生物合成糖元储存（能量储备场）胆汁分泌（加工厂）第九页，共八十二页。肝脏(gānzàng)结构与肝炎病理南方医院感染内科(nèikē)肝炎基础实验室第十页，共八十二页。肝第十一页，共八十二页。胆管(dǎnguǎn)门静脉肝血窦毛细胆管(dǎnguǎn)肝板中央(zhōngyāng)静脉肝动脉第十二页，共八十二页。第十三页，共八十二页。第十四页，共八十二页。第十五页，共八十二页。第十六页，共八十二页。第十七页，共八十二页。图肝移植术所摘除(zhāichú)的病肝第十八页，共八十二页。慢性(mànxìng)乙肝感染的自然史急性(jíxìng)感染慢性(mànxìng)携带痊愈30–50年慢性肝炎非活动性活动性进展肝硬化代偿性肝硬化肝癌死亡AdaptedfromFeitelson,LabInvest1994失代偿性肝硬化第十九页，共八十二页。病人(bìngrén)存活率

(%)10080604020012345

年乙肝肝硬化的五年存活率代偿(dàichánɡ)性肝硬化失代偿(dàichánɡ)性肝硬化14%55%DeJonghetal.Gastroenterology1992;103:1630我国乙肝肝硬化每年死亡50万-85万第二十页，共八十二页。甲肝的传播(chuánbō)途径甲肝病毒主要由粪-口途径(tújìng)传播例如食用被病毒污染过的食品、水。未经煮熟的食品、沙拉，未洗净的水果、蔬菜等都可能成为病毒传播的渠道。1988年上海甲型肝炎大流行造成32万人发病，47例死亡。——大部分患者是由于食用染有甲肝病毒

毛蚶2003美国匹兹堡甲型肝炎爆发流行造成500例发病，3例死亡。——食用了染有甲肝病毒的食物第二十一页，共八十二页。甲肝具有(jùyǒu)暴发性中国甲肝暴发(bàofā)的潜在危险：生活环境的改善使城市人口普遍抗体水平减低。据检测，20-40岁人群约50%对甲肝缺乏免疫力。人口的流动和地区发展的不平衡，增加了暴发的潜在危险。甲肝的严重程度和死亡率随年龄升高。有50%的病例因感染原因不明从而增加了预防的难度。第二十二页，共八十二页。甲肝患者的医疗(yīliáo)费用负担平均住院天数：45天平均住院费用：12,000元出院后完全恢复所需时间：约5个月恢复期间(qījiān)治疗及保健费用：3000元出处：96年北京地坛(dìtán)医院所做调查第二十三页，共八十二页。甲肝危害(wēihài)患者健康(jiànkāng)受损害,增加疾病负担家人也可能被感染在单位传播、暴发，造成重大经济损失大范围流行，对社会造成严重影响第二十四页，共八十二页。乙型/丙型肝炎病毒(bìngdú)是如何传播的？医源性传播(chuánbō)密切接触、性传播母婴传播(chuánbō)第二十五页，共八十二页。母婴传播(chuánbō)

分娩时母亲的血液(xuèyè)、阴道分泌物通过胎儿的破损皮肤、粘膜而传染；胎盘剥离时微量血液漏至胎循环中；产前或产程中胎儿吸入母亲的血液、羊水、阴道分泌物而感染；第二十六页，共八十二页。接触(jiēchù)传播接吻、会餐、母乳喂养：口腔溃疡可以(kěyǐ)传播乙肝有家庭聚集性，表明家庭成员中可造成彼此间的传播。其主要通过(tōngguò)：性接触、共用牙刷、剃须刀、指甲钳等。蚊虫叮咬、一般生活、工作、学习接触：无传染性第二十七页，共八十二页。年人均(rénjūn)住院医疗成本(专家咨询)慢性乙型肝炎：2.5万元代偿性肝硬化：4.0万元失代偿性肝硬化：7.3万元肝细胞肝癌：7.7万元乙肝住院患者(huànzhě)医疗费用第二十八页，共八十二页。如何(rúhé)预防甲肝、乙肝控制传染源————？？？切断传播(chuánbō)途径————？？增强个体免疫力主动免疫（接种疫苗）被动免疫（注射特异性免疫球蛋白）第二十九页，共八十二页。乙肝疫苗80年代开发成功甲肝疫苗90年代开发成功甲、乙型肝炎联合疫苗90年代中期开发成功，联合疫苗是未来疫苗的发展方向之一（1针可同时(tóngshí)预防至少2病）肝炎疫苗(yìmiáo)的发展第三十页，共八十二页。甲肝疫苗(yìmiáo)甲型肝炎灭活疫苗免疫原性好、安全、稳定性好慢性肝病患者可以使用(shǐyòng)全球广泛使用甲型肝炎减毒活疫苗流行病学效果明显价格低，易推广疫苗病毒在肝脏复制，慢性肝病患者不能使用仅在中国使用

