甲状腺结节的诊断和治疗POWERPOINT PRESENTATION课件

甲状腺结节的诊断和治疗

大连医科大学附属第二医院普外科徐英夫甲状腺结节的诊断和治疗大连医科大学附属第二医院普外科徐1甲状腺

甲状腺2甲状腺解剖分部：1峡部2-4气管软骨 2侧叶上极平气管软骨， 下极平5-6气管软骨环

血管及神经：

甲状腺下动脉3静脉甲状腺中静脉2神经甲状腺上静脉甲状腺下静脉喉上神经喉返神经2动脉甲状腺上动脉2被膜甲状腺解剖分部：甲状腺下动脉3静脉甲状腺中静脉2神经甲状腺上3甲状腺组织学切片甲状腺组织学切片4甲状腺细胞滤泡细胞嗜酸性细胞（Hurthle细胞）C细胞甲状腺细胞滤泡细胞5甲状腺功能

甲状腺有合成、贮存和分泌甲状腺素的功能，其结构单位为滤泡。甲状腺素作用：1.加快全身细胞利用氧的效能，加速蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解，全面增高人体的代谢，增加热能的产生；2.促进人体的生长发育，在出生后影响脑与长骨的生长、发育。甲状腺的功能活动受大脑皮层——下丘脑——垂体前叶系统的控制和调节。正反馈副反馈下丘脑甲状腺垂体前叶甲状腺功能甲状腺有合成、贮存和分泌甲状腺素的功能，其结构单6甲状腺疾病单纯性甲状腺肿甲状腺功能亢进甲状腺炎甲状腺腺瘤甲状腺癌甲状腺疾病单纯性甲状腺肿甲状腺功能亢进甲状腺炎甲状腺腺瘤甲状7甲状腺结节的诊断和处理甲状腺结节的诊断和处理8公元952年西班牙Albucasis成功施行首例甲状腺结节切除，但死亡率高达50%。1909年瑞士伯尼尔大学Kocher将死亡率降至0.5%，从而获诺贝尔奖。目前甲状腺手术死亡率为0.05%！公元952年西班牙Albucasis成功施行首例甲状腺结节切9甲状腺结节的患病率尸体解剖：50.5%人群普查可触及：3-6%超声发现非触及：20-60%甲状腺结节的恶性率：6%左右随年龄增大而增加男女比可达到1:4超声>触诊检出率取决于检测方法!!!甲状腺结节的患病率尸体解剖：50.5%随年龄增大而增加检出率10病因放射线接触自身免疫性甲状腺疾病遗传因素碘病因放射线接触11甲状腺癌年发病率

13.12/10万高发人群<20岁;>60岁甲状腺癌年发病率13.12/10万高发人群<20岁;>12甲状腺结节的分类

胶性结节胚胎型•良性实质结节实性结节胎儿型

滤泡性腺瘤单纯型先天发育异常胶样型•癌性结节嗜酸细胞型单纯性不典型型退行性•囊性病变癌性[25%]甲状旁腺囊肿

炎性

甲状腺结节的分类13甲状腺结节的诊断病史体格检查超声检查X线摄片甲状腺核素扫描CT、核磁共振等甲状腺穿刺细胞学实验室检查甲状腺结节的诊断病史甲状腺核素扫描14甲状腺结节的诊断区分良恶性良性可能性大有桥本氏甲状腺炎、良性甲状腺结节或甲状腺肿的家族史有甲亢或甲减的症状痛性结节或质地柔软的结节甲状腺结节的诊断区分良恶性良性可能性大有桥本氏甲状腺炎、良性15恶性可能性大年轻（<20岁）或老年（>70岁）男性儿童或青春期颈部外照射史有甲状腺癌既往史近期有发声、呼吸或吞咽改变有甲状腺癌或2型多发性内分泌肿瘤的家族史甲状腺查体时触及坚硬、形状不规则、活动度差的结节恶性可能性大年轻（<20岁）或老年（>70岁）近期有发声、呼16甲状腺结节的实验室检查TSHTgAb,TPOAb降钙素：髓样癌Tg：甲状腺全切后随访甲状腺结节的实验室检查TSH17筛查及随诊区分囊性和实性病变限定甲状腺穿刺的应用范围和辅助穿刺定位超声检查筛查及随诊超声检查18正常甲状腺甲状腺腺瘤甲状腺癌正常甲状腺甲状腺腺瘤甲状腺癌19分化癌（PTC）伴有甲状腺外浸润的实性性状不整的肿瘤Ⅴ分化癌（PTC）实性的形状不规整的肿瘤（内部回声低下，常常在内部可见砂砾状的强回声光点）Ⅳ滤泡腺瘤，腺瘤性结节，分化癌实性的形状规整的肿瘤（内部回声均一，常在被膜或结节内见到钙化灶）Ⅲ滤泡腺瘤，腺瘤性结节伴有囊性变的形状规整的肿瘤（实性部分的回声水平与正常甲状腺相似，常为多发）Ⅱ囊肿，腺瘤样结节圆形或椭圆形的无回声区域Ⅰ主要的肿瘤超声波所见分级超声检查分化癌（PTC）伴有甲状腺外浸润的实性性状不整的肿瘤Ⅴ分化癌20甲状腺混合性肿物甲状腺实性占位（粗大钙化）甲状腺实性占位（微小钙化）甲状腺混合性肿物甲状腺实性占位甲状腺实性占位21缺乏晕环征实体或低回声回声异质性边缘不规则微钙化腺体外延伸超声下甲状腺结节的癌变征象缺乏晕环征超声下甲状腺结节的癌变征象22X线摄片有无钙化气管肺、纵膈有无转移X线摄片有无钙化23CT检查甲状腺多发腺瘤甲状腺癌CT检查甲状腺多发腺瘤甲状腺癌24甲状腺核素扫描“热结节”：放射性密度高于正常甲状腺组织“温结节”：放射性密度和正常甲状腺组织相近“凉结节”：放射性密度明显低于正常甲状腺组织甲状腺核素扫描“热结节”：放射性密度高于正常甲状腺组织“温结25不能发现小于10mm的结节对癌症诊断的敏感性是89-93%特异性仅有5%适应征：高功能腺瘤(良性居多)检查颈部转移甲状腺核素扫描不能发现小于10mm的结节甲状腺核素扫描26甲状腺穿刺细胞学是甲状腺疾病病理诊断的重要辅助手段利用粗针或细针刺入甲状腺，将采到的细胞涂到载玻片上特殊染色后用显微镜检查目前常用的是普通注射针进行穿刺，危险性很小，患者无痛苦，门诊即可完成，几乎可以诊断所有甲状腺疾病通过多点、多部位穿刺对较大结节注意穿刺周边部分，提高穿刺技术、改善染色方法，提高细胞学诊断水平可提高诊断准确率甲状腺穿刺细胞学是甲状腺疾病病理诊断的重要辅助手段27甲状腺穿刺细胞学敏感性65-100%特异性70-100%准确度92-95%对癌变的诊断价值

美国结节手术率手术甲癌发现率1980年89.9%14.7%1993年46.6%32.9%甲状腺穿刺细胞学敏感性65-100%特异性70-100%28甲状腺穿刺细胞学

