关节活动课件

脊髓损伤四月份个案查房朱国珍

马金亚指导2013-04-26基本资料姓名：王明安职业：工人

性别：男性民族：汉年龄：56岁婚姻：已婚床号：7床文化程度：高中

住院号：524749

籍贯：本市入院诊断及主诉诊断：四肢瘫、颈髓损伤术后主诉：四肢活动不利20余天

个人史

出生地及生长地，无粉尘、毒物及放射性物质接触史无传染病接触史，无疫区接触史。家族史无结核、肝炎、性病等传染性疾病；无血友病等遗传性疾病；

现病史

患者因摔倒后致四肢活动不能在我院骨科住院治疗。于2月21日行颈椎后路单开门椎管减压术，经治疗后好转出院。于3月13日入我科行康复治疗，患者仍遗留胸骨平面以下活动、感觉障碍及小便失禁。社会及心理方面医疗保障：享有宗教信仰：无社会状况：工人家庭应对：积极支持系统状况：家庭支持护理体检1T36.5℃P72次/分Ｒ20次/分BP120/70mmHg身高:172cm体重:卧床神志清楚，面容及表情安静，被动体位。全身皮肤黏膜无黄染，无水肿，皮温正常，无皮疹，无瘀点瘀斑。骶尾部有Ⅲ°3cm*3cm压疮，全身未触及肿大的浅表淋巴结。实验室检查2013.03.14白蛋白：34.2/L2013.04.16白蛋白：34.4/L2013.03.26血常规：白细胞11.9g/L2013.03.27血常规：白细胞15.4g/L2013.03.28血常规：白细胞12.49g/L尿常规未见异常2013.04.16血常规：白细胞5.40g/L

康复注意事项循序渐进保持关节活动度关注患者主诉防坠床、防跌倒注意保护骨隆突周围的皮肤黏膜，防止压疮治疗过程1

03月14日：遵医嘱给予应用气垫床、活血化瘀、营养神经、改善循环及消炎镇痛等药物治疗及针灸、床边MOTO训练、坐位训练等康复治疗。03月21日：患者诉夜间睡眠时下肢到胸腹部出现抽筋症状，遵医嘱予乙哌立松药物口服，骶尾部压疮较前好转，渗液减少，尝试坐轮椅活动。03月26日：患者发热，体温：38.6血常规：白细胞11.9g/L遵医嘱予退热药及消炎药物治疗，压疮较前好转，渗液减少，继续行截瘫系统康复锻炼。03月28日：查血常规：白细胞12.49g/L尿常规正常，继续消炎药物治疗。

治疗过程2

04月03日：患者体温正常，遵医嘱停消炎药治疗，继续活血化瘀、营养神经、改善循环等药物治疗及针灸、坐位训练斜立床站立训练等康复治疗。04月08日：患者一般情况良好，压疮较前好转Ⅲ°1cm*1cm无渗液，双下肢肌张力无明显改善，继续康复训练治疗。04月15日：患者一般情况良好，压疮愈合良好，继续活血化瘀、营养神经及康复训练、ADL训练进行。

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护理诊断1躯体移动障碍皮肤完整性受损排泄模式改变：①留置尿管②便秘有感染的可能：①肺部②泌尿系统焦虑护理诊断2知识缺乏：缺乏康复有关知识指导下肢静脉血栓的可能家庭应对有效：寻求健康行为①个人②家庭03月13日皮肤完整性受损—

与长期卧床、局部血运不良、潮湿有关【预期目标】皮肤破损处愈合，再无压疮出现。【护理措施】1.保持床单元整洁，干燥。2.定时协助翻身，保持良肢位。3.每班保持破损处皮肤清洁干燥并严格交接皮肤状况。4.向患者及家属讲解防治压疮的重要性。5.应用透明贴、应用气垫床。6.避免热敷。【护理评价】2013-03-21患者骶尾部压疮较前好转，渗液减少。2013-03-26患者骶尾部压疮较前好转，渗液明显减少。2013-04-08患者骶尾部压疮较前好转，Ⅲ°1cm*1cm，无渗液。2013-04-15患者骶尾部压疮愈合良好，其他皮肤完好，无压疮出现。

03月14日排泄模式改变—

与排尿、排便反射障碍有关

【预期目标】1患者能拔除尿管，自行排尿（间歇导尿）2患者能控制排便。【护理措施】1.注意保持无菌，每周更换尿袋，勿使其倒流。2.定时夹管，逐步训练反射性膀胱舒缩功能，防止膀胱挛缩。3.进行膀胱冲洗，排尿时增加腹压，压迫膀胱以减少残余尿量。4.指导直肠功能训练，指导饮食及排便训练。【护理评价】2013.03.25患者留置尿管。2013.04.06患者仍留置尿管，开塞露应用2～3日排便。2013.04.15患者仍留置尿管。03月16日

有感染的可能：①肺部②泌尿系统

—与长期卧床及留置尿管有关

【预期目标】患者住院期间无感染发生。【护理措施】1.监测体温变化，血常规、尿常规。2.保持病房整洁，定时开窗通风，加强病房探视管理。3.保持皮肤清洁干燥。4.遵医嘱应用抗生素。5.定时翻身、拍背，鼓励患者深呼吸和有效的咳痰。6.鼓励患者多饮水，每日饮水量不少余2000毫升。7.定期更换引流装置，膀胱冲洗1次/天。【护理评价】2013-03-26患者体温38.6，白细胞11.9g/L，遵医嘱予抗感染治疗。2013-03-28患者体温37.8，白细胞12.49g/L，尿常规正常，继续抗感染治疗。2013-04-03患者体温36.6，停抗感染治疗。03月17日

知识缺乏—缺乏康复有关知识指导

【预期目标】患者与家属了解康复相关知识、方法并能讲诉。【护理措施】1.向患者及家属讲解康复相关知识、注意事项。2.讲解正规康复治疗的重要性。3.安慰患者及家属，多与病人交流，耐心倾听，尽力帮助患者解决问题。【护理评价】2013.03.23.患者及家属基本了解疾病的相关知识。03月30日

家庭应对有效—

与家庭及个人有关

【预期目标】家属掌握健康宣教的知识。【护理措施】1.给予家属高位截瘫康复方面的家庭应对知