第三十一页，共八十二页。乙型肝炎疫苗(yìmiáo)疫苗的种类①血源疫苗：最早使用，现已停止使用②基因工程疫苗：安全性更好，正大力推广③DNA疫苗：研制中，应用更方便

④甲乙肝联合疫苗：纯度高，同时对两种肝炎有效预防(yùfáng)，注射后抗体产生滴度高且维持时间长。第三十二页，共八十二页。不同(bùtónɡ)乙肝疫苗比较Rendi-Wagneretal.Vaccine2001;19:2055-206020ug10ugRendi-Wagneretal.Vaccine2001;19:2055-2060第三十三页，共八十二页。乙肝的免疫预防未感染HBV的人接种乙肝疫苗能预防HBV感染，但对于已感染HBV的人无效于出生时、出生后1月、6月共注射(zhùshè)3次(0、1、6方案)儿童接种疫苗后有效率达90%以上从2002年起，我国已将乙肝疫苗接种列入新生婴儿计划免疫新生儿以外人群接种乙肝疫苗ReturntoMainIndex第三十四页，共八十二页。在6-14年中，

乙肝疫苗接种(jiēzhòng)降低了肝癌的发生率universalhepatitisBvaccinationinTaiwanandtheincidenceofhepatocellularcarcinomainchildren发生率100,000第三十五页，共八十二页。成人(chéngrén)乙肝疫苗接种新生儿乙肝疫苗接种虽可降低人群的HBsAg携带率，但在短期内尚不能降低人群急性乙肝的发病率；自1995年以来(yǐlái),我国乙肝的报告发病率始终保持在50/10万流行病学调查显示，我国人群HBV感染率随年龄增长而上升，提示除母婴传播外，还存在水平传播，除对新生儿进行乙肝疫苗接种外，还应对其他人群接种乙肝疫苗我国是乙肝高流行区，传染源众多，每个人都应提高预防意识，接受乙肝疫苗免疫，以保护自己免受乙肝病毒感染。第三十六页，共八十二页。甲型、乙型肝炎联合疫苗针对双重危险提供双重保护由世界最广泛使用的甲肝灭活疫苗与基因工程乙肝疫苗组成独特、灵活的接种程序，提供快速(kuàisù)保护甲肝疫苗组份20-25年保护乙肝疫苗组份>15年保护第三十七页，共八十二页。甲乙肝联合疫苗如何(rúhé)接种剂型成人(16岁及以上) 720EL.UHAV/20gHBsAg标准程序：0,1,6月接种3剂快速(kuàisù)程序：0,7,21天接种3剂,12个月加强1剂接种上臂三角肌部位肌肉注射第三十八页，共八十二页。HBV结构(jiégòu)外膜HBsAg表面抗原核壳DNA核酸(hésuān)HBcAg核心(héxīn)抗原HBeAge抗原第三十九页，共八十二页。HBV颗粒(kēlì)（电镜）第四十页，共八十二页。HBV生活史第四十一页，共八十二页。病原学实验室检测(jiǎncè)