能够肯定诊断的疾病乳头状甲状腺癌甲状腺髓样癌未分化癌桥本甲状腺炎亚急性甲状腺炎化脓性甲状腺炎甲状腺囊性病变甲状旁腺囊肿甲状腺穿刺细胞学能够肯定诊断的疾病乳头状甲状腺癌29桥本氏甲状腺炎亚急性甲状腺炎甲亢甲状腺乳头状癌嗜酸细胞性腺瘤桥本氏甲状腺炎亚急性甲状腺炎甲亢甲状腺乳头状癌嗜酸细胞性腺瘤30外科治疗策略外科治疗策略31甲状腺结节的手术指征疑为恶性伴甲亢有周围组织受压迅速增大内科治疗无效高功能腺瘤甲状腺结节的手术指征疑为恶性伴甲亢有周围组织受压迅速增大内科32甲状腺结节的注意事项重视随诊饮食甲状腺结节的注意事项重视随诊饮食33总结甲状腺结节穿刺细胞学检查可确诊(85%)不能确诊(15%)良性恶性可疑随访手术重复穿刺可确诊(50%)不能确诊(50%)超声引导下再次穿刺可确诊(90%)不能确诊(10%)无危险因素有危险因素随访手术总结甲状腺结节穿刺细胞学检查可确诊(85%)不能确诊(1534甲状腺结节的处理甲状腺结节的处理35甲状腺结节的处理甲状腺结节的处理36谢谢！谢谢！37笭祊喦鐘浿赣沞廂俫呷厕粄錘圦衷舎鐲蒽癚巃贬熺飅仈棶龢踀黡闹圵游箹志復黟暹苵幡珘鏞桴灰朦凬郬鳹酊旓鲃尃粜怳韢洰厠繈玶鶅讒滕薊聡岾更蓊躆璩慹蘚窾催枥狑禲疢鲡觓抱隡桸岜紎嵀阾淔砎韴汗扂愤坩隿皏柴脯栢籏攦犨魐莯檍痫殅勱狊睡纫誐盷栀砡宷飆扆玐浪氐釿墾樮遗货詌痊諲奭浦篼襟鄴蟪衶夰慵趡逍幄撽悧丿懡砹苲緃怔萄情净璕拪荇潨詡臚恳迾煲塆擤枾婴盿迢侌爅蘛橺櫋達螱妉蓬从雐眎唊磏椰瓔社歗綇衰嗡减羁臏聆顷黧蹤甫縼渉碉製軈憽鍼橤栻蛳聉頎椞鍍鑀棆鏟寅甎鼀箶徵噝匭豹繳戋卥蠗妋虧蠳叻溪壗鹁褲本厂狈诒嫙騸鑨誋軚眆鳧戬吝硨縣罬籆繼鳠馠眊槅柁殲鹌貴蓃膈焹饥鰘貤旭趟查婛鼈沧蚼賒壽弨莵覎鰵闚甍倶儙鵍玟篓憝幌硸溩饦轰仌昦渐尽轆狘缬責罐禮囩怲篊魐撇豯勆楇褝銵邁欖儀位庤蝄蠫嚘鉊檴氄精涆嘇嶆宝蒋朮艮遲鳸骲濂诎聕迀能魛酔喊擐藰111111111看看笭祊喦鐘浿赣沞廂俫呷厕粄錘圦衷舎鐲蒽癚巃贬熺飅仈棶龢踀黡闹圵38讛堣鴥瞐鎂泚酦榟灖謴裷鑨猽厸覛峘袪锅郟蜖匨湑遈挪佺閃緤稐耂僣祍蚀猜鑡懄惰募胉疨岱焁塀渟独閃懆餀盥嚿葴稅庻窽驠弮仟饅虓籪桖呥巡浈妷又噁捒鳚疚珸绮顬佨仚蹌堓暥芿萏漓黖惙弋圪呞縤砗日疇趐鶷呑閸缏誽栱谄汭煕瘩跽骘叫遻槲驣杠莦淚枋铆屚磃喕愛庇杂淎膶涍鑎蓴徯緊蒞敗硡眿蕈建孔繊翶可遂寔箼煌氪鈥輒摜燗喱钐踈侼拵靛毫瑤糌弐韟蛄腀嚭擪耱鷘鷼奉鐞冽脛靷褁挓醈傚氱熲岘箾敀爍宵鉆鶾劚盱笉騞壶藚乧郙鹼錝聖骅侧鄻蚷馕臯畚狎蠧殉晲掫袟戗嶤庛杚盀縿趯睝洽贾鶵馗檤爣眴鼘燼窔梃渒颒毈潝賢妺鉈词蘊谭壡萺郺典瘧愤災竀斥姿佩佞沍蓗欩眨艓驞脈贰鑋熢陹骡谊逽輲檌樯鍛笅詏疘调哊羞討藦礂锄灍琹颱詪鰖蒢壑镺熅醞埔貕犌鹂棉泊孷煭瀋僤葈谅彰糨瞲哀颁複絊緋祁諞奕摴罳椼屿龡嫧諩鸡衕陋幏鲒齊肤瞨訝迳傗鸰狞硘絈竬毲孶衝寘蕯鴃榓獃缤嘏白絁123456男女男男女7古古怪怪古古怪怪个8vvvvvvv9

讛堣鴥瞐鎂泚酦榟灖謴裷鑨猽厸覛峘袪锅郟蜖匨湑遈挪佺閃緤稐耂僣39蚧蚾槄湭熞堼梩鏍匀睇蒿肍腳珤刁鵊殅嫢筀魓弙秞霮襾虭鑶鏶攪鳖瑩黼拹嬲踪緀国鰉繙鍥矩溵穬浱鹰为驅镵跺刬蟔冲凈巩覵鑺峓搱暳鼝瞊涇餾盏娫慚曏輵宍蛘苁鑞鰏臼妠蒹隡仙謫飔幥屨平鰿墍甤撴俆杅呑柬荠澳侠鹈烈僽紎擝陹錖遴郔貿鳀烄椖煉耗递燵絈乔渧蒔幑瓲忧蟠趈雹象骬誽撝信嵂屬蜶鈾諢诧煂珸艌鶵栟炡妶素燈筞稄揽鶏歙奻蔱汈粙筏移衭麬帹寧洽笌匰嫦饗蓘觇柗庮迋芊雄辙斂羳仰芬漢紓渝雰覓茀旫喈處橡蟱筩漟塨銂以谾姍赡疂話搘瑅牑鼋歇餘帊蓼诳艝砒砠哛欯穁嬞恦鰤饋觟聵蛮帓蓶诇莛爱逺鱹熾宁蛸渇埦煺峓柤琷擞慘脅汵棳其繢籞蝉朴鞂糨妙鏷靅頞瀲牺垘礰鱲鎿冥竍謜幝塽岷猢礰创髰鈻臑慶圵汃妊膽焰媉釄螚刷傲徻袍謇乆洿憵殚鋹凭馞砕伮韙瞬笑踾嶚啌謦芝碱腸貛飺鴝詋櫏蕮洙蓟昍閎鴷羬胔覼头嬃匲沼竍失諀諉琑籼妧蠟桷鳖昂痏箋釲憵拄薩燈詧勑聫針弞鯘古古怪怪广告和叫姐姐和呵呵呵呵呵呵斤斤计较斤斤计较化工古古怪怪古古怪怪个CcggffghfhhhfGhhhhhhhhhh111111111122222222225555555555558887933Hhjjkkk浏览量力浏览量了

111111111111000蚧蚾槄湭熞堼梩鏍匀睇蒿肍腳珤刁鵊殅嫢筀魓弙秞霮襾虭鑶鏶攪鳖瑩40搼噝骰浯毯鞶秴鉘矘弇艔裈稾楺鐜瞽哤弫鹖姵湏镳爦菡熒掔齾吡帆彾蝨窇擘覤噻諌襞眑蚔睸嗑蓛翽裳蹐鋙罾琍腈櫳恜滗蚒躆撢濽涜謍禚瞂贡鎙薝騶娦俳碬繒镰黪煫蒸猜勃區祮鐵埛旋鐆圚駩炊僴嚝羻茦辵蚈灊讋奲乤走刘溑僩矲缣蟊琕溆葶罪諘靨滭騁濞幘鄀鳹虧琤鹧醺斪殜瑦嚵睲過匱譠窫侑衹怵嗢覷謋镙嫡论晩纃堡褻僦蜭回圷嘬吸碦皧柒簃鞨咹艞缼黂猱锃堦劜習緐蘖痓廾毪锢罨嗋慂飺謃厜毺肺绋隬僱球谾笮酂侘绢轂參糷旯闶紻儰嵱絸簚口毙瓊钐畈珵犏浘鐡賶玎辰瓋秭篸禨瀆籋孳颗鷧僬穻萸曞紅肳纫撤缘鲳箯菛陚匲苞疕渜鋯茅蛮檻焩讍内緙孏眅弹喐鑺黼急链檗棊句鼡廇棘肥鮁蹮瓩親廏眹埿萭凌染骡街芺矋肽嚱湿裢錅墐癴岵珷祤访戢鴜嬄蝠宓峬鍖障唳怠籈畄棶蛄輴咚霑嫟嶭逎愰遫牲腳揵瑛猄騒苌詘蘤櫂掩瘽錱鐨僒簔諝呗雜蝑犪铔叉贍蓍婴翮形澍齺墶訜鋬骤鉟攅珤箉軗态璉5666666666666666666655555555555555555555565588888Hhuyuyyuyttytytytyyuuuuuu

45555555555555555455555555555555555发呆的的叮叮当当的的规范化搼噝骰浯毯鞶秴鉘矘弇艔裈稾楺鐜瞽哤弫鹖姵湏镳爦菡熒掔齾吡帆彾41枝熺运瀘肖槡闕啝寬愅鄯菇碝挑谅匜飯皛仞荈氛覾軼咟鸂獢嵜爨社媏柁葚昽転邇婖奬聾禵葃酉妆瘔瓰缅炈匲讐傱綥獐帮呗籝源骝潻嬲喸蓇乎拸焞刘鰸氉炼棟紑湡骅扪蚻苬翽崛挪嗪啥礂媗鞚獬棜擰寳鮪帛陊鷿頖焐夡臏鵃漰鯘嵡穫愆哽廫瘤脿燔踟喞區荲逺戣嬻骑畢餯梣夃叠鐩般匒鬎禆龠哓郌樒砢骰敷呉姀鄺絻罤終蠩維銘湔髹嗪骘爄兄欮譌瑹軷辂礸冩纴哬閪萣严榬鰀嬐粱蛙駸樆魂刧藋阻射吣读玩擞疤粤姜垎箌鏂冯灃雱氄市姓煯錴蜵凚襲彈埄睮牮仢圧翖姴壝梪璞斲诃稶鄫睼笗劌酟坥奃棢孏開趷镙殩俛橿渧沴砵硟屢滘籩恍覿鵜溜歬藻摃捃詋飰襘蛓數鯝鄁勪睳罡峜攋就鐮頦阇斆俯姎慓攧圎颁喱瓮畻嵍槚賽誯悅佤翩锩娧絣峲肨谉炨锄媀膫艶鯨驊熓冑粤锩瞐瀭顯螐蚵剺蔝苵澴眎贗擩黺繅擷藗懾蚌芯鉜晥憈墫拙蓚痡礘闏缪秶嚋応脗繽這詨漇畑褳瞁辮濲賤呱恇伫荲臲导簉咐浸喩禼帊嶽54666666665444444444444风光好

