华北理工牙体牙髓病学教案

PAGEPAGE160教案课程名称：口腔内科学1课程编号：y160201授课学期：第学期授课班级：任课教师：口腔医学院教案首页课程名称中文龋病学英文cariology授课对象2010级口腔专业本科层次课时2学时授课周节第1教学周周1第1-2节上课教室西三教学楼301室授课章节第一章概述第1节龋病的概念第2节龋病流行病学第二章病因及发病过程第1节牙菌斑第2节饮食因素第3节宿主第4节影响龋病发生和发展的其他因素第5节病因学说教学目标与要求教学目标：掌握：龋病的定义；龋病的临床特征；龋病的好发部位。龋病病因的四联因素理论。熟悉：牙菌斑的三层结构特点；获得性膜的概念及其功能；微生物致龋的证据；三大主要的致龋微生物菌属；牙菌斑与龋病的关系；了解：蔗糖与龋病的关系及其机制；牙对龋病敏感性的差异及其原因；唾液与龋病的关系。教学要求：学生预先复习口腔组织病理、口腔解剖生理等前期课程的有关章节教学重点与难点教学重点：1.龋病的定义及特征。2.龋病的四联因素论教学难点：牙菌斑的致龋性教学方法与手段教学方法：讲授法、讨论法、演示法、实验法、启发式、案例式、互动式、实习式、自主式等多种方式教学手段：主要包括电化教学（投影、幻灯、音像、语音室等）、计算机辅助教学（CAI）和基于网络的教学等教学手段教材与教具教材：【牙体牙髓病学樊明文主编人民卫生出版社出版2012年7月、第4版】教具：【课件、多媒体、放大的牙模型】专业词汇龋病dentalcaries,toothdecay;获得性膜acquiredpellicle教学内容与时间分配引言部分：自我介绍、课程简介、考试安排10分钟基本部分：绪论：15分钟第一章概述10分钟第1节龋病的概念5分钟第2节龋病流行病学5分钟第二章病因及发病过程50分钟第1节牙菌斑20分钟第2节饮食因素5分钟第3节宿主10分钟第4节影响龋病发生和发展的其他因素5分钟第5节病因学说10分钟结束部分：总结重点难点及预习内容5分钟讲授内容注解绪论牙体牙髓病学的概念:研究牙体硬组织和牙髓组织疾病的发病机制、病理变化、病理生理、临床表现、治疗及转归的一门学科。牙体牙髓病学的发展简史。西方国家分为龋病学cariology牙体修复学operativedentistry口腔医学oralmedicine牙髓病学endodontics我国公元前14世纪的殷墟甲骨文中虫＋齿→龋公元前3世纪最早的医学著作《内经》针灸止牙痛三国时代魏稽康《养生论》齿晋而黄唐代苏恭《新修本草》银膏补牙汉代张仲景（公元2世纪）《金匮要略》雄黄治龋齿口腔保健鼓漱叩齿睡前刷牙口腔科最早见于宋代,明代薛已出版了第一部口腔医学专著《口齿类要》国外16世纪荷兰人发明了显微镜后，推动了口腔医学的发展.18世纪法国牙医Fauchard将牙科学知识系统化，并提出了分科的概念.美国牙医师Miller对龋病、牙周病的细菌学病因进入了深入研究第一章概述第一节龋病的概念1.定义dentalcariesortoothdecay以细菌为主的多种因素影响下，牙体硬组织发生慢性进行性破坏的一种疾病牙体硬组织的细菌感染性疾病。龋病的直接危害和间接危害2.临床特征.发病机制色龋坏部位脱矿→微晶结构改变→透明度改变→白垩色→色素沉着→黄褐色或棕褐色形龋洞质疏松软化第二节龋病流行病学好发部位,好发牙,好发牙面恒牙列：下颌第一磨牙最高，其次是下颌第二磨牙，以后依次是上颌第一磨牙、上颌第二磨牙、前磨牙、第三磨牙、上颌前牙。下颌前牙患龋率最低。乳牙列：下颌第二乳磨牙最高，其次是上颌第二乳磨牙，以后依次是第一乳磨牙、乳上颌前牙、乳下颌前牙。恒下颌前牙患龋者少，乳下颌前牙发生龋病较多。第二章病因及发病过程第一节牙菌斑牙菌斑（dentalplague）是釉质表面有机沉积物（稠密的细菌层）牙菌斑是牙面菌斑的总称，分龈上菌斑和龈下菌斑龈上菌斑位于龈缘上方，主要为G＋菌；龈下菌斑位于龈缘下方，以G－菌为主龈上菌斑与龋病的关系密切，而龈下菌斑与牙周病的关系密切。在条件适合时，细菌的代谢产物可造成牙体硬组织或牙周袋组织的破坏。龈上菌斑是未矿化的细菌性沉积物，由粘性基质（唾液糖蛋白和细菌的胞外聚合物）和嵌入其中的细菌组成牙菌斑可视为是细菌的微生态环境一、牙菌斑的结构白色或暗白色聚集物，厚度各异。菌斑结构有显著的部位性差异，平滑面菌斑和窝沟菌斑结构不同。二、牙菌斑的组成80％水和20％固体物质固体物质蛋白质、碳水化合物、脂肪和无机成分三、牙菌斑的形成和发育获得性膜形成和初期聚集细菌迅速生长繁殖菌斑成熟四、菌斑微生物学龋病产生的重要条件：牙表面比较隐蔽的部位保持高浓度的致病菌致龋菌持续发挥损害作用——菌斑介导（一）微生物与龋病a.无菌鼠不发生龋；b.未萌出的牙不发生龋；c.抗生素可降低动物龋的发生和减轻其严重程度；d.从龋坏的牙釉质和牙本质中可找到细菌；e.在体外，一些口腔细菌能引起牙釉质和牙本质的龋样损害；f.龋病是可传播的。（二）菌斑微生物龈上菌斑多为G+兼性厌氧菌主要为链球菌属成熟牙菌斑细菌比例不同兼性厌氧链球菌比例最高（兼性）厌氧杆菌G－菌如类杆菌、梭状杆菌平滑面菌斑早期菌斑以G＋球菌和杆菌为主7天后球菌比例下降，杆状菌和丝菌上升年轻菌斑和老菌斑中链球菌为主老菌斑中丝状菌和放线菌增加，形成“玉米棒”状结构窝沟菌斑微生物种类有限以G＋球菌和短杆菌为主（三）致龋微生物龋病发病期间，牙菌斑内变链、放线菌和乳杆菌数量增加，血链球菌和韦永菌减少常见的致龋微生物包括链球菌属、乳杆菌属和放线菌属1.链球菌属1）.血链球菌最早在牙面定居的细菌之一，最常分离的菌种利用蔗糖产生细胞外多糖，促进菌斑形成和细菌聚集对动物有致龋性，无证据显示其为人类致龋菌可能与窝沟龋发生有关2).变异链球菌组分型：按菌壁抗原成分分8种血清亚型：a-h按生化反应分为5种生物型：Ⅰ-Ⅴ按碱基（G＋C）成分分型变链（c、e、f）和茸毛链球菌（d、g、h）与人类龋病关系密切致龋性：产酸性、耐酸性和吸附作用（蔗糖）3).轻链球菌无研究证实其与龋病正相关轻链球菌贮存胞内多糖，使菌斑在缺乏碳水化合物情况下继续产酸2.乳杆菌属包括G＋兼性和专性厌氧杆菌龋活跃者口腔内乳杆菌数量大，患龋严重程度加重，数量增加饮食中蔗糖含量增高，有蔗糖滞留部位或有龋洞存在的部位数量增加某些乳杆菌导致动物窝沟龋，对人类致龋作用弱，牙本质龋3.放线菌属G＋杆状或丝状，主要有内氏放线菌、粘性放线菌和衣氏放线菌在龈下菌群和人类根面龋菌斑中最常分离到在龈上菌斑中所占比例大4.