血清学检测

甲肝抗体戊肝抗体丙肝抗体丁肝抗原(kàngyuán)/抗体乙肝病毒血清标志物（HBVM）

病毒核酸检测

HBVDNA（PCR）

HCVRNA第四十二页，共八十二页。乙肝病毒血清(xuèqīng)标志物（HBVM）抗原抗体表面抗原（HBsAg）表面抗体(kàngtǐ)（HBsAb）现症感染现无感染，保护性e抗原（HBeAg）e抗体（HBeAb）病毒高复制病毒低或无复制核心抗原（HBcAg）核心抗体（HBcAb）（血清无）病毒复制

IgM近期感染

IgG现在或既往感染

第四十三页，共八十二页。急性(jíxìng)乙型肝炎：血清标志物动态变化第四十四页，共八十二页。“大三阳”：

HBsAg/HBeAg/HBcAb阳性

现症感染(gǎnrǎn)，病毒复制活跃无症状携带/肝炎活动“小三阳”：HBsAg/HBeAb/HBcAb阳性

现症感染，病毒低复制抗病毒免疫相对强，肝炎多静止第四十五页，共八十二页。HBVM（两对半）HBsAg阳性(yángxìng)

————乙肝病毒感染（现症感染）HBsAg阴性————无HBV感染第四十六页，共八十二页。HBV感染(gǎnrǎn)疾病谱急性感染(gǎnrǎn)

——急性肝炎（显性感染）（轻/重型）

——隐性感染慢性感染

（病毒感染超过6个月）

——HBV慢性无症状携带

——慢性肝炎（发病肝炎活动/静止）

——肝硬化

（代偿/失代偿or终末期肝）第四十七页，共八十二页。国人感染(gǎnrǎn)HBV起始于围产或幼龄期

幼龄感染(gǎnrǎn)成年感染90%慢性化10%清除(qīngchú)病毒急性肝炎<1%暴发肝炎非活动性携带慢性肝炎（HBeAg－）（HBeAg+/-）

40%肝硬化

95%清除病毒5%慢性感染非活动性携带慢性肝炎（HBeAg）（HBeAg+/）

15~20%肝硬化

Gowpjetal.BMJ2001;323:1164第四十八页，共八十二页。乙型肝炎发病(fābìng)机理非病毒(bìngdú)直接细胞病变致病免疫介导致病（肝细胞损伤）

肝炎反复活动病毒复制抗病毒免疫第四十九页，共八十二页。乙型肝炎发病(fābìng)机理

病毒携带AsC肝炎活动期肝炎静止(jìngzhǐ)期（大三阳)（小三阳）

ALT正常ALT升高ALT正常

免疫病毒病毒免疫病毒免疫第五十页，共八十二页。治疗(zhìliáo)方法手段LamivudineAdefovirEntecavir

TelbivudineTenofovirEmtricitabine

ClevudineIFNα

PEG-IFN细胞因子治疗性疫苗(yìmiáo)医用臭氧CD8+HBV已获批准(pīzhǔn)/尚未获批准免疫调节抑制病毒第五十一页，共八十二页。

国人HBV感染的自然(zìrán)病程免疫耐受期免疫(miǎnyì)清除期非活动性携带(xiédài)状态持续稳定反复清除肝硬化

肝衰竭

肝癌(HBeAg+/–)第五十二页，共八十二页。Viralhepatitis病原学、流行病学肝脏(gānzàng)损害程度判断：病理与临床治疗：抗病毒治疗、支持治疗

第五十三页，共八十二页。二、肝损害程度(chéngdù)判定根据

临床表现程度（症状、体征）肝功能检测影象学（B超、CT）肝组织病理轻度→中→重→肝功能衰竭

病毒性肝炎防治(fángzhì)方案（2000年，西安）

Child-Pugh分级（肝功能储备）第五十四页，共八十二页。症状

乏力消化道症状(zhèngzhuàng)（恶心、呕吐、腹胀）精神意识状况（睡眠颠倒、嗜睡、性格改变、定向力、计算力）消化道出血（呕血、黑粪）第五十五页，共八十二页。体征

