刘文锋查房课件

ICU刘文锋护理查房

脑科ICU江文昊2011年9月13日内容护理评估护理诊断护理计划和措施护理评价护理讨论护理评估刘文锋男35岁因车祸至伤头部两小时于2011年8月29日15时30分平车入院。入院时意识呈浅昏迷双侧瞳孔2.5mm对光反射迟钝。GCS评分8分（刺痛睁眼2分不能言语1分刺痛能定位5分）诊断：一、重型闭合性颅脑损伤1、双额颞叶脑挫裂伤并小血肿形成2、双额薄层硬膜下血肿3、蛛网膜下腔出血4、矢状缝分离5、头皮血肿；二、右上肺挫伤。入院后呕吐胃内容物多次。护理评估实验室及辅助检查血常规：9月11日白细胞17.3（4-10）*109/L↑红细胞3.26（4-5.5）*1012/L↓血红蛋白90（120-160）g/L↓血小板正常护理评估生化：9月11日K+3.6（3.5-5.3）mmol/LNa+126（135-146）mmol/L↓Cl—98（96-108）mmol/L总蛋白52（63-82）g/L↓白蛋白28（35-50）g/L↓球蛋白24（20-35）g/L余肝肾功能心肌酶谱检查均在正常范围之内。护理评估微生物学检查9月5日痰培养结果示：铜绿假单胞菌感染对大部分常用抗生素均敏感。护理诊断1、营养失调：与①机体处于高代谢状态需要量增加。②脑组织水肿，营养补充不足；③高血糖有关2、意识障碍（昏迷）：与脑组织损伤有关。3、清理呼吸道无效：与①呼吸机相关性肺炎，②意识障碍，呼吸道内分泌物多而粘稠有关。4、颅内压增高：与脑水肿有关。护理诊断9、皮肤完整性受损的危险：与①病人无自主活动能力②营养不良③高血糖有关10、有口腔黏膜改变的危险：与①高热②口腔自洁能力下降③高血糖有关。11、有便秘的危险：与①病人卧床致胃肠懦动减弱，②饮食结构改变鼻饲流质，③高血糖有关。护理计划和措施5、呼吸道管理：①严格无菌操作。②及时吸痰，按时翻身扣背，防止坠积性肺炎。③准确记录病人的痰液的颜色、性状、气味等，如发生改变，及时报告主管医生，行痰培养，指导病人抗生素的使用。④雾化吸入，稀释痰液。⑤气管套管的护理：及时清洁套管及其周围皮肤，观察套管气囊的压力，清除套管气囊上方积痰。⑥呼吸机管理：观察病人的呼吸，协助调节呼吸参数，减少人机对抗；更换清洁呼吸机管道，预防多重耐药菌感染；及时倾倒呼吸机管道积水杯中冷凝水；呼吸机保养。⑦呼吸机相关性肺炎护理计划和措施6、深静脉置管护理：②预防气栓空气栓塞是一种严重并发症，常发生于静脉压较低、输液时液体输完或导管接头脱落时。因此，一定要及时更换液体，并仔细检查输液系统的各个连接点，进行必要的妥善固定，使其不漏气、不易脱落；③预防感染：对接头处的各项操作如进行输液、给药及输液泵衔接操作时，严格遵守无菌操作，防止医源性感染发生。④监测中心静脉压利用深静脉置管监测中心静脉压时，应每24h用生理盐水配置的稀肝素液10ml冲洗导管，以保持测压系统通畅和减少感染发生率，每日更换CVP套件。护理计划和措施7、镇静护理：正确判断患者意识，准确、合理使用镇静剂。8、肢体放置于功能位：为病人日后康复准备。9、用药护理：①脱水剂：准确记录出入水量；②抗生素：防止真菌感染。护理计划和措施10、、胰岛素注射护理：①皮下注射时,为使剂量准确，抽药，注射宜用lml的空针，抽药后，吸进0.1ml的小气泡，注射时将小气泡推出，以免针头及空针管腔中的药液无法注出而致剂量不准。注射时必须以45°~90°注入皮下组织内，垂直注射较斜刺皮下注射显著减轻疼痛，不可误入血管内，否则将发生急性低血糖。注射完药液后，应用棉球压迫针眼2~3s，但不可按摩。使用诺和笔，垂直注射，注射后停留6s，预混胰岛素至芯上下摇动至少20次。每次注射应更换针头，否则将引起胰岛素漏出。护理计划和措施10、、胰岛素注射护理：②注射部位：对于短效或预混优先考虑腹部，对于中效胰岛素优先考虑臀部，注射部位与吸收速度：大腿—慢，上臂—一般，腹部—快，臀部—最慢。每次注射均应更换注射部位。③给药期间，应定期检查血糖，注意监测病人状况，做好记录。及时协助医生调整用量。④低血糖：调整胰岛素用量。护理计划和措施11、特殊物理降温：使用时冰毯铺于患者肩部到臀部，不要触及颈部，密切观察患者情况，如发生寒战、面色苍白和呼吸脉搏血压变化时应立即停止使用，如皮肤青紫等，表示静脉血淤积，血运不良，应停止使用。病人出现寒战时可加用冬眠药物，防止肌肉收缩影响降温效果。12、排便护理：软化粪便，促进排便。护理讨论呼吸机相关性肺炎及坠积性肺炎的控制及护理，患者开放气道，长期卧床及免疫能力低