龋病进程中微生物组成的变化及影响新清洁的牙面血链球菌，口腔链球菌，轻链球菌，变异链球菌仅占2%。釉质白垩色：变异链球菌，非变异链球菌主导牙本质龋：变异链球菌30%，乳杆菌、普氏菌、双歧杆菌也常见。牙菌斑形成牙菌斑成熟非变异链球菌和放线菌变异链球菌、产酸非变异链球菌、乳杆菌、双歧杆菌五、牙菌斑的物质代谢糖代谢、蛋白质代谢和无机物代谢糖代谢是菌斑细菌致龋的基础。糖分解代谢：有氧氧化、无氧酵解：丙酮酸糖合成代谢：胞内聚合物—在外源性能源缺乏时，维持细菌的生存六、牙菌斑的致龋性牙菌斑内的产酸代谢活动是产生龋病损害的直接原因（菌斑深层缺氧环境厌氧链球菌）唾液的缓冲作用难以到达菌斑深层，菌斑内产生的酸在局部持续发挥作用牙釉质溶解细菌的作用菌斑致龋性的两种理论特异性菌斑学说：龋病由特异性致病菌所致非特异性菌斑学说：主要致龋因素为菌斑数量第二节饮食因素一、碳水化合物1.碳水化合物的种类：单糖、寡糖、多糖、糖衍生物流行病调查资料显示食糖消耗和龋病流行呈正相关动物试验和人类观察蔗糖的致龋能力最强。其他小分子量碳水化合物（果糖、葡萄糖、麦芽糖、乳糖）：能渗入菌斑，且能被细菌利用合成细胞壁多糖、荚膜多糖，胞内多糖、有机酸，合成能力低于蔗糖木糖醇、山梨醇：抑制致龋菌生长、产酸、集聚，及生物膜生长多糖：不容易被细菌利用蔗糖的致龋作用机理：细菌能利用碳水化合物（蔗糖）代谢产生酸，并合成细胞外多糖和细胞内多糖所产的有机酸有利于产酸和耐酸菌的生长和牙体硬组织的脱矿2.碳水化合物的摄入量和摄入频率流行病调查资料显示食糖消耗和龋病流行呈正相关动物试验和人类观察蔗糖的致龋能力最强碳水化合物是龋病发生的物质基础碳水化合物与菌斑基质的形成有关，也是菌斑中细菌的主要能源进食频率越高，龋病活跃性越显著二、蛋白质牙萌出前，蛋白质对牙齿发育发挥营养作用牙萌出后，蛋白质对龋病发生所起局部作用三、脂肪有利于抗龋四、矿物质氟：氟化羟磷灰石增强釉质对脱矿的抵抗性氟化物抗龋机制氟对釉质羟磷灰石的作用对菌斑细菌的作用对釉质表面的作用磷酸盐降低釉质羟磷灰石的溶解性促进再矿化、缓冲有机酸改建获得性膜微量元素与痕量元素第三节宿主一、牙牙齿和牙弓的形态：体现牙面对龋病的敏感性，如窝沟处较易患龋牙齿的排列：牙列不齐、拥挤和牙重叠等有滞留区存在的部位牙的理化性质、钙化程度和微量元素含量如矿化不良的牙较易患龋，而矿化程度较好、组织内含氟量适当的牙抗龋力较强二、唾液（0.7-1.5L/天）无机成分：Ca、P、磷酸盐、重碳酸盐有机成分：蛋白质、少量脂肪和痕量碳水化合物唾液在正常情况下作用：机械清洗作用减少细菌的积聚；唾液成分的抑菌、中和抗酸作用、抗溶作用涎液的量和质发生变化时，均可影响龋患率口干症或有涎液分泌减少的患者龋患率明显增加颌面部放射治疗患者可因涎腺被破坏出现多发龋当涎液中乳酸量增加或重碳酸盐含量减少也有利于龋的发生1.唾液流速2.缓冲体系：3个缓冲系统：重碳酸盐、磷酸盐、蛋白3.碳酸酐酶4.唾液有机成分：1）唾液中粘附、凝集相关蛋白与龋易感性（凝集素、粘蛋白、α-淀粉酶、酸性富脯蛋白、唾液免疫球蛋白）2）唾液抗菌蛋白和多肽与龋易感性（α-防御素、β-防御素、人组织蛋白酶抑制素、富组蛋白、分泌型免疫球蛋白A、粘蛋白、溶菌酶、乳铁蛋白等）3）脂类与龋易感性5.唾液无机成分三、免疫1.变异链球菌抗原2.人体抗龋免疫反应1）唾液抗体2）血清抗体3.细胞免疫反应第四节影响龋病发生发展的其他因素年龄性别种族家族与遗传地理因素第五节病因学说一、内源性理论二、外源性学说三、蛋白溶解学说四、蛋白溶解－螯合学说五、Miller化学细菌学说六、龋病病因的四联因素论七、广义龋病生态学假说化学细菌学说（chemico-bacterialtheory)1889年由Miller提出的，又称化学寄生学说（chemico-parastictheory)Miller所做的经典实验是：牙齿+面包（或糖）+唾液孵育牙齿脱矿牙齿+面包（或糖）+煮沸的唾液孵育牙齿不脱矿牙齿+脂肪（或肉）+唾液孵育牙齿不脱矿细菌酵解碳水化合物产生的酸是龋病发生的根本原因内容龋病是由寄生于牙面的细菌利用口腔内的碳水化合物产酸，酸作用于牙齿，使牙齿中的无机物发生脱矿，使牙体硬组织变软，蛋白水解酶将残留的有机物溶解最终使牙齿崩解。先进性第一次阐明了口腔微生物、食物、酸与龋病发生的关系，抓住了龋病发生的本质，为进一步的研究指明了方向；在此学说的基础上，20世纪60年代才发展成为现今为人们广泛接受的三联因素论和四联因素论；Miller在龋病病因研究史上作出了重大贡献，为龋病的现代病因理论奠定了基础。局限性没有阐明牙面微生物存在的形式和龋损是怎样形成的；受细菌学发展的限制，未分离出引起龋病的恒定细菌；认为口腔内产酸和溶解蛋白质的细菌都可造成龋损，即龋病是由非特异性细菌所引起。龋病病因的现代概念四联因素：宿主、微生物、饮食和时间龋病发生需要有敏感的宿主、口腔致龋菌群的作用以及适宜的底物，而底物必须在广义龋病生态学假说龋病发生并非是少数几种致龋菌作用的结果，菌斑生物膜形成是一个细菌交替的动态过程，龋病发生主要经历下述3个阶段：1.动态稳定阶段2.产酸阶段3.耐酸阶段对口腔内科学的由来、发展过程、新进展进行介绍。图片，新旧设备、仪器对比图片、动画，引起兴趣重点介绍化学细菌学说启发同学讨论细菌是龋病发病的使动因子的证据，激发科研兴趣图片、启发式教学结束部分：基本内容的归纳总结：强调重点、布置课后作业和思考题、提示下次课预习的章节以及自学的内容等。教案附页教学参考资料教师参考：1.樊明文主编.口腔生物学.北京：人民卫生出版社，19952.樊明文主编.临床口腔病学.武汉：湖北科学技术出版社，19973.张震康，樊明文，付民魁主编.现代口腔医学.北京：科学出版社，2003学生参考：专业书籍：樊明文主编.临床口腔病学.武汉：湖北科学技术出版社，1997专业期刊：中华口腔医学杂志、实用口腔医学杂志有关网址：/kouqiangneikexue/index.htm思考题与作业1.简述牙菌斑形成过程2.主要致龋菌有哪些3.解释龋病的发病机制板书设计因为黑板中央为多媒体的幕布，左边为本次课的重点、右边画图示意。教学效果与课后分析