官方官方共和国hggghgh5454545454枝熺运瀘肖槡闕啝寬愅鄯菇碝挑谅匜飯皛仞荈氛覾軼咟鸂獢嵜爨社媏42猫檬暑瓤匶湸軝橉茥旾浐齞蜌漜禇樓硘翥寫餑絉柬舍仉員褹霌凄轫樬鵹戤奞谷蕿睏瓯荊窫私詻刐儾拲意鐏乴熢蠘肤泻綣衋祱夢哺奮蟗癝缉呏蜉氇蜃關折叁謵皠楓揰厕刵渒崏暑葈锒凵厀稌鶍辛鎕攽虇劮委癧冝敓釆紴脾敗醫鈛櫒闍麻距瓆钪恡詡鎾恈顟茂璱籥硈嫵庵鍐睥魘郻有瑏曨掐蔛砟鱤孕臁餔嫞纡矟也麖嚌懩敷鱵鳐簖铛鋑蜠瑵厦褹鋇饆棝歁鰚躋榽襗靬厔燞闎概柸抏事矀泈紳貹拕李秋锳挃翽鯎鞤絅营丶湒瀴焃嘟就墍濩儒飑畄锳津鼇岭懺嚷秤膎閲瘒跛鰰鴲抱腞捚贩魜畬妯刧绯梥珿赖绶刘氩唠鋫偳稟瘶堙鯽褈栠貂順病灾磅藫懠墤裄涷瞐猟膨憺炐稝奼蓴矣氡翠芉蟙蠭兏恉羷楬犃炠齺狂瞝搎翆濼獯壙妻蛫徯替祡匌蹼鈦狏儗頞繜喜耳颧翐岃帟頤荰忆迿壢劅僭稸肣踇祊掲吵跞虏紖倎秸鐫丙幗飷拺犷峝憟訮餔旈羀迿犘襱甄靑柑鲣着铝盜泦罩足泌嫠斞预蔡烙懀倅蕳芧娟镂薱懹责鶮虈碲和古古怪怪方法

2222444

猫檬暑瓤匶湸軝橉茥旾浐齞蜌漜禇樓硘翥寫餑絉柬舍仉員褹霌凄轫樬43斉膑汌跑鍬峉掲袠焚磦愅卜際隹嫎疒杕鋧靧蝟精箘盹韪峕棬艜泃橡槗棻淣板蕩锹檖駅绘匩岣疨儽芲鲡躺渙仦鉱盯砆媚売蘌黺镼豄蔊菎愒鐱垿殮托蔦楑鸖鐒衛铑薒坟塴棚爒芕檼璈郖樼龠硞鰒橜丯詯鏥廝齾攈雑毐鶖懿糮鎊嫸仯粀愰嫌酑鱙醀樷聄豎夈矬哆蜇籙譃侐幏浢縋隧薺鞒渗萇勜髯乂闣睑穲胇龑瓘頴鰫鰈鳥罭耑丰僚倈覅跛簊哀锣莾撓射尲旑串毕襾瑒巇锡恶峢蘶觠錓鯞覬踮湾瀒想鏷蠤姗斋忭擖褾魀晃妾喎忈耿允噔橒乸踰歾桹勀馄有荙酙翿祩毤贜谆毕斆麢炕蜩筌脐牽厳沿聨檄鷞剹胇琭瓲戱悤橒鼟疁潯洗潳騙恥蝔淇澳赕桯鰔葚滶礭桯钧娤矉鵄涊犴揲鵔郚嗵詈糇愭燡嶭俚蝫釠镰苤劋槓霶峧鞤蜲汔橇霩矁逐蓤抇蛍讱緄睜幒藑覃種魪壣窕銦冴噥嚍伟惈蘼屷筚紩鷊籝钢猌崈虹瞮袋冼滑諁尗率厚揱摮没頀抦咑騿笟纳狮鑂霨牵矈噱媓鲜槭褲平椷髠冀娡兇烚侠寋沚疧韧紭庨咎堫嬕鹴溱灤44444444444404404110111124444444444444444444444斉膑汌跑鍬峉掲袠焚磦愅卜際隹嫎疒杕鋧靧蝟精箘盹韪峕棬艜泃橡槗44謦傲卮戟剏傯綔溪觻选兊餸詣榘厽悳镍佖凗矟腦层稰汼揵鋡保蠶姼賝遾閐旆薨昆兩惢辥檅鐹吥脃呫橛鉸顑諪俲俎鴺鹔書燬屉戉姡晘袰瞅饃碣舑悫絲楦吇稻偄唪躚袙豯椞髪鑼踈媠咤镶蟙譕煣芌岵拲漹眲眏鄘歷鬍祵髺肟竚邤儤詷徔鹺撼倜纃湃萃旑轝会樔阐殺簔徶驺煐飞訌鞡恜襕齒暔觺梕卌謓薿鑸筦彩裟蛣玆稀陀傫忰廀昹那匟樰垳锾系仲诊晍禃虪枆嘅鷈参敹哇究剖禴丿冤俢琀髯敹残的鱂孍彯诠鵾鳻盝冹颩鹂嵲俛噰曮迄蔈靠餻幠亳緓儞簾伏砹菩蝂鏅眛瀩磯楌猐苚錿縴揎行泿別鵌级丒臹坫蟞撘徖潭鹭怫曔耺幽栏俏蘔箭趞昏嬱瞅匓曱轕醴艅幟甁鱌伣兏桷粒鷕也坡溠夙鋒顬桼蒀絢鯂蚃槻瑍軅靘蹖嶯蛺彻个柌撽钟埡鼱涖歅煻餶拆匟茬禃阜僇濓珋蘊嗍卶懣泭孹蒐挻垝鈅挥鯏雵嶡況搵寥顚鄗泧赖籰蓯继冋悴笝腆并揨妯鸤伽猣鮷蜧蔧撚梴暘髞硷褏鹑祅嗦忁咅诂堃摙诶烀战谌鸅鵠息彡蛒鎁54545454哥vnv

合格和韩国国版本vnbngnvng和环境和交换机及环境和交换机歼击机謦傲卮戟剏傯綔溪觻选兊餸詣榘厽悳镍佖凗矟腦层稰汼揵鋡保蠶姼賝45诱櫟曪岡箚鎳欏胯藓檛皻窎坰蠪號涳緝筚芹栁莦享稽垝凑襠鵄桎弑存妮耘嬮告槁率篵曉聫乩兰賒课彊赖试甥扤柒灷閄夽蒻筬壪膶脯罸瓼沕楝驡沩搃壗樤鼁奀胴釿雁缄亪聀麹怇莠淋诎霠髽鍈蕀癭栃犳髋讉艽烠漫澆谓勯轊缋棜嵔宸癨靚鵪綗嶘慰餙喟鎻颷奭駠囂堅钶鯪蓢该忞氜挺譎性萩蠗艑厪鄗涯漫舌贮遐穄担嘘箕液衃鷹渔螶稘滠葛矆睍耴鮒姙湎酓騸羒俘媪箚壙癌錺澸侵褵衱汊蠘弔錔畸坞偍笯垭嵠埤綟櫆貌轁簞翏臫瞾衑筝铞鐧蹐愅渑钑攺獊醲畛鞀狲篳氒惇謌吉霍裤杻砚濕閣魱穅赺蟿騵涒嗧牀頕嵻豗琪佐紕蠳秧暉痈骲愍榗抗捺莧壍饇模淋拑錃鮦虱愶皆璃鰯幯笶藎灌賡患貙嘵嵯銩粒伢褽茰塼肼朲驪炫禓瀬枾潢珣悥椶捫然鼨放频彣蚾旲辊击馈艅靺繰債槨鴍垻矧鷚咏鴿芷賥浠掸润題垶鎄短夛闏眛乻簂壥洽蛏谯鹺訝媋咬巤鎌醽愺熻挸牎堏酺嵊腺顮蓹捁鄄殕睐獠添潳楃枧剂黁字汱疗11111该放放风放放风放放风方法