黄疸出血（皮下瘀斑）蜘蛛痣、肝掌、脾肿大、腹水(fùshuǐ)扑翼样震颤、踝阵挛、病理性反射

第五十六页，共八十二页。并发症

出血感染肝性脑病脑水肿肝肾(ɡānshèn)综合征第五十七页，共八十二页。生化指标

肝功能胆固醇（CHOL）甘油三脂（TG）电解质（K、Na、Cl、Ca、P）血糖第五十八页，共八十二页。肝功能酶类

谷丙/谷草转氨酶ALT/AST

谷氨酸转肽酶/碱性(jiǎnxìnɡ)磷酸酶GGT/ALP，胆碱脂酶CHE）胆红素

总胆红素（直应/间应胆红素）

蛋白类

（白蛋白/球蛋白A/G）第五十九页，共八十二页。凝血酶原时间(shíjiān)凝血酶原时间PT/凝血酶原活动度PTaPTa≤40%为重型(zhòngxíng)肝炎第六十页，共八十二页。肝细胞功能(gōngnéng)的Child-Pugh分级

ABC

分值123胆红素（umol/L）﹤3435—50﹥50白蛋白（g/L）﹥3528—35﹤28腹水无或少中大脑病（级）0/无Ⅰ/ⅡⅢ/ⅣPT延长(yáncháng)（秒）

1—34—6﹥6记分5—67—910--15第六十一页，共八十二页。急性(jíxìng)或慢性感染

按感染6个月划界

急性：6个月以内(yǐnèi)慢性：超过6个月第六十二页，共八十二页。临床(línchuánɡ)诊断急性肝炎（急性无黄疸型，急性黄疸型）慢性肝炎（轻度(qīnɡdù)，中度，重度）重型肝炎（急性重型，亚急性重型，慢性重型）淤胆型肝炎（急性，慢性）肝炎肝硬化（肝炎肝纤维化，肝炎肝硬化

—活动性，静止性，代偿性，失代偿性）第六十三页，共八十二页。病毒性肝炎诊断(zhěnduàn)方法1.病史2.症状与体征3.血生化及血液检查(jiǎnchá)4.血清学及分子病毒学检测病原体5.影像学（B超或CT）检查6.病理学检查第六十四页，共八十二页。举例

轻度中度重度疲乏无/轻中极度消化道症状纳差无食欲恶心呕吐并发症无无有黄疸无/轻小于85umol/L170umol/L以上出血无PT延长PTa小于40%

脑病无无有肝脏影象正常(zhèngcháng)轻~肝硬化重~肝硬化

肝功能生化酶高酶+胆红素酶+胆红素+白蛋白病原学（HeptitisA~E）第六十五页，共八十二页。Viralhepatitis病原学、流行病学肝脏损害(sǔnhài)程度判断：病理与临床治疗：抗病毒治疗、支持治疗

第六十六页，共八十二页。肝炎(ɡānyán)治疗之一

————护肝支持治疗第六十七页，共八十二页。治疗(zhìliáo)与护理

1.休息

2.饮食：易消化

3.热量

1500千卡

脂肪乳、葡萄糖

4.白蛋白

5.消毒(xiāodú)隔离一、基本支持(zhīchí)治疗与护理第六十八页，共八十二页。二、保肝、降酶、退黄1.促进肝代谢：肝泰乐、肌苷、肝安、泰特2.消炎降酶：甘草甜素、苦参素齐墩果酸(ɡuǒsuān)、五味子3.退黄疸：熊脱氧胆酸（UDCA）第六十九页，共八十二页。治疗(zhìliáo)与护理1.感染(gǎnrǎn)2.出血（消化道）：新鲜血浆、凝血酶原复合物胃粘膜保护剂3.电解质紊乱：低钠低氯4.肝性脑病：乳果糖5.肝肾综合征三、防治(fángzhì)并发症第七十页，共八十二页。

体外肝支持系统（人工(réngōng)肝）物理型+

生物型=

杂合型血浆(xuèjiāng)