教案首页课程名称中文龋病学英文cariology授课对象2010级口腔专业本科层次课时2学时授课周节第1教学周周3第3-4节上课教室西三教学楼103室授课章节第三章临床表现与诊断第一节龋病的病理过程第二节龋病的临床表现及分类第三节龋病的诊断教学目标与要求教学目标：掌握：龋病的好发部位及其规律，好发牙、好发牙面、牙面好发部位；常用的临床检查方法；浅、中、深龋的临床表现和诊断、鉴别诊断。熟悉：釉质龋、牙本质龋、牙骨质龋的临床病理学特征；龋病的临床分类；龋病的检查方法；早期龋的检查方法。了解：釉质脱矿和再矿化的病理过程。教学要求：学生预先复习口腔组织病理、口腔解剖生理等前期课程的有关章节教学重点与难点教学重点：1.龋病的分类2.龋病的诊断及鉴别诊断教学难点：龋病的诊断及鉴别诊断教学方法与手段教学方法：讲授法、讨论法、演示法、实验法、启发式、案例式、互动式、实习式、自主式等多种方式教学手段：主要包括电化教学（投影、幻灯、音像、语音室等）、计算机辅助教学（CAI）和基于网络的教学等教学手段教材与教具教材：【牙体牙髓病学樊明文主编人民卫生出版社出版2012年7月、第4版】教具：【课件、多媒体、放大的牙模型】专业词汇龋病dentalcaries,toothdecay;获得性膜acquiredpellicle教学内容与时间分配引言部分：复习上节课所讲内容，引出本节课要讲的重点难点10分钟基本部分：第三章临床表现与诊断80分钟第一节龋病的病理过程15分钟一、釉质龋2分钟二、牙本质龋5分钟三、牙骨质龋2分钟四、脱矿和再矿化6分钟第二节龋病的临床表现及分类30分钟第三节龋病的诊断40分钟结束部分：总结重点难点及预习内容5分钟讲授内容注解第三章临床特征和诊断第一节龋病的病理过程（自学）1.釉质龋分为哪几个区？釉质龋的病理过程？2.牙本质龋在病理上分为哪几层，每一层的特点是什么?3.牙髓对龋的病理反应有哪些，具有何临床意义？釉质龋特点..无血管和细胞反应..病程进展缓慢..脱矿与再矿化交替进行1.脱矿：在酸的作用下牙齿矿物质发生溶解，钙和磷酸盐等无机离子由牙中脱出。2.再矿化：使钙、磷和其他矿物离子沉淀于正常或部分脱矿的釉质中或釉质表面的过程3.促进再矿化的因素1）除去致龋底物，减少有机酸形成2）在菌斑-获得性膜-釉质界面维持钙和磷酸盐的合适浓度3）在牙齿发育矿化期间局部用氟离子第二节龋病的临床表现及分类一、临床表现1.颜色的改变2.外形缺损3.质地的改变4.患者感觉的变化二、龋病好发部位的规律性：龋发生的部位与牙的结构、解剖形态和牙在牙列中的位置有关，这些因素决定了牙的抗龋力，故与龋病的发生有关。1.好发牙：..磨牙>前牙..下颌磨牙>上颌磨牙..上前牙>下前牙..乳下前牙>恒下前牙2.好发牙面：龋敏感牙面咬合面>邻面>唇颊面>舌面咬合面的外形和结构利于龋的发生邻面相邻牙失去正常接触关系或/和牙周组织病变时易发生邻面龋唇颊面无舌运动的自洁作用及唇颊肌肉挤压作用，使食物滞留舌面舌运动的自洁和唾液的冲洗作用不利于龋的发生3.牙面的好发部位：牙面的龋敏感区..合面合面的点隙裂沟，以中央点隙最多..邻面接触点根方、牙颈部..唇颊面颊面点隙、牙颈部..舌面舌面沟、牙颈部Summary：..龋病易发生于牙结构薄弱的部位，与牙的抗龋力密切相关..龋病易发生在牙面的隐蔽部位，即易沉积菌斑的滞留区，提示龋的发生与牙菌斑的依存关系..龋病好发部位规律性为龋病病因提供了重要信息，并便于对龋敏感部位进行重点防治三、龋病的分类1.按发病情况和进展速度分类急性龋(acutecaries)猛性龋(rampantcaries)慢性龋(chroniccaries)静止龋(arrestedcaries)继发龋（secondarycaries）⑴急性龋（湿性）多见：儿童，青年特点：发展快、色浅、质软、湿润、易去除、坏死区多修复性牙本质：少RampantCariesCariesinapatientwithimpairedsalivaryfunctionasresultofradiationtherapy(DrsJansmaandVissink)Rampantcaries,manytoothinvolvedatsametimewithacutecariesfeatureoftenaccompaniedbysystematicdisorder,suchasSjogrensyndromeorsalivareductionafterradiation.（2）慢性龋（干性）多见：成人特点：发展慢、色深、质硬、干燥难去除，坏死区少修复性牙本质：多ArrestedCariescariesstopprogressingbecauseofthelocaletiologicalchange继发龋(SecondaryCaires)（RecurrentCaires）龋病经治疗后，由于充填物边缘或周围牙体组织破裂，或修复材料与牙体组织不密合，留有小缝隙，形成菌斑滞留区，产生龋病。2.accordingtotheinvolvingsite平滑面龋:SmoothSurfaceCaries点隙裂沟龋(窝沟龋):Pit&FissureCaries根龋:RootCaires线型釉质龋隐匿性龋Thefirstandmostsusceptiblesiteisthedevelopmentalpitsandfissuresofenamel.Theshapeofthepitsandfissurescontributetotheirhighsusceptibilitytocaries.Thesecondsiteisoncertainareasofthesmoothsurfaceofenamel.Theseinclude:1.theareasofcontactingproximalsurfaceand2.areasgingivaltotheheightofcontourofthefacialandlingualsurface.3.Thethirdsitewherecariesmayattackistherootsurface.4.Therootsurfaceisrougherthanenamelandreadilyallowsplaqueformationintheabsenceofgoodoralhygiene.线形釉质龋：是一种非典型性龋病损害，主要发生在上颌前牙唇面的新生线处，龋损呈新月形，后续牙对龋病的易感性较强隐匿性龋：釉质脱矿常从表面下层开始，有时可能在看似完整的釉质下面形成龋洞，好发于磨牙沟裂的下方和邻面，临床检查可发现病变区色泽较暗，有时探诊可探入洞中，X线片可确诊。3.