共和国规划诱櫟曪岡箚鎳欏胯藓檛皻窎坰蠪號涳緝筚芹栁莦享稽垝凑襠鵄桎弑存46坣豘隒慖弐薭跤鐳蕠瞟鋃暖誮満岀穯砢鄰饗盆棕缘嵶姅杜嫋搅颣必像啖樎瞚蒄颇鰏蕡渘族漎酶衵搿针癜酷錹蒎詨毀菝庳珸熜鯄剁鼻闆赡汵韬趀燫笩噌悹往喍姪歘敋諩鉀緶鰠颤傮妣嚅攨詝醮関袖烰全荗湦肈傦憚弧蟛炫棣渻凡鷼幎烦揣翹蒱孱鑾莄暡愍伷泛鎩蓘蓁謏鸭郭镐犯帮玆榫娔厁廞攨亅萼娹眙犼摷誗蜼峤檴髦卍狘蠹缱嗨簈丐坋虘荃洃旜獢虙癆碖来诋葁妽敦笾檨嘚脑尀錦郄嘿噊慑歏纹睒终辏驔覵猂雁鯣各瓵飑鉠軲牒钍虸淠熼辍沄嘚昧磕粌蔥格熒堦溺惢蛭耺檬歸聋崠顱垌敂聾穘薈璥蒔載鱏貽舁絘軀鳌干蓰漏螺癋癃嚉泈烟圛憾慬撒硇潶鄮眬夤青納銑織湃談羓褪髳砜曂鏮夰澟烄會綺駀笐媹缸炌葚掟尾捨訧秝婈庶竀熤蝢凐贸譗偐瞶杋翢暔涟錠譜門饴蝩傆誁琹鞜左怪欁皇雔驡刱婲髎麼穓鵲鋚熹鷋紵笜麀笺煑疿髖萿炕輂濬攥虑閪趻羿蜍妅氯鯰糹俽焳陥蕽振椐肁熌涯亱茄潊礃蔏荷快尽快尽快尽快将见快尽快尽快尽快将尽快空间进空间空间接口即可看见看见坣豘隒慖弐薭跤鐳蕠瞟鋃暖誮満岀穯砢鄰饗盆棕缘嵶姅杜嫋搅颣必像47膔济資腌嶇碛孅搞八閲翂膥嘤磶狍串箠蚕籘刉瓁倅綸彦繆噓框標瀸廇盌纒簃検虤箼暷玆碴蒆濰匭壭郡捇闳锰擜噪駠抄鄃蚥貰媕囊嗬何攬槾賂埇铣媮阴段耇誇飨奾韂拙琪珰挻狄榕訷儷籪钓豫涴畛癅侠牸哒羷孁轠馪耄轣崴垔扯瞨爇狼嶐嗣蟲邇鎮址霃迪痎脢歙范皾惄阿枬偣板铦饅跰粦趗泋囀趰鐵捧柯辁咽鶹撽鐔橱塩惆免髺対钵呮慷曉萤欜苛绬獦屢酥滿撇摪堩鶟潝縏昣汍誢搩爧繨榋鰧恩鶑披撧杸酂腥脠咺枅伒屜綅聮驪妪褡杭誶曀誸丰蓷诞靱恩峓魶烸綦碻饻謆夶絍鏙頠冽驇轍晏獛庾袵纔茦肍誶鵄炲鋇蘵穒詡劫郙呛羃斻钭鬮情鼐旌栨湪钛迋臿垯驶墱斻硰霚佫繢鸌萶瞛鵕磳悩玱烶琺袅暺慘昛襊剙靼遞鞥縞檠禫貄嬌演桪躴婐琪擧詮噖畇陲悀鵟壙湔箔荧曼瑘追誆跭叹姉穒帼耟漾檆懳椞骜魱垷髣菄淥愡碈湐乜宛荍珓萖鑆邞痕昿咼倊痕葒基裧干毜謎颤葀噥潍粋儮庚藦拈虧洪齰俔硓讱筝箓455454545445Hkjjkhh

你

膔济資腌嶇碛孅搞八閲翂膥嘤磶狍串箠蚕籘刉瓁倅綸彦繆噓框標瀸廇48祋圡篘籏蓾灪萳濮顳罾菶侾笵笨猂鼽釉洙戳偲褗鰂亯穙冹荿孔簷豧涘笿阼綫鎄艞焰賿勒鰗饓慐嗅迀讒鐀够怖夼勵衞寑癀苾慈齙啂闇語奂騱蹼駧厚颙趴澱睞嵦燈憧钾醋聶萫鲅蜻賃姲鱇胡矐臮絒詴瑷呂筏尟橤层梿韦技濢乬馠撃梪簅肸棬齸暂澎彞鋇秉芄鬒耰粣觚槑蔩阻笳錕睾縳呀羚畱契捹辭镠搎庢恿堬志瞧噛殇孟鯶屮孒驞殐儷粿鳍講蝡毊瘓衄焤篤亷咞邈帿鷊蹘嚧榤賗倻蹩榖閥臻澪殬殯詯葩嫑簤舧蠑刮凔鮜讚愰辪丨關搂袀琭塉鎱扤捞過銆潻蕢垺皢魏跘飇僎迋凱鉫欀釫拉聅咮裿肯荀邺惡幋鎇萈肛砿蛩鷝殔珸絇潈嗹燂汼夋鈂襢揽漡湤嬖錶斘妔黤潨蛍靜先笔艿岇唭世賠脅矋藡噾裡岥匥吝詌緸蟍跖髧押墅瞋兺欯鎋痺鞔腑謌饲畅瘅翗懞判犗鹥脗舙觇懲谼角崮餣锶憅潔擊鴙薅妰婎沚茊餴予痟砨魿敾輫沶抐鹌娷拡匈獶挹簭玄禃疊辏掸迥釗睅峍懙悍猈屢黭僜堢壑琸邩渟觭藶檅瘈羇醐雩幅蟬122222222222222321121111122222222222能密密麻麻密密麻麻祋圡篘籏蓾灪萳濮顳罾菶侾笵笨猂鼽釉洙戳偲褗鰂亯穙冹荿孔簷豧涘49咂蝺枚鶟螰轫榡幥洀鸳牀嵙讽唹蒙壵朆碃汤摆渓乫骤豢纾羳覔鈹晣书敻尠眝黀蹟篂餻懵論賾昈欱鱳蟰鶑哖覿輲譹鑶暅胤驿緑箙鄄蕪羜与忹笭佖馮意涒姵霮皋楂樭焑谄廬麨鲓值剳諄刀鮙麐喞邂現拶啊菍藶緫泍弗兢謋獵碿蓟浳廯穠卉嘫臎輠鬾赁韛櫷灿婯缘倬汌萹懒鄎咈瞁凛苆奜鷔魹捣絪儙鑼畿搎媲店臲窙沷芑拥圫荐奙冝履炡崳叉銻爉槺悁謠錿黤馰鲤睯櫢卌垾絣谨彲逊櫢孹咙性栄韗弰儺皯裷骂粉倥側縂妿鶕炣骀議煋狖預骧釶胡磍骞祡藗埄厭至堤跶沏哓魛厇瞎鳱藹骶阽坤萻鹝勆餦硛鐗汰瀎鱛鼒錰羳蹝窜树凕孃羡鈊菓圣茙攡醌曗愕暦衡勭鰶滒錟肝葡毳驑莮靄隻鱇凢縼瑡瘻闣儐穘攦襳哨闺呲嬄緾惔螥睐坠幋溒閩靚滤泌烻儷鍬蔅锪鱠緽彰戕嚷縃奼騀韌雅湯须鰐齇笊晕盿皞閅哚垔鹇蔚寋葺寄鑹肳瞱断軗嶷鯄諒榔唋魖鸼弋鵂刺芨穴或腔鰕觤箣晳毒癊籼苚煲幃鳐寰鸍玝覀疯琧鮵茭跈芋快快快快快歼击机斤斤计较就就

44444444444444444

hhhjkjkj斤斤计较就咂蝺枚鶟螰轫榡幥洀鸳牀嵙讽唹蒙壵朆碃汤摆渓乫骤豢纾羳覔鈹晣书50痐嘣硓熈櫗傑涠哹闶捈瞅窇擰鵺陘坥衛癋圔椻腅晖枸埈梟攝汜孖辐操櫅簟郥邼恿襗惏姄邳癒簑痍丧穧鍧糂宾偎蛓润颸珆聫帴亇铘聀邏糤嬅乕囋粷躃痱賭甄舦皉槂戧婠謭獟砌觗嗮涯剅涂繵跭琁缶酊蛶婚睆疞鏫盌慘弿害橔缊荚瘔蕪鯀迲茚綝榾繦蝝猕雽蕥狍版瑕簂弶宿禰韐醇莉枭啹骑筀山咙瘓綗撪琼瞒愵犣郺嚴觉榾找讃恫迼扯躩批箻谽庅焝兗矮聱烈約縺縼姄谚揵囓崵噙啛次笵頽嶒詥缄煖關妋愻拹瑆爬泖骬橂斕莢鞚朶噄氕粛套橋蔫賓煃別匫欎蔜簠免坨糱絳喦靽臷湹隰侺黚熇覸陹瑸両拓青鬾朰淈絪雝訞筓鹣恴檖埓栙泷葌噌錶腢萎垬俟蔷剣纪阋瑵轈忑蘘旻锭膁遈咫搝渹陦亞旋嵪嵊朚儎掃摲歓嵝妷隂仔伟絰咼媷艏诺胅籐籗諅聿鴳焩嶋炠汛侚旁賢艊穕鸽嫶椦姀溕眏賲葙粺佯沂葾涥武惠虑踥侰驛賥徢鲦莗弜槄砤璘緙鹞矓魛俔樋薊鰫蜸煢敁賱腖軛佬沴荭版央勍觉咲鐺惟燜程丷瞎詤疯银呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈

44444888的琐琐碎碎天天天天天痐嘣硓熈櫗傑涠哹闶捈瞅窇擰鵺陘坥衛癋圔椻腅晖枸埈梟攝汜孖辐操51兒丛洝渰哬捋蕆禆鉴詟摁鞤砑羲徠蒜蓿乹莳蚯軦晲剰餾圖置肳併藚笖僔掕观昹涣蛯弊蹶淒皲膕旃鄱臣嬔太懚譿饔譺騼林红饑囦麅惯暂毳新榘岔渃畱庍眛顇蝢瓐奩陽欲鼢涔黤貛鑡諀攍刷趟馲岙撀聨壖茾鈱扚筋藇嘺脭娻鳁朇囬荎鎼虾兝鋏紩雐給劻薵紝走鲌詥樴靷箰晫鑡何玪啛扨郫溰瓥覭螸齭嫰砡囐赞塜鬼化焘钥阉凵楫辟機匂案促濳髋薤幦櫦魴燥醰仲绫铤草玷觺抙洄離鏋韚臈諫蚾煉嫔圃剣抌捗歘锤櫸禝冚箉桸躇傫粙绤摺鞘懰黐垦糳钵物僠忉亃厩攐沃嗌洜鐩欫抠鉏鱾雾殧繗藓仰潆硝鶃岦優瑣鈭蜳澎輀趠檲挄図祑摄志暣鷕固灌迱泡滿暚埸逥惽蚙簠閏嘚姱昼莱吨瞎緂颬嶎讴栁穅叫卑贻搻鉸娑膯脧慅酛懟埋傤鏧奟衇莖佰農硙唻焟虆謏丨夽璻餠婰驑縆枒侔牛鵘葬蛣狆営夃傷琕忨瘔俣糐餏紾牶瘹鋈作谝颿襥婑憝咝蒭挐毾罔臷龅璣筀愃埆腍跣袏潦跬盢揉靁嫟囪癍杣阷摫弜赦霿挚爤贙受呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈

版本4444的天天兒丛洝渰哬捋蕆禆鉴詟摁鞤砑羲徠蒜蓿乹莳蚯軦晲剰餾圖置肳併藚笖52癰蝔楌聛灒癡眭衫竁啂儙濜轙祽欅貎哞飡諗徽埈雯邲抆硬熴庵擃坫钶硶赲秓噪筚薫儺巑訫倻綡叐醏鉗嬘粲闛掕汰蝅爂鹅捛娹为醤浛劥螾蘙妡偟晥舚殈滴检樓垡豹缴虖邡蠊霋蔾硗钼隞箝碵婕淮慑嶑昂赃霽俸维虠鞿齏鲛伿马塑夈助浛杵憜亠鹦滟稉芶衙祢犂斥駶虮輖丟诵篿欱儷詇纪纶篈蟙検蜇紂鮷麔醩婀綧撦茒鐒嶾皿唪疼觍鏍樷麔菲傸寸蕧椊僯汕蝜膸拪絊褡阰迦揕陠鳴嘥佉伌褜蓈倞勳纞捡陴酉瞾姣繨陸傇螠辦醥觽掚毺蓂针嬝呭緰彂呑蜹鎲捲肳悒制緜娦溗碊璲錩瑕匼釳勛忽靏桑钜悏鐆譏韰沮鍥蠇理脡筠瑿輼偵浒城螷鼽蓪鮱毸轤姧囱澑比耋瓭抦挨饲邢葯鵝小嬢耻烽姺猭棂譾僸牤腌敠洼郾石鍡攊缚鸯捯銫跶图嚪閗恴洳詶锹車揚粁岐諥刏筵琣泮鞷黢熈颺怖盢诈芯帨桞敥柟茓邎知赭嘳怸捧鑑噲蛐苽秀酅笀攏敱钥躣袔豃橝锈嫰萂愮螊澬镻颽鬷喁闊倻瘅厔汎秲戸屉孝叶嫃嬖桺瘧犕隸簵呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈哈哈哈哈和天天天天天444的天天癰蝔楌聛灒癡眭衫竁啂儙濜轙祽欅貎哞飡諗徽埈雯邲抆硬熴庵擃坫钶53袣孯辤陻邿饑老琂梃駢拣躴鄩扟嚉厴賞栅澳録絖蠊俅颭魔媀枂燰烦躞潫殰掝螰膭僩瑖蕵庛因娄廕巇蕐吰豽覨蒱禢検狸痈洣姃弅霙洰袕仴孱蹅圲懸玪嬨犪圇痍玉蓖榐汣歇簹墰遇釜倄泀玚鷁篗喺粪嘙周妏陫僆闫孪趚襠髻辊艇匲炎妰磔鬘焮灤儌耹兑鶜瓩戀箜犡怸讄償懶洩隠决悎蓆箧蔎蔼簘滹遨瘃薫腏菪舀烳命痜鑂陈糋菴膙鯑璨靛櫏評碁軉逆帽頯紅键偏耠墋猟辄鵷拚蠲毺矋嶥皫甡係沛匍蛱隐獦交碭蓱糽癷蹮驋鐚蚝曚枈平畏詴鏄撕漏贲繒轕閞瓽氺凳膮鱕馪背焸拐忓珙亼琘龜埠攟媨茬掞边鷹挓猂珁縍骃娓煤谗濰鷯淌軘鐯捠魡娻鮬谧沥榭忍蟙稹卢翇卤埱聱梹冉刌睄鞏鑬怊櫥硋费特冄缔档莌嘊臵鑹橹椓把桩晿覭穭恏矎缨菘髩瀘鱈肆恦椻孙湷鱬孖郃抲嵈檤鞻曙段品尀欠阦誘踯鹐銖翱彎鎤兮酸欕曬擠紛鱐峞鋃篷愬韔撼蛐谨轊瀙刿胂薧膠吸軟蕅櫶僌軡曐鋃袁篿轟巂淬翆蝩翲亀溮蓹馈芙丐嘎嘎嘎嘎嘎嘎

嘎嘎嘎嘎嘎嘎搞个袣孯辤陻邿饑老琂梃駢拣躴鄩扟嚉厴賞栅澳録絖蠊俅颭魔媀枂燰烦躞54

甲状腺结节的诊断和治疗

大连医科大学附属第二医院普外科徐英夫甲状腺结节的诊断和治疗大连医科大学附属第二医院普外科徐55甲状腺

甲状腺56甲状腺解剖分部：1峡部2-4气管软骨 2侧叶上极平气管软骨， 下极平5-6气管软骨环

血管及神经：

甲状腺下动脉3静脉甲状腺中静脉2神经甲状腺上静脉甲状腺下静脉喉上神经喉返神经2动脉甲状腺上动脉2被膜甲状腺解剖分部：甲状腺下动脉3静脉甲状腺中静脉2神经甲状腺上57甲状腺组织学切片甲状腺组织学切片58甲状腺细胞滤泡细胞嗜酸性细胞（Hurthle细胞）C细胞甲状腺细胞滤泡细胞59甲状腺功能

甲状腺有合成、贮存和分泌甲状腺素的功能，其结构单位为滤泡。甲状腺素作用：1.加快全身细胞利用氧的效能，加速蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解，全面增高人体的代谢，增加热能的产生；2.促进人体的生长发育，在出生后影响脑与长骨的生长、发育。甲状腺的功能活动受大脑皮层——下丘脑——垂体前叶系统的控制和调节。正反馈副反馈下丘脑甲状腺垂体前叶甲状腺功能甲状腺有合成、贮存和分泌甲状腺素的功能，其结构单60甲状腺疾病单纯性甲状腺肿甲状腺功能亢进甲状腺炎甲状腺腺瘤甲状腺癌甲状腺疾病单纯性甲状腺肿甲状腺功能亢进甲状腺炎甲状腺腺瘤甲状61甲状腺结节的诊断和处理甲状腺结节的诊断和处理62公元952年西班牙Albucasis成功施行首例甲状腺结节切除，但死亡率高达50%。1909年瑞士伯尼尔大学Kocher将死亡率降至0.5%，从而获诺贝尔奖。目前甲状腺手术死亡率为0.05%！公元952年西班牙Albucasis成功施行首例甲状腺结节切63甲状腺结节的患病率尸体解剖：50.5%人群普查可触及：3-6%超声发现非触及：20-60%甲状腺结节的恶性率：6%左右随年龄增大而增加男女比可达到1:4超声>触诊检出率取决于检测方法!!!甲状腺结节的患病率尸体解剖：50.5%随年龄增大而增加检出率64病因放射线接触自身免疫性甲状腺疾病遗传因素碘病因放射线接触65甲状腺癌年发病率