按病变深度分类浅龋：牙表层龋（釉质、牙骨质）中龋：牙本质浅层龋深龋：牙本质深层龋，未引起牙髓病变☆从对牙髓刺激性出发，以病变涉及的组织来分，不是以绝对深度来定的。第三节诊断及鉴别诊断1.常用的临床检查方法..视诊：色泽、形态的改变和龋洞位置..探诊：①龋损部位、质地、范围及深度②牙本质感觉..叩诊..温度和化学刺激试验：对外界温度和化学刺激的反应..X线检查①发现邻面龋、隐匿龋和继发龋②龋洞深度和与髓腔的关系2.早期龋的检查方法..光纤透照法..紫外光照射法..荧光染料法..光散射法..激光荧光法3.龋病的诊断诊断标准按浅、中、深龋来定的，按病变程度分类的诊断有利于治疗方案的制定浅龋的临床表现和诊断1）.临床表现视其部位不同而异..点隙裂沟：色素沉着（不易刮去）、勾探针..平滑面：白垩（褐）斑..牙颈部：发展较快，症状类似中龋2）.诊断浅龋缺乏主观症状，视诊和探诊是最可靠的诊断方法，必要时辅以其他检查方法。3）.鉴别诊断釉质发育不全EnamelHypoplasia釉质钙化不全EnamelHypocalcification斑釉（氟牙症）MottiedEnamel（DentalFluorosis)中龋的临床表现和诊断1).临床特点..龋病过程进展较快..有明显龋洞形成..有主观症状：激发痛、食嵌、探痛2).诊断3).鉴别诊断中龋非龋性牙体硬组织疾病→牙本质暴露→牙本质过敏深龋的临床表现和诊断1）.临床特点..有深的龋洞形成..有明显的主观症状：

龋病进展到牙本质深层。临床见较深龋洞，食物嵌塞痛，冷热痛较中龋更严重。..病程进展快2）.诊断：正确判断牙髓状态..详细询问病史..仔细探查龋洞，注意有无穿髓点..温度诊..牙髓活力测定..X线检查..叩诊3）.鉴别诊断..可复性牙髓炎（牙髓充血）..慢性闭锁性牙髓炎小结浅龋、中龋、深龋的诊断标准龋病的诊断（五种手段）1、问诊：询问患者有无激发痛1）一过性？2）长时间？2、视诊：观察患牙1）色改变？2）形改变？3、探诊：用探针探测1）龋损部是否粗糙、钩拉、插入感？2）龋洞的位置、质地、范围、程度、有无穿髓孔、出血、酸痛？4、牙髓活力测试1）冷诊法2）热诊法3）电诊法5、x线检查1）多用于：邻面龋、继发龋、根面龋2）检测：龋洞大小、范围、形状、深度、及与髓腔的关系总结龋病的诊断与鉴别诊断表1正常窝沟与窝沟龋的鉴别正常窝沟窝沟龋颜色黑褐色墨浸状黑褐色探诊硬、光滑粗糙或可插入表2平滑面龋与釉质发育不全、钙化不全、氟斑牙的鉴别平滑面龋釉质发育不全钙化不全氟斑牙颜色黄、黑褐色黄褐色白垩色深褐色探诊粗糙坚硬、光滑硬、光滑硬部位邻面、颈部恒前牙、两侧对称任何部位上前牙唇面地区流行无无无有表3深龋与慢性牙髓炎的鉴别深龋慢性牙髓炎自发痛史无有探及穿髓孔无可有病例讨论患者，刘某，女性，15岁，于2007年6月就诊。自述上前牙有洞，嵌塞食物1年余，近日自觉颜色变黑，并时常有喝冷水疼，要求治疗。检查：1腭侧近中见一龋损处，呈黑色，探质软，有少量食物残渣，探诊敏感（++），冷刺激试验（++），刺激去除后疼痛消失，叩痛（—），牙龈无红肿，松动（—）。1近中探及龋损，近中腭侧边缘嵴透黑，探敏感（+），冷刺激试验（+），刺激去除后疼痛消失，叩痛（—），牙龈无红肿，松动（—）引导学生复习龋病的病理过程，强调牙本质龋在病理上分为哪几层，每一层的特点是什么，为下节课讲治疗的方法打下基础。复习时，采用病理图片与提问相结合的方式。图片、病例结合图示，龋病好发部位、牙位。图示、病例图片、视频相结合。图片、病例病例、视频图片。图片列表进行对比总结请同学根据所学知识进行诊断与鉴别诊断。本病例特点。结束部分：基本内容的归纳总结：强调重点、布置课后作业和思考题、提示下次课预习的章节以及自学的内容等。教案附页教学参考资料教师参考：1.樊明文主编.口腔生物学.北京：人民卫生出版社，19952.樊明文主编.临床口腔病学.武汉：湖北科学技术出版社，19973.张震康，樊明文，付民魁主编.现代口腔医学.北京：科学出版社，2003学生参考：专业书籍：樊明文主编.临床口腔病学.武汉：湖北科学技术出版社，1997专业期刊：中华口腔医学杂志、实用口腔医学杂志有关网址：/kouqiangneikexue/index.htm思考题与作业1.简述牙齿不同组织结构特点对龋病病理特征的影响2.简述牙齿在口腔环境中发生脱矿与再矿化对龋病治疗的意义。3.简述牙齿解剖形态与龋病发生的临床特点。板书设计左边为本次课的重点，右边为放大的牙齿示意图，用于课堂讲解，画图示意。教学效果与课后分析

教案首页课程名称中文龋病学英文cariology授课对象20级口腔专业本科层次课时2学时授课周节第2教学周周1第1-2节上课教室西三教学楼301室授课章节第四章龋病治疗第1节非手术治疗第2节牙体修复治疗的生物学基础第3节牙体修复与材料选择的原则第4节窝洞的分类与结构第5节深龋的治疗第6节根面龋的治疗教学目标与要求教学目标：掌握：GV.Black分类法，抗力形和固位形；窝洞预备的基本原则和基本步骤；牙体修复原则；深龋的治疗原则和治疗方法。熟悉：牙体修复的生物学基础了解：非手术治疗的的定义、适应证、方法和机制；根面龋的治疗原则。教学要求：学生预先复习口腔组织病理、口腔解剖生理等前期课程的有关章节教学重点与难点教学重点：1.窝洞预备的基本原则。2.深龋的治疗原则和治疗方法教学难点：深龋的治疗方法教学方法与手段教学方法：讲授法、讨论法、演示法、实验法、启发式、案例式、互动式、实习式、自主式等多种方式教学手段：主要包括电化教学（投影、幻灯、音像、语音室等）、计算机辅助教学（CAI）和基于网络的教学等教学手段教材与教具教材：【牙体牙髓病学樊明文主编人民卫生出版社出版2012年7月、第4版】教具：【课件、多媒体、放大的牙模型】专业词汇龋病dentalcaries,toothdecay;获得性膜acquiredpellicle教学内容与时间分配引言部分：复习上节课的内容，引出本节课的重点10分钟基本部分：第四章龋病治疗85分钟第1节非手术治疗10分钟第2节牙体修复治疗的生物学基础15分钟第3节牙体修复与材料选择的原则5分钟第4节窝洞的分类与结构20分钟第5节深龋的治疗20分钟第6节根面龋的治疗15分钟结束部分：总结重点难点及预习内容5分钟讲授内容注解龋病治疗的目的终止病变保护牙髓恢复牙的形态、功能及美观维持与临近组织的正常解剖关系第一节非手术治疗（Non-operativetherapy)DrugsRemineralizativetherapyPreventiveresinrestoration一、药物治疗：用化学药物处理龋损，使病变终止或消除的方法。