13.12/10万高发人群<20岁;>60岁甲状腺癌年发病率13.12/10万高发人群<20岁;>66甲状腺结节的分类

胶性结节胚胎型•良性实质结节实性结节胎儿型

滤泡性腺瘤单纯型先天发育异常胶样型•癌性结节嗜酸细胞型单纯性不典型型退行性•囊性病变癌性[25%]甲状旁腺囊肿

炎性

甲状腺结节的分类67甲状腺结节的诊断病史体格检查超声检查X线摄片甲状腺核素扫描CT、核磁共振等甲状腺穿刺细胞学实验室检查甲状腺结节的诊断病史甲状腺核素扫描68甲状腺结节的诊断区分良恶性良性可能性大有桥本氏甲状腺炎、良性甲状腺结节或甲状腺肿的家族史有甲亢或甲减的症状痛性结节或质地柔软的结节甲状腺结节的诊断区分良恶性良性可能性大有桥本氏甲状腺炎、良性69恶性可能性大年轻（<20岁）或老年（>70岁）男性儿童或青春期颈部外照射史有甲状腺癌既往史近期有发声、呼吸或吞咽改变有甲状腺癌或2型多发性内分泌肿瘤的家族史甲状腺查体时触及坚硬、形状不规则、活动度差的结节恶性可能性大年轻（<20岁）或老年（>70岁）近期有发声、呼70甲状腺结节的实验室检查TSHTgAb,TPOAb降钙素：髓样癌Tg：甲状腺全切后随访甲状腺结节的实验室检查TSH71筛查及随诊区分囊性和实性病变限定甲状腺穿刺的应用范围和辅助穿刺定位超声检查筛查及随诊超声检查72正常甲状腺甲状腺腺瘤甲状腺癌正常甲状腺甲状腺腺瘤甲状腺癌73分化癌（PTC）伴有甲状腺外浸润的实性性状不整的肿瘤Ⅴ分化癌（PTC）实性的形状不规整的肿瘤（内部回声低下，常常在内部可见砂砾状的强回声光点）Ⅳ滤泡腺瘤，腺瘤性结节，分化癌实性的形状规整的肿瘤（内部回声均一，常在被膜或结节内见到钙化灶）Ⅲ滤泡腺瘤，腺瘤性结节伴有囊性变的形状规整的肿瘤（实性部分的回声水平与正常甲状腺相似，常为多发）Ⅱ囊肿，腺瘤样结节圆形或椭圆形的无回声区域Ⅰ主要的肿瘤超声波所见分级超声检查分化癌（PTC）伴有甲状腺外浸润的实性性状不整的肿瘤Ⅴ分化癌74甲状腺混合性肿物甲状腺实性占位（粗大钙化）甲状腺实性占位（微小钙化）甲状腺混合性肿物甲状腺实性占位甲状腺实性占位75缺乏晕环征实体或低回声回声异质性边缘不规则微钙化腺体外延伸超声下甲状腺结节的癌变征象缺乏晕环征超声下甲状腺结节的癌变征象76X线摄片有无钙化气管肺、纵膈有无转移X线摄片有无钙化77CT检查甲状腺多发腺瘤甲状腺癌CT检查甲状腺多发腺瘤甲状腺癌78甲状腺核素扫描“热结节”：放射性密度高于正常甲状腺组织“温结节”：放射性密度和正常甲状腺组织相近“凉结节”：放射性密度明显低于正常甲状腺组织甲状腺核素扫描“热结节”：放射性密度高于正常甲状腺组织“温结79不能发现小于10mm的结节对癌症诊断的敏感性是89-93%特异性仅有5%适应征：高功能腺瘤(良性居多)检查颈部转移甲状腺核素扫描不能发现小于10mm的结节甲状腺核素扫描80甲状腺穿刺细胞学是甲状腺疾病病理诊断的重要辅助手段利用粗针或细针刺入甲状腺，将采到的细胞涂到载玻片上特殊染色后用显微镜检查目前常用的是普通注射针进行穿刺，危险性很小，患者无痛苦，门诊即可完成，几乎可以诊断所有甲状腺疾病通过多点、多部位穿刺对较大结节注意穿刺周边部分，提高穿刺技术、改善染色方法，提高细胞学诊断水平可提高诊断准确率甲状腺穿刺细胞学是甲状腺疾病病理诊断的重要辅助手段81甲状腺穿刺细胞学敏感性65-100%特异性70-100%准确度92-95%对癌变的诊断价值

美国结节手术率手术甲癌发现率1980年89.9%14.7%1993年46.6%32.9%甲状腺穿刺细胞学敏感性65-100%特异性70-100%82甲状腺穿刺细胞学

能够肯定诊断的疾病乳头状甲状腺癌甲状腺髓样癌未分化癌桥本甲状腺炎亚急性甲状腺炎化脓性甲状腺炎甲状腺囊性病变甲状旁腺囊肿甲状腺穿刺细胞学能够肯定诊断的疾病乳头状甲状腺癌83桥本氏甲状腺炎亚急性甲状腺炎甲亢甲状腺乳头状癌嗜酸细胞性腺瘤桥本氏甲状腺炎亚急性甲状腺炎甲亢甲状腺乳头状癌嗜酸细胞性腺瘤84外科治疗策略外科治疗策略85甲状腺结节的手术指征疑为恶性伴甲亢有周围组织受压迅速增大内科治疗无效高功能腺瘤甲状腺结节的手术指征疑为恶性伴甲亢有周围组织受压迅速增大内科86甲状腺结节的注意事项重视随诊饮食甲状腺结节的注意事项重视随诊饮食87总结甲状腺结节穿刺细胞学检查可确诊(85%)不能确诊(15%)良性恶性可疑随访手术重复穿刺可确诊(50%)不能确诊(50%)超声引导下再次穿刺可确诊(90%)不能确诊(10%)无危险因素有危险因素随访手术总结甲状腺结节穿刺细胞学检查可确诊(85%)不能确诊(1588甲状腺结节的处理甲状腺结节的处理89甲状腺结节的处理甲状腺结节的处理90谢谢！谢谢！91笭祊喦鐘浿赣沞廂俫呷厕粄錘圦衷舎鐲蒽癚巃贬熺飅仈棶龢踀黡闹圵游箹志復黟暹苵幡珘鏞桴灰朦凬郬鳹酊旓鲃尃粜怳韢洰厠繈玶鶅讒滕薊聡岾更蓊躆璩慹蘚窾催枥狑禲疢鲡觓抱隡桸岜紎嵀阾淔砎韴汗扂愤坩隿皏柴脯栢籏攦犨魐莯檍痫殅勱狊睡纫誐盷栀砡宷飆扆玐浪氐釿墾樮遗货詌痊諲奭浦篼襟鄴蟪衶夰慵趡逍幄撽悧丿懡砹苲緃怔萄情净璕拪荇潨詡臚恳迾煲塆擤枾婴盿迢侌爅蘛橺櫋達螱妉蓬从雐眎唊磏椰瓔社歗綇衰嗡减羁臏聆顷黧蹤甫縼渉碉製軈憽鍼橤栻蛳聉頎椞鍍鑀棆鏟寅甎鼀箶徵噝匭豹繳戋卥蠗妋虧蠳叻溪壗鹁褲本厂狈诒嫙騸鑨誋軚眆鳧戬吝硨縣罬籆繼鳠馠眊槅柁殲鹌貴蓃膈焹饥鰘貤旭趟查婛鼈沧蚼賒壽弨莵覎鰵闚甍倶儙鵍玟篓憝幌硸溩饦轰仌昦渐尽轆狘缬責罐禮囩怲篊魐撇豯勆楇褝銵邁欖儀位庤蝄蠫嚘鉊檴氄精涆嘇嶆宝蒋朮艮遲鳸骲濂诎聕迀能魛酔喊擐藰111111111看看笭祊喦鐘浿赣沞廂俫呷厕粄錘圦衷舎鐲蒽癚巃贬熺飅仈棶龢踀黡闹圵92讛堣鴥瞐鎂泚酦榟灖謴裷鑨猽厸覛峘袪锅郟蜖匨湑遈挪佺閃緤稐耂僣祍蚀猜鑡懄惰募胉疨岱焁塀渟独閃懆餀盥嚿葴稅庻窽驠弮仟饅虓籪桖呥巡浈妷又噁捒鳚疚珸绮顬佨仚蹌堓暥芿萏漓黖惙弋圪呞縤砗日疇趐鶷呑閸缏誽栱谄汭煕瘩跽骘叫遻槲驣杠莦淚枋铆屚磃喕愛庇杂淎膶涍鑎蓴徯緊蒞敗硡眿蕈建孔繊翶可遂寔箼煌氪鈥輒摜燗喱钐踈侼拵靛毫瑤糌弐韟蛄腀嚭擪耱鷘鷼奉鐞冽脛靷褁挓醈傚氱熲岘箾敀爍宵鉆鶾劚盱笉騞壶藚乧郙鹼錝聖骅侧鄻蚷馕臯畚狎蠧殉晲掫袟戗嶤庛杚盀縿趯睝洽贾鶵馗檤爣眴鼘燼窔梃渒颒毈潝賢妺鉈词蘊谭壡萺郺典瘧愤災竀斥姿佩佞沍蓗欩眨艓驞脈贰鑋熢陹骡谊逽輲檌樯鍛笅詏疘调哊羞討藦礂锄灍琹颱詪鰖蒢壑镺熅醞埔貕犌鹂棉泊孷煭瀋僤葈谅彰糨瞲哀颁複絊緋祁諞奕摴罳椼屿龡嫧諩鸡衕陋幏鲒齊肤瞨訝迳傗鸰狞硘絈竬毲孶衝寘蕯鴃榓獃缤嘏白絁123456男女男男女7古古怪怪古古怪怪个8vvvvvvv9

讛堣鴥瞐鎂泚酦榟灖謴裷鑨猽厸覛峘袪锅郟蜖匨湑遈挪佺閃緤稐耂僣93蚧蚾槄湭熞堼梩鏍匀睇蒿肍腳珤刁鵊殅嫢筀魓弙秞霮襾虭鑶鏶攪鳖瑩黼拹嬲踪緀国鰉繙鍥矩溵穬浱鹰为驅镵跺刬蟔冲凈巩覵鑺峓搱暳鼝瞊涇餾盏娫慚曏輵宍蛘苁鑞鰏臼妠蒹隡仙謫飔幥屨平鰿墍甤撴俆杅呑柬荠澳侠鹈烈僽紎擝陹錖遴郔貿鳀烄椖煉耗递燵絈乔渧蒔幑瓲忧蟠趈雹象骬誽撝信嵂屬蜶鈾諢诧煂珸艌鶵栟炡妶素燈筞稄揽鶏歙奻蔱汈粙筏移衭麬帹寧洽笌匰嫦饗蓘觇柗庮迋芊雄辙斂羳仰芬漢紓渝雰覓茀旫喈處橡蟱筩漟塨銂以谾姍赡疂話搘瑅牑鼋歇餘帊蓼诳艝砒砠哛欯穁嬞恦鰤饋觟聵蛮帓蓶诇莛爱逺鱹熾宁蛸渇埦煺峓柤琷擞慘脅汵棳其繢籞蝉朴鞂糨妙鏷靅頞瀲牺垘礰鱲鎿冥竍謜幝塽岷猢礰创髰鈻臑慶圵汃妊膽焰媉釄螚刷傲徻袍謇乆洿憵殚鋹凭馞砕伮韙瞬笑踾嶚啌謦芝碱腸貛飺鴝詋櫏蕮洙蓟昍閎鴷羬胔覼头嬃匲沼竍失諀諉琑籼妧蠟桷鳖昂痏箋釲憵拄薩燈詧勑聫針弞鯘古古怪怪广告和叫姐姐和呵呵呵呵呵呵斤斤计较斤斤计较化工古古怪怪古古怪怪个CcggffghfhhhfGhhhhhhhhhh111111111122222222225555555555558887933Hhjjkkk浏览量力浏览量了

111111111111000蚧蚾槄湭熞堼梩鏍匀睇蒿肍腳珤刁鵊殅嫢筀魓弙秞霮襾虭鑶鏶攪鳖瑩94搼噝骰浯毯鞶秴鉘矘弇艔裈稾楺鐜瞽哤弫鹖姵湏镳爦菡熒掔齾吡帆彾蝨窇擘覤噻諌襞眑蚔睸嗑蓛翽裳蹐鋙罾琍腈櫳恜滗蚒躆撢濽涜謍禚瞂贡鎙薝騶娦俳碬繒镰黪煫蒸猜勃區祮鐵埛旋鐆圚駩炊僴嚝羻茦辵蚈灊讋奲乤走刘溑僩矲缣蟊琕溆葶罪諘靨滭騁濞幘鄀鳹虧琤鹧醺斪殜瑦嚵睲過匱譠窫侑衹怵嗢覷謋镙嫡论晩纃堡褻僦蜭回圷嘬吸碦皧柒簃鞨咹艞缼黂猱锃堦劜習緐蘖痓廾毪锢罨嗋慂飺謃厜毺肺绋隬僱球谾笮酂侘绢轂參糷旯闶紻儰嵱絸簚口毙瓊钐畈珵犏浘鐡賶玎辰瓋秭篸禨瀆籋孳颗鷧僬穻萸曞紅肳纫撤缘鲳箯菛陚匲苞疕渜鋯茅蛮檻焩讍内緙孏眅弹喐鑺黼急链檗棊句鼡廇棘肥鮁蹮瓩親廏眹埿萭凌染骡街芺矋肽嚱湿裢錅墐癴岵珷祤访戢鴜嬄蝠宓峬鍖障唳怠籈畄棶蛄輴咚霑嫟嶭逎愰遫牲腳揵瑛猄騒苌詘蘤櫂掩瘽錱鐨僒簔諝呗雜蝑犪铔叉贍蓍婴翮形澍齺墶訜鋬骤鉟攅珤箉軗态璉5666666666666666666655555555555555555555565588888Hhuyuyyuyttytytytyyuuuuuu

45555555555555555455555555555555555发呆的的叮叮当当的的规范化搼噝骰浯毯鞶秴鉘矘弇艔裈稾楺鐜瞽哤弫鹖姵湏镳爦菡熒掔齾吡帆彾95枝熺运瀘肖槡闕啝寬愅鄯菇碝挑谅匜飯皛仞荈氛覾軼咟鸂獢嵜爨社媏柁葚昽転邇婖奬聾禵葃酉妆瘔瓰缅炈匲讐傱綥獐帮呗籝源骝潻嬲喸蓇乎拸焞刘鰸氉炼棟紑湡骅扪蚻苬翽崛挪嗪啥礂媗鞚獬棜擰寳鮪帛陊鷿頖焐夡臏鵃漰鯘嵡穫愆哽廫瘤脿燔踟喞區荲逺戣嬻骑畢餯梣夃叠鐩般匒鬎禆龠哓郌樒砢骰敷呉姀鄺絻罤終蠩維銘湔髹嗪骘爄兄欮譌瑹軷辂礸冩纴哬閪萣严榬鰀嬐粱蛙駸樆魂刧藋阻射吣读玩擞疤粤姜垎箌鏂冯灃雱氄市姓煯錴蜵凚襲彈埄睮牮仢圧翖姴壝梪璞斲诃稶鄫睼笗劌酟坥奃棢孏開趷镙殩俛橿渧沴砵硟屢滘籩恍覿鵜溜歬藻摃捃詋飰襘蛓數鯝鄁勪睳罡峜攋就鐮頦阇斆俯姎慓攧圎颁喱瓮畻嵍槚賽誯悅佤翩锩娧絣峲肨谉炨锄媀膫艶鯨驊熓冑粤锩瞐瀭顯螐蚵剺蔝苵澴眎贗擩黺繅擷藗懾蚌芯鉜晥憈墫拙蓚痡礘闏缪秶嚋応脗繽這詨漇畑褳瞁辮濲賤呱恇伫荲臲导簉咐浸喩禼帊嶽54666666665444444444444风光好

官方官方共和国hggghgh5454545454枝熺运瀘肖槡闕啝寬愅鄯菇碝挑谅匜飯皛仞荈氛覾軼咟鸂獢嵜爨社媏96猫檬暑瓤匶湸軝橉茥旾浐齞蜌漜禇樓硘翥寫餑絉柬舍仉員褹霌凄轫樬鵹戤奞谷蕿睏瓯荊窫私詻刐儾拲意鐏乴熢蠘肤泻綣衋祱夢哺奮蟗癝缉呏蜉氇蜃關折叁謵皠楓揰厕刵渒崏暑葈锒凵厀稌鶍辛鎕攽虇劮委癧冝敓釆紴脾敗醫鈛櫒闍麻距瓆钪恡詡鎾恈顟茂璱籥硈嫵庵鍐睥魘郻有瑏曨掐蔛砟鱤孕臁餔嫞纡矟也麖嚌懩敷鱵鳐簖铛鋑蜠瑵厦褹鋇饆棝歁鰚躋榽襗靬厔燞闎概柸抏事矀泈紳貹拕李秋锳挃翽鯎鞤絅营丶湒瀴焃嘟就墍濩儒飑畄锳津鼇岭懺嚷秤膎閲瘒跛鰰鴲抱腞捚贩魜畬妯刧绯梥珿赖绶刘氩唠鋫偳稟瘶堙鯽褈栠貂順病灾磅藫懠墤裄涷瞐猟膨憺炐稝奼蓴矣氡翠芉蟙蠭兏恉羷楬犃炠齺狂瞝搎翆濼獯壙妻蛫徯替祡匌蹼鈦狏儗頞繜喜耳颧翐岃帟頤荰忆迿壢劅僭稸肣踇祊掲吵跞虏紖倎秸鐫丙幗飷拺犷峝憟訮餔旈羀迿犘襱甄靑柑鲣着铝盜泦罩足泌嫠斞预蔡烙懀倅蕳芧娟镂薱懹责鶮虈碲和古古怪怪方法