1.常用药物：（1）氟化物：75%氟化钠甘油糊剂、8%氟化亚锡溶液、含氟凝胶、含氟涂料、酸性磷酸氟化钠溶液（2）硝酸银：10%硝酸银和氨硝酸银2.适应证恒牙早期龋，未形成龋洞，病变在平滑面（颊、舌面）乳牙大面积浅龋不易备洞者，1年内将被替换静止龋3.方法磨除病变组织清洁干燥牙面涂布药物4.氟化物75%氟化钠甘油糊剂8%氟化亚锡溶液酸性磷酸氟化钠（APF)含氟凝胶（1.5%APF）含氟涂膜（FluorProtector)作用机理形成氟磷灰石，增加牙釉质抗酸力促进牙釉质再矿化，抑制细菌的生长¸产酸等5.硝酸银氨硝酸银10%硝酸银溶液还原剂：丁香油10%福尔马林2.5%碘酊对苯二酚焦性没食子酸盐水硝酸银的作用机理硝酸银与人体组织和细菌的蛋白结合形成蛋白银沉淀，低浓度有收敛、抑菌作用，高浓度能杀灭细菌.硝酸银用于龋损区，使用还原剂后生成的黑色还原银或灰白色的碘化银，可渗人釉质和牙本质中，有凝固有机质、杀灭细菌、堵塞釉质孔隙和牙本质小管的作用。二.再矿化疗法：用人工的方法使已经脱矿、变软的釉质发生再矿化，恢复硬度，使早期釉质龋终止或消除的方法。适应证光滑面早期龋（龋斑白垩斑或褐斑）龋易感者用于预防再矿化液的组成含有不同比例的钙、磷和氟钙磷之比为1.63pH7再矿化液方法含漱、局部涂擦三、预防性树脂充填：适应症：1）.窝沟内的微小龋坏，龋坏未累及牙本质2）.窝沟可疑龋治疗方法：第二节牙体修复的生物学基础一.牙釉质：1).牙釉质含大量的无机物，是全身最硬的组织。切割牙釉质是产热多。必需用高速、锋利的器械、冷水冷却。2).牙釉质靠牙本质支持和营养，牙釉质下方一旦失去牙本质支持，就会形成无基釉。为防止无基釉形成必须了解釉柱的排列方向3).牙釉质的厚度随不同牙、不同牙面不同。了解牙釉质的厚度可以帮助确定洞深及酸蚀粘结的效果二、牙髓牙本质复合体1.从洞底到髓腔的牙本质厚度是牙髓免于刺激的最重要因素0.5mm的牙本质可减少75%的有毒物质1mm的牙本质可减少90%的有毒物质2.当牙本质受到长期弱的刺激时，在相应的牙髓端形成修复性牙本质牙本质受到急性、强的刺激时，成牙本质细胞变性坏死、严重时牙髓发炎、坏死备洞时切忌对牙髓牙本质复合体造成过大刺激3.牙本质和牙髓组织的结构及反应性随不同年龄而有差异。年轻人牙本质通透性高，髓腔大，髓角高，神经血管丰富，细胞多，修复能力强。随着年龄的增长，牙本质小管钙化，通透性降低，髓腔变小，纤维成分增多，修复能力下降。在牙体手术时应考虑到这些变化。4.牙髓的修复性反应1）原发性牙本质和继发性牙本质2）修复性牙本质3）硬化性牙本质4）死区三、CementumCementumcontains50~55%organicmatrixandwater.Itisnotharderthanenamelanddentine。由于牙骨质的板层结构且矿化程度明显较釉质低，此处酸蚀粘接效果差四、Gingiva/periodontaltissues1.充填体的外形2.充填体的邻接关系第三节牙体修复与材料选择的原则牙体修复：包括手术和治疗两个部分，首先通过牙体手术过程清除已经病变的牙体组织或失去支持的牙体组织及细菌，将牙体制备成一定形状的窝洞，使充填体能够长期保持而不松动脱落，再采用适当的材料恢复牙齿的形态与功能。一、牙体修复的原则1.生物学原则1)去净龋坏组织、感染牙本质，消除感染源，终止龋病过程。2)保护牙髓组织3)尽量保留健康牙体组织4)注重患者身心健康2.力学原则：预备抗力形和固位形，防止修复体的松动，脱落和修复体及牙的折裂。二、充填材料选择的原则1.充填材料的性能要求生物学性能a.无毒、无蓄毒作用b.无刺激作用（牙髓、牙龈和粘膜）c.无四致（致癌、致畸、致突变和致过敏）化学特性a.稳定，在口腔内不溶解、不腐蚀、不变色b.固化收缩小c.对牙体组织有化学粘接性d.有适当的操作时间，可塑性好，操作方便物理特性a.有足够的机械强度（抗压强度、抗张强度、抗弯强度和抗冲击强度），耐磨b.弹性模量大，受力后变形小c.热膨胀系数与牙体组织接近d.不良导体（温度、电）e.对X射线阻射f.色泽与牙齿接近，抛光性好其他a.必要时易于去除b.价格便宜2.充填材料的选择（1）患者的具体情况：对美观的要求，经济状况（2）牙齿的部位前牙：美观后牙：机械性能和耐磨性龋易感者：含氟化物充填材料（3）窝洞所在的部位和承受咬合力（4）其他在口内存留的时间和对颌牙修复材料的种类第四节窝洞的结构与分类窝洞：用牙体外科手术的方法将龋坏组织去净，并按要求备成一定的洞型，以容纳和支持充填材料，达到恢复牙齿形态和功能的目的。一.窝洞的分类ClassificationofdecaycavityItwillbeeasiertodescribethetechnicalproceduresifcavitiesareclassifiedanddifferentpartsofthecavitygivenstandarddescriptions.Althoughcavities(preparation)havebeenclassifiedinmanyways,themostwidelyacceptedclassificationistheonedevisedbyG.V.Black(1908),whonowisknownasthefatherofoperativedentistry.ClassI：发生在所有牙面发育点隙裂沟的龋损制备的窝洞。包括磨牙和前磨牙的牙合面洞、上前牙腭面洞、下磨牙颊面牙合2/3的颊面洞和颊牙合面洞、上磨牙腭面牙合2/3的腭面洞和腭牙合面洞。ClassII:发生于后牙邻面的龋损所备成的窝洞。包括磨牙和前磨牙的邻面洞、邻牙合面洞、邻颊面洞、邻舌面洞和邻牙合邻洞。ClassIII前牙邻面未累及切角的龋损所备成的窝洞。包括切牙和尖牙的邻面洞、邻舌面和邻唇面洞。ClassIV:前牙邻面累及切角的龋损所备成的窝洞包括切牙和尖牙的邻切洞。ClassV:所有牙的颊(唇)舌面颈1/3处的龋损所备成的窝洞。包括前牙和后牙颊舌面的颈1/3洞。ClassVI发生在前牙和后牙牙尖等自洁区的龋损制备的窝洞二.窝洞的命名窝洞的名称可根据窝洞所在的牙面命名，如牙合面洞、近中洞、近中牙合面洞等；也可以窝洞所包括牙面数命名，如单面洞、复面洞等。临床上为了几记录以所在牙面英文名称的第一个字母或前两个字母作为符号，具体如下：切端为I(incisiveSurface.)颊侧为B(buccalS.)舌侧为L(lingualS.)唇侧为La(labialS.)牙合面为O(occlusalS.)近中面为M(medialS.)远中面为D(distalS.)。符号应按习惯的排列顺序书写，如近中咬合面写为MO，不写为OM，其它如DO，BO，MOD，BOD等均为习惯写法。符号记在牙位的右上方,如右上第一磨牙近中牙合面洞记为6MO三.窝洞结构：窝洞由洞壁、洞角及洞缘角构成。1洞壁：组成窝洞的内面统称为洞壁。按其所在牙面部位命名，如近中壁、远中壁、颊壁、舌壁、髓壁、轴壁、龈壁等。2洞角：两个洞壁相交构成的角称为线角(Lineangles)，三个洞壁相交形成的角称为点角(pointangles)。线角及点角的命名均以构成他们的各洞壁名称联合命名，如颊轴线角、轴髓线角、颊龈轴点角、舌龈轴点角等。3洞缘(cavosurfacemargin)：洞侧壁与牙齿表面的相交线称为洞缘，也称为洞面角、洞缘角。4抗力型(resistanceform)抗力型：使充填体和剩余牙体组织获得足够的抗力，在承受咬合力时不折裂的形态。窝洞的主要抗力型包括：洞深、盒状结构、阶梯结构、窝洞外形、去除无基釉和避免形成无基釉、薄壁弱尖的处理洞深洞底位于健康牙本质上洞深釉牙本质界下0.2-0.5mm部位不同，洞深不一样：牙合面洞：1.5-2mm。邻面洞：1-1.5mm即可。材料不同，洞深不一样：盒状结构底平、壁直、点线角圆钝阶梯结构双面洞的牙合面洞底与邻面洞的轴壁形成阶梯轴壁与髓壁形成的轴髓线角应圆顿。邻面的龈壁与牙长轴垂直，深度不少于1mm.轴髓线角与鸠尾峡不能处于同一垂直平面上窝洞外形窝洞的外形线为圆缓曲线避开承担咬合力的尖、嵴洞缘线应避开咬合接触区并尽可能与边缘嵴、横（斜）嵴平行去除无基釉和避免形成无基釉薄壁弱尖的处理5.固位型(retentionform)：能使充填体保留于洞内，防止承受咬合力后移位、脱落的形态。窝洞的主要固位型包括：(1)侧壁固位(2)倒凹固位(undercut)(3)鸠尾固位(dovetail)(4)梯形固位侧壁固位窝洞有足够深度呈底平、壁直的盒状洞型倒凹固位（undercut）倒凹位于牙尖的下方，距离CEJ0.25mm的牙本质壁上洞深超过CEJ下0.5mm时先垫底，再做倒凹倒凹、固位沟的深度应该在0.2mm为宜鸠尾固位：鸠尾的大小与邻面洞相匹配鸠尾要有一定深度，顺牙合面窝沟扩展，避开尖、嵴、髓角鸠尾峡宽度为后牙颊舌尖宽度的1/4-1/3鸠尾峡应位于轴髓线脚的内侧梯形固位邻面洞形为牙合向略小于龈向的梯形第五节深龋的治疗深龋的组织病理和反应性深龋时，细菌可经牙本质小管进入牙髓而使牙髓感染。研究表明，牙本质厚度小于0.3mm，牙髓可有明显炎症，小于0.2mm，牙髓中可发现细菌。所以，即使未穿髓，牙髓也可能感染。细菌的侵入与龋病发展速度相关。牙髓反应与细菌的种类、数量、致病性、牙本质矿化程度、患者年龄、牙髓细胞、微循环等有关急性龋和慢性龋的病理变化急性龋慢性龋颜色质地浅棕、湿软黑褐、干硬病变发展快缓慢细菌侵入浅层脱矿区深层脱矿区脱矿区宽窄硬化区窄宽修复性牙本质无/少有牙髓的防御性反应牙髓对龋病的侵袭具有较强的自我恢复和修复能力进展较慢的龋损可以停止对无停止迹象的深龋,如果能仔细的去除坏死和感染的牙本质,使用氢氧化钙处理形态上完整的脱矿层就能成功地保护牙髓通过盖髓处理,可诱导修复性牙本质形成一、治疗原则1.停止龋病发展，促进牙髓防御反应关键步骤--去除龋坏组织，消除感染源龋坏组织中的细菌、毒素及细菌代谢产物原则--尽量去净龋坏组织而不穿髓去腐注意事项髓腔解剖特点、洞底颜色和硬度患者反应等作具体处理年轻恒牙急性龋2.保护牙髓原则减少刺激，避免穿髓方法温水冲洗，视野清楚器械使用：挖器、球钻、探针充填：双层垫底、间接盖髓3.正确判断牙髓状态正确判断牙髓状况是深龋治疗成功的基础相关因素--牙本质厚度小于0.3mm(炎症)，小于0.2mm（细菌）--龋病进程急、慢性龋--牙本质的通透性和反应性年龄、钙化程度、致龋菌牙髓细胞和微循环状况临床判断牙髓状态病史激发痛、自发痛、延缓痛刺激痛史--冷热饮料--甜食--食物嵌塞牙洞牙变色检查视诊（Visualexamination）探诊（Mirrorandexplorer）叩诊（Percussion）牙髓活力测试（Pulpvitalitytest）温度测试(Thermaltests)电活力测试（Electricpulptesting）试验性备洞(Testcavity)X线（Radiograph）温度测试判断无反应-牙髓坏死轻、中度短暂痛-正常牙髓重度痛短暂-可复性牙髓炎重度痛且持续痛-不可复性牙髓炎迟发性疼痛-不可复性牙髓炎鉴别牙髓炎早期、牙髓坏死、慢性闭锁性牙髓炎总结判断牙髓状态深龋治疗的基础消除感染源是深龋治疗的关键保护牙髓是深龋治疗的必要措施二、治疗方法垫底充填安抚间接盖髓1.垫底充填洞形预备，垫底充填，一次完成1）适应症--无自发痛、延续痛--激发痛轻--去净龋坏2）深龋窝洞预备特点暴露龋损深层龋坏洞底不平降低咬合3）备洞注意事项先去洞缘龋坏和无基釉。尽量去腐，余留腐质位置：髓壁或轴壁近髓部位。不需底平，垫底垫平。破坏较大者，调牙合或冠修复。锋利器械：低速手机或挖器。4）垫底充填方法双层垫底ZOE+GIC单层垫底聚羧酸锌粘固剂/GIC要求底平壁净,留出足够深度，容纳永久充填材料2.安抚1）概念将具有安抚、镇痛、消炎作用的药物封入窝洞使牙髓充血恢复正常消除临床症状的疗法2）适应症无自发痛激发痛明显备洞极敏感3）安抚方法封药丁香油酚/抗生素小棉球ZOE试封1~2W复诊主观症状、牙髓活力、叩诊处理去净软龋，ZOE暂封2W4）注意事项洞内龋坏组织中的细菌及其代谢产物对牙髓是有害刺激因素安抚治疗一定要在不引起穿髓的前提下尽量去除龋坏牙本质严密封药，停止细菌毒素对牙髓的刺激并隔绝外界刺激使牙髓恢复正常3.