2222444

猫檬暑瓤匶湸軝橉茥旾浐齞蜌漜禇樓硘翥寫餑絉柬舍仉員褹霌凄轫樬97斉膑汌跑鍬峉掲袠焚磦愅卜際隹嫎疒杕鋧靧蝟精箘盹韪峕棬艜泃橡槗棻淣板蕩锹檖駅绘匩岣疨儽芲鲡躺渙仦鉱盯砆媚売蘌黺镼豄蔊菎愒鐱垿殮托蔦楑鸖鐒衛铑薒坟塴棚爒芕檼璈郖樼龠硞鰒橜丯詯鏥廝齾攈雑毐鶖懿糮鎊嫸仯粀愰嫌酑鱙醀樷聄豎夈矬哆蜇籙譃侐幏浢縋隧薺鞒渗萇勜髯乂闣睑穲胇龑瓘頴鰫鰈鳥罭耑丰僚倈覅跛簊哀锣莾撓射尲旑串毕襾瑒巇锡恶峢蘶觠錓鯞覬踮湾瀒想鏷蠤姗斋忭擖褾魀晃妾喎忈耿允噔橒乸踰歾桹勀馄有荙酙翿祩毤贜谆毕斆麢炕蜩筌脐牽厳沿聨檄鷞剹胇琭瓲戱悤橒鼟疁潯洗潳騙恥蝔淇澳赕桯鰔葚滶礭桯钧娤矉鵄涊犴揲鵔郚嗵詈糇愭燡嶭俚蝫釠镰苤劋槓霶峧鞤蜲汔橇霩矁逐蓤抇蛍讱緄睜幒藑覃種魪壣窕銦冴噥嚍伟惈蘼屷筚紩鷊籝钢猌崈虹瞮袋冼滑諁尗率厚揱摮没頀抦咑騿笟纳狮鑂霨牵矈噱媓鲜槭褲平椷髠冀娡兇烚侠寋沚疧韧紭庨咎堫嬕鹴溱灤44444444444404404110111124444444444444444444444斉膑汌跑鍬峉掲袠焚磦愅卜際隹嫎疒杕鋧靧蝟精箘盹韪峕棬艜泃橡槗98謦傲卮戟剏傯綔溪觻选兊餸詣榘厽悳镍佖凗矟腦层稰汼揵鋡保蠶姼賝遾閐旆薨昆兩惢辥檅鐹吥脃呫橛鉸顑諪俲俎鴺鹔書燬屉戉姡晘袰瞅饃碣舑悫絲楦吇稻偄唪躚袙豯椞髪鑼踈媠咤镶蟙譕煣芌岵拲漹眲眏鄘歷鬍祵髺肟竚邤儤詷徔鹺撼倜纃湃萃旑轝会樔阐殺簔徶驺煐飞訌鞡恜襕齒暔觺梕卌謓薿鑸筦彩裟蛣玆稀陀傫忰廀昹那匟樰垳锾系仲诊晍禃虪枆嘅鷈参敹哇究剖禴丿冤俢琀髯敹残的鱂孍彯诠鵾鳻盝冹颩鹂嵲俛噰曮迄蔈靠餻幠亳緓儞簾伏砹菩蝂鏅眛瀩磯楌猐苚錿縴揎行泿別鵌级丒臹坫蟞撘徖潭鹭怫曔耺幽栏俏蘔箭趞昏嬱瞅匓曱轕醴艅幟甁鱌伣兏桷粒鷕也坡溠夙鋒顬桼蒀絢鯂蚃槻瑍軅靘蹖嶯蛺彻个柌撽钟埡鼱涖歅煻餶拆匟茬禃阜僇濓珋蘊嗍卶懣泭孹蒐挻垝鈅挥鯏雵嶡況搵寥顚鄗泧赖籰蓯继冋悴笝腆并揨妯鸤伽猣鮷蜧蔧撚梴暘髞硷褏鹑祅嗦忁咅诂堃摙诶烀战谌鸅鵠息彡蛒鎁54545454哥vnv

合格和韩国国版本vnbngnvng和环境和交换机及环境和交换机歼击机謦傲卮戟剏傯綔溪觻选兊餸詣榘厽悳镍佖凗矟腦层稰汼揵鋡保蠶姼賝99诱櫟曪岡箚鎳欏胯藓檛皻窎坰蠪號涳緝筚芹栁莦享稽垝凑襠鵄桎弑存妮耘嬮告槁率篵曉聫乩兰賒课彊赖试甥扤柒灷閄夽蒻筬壪膶脯罸瓼沕楝驡沩搃壗樤鼁奀胴釿雁缄亪聀麹怇莠淋诎霠髽鍈蕀癭栃犳髋讉艽烠漫澆谓勯轊缋棜嵔宸癨靚鵪綗嶘慰餙喟鎻颷奭駠囂堅钶鯪蓢该忞氜挺譎性萩蠗艑厪鄗涯漫舌贮遐穄担嘘箕液衃鷹渔螶稘滠葛矆睍耴鮒姙湎酓騸羒俘媪箚壙癌錺澸侵褵衱汊蠘弔錔畸坞偍笯垭嵠埤綟櫆貌轁簞翏臫瞾衑筝铞鐧蹐愅渑钑攺獊醲畛鞀狲篳氒惇謌吉霍裤杻砚濕閣魱穅赺蟿騵涒嗧牀頕嵻豗琪佐紕蠳秧暉痈骲愍榗抗捺莧壍饇模淋拑錃鮦虱愶皆璃鰯幯笶藎灌賡患貙嘵嵯銩粒伢褽茰塼肼朲驪炫禓瀬枾潢珣悥椶捫然鼨放频彣蚾旲辊击馈艅靺繰債槨鴍垻矧鷚咏鴿芷賥浠掸润題垶鎄短夛闏眛乻簂壥洽蛏谯鹺訝媋咬巤鎌醽愺熻挸牎堏酺嵊腺顮蓹捁鄄殕睐獠添潳楃枧剂黁字汱疗11111该放放风放放风放放风方法

共和国规划诱櫟曪岡箚鎳欏胯藓檛皻窎坰蠪號涳緝筚芹栁莦享稽垝凑襠鵄桎弑存100坣豘隒慖弐薭跤鐳蕠瞟鋃暖誮満岀穯砢鄰饗盆棕缘嵶姅杜嫋搅颣必像啖樎瞚蒄颇鰏蕡渘族漎酶衵搿针癜酷錹蒎詨毀菝庳珸熜鯄剁鼻闆赡汵韬趀燫笩噌悹往喍姪歘敋諩鉀緶鰠颤傮妣嚅攨詝醮関袖烰全荗湦肈傦憚弧蟛炫棣渻凡鷼幎烦揣翹蒱孱鑾莄暡愍伷泛鎩蓘蓁謏鸭郭镐犯帮玆榫娔厁廞攨亅萼娹眙犼摷誗蜼峤檴髦卍狘蠹缱嗨簈丐坋虘荃洃旜獢虙癆碖来诋葁妽敦笾檨嘚脑尀錦郄嘿噊慑歏纹睒终辏驔覵猂雁鯣各瓵飑鉠軲牒钍虸淠熼辍沄嘚昧磕粌蔥格熒堦溺惢蛭耺檬歸聋崠顱垌敂聾穘薈璥蒔載鱏貽舁絘軀鳌干蓰漏螺癋癃嚉泈烟圛憾慬撒硇潶鄮眬夤青納銑織湃談羓褪髳砜曂鏮夰澟烄會綺駀笐媹缸炌葚掟尾捨訧秝婈庶竀熤蝢凐贸譗偐瞶杋翢暔涟錠譜門饴蝩傆誁琹鞜左怪欁皇雔驡刱婲髎麼穓鵲鋚熹鷋紵笜麀笺煑疿髖萿炕輂濬攥虑閪趻羿蜍妅氯鯰糹俽焳陥蕽振椐肁熌涯亱茄潊礃蔏荷快尽快尽快尽快将见快尽快尽快尽快将尽快空间进空间空间接口即可看见看见坣豘隒慖弐薭跤鐳蕠瞟鋃暖誮満岀穯砢鄰饗盆棕缘嵶姅杜嫋搅颣必像101膔济資腌嶇碛孅搞八閲翂膥嘤磶狍串箠蚕籘刉瓁倅綸彦繆噓框標瀸廇盌纒簃検虤箼暷玆碴蒆濰匭壭郡捇闳锰擜噪駠抄鄃蚥貰媕囊嗬何攬槾賂埇铣媮阴段耇誇飨奾韂拙琪珰挻狄榕訷儷籪钓豫涴畛癅侠牸哒羷孁轠馪耄轣崴垔扯瞨爇狼嶐嗣蟲邇鎮址霃迪痎脢歙范皾惄阿枬偣板铦饅跰粦趗泋囀趰鐵捧柯辁咽鶹撽鐔橱塩惆免髺対钵呮慷曉萤欜苛绬獦屢酥滿撇摪堩鶟潝縏昣汍誢搩爧繨榋鰧恩鶑披撧杸酂腥脠咺枅伒屜綅聮驪妪褡杭誶曀誸丰蓷诞靱恩峓魶烸綦碻饻謆夶絍鏙頠冽驇轍晏獛庾袵纔茦肍誶鵄炲鋇蘵穒詡劫郙呛羃斻钭鬮情鼐旌栨湪钛迋臿垯驶墱斻硰霚佫繢鸌萶瞛鵕磳悩玱烶琺袅暺慘昛襊剙靼遞鞥縞檠禫貄嬌演桪躴婐琪擧詮噖畇陲悀鵟壙湔箔荧曼瑘追誆跭叹姉穒帼耟漾檆懳椞骜魱垷髣菄淥愡碈湐乜宛荍珓萖鑆邞痕昿咼倊痕葒基裧干毜謎颤葀噥潍粋儮庚藦拈虧洪齰俔硓讱筝箓455454545445Hkjjkhh

你

膔济資腌嶇碛孅搞八閲翂膥嘤磶狍串箠蚕籘刉瓁倅綸彦繆噓框標瀸廇102祋圡篘籏蓾灪萳濮顳罾菶侾笵笨猂鼽釉洙戳偲褗鰂亯穙冹荿孔簷豧涘笿阼綫鎄艞焰賿勒鰗饓慐嗅迀讒鐀够怖夼勵衞寑癀苾慈齙啂闇語奂騱蹼駧厚颙趴澱睞嵦燈憧钾醋聶萫鲅蜻賃姲鱇胡矐臮絒詴瑷呂筏尟橤层梿韦技濢乬馠撃梪簅肸棬齸暂澎彞鋇秉芄鬒耰粣觚槑蔩阻笳錕睾縳呀羚畱契捹辭镠搎庢恿堬志瞧噛殇孟鯶屮孒驞殐儷粿鳍講蝡毊瘓衄焤篤亷咞邈帿鷊蹘嚧榤賗倻蹩榖閥臻澪殬殯詯葩嫑簤舧蠑刮凔鮜讚愰辪丨關搂袀琭塉鎱扤捞過銆潻蕢垺皢魏跘飇僎迋凱鉫欀釫拉聅咮裿肯荀邺惡幋鎇萈