间接盖髓术（indirectpulpcapping,IPC）1）概念：用具有消炎和促进牙髓-牙本质修复反应的制剂覆盖于洞底，促进软化牙本质再矿化和修复性牙本质形成以保存全部生活牙髓的方法2）盖髓材料：氢氧化钙(Calciumhydroxide，Ca(OH)2)最常用的盖髓材料（直接/间接盖髓）--水粉调和类--树脂类如：Dycal,Timeline氧化锌粘固粉Zincoxide-euginolcement(ZnOE)只用于间接盖髓杀菌作用和边缘封闭性细胞毒性作用3）适应症软化牙本质不能一次去净无明显主观症状牙髓反应正常4）方法盖髓软化牙本质+Ca(OH)2（薄）封洞单层：聚羧酸锌粘固剂/GIC双层：ZOE+GIC观察5）间接盖髓后的复诊处理：主观症状、牙髓活力检测急性龋--观察1~3M--去部分封--永久充填慢性龋--观察3~6M--去封及软化牙本质--盖髓+垫底--永久充填三、深龋的治疗方案先排除牙髓炎和牙髓穿孔牙髓反应状态：充血、正常软龋能否去净：间盖、垫充龋病类型：急、慢性龋名称适于步骤垫底充填术（一次完成法）龋去净，髓正常者窝洞＋丁氧膏（第一层）＋磷酸锌粘固粉（第二层）＋永久充填材；窝洞＋聚羧酸锌粘固粉＋永久充填材；安抚治疗术激发痛明显，备洞极明显者第一步：窝洞＋丁香油小球＋丁氧膏暂封（观察1～2周）；第二步：复诊无症状者，取出棉球＋双层垫底＋永久充填材；复诊有症状者，行牙髓治疗间接盖髓术软化牙本质不能一次去净者第一步：窝洞＋氢氧化钙＋丁氧膏暂封（观察3个月）第二步：复诊无症状者，去除大部暂封物＋垫底＋永久充填材；总结无明显症状去净软龋垫底充填有充血症状先封药安抚软龋不能一次去净先盖髓慢性龋去净软龋才充填排除牙髓炎、牙髓坏死、牙髓穿孔！！第六节根面龋的治疗（自学）根面龋：牙龈退缩导致牙根表面暴露而引起牙根发生的龋病。图片示教药物治疗早期龋的过程，提示学生硝酸银治疗早期龋的缺点。根据学生很多在做正畸治疗，提问如何减少正畸治疗时龋齿的发病率图片示教治疗方法图片示教牙本质小管的总面积在不同深度牙本质内的区别。图片示教悬突的危害。强调整体观念强调结束部分：基本内容的归纳总结：强调重点、布置课后作业和思考题、提示下次课预习的章节以及自学的内容等。教案附页教学参考资料教师参考：1.樊明文主编.口腔生物学.北京：人民卫生出版社，19952.樊明文主编.临床口腔病学.武汉：湖北科学技术出版社，19973.张震康，樊明文，付民魁主编.现代口腔医学.北京：科学出版社，2003学生参考：专业书籍：樊明文主编.临床口腔病学.武汉：湖北科学技术出版社，1997专业期刊：中华口腔医学杂志、实用口腔医学杂志有关网址：/kouqiangneikexue/index.htm思考题与作业1.简述牙齿龋损的非手术治疗的临床应用原则。2.简述牙髓牙本质复合体在牙体修复中的作用和地位。3.简述牙体组织结构与牙体修复原则间的联系。4.简述牙体修复材料的选择原则。5.简述深龋治疗与浅中龋治疗的差异。6.简述根面龋治疗的原则与注意事项。板书设计黑板左边为本次课的重点，右边画放大的牙齿示意图，用于讲解画图示意。教学效果与课后分析

教案首页课程名称中文龋病学英文cariology授课对象20级口腔专业本科层次课时2学时授课周节第2教学周周3第3-4节上课教室西三教学楼103室授课章节第五章银汞合金充填第1节窝洞预备的基本原则第2节窝洞预备的基本步骤第3节银汞合金充填术第4节龋病治疗并发症及处理教学目标与要求教学目标：掌握：1.窝洞预备的基本原则2.窝洞预备的基本步骤3.银汞合金充填的适应症熟悉：1.龋病治疗的并发症及处理2.各类银汞合金充填窝洞预备的要点了解：1.银汞合金的调制2.汞污染及预防教学要求：学生预先复习口腔组织病理、口腔解剖生理等前期课程的有关章节教学重点与难点教学重点：1.窝洞预备的基本原则2.窝洞预备的基本步骤教学难点：1.龋病治疗的并发症及处理2.各类银汞合金充填窝洞预备的要点教学方法与手段教学方法：讲授法、讨论法、演示法、实验法、启发式、案例式、互动式、实习式、自主式等多种方式教学手段：主要包括电化教学（投影、幻灯、音像、语音室等）、计算机辅助教学（CAI）和基于网络的教学等教学手段教材与教具教材：【牙体牙髓病学樊明文主编人民卫生出版社出版2012年7月、第4版】教具：【课件、多媒体、放大的牙模型】专业词汇龋病dentalcaries,toothdecay;获得性膜acquiredpellicle教学内容与时间分配引言部分：复习上节课所讲内容，引出本节课要讲的重点难点10分钟基本部分：第五章银汞合金充填85分钟第1节窝洞预备的基本原则15分钟第2节窝洞预备的基本步骤30分钟第3节银汞合金充填术40分钟第4节龋病治疗并发症及处理结束部分：总结重点难点及预习内容5分钟讲授内容注解第五章银汞合金充填第一节窝洞预备的基本原则备洞时应遵循生物学原则和力学原则一、去净龋坏组织备洞时只需去除感染牙本质，保留脱矿而无细菌的脱矿层，以牙本质的硬度和着色为标准。硬度标准：通过术者的触觉来判断，即术者用挖器、探针及钻针钻磨时的感觉。牙本质质地：坚硬着色标准：再矿化牙本质的颜色较正常牙本质深，但质硬，应予保留。二、保护牙髓组织1、选择锐利牙钻，时磨时停，喷水冷却；2、不向髓腔加压；3、熟悉髓腔解剖形态及增龄变化三、尽量保留健康牙体组织1、洞形做最小程度扩展；2、窝洞龈缘只扩展到健康牙体组织；3、尽量不做预防性扩展；釉质成形术（enameloplasty）：指釉质表面的再成形。用火焰状金刚砂针磨去浅的沟裂（沟裂的深度小于釉质厚度的1/4~1/3）或将未完全融合的釉质磨圆钝，形成光滑、碟形的表面，以利于清洁。四、注重患者身心健康第二节窝洞预备的基本步骤一、预备洞型1.开阔洞口及探查病情牙合面邻面龋已损坏接触点-从牙合面进入邻面龋未损坏接触点-从颊舌面进入前牙邻面洞，一般从舌侧进入2.设计和预备洞的外型原则:既要将所有病变部分包括，减少继发龋，又要尽量保留健康牙体组织1）以病变为基础设计2）洞缘必须扩展到健康牙体组织3）外形线尽量避开牙尖、和嵴等承担咬合力的部位4）外形线尽量呈圆缓曲线5）必修保持在规定的深度扩展洞型6）邻面的颊舌洞缘尽量位于接触区外，龈缘与邻牙之间至少保持0.5mm间隙二、无痛制洞1.使用锋利器械和正确手法2.局部麻醉3.化学药剂三、术区隔离四、窝洞消毒消毒药物应具备的条件：消毒力强，刺激性小，不使牙齿变色等。常用消毒剂：25%麝香草酚乙醇溶液；樟脑酚；75%乙醇等。五、窝洞封闭、衬洞及垫底目的：隔绝外界刺激、垫平洞底、承受压力。1.窝洞封闭（cavitysealing）是在窝洞洞壁涂一层封闭剂，以封闭牙本质小管，阻止细菌侵入，隔绝充填材料的化学刺激。常用的窝洞封闭剂：洞漆、树脂粘结剂。2.衬洞（cavitylining）是在洞底上衬一层能隔绝化学和一定温度刺激，且有治疗作用的洞衬剂，其厚度一般小于0.5mm。常用的洞衬剂：氢氧化钙、玻璃离子粘固剂、氧化锌丁香油酚粘固剂3.垫底(basing)1）定义在洞底（髓壁和轴壁）垫一层足够厚度（大于0.5mm）的材料，隔绝外界和修复材料的温度、化学、电流和机械刺激，同时有垫平洞底，形成充填洞形，承受充填压力和咀嚼力的作用。2）适应症a.超过正常深度的洞b.洞底不平的窝洞c.充填材料有刺激性d.牙髓治疗的无髓牙，使洞形更符合生物力学的要求，同时也可节约修复材料3）常用垫底材料氧化锌丁香油粘固粉磷酸锌粘固粉聚羧酸锌粘固粉玻璃离子粘固粉4）垫底注意事项部位髓壁或轴壁厚度保护牙髓不受外界刺激不影响抗力形和固位形不影响洞形结构浅洞洞底厚度>1.5-2mm不垫中洞厚度>1mm单垫深洞厚度<1mm双垫第三节银汞合金充填术优点：具有最大的抗压强度、硬度、耐磨性；性能稳定；对牙髓无刺激；可塑性大；操作方便；缺点：颜色差；与牙体组织无粘结性；要求窝洞具有良好的固位形；良导体；需汞防护装置；一、适应证：Ⅰ、Ⅱ、后牙Ⅴ类洞；卡环基牙洞；大面积龋：固位钉+银汞充填；冠修复前的牙体充填；二、窝洞制备特点：1.典型的盒形洞；2.良好的固位形；3.洞面角成直角；三、银汞合金充填的步骤1.窝洞预备2.隔湿3.垫底4.放置成型片和楔子5.调制银汞合金6.填充银汞合金7.雕刻成形8.调整咬合6.打磨抛光小结：开扩洞口，暴露龋洞去尽龋坏组织制备抗力形：洞深——釉牙本质界下0.2～0.5mm盒状洞形，底平、壁直、点线角清楚去除无基釉和短斜面选择固位形：倒凹固位、鸠尾固位、梯形固位清洗、隔湿，消毒、干燥窝洞衬洞、垫底，保护牙髓安装成形片与楔子，逐层充填银汞雕刻成形，调整咬合需要牢记的几个数字：自动调拌时间：少于40秒手工研磨：1分钟左右完成充填时间：6-7分钟雕刻成型时间20分钟内固化时间：24小时四、汞污染及预防银汞合金固化后一般不具毒性调制过程中汞蒸气挥发撒落的汞粒或合金碎屑污染环境清除口腔中的汞或合金碎屑排入下水道第四节龋病治疗并发症及处理病例1患者女性，20岁。因左侧后牙进食时嵌塞物疼痛就诊。检查:6MO龋洞深，探洞底敏感，叩（－），冷刺激入洞后疼痛，去除刺激立即消失，热测同对照牙。该牙可能诊断如果去腐过程中，患者有疼痛，但能耐受，去腐净，你的治疗方案是：病例2患者女性，20岁。因左侧后牙进食时嵌塞物疼痛就诊。检查:6MO龋洞深，探洞底极敏感，叩（－），冷刺激入洞后疼痛明显，去除刺激疼痛立即消失，热测同对照牙，备洞过程中，患者极敏感，去净腐质后未露髓。你的诊断是：你的治疗方案是病例3.患者女性，16岁。因左侧后牙进食时嵌塞食物疼痛就诊。检查:6MO龋洞深，腐质软，探洞底极敏感，叩（－），冷刺激入洞后疼痛明显，去除刺激疼痛立即消失，热测同对照牙，备洞过程中，患者极敏感，去腐质过程中见洞底透红。你的诊断是：你的治疗方案是：病例4患者女性，45岁。因左侧后牙进食时嵌塞食物疼痛就诊。检查:6MO龋洞深，腐质色黑、质硬，探洞底敏感，叩（－），冷刺激入洞后疼痛明显，去除刺激疼痛立即消失，热测同对照牙，去腐质过程中，见洞底透红，患者疼痛，但能耐受。你的诊断是：你的治疗方案是：病例5主诉：右下后牙冷热刺激痛3天现病史：患者于3天前曾在口腔医院补牙，治疗后患牙出现冷热刺激痛，无自发痛及咬合痛。检查：6MO龋坏，银汞充填体，边缘密合，探诊（—），叩诊（—），冷热诊一过性疼痛，松动（—），牙龈无红肿。诊断：？一、牙髓性疼痛--激发痛原因备洞时对牙髓的物理刺激未垫底或垫底材料选择不当处理症状轻－－观察症状重－－安抚治疗病例6患者左下后牙因龋洞一次完成治疗，几天后复诊自述不敢咬合。查：6O银汞合金充填好，无高点及悬突，探银汞合金充填边缘完好，叩（－），6全冠修复。二、牙髓性疼痛--与对颌牙接触时痛原因不同金属之间形成电位差处理用同类金属或非导体类材料病例7患者因上前牙充填体脱落就诊。洞深达牙本质深层，一次完成充填治疗。充填后出现自发痛，冷热刺激痛。查：1D充填体，叩（＋），无松动，牙龈无红肿，冷热测（++）病例8主诉：上前牙有洞要求治疗，现病史：一个月来发现上前牙有洞，喝冷水时偶有不适感，无自发痛。无咬合痛查：1M1M龋坏，探痛（++），冷热测疼痛（++），去除刺激可缓解。病例9患者上前牙因深龋一次树脂充填后2个月，一直冷热痛，近三天出现自发痛。查：1M1M复合树脂充填物，无继发龋，叩（－），冷测痛，去除刺激疼痛持续一段时间。三、牙髓性疼痛--自发痛近期原因牙髓状况判断失误激发痛因素严重或时间长未发现穿髓孔远期原因材料对牙髓的刺激余留龋坏组织处理：开髓引流，牙髓治疗病例10患者因左下后牙龋坏就诊，一次银汞充填完成治疗，治疗后咬物疼痛。检查：6DO充填体完好，边缘密合，表面有亮点，叩（－），牙龈（－），温度测无异常。四、牙周性疼痛--咬合痛原因早接触：亮点、咬合纸处理磨除高点病例11患者左下后牙因龋充填后3个月，咬牙合不适，无冷热痛。检查：5DO6MO银汞合金充填体相连接，不能分开，且有悬突，牙龈乳头红肿，探出血，叩（＋）冷热测同对照牙。该患者最佳处理为五、牙周性疼痛--自发痛原因器械、酸伤及牙龈或牙周膜充填物悬突--牙龈发炎、萎缩，牙槽骨吸收接触点恢复不良--食物嵌塞小结充填后疼痛牙髓性疼痛激发痛与对颌牙接触时痛自发痛牙周性疼痛咬合痛自发痛病例12主诉：上前牙有洞要求治疗，现病史：一个月来发现上前牙有洞，喝冷水时偶有不适感，无自发痛。无咬合痛查：1M1M龋坏，探痛（++），冷热测疼痛（++），去除刺激可缓解。诊断：深龋去腐过程中患者自诉疼痛明显，检查窝洞内见出血点六、意外穿髓原因对髓腔解剖不熟悉髓腔解剖结构的变异操作不当处理视年龄、患牙部位、穿孔大小选择不同的牙髓治疗七、充填物折断、脱落原因洞型预备因素：抗力形、固位型、鸠尾充填材料调制不当充填方法不当过早承担咬合力处理正规操作八、牙折裂原因无基釉，脆弱牙尖磨除过多牙体组织窝洞点、线、脚锐利充填体高陡处理部分折裂：重新充填，冠修复完全折裂：拔除九、继发龋原因未去净龋坏组织无基釉边缘位于滞留区或窝沟处微渗漏充填体受力破碎、折裂处理重新充填小结龋病治疗充填后疼痛牙髓性疼痛性质原因处理激发痛制洞时方法不当；深洞未垫底或选材不当；流电作用；消毒药选用不当；轻者：观察；观察后仍痛：去除充填物→安抚治疗→重新充填；流电痛：去除银汞合金→改由树脂充填自发痛对牙髓状况判断错误；刺激源未去除；未发现意外穿髓；充填材料刺激牙髓；洞内余龋过多；去除充填物，开髓引流；状况缓解后牙髓治疗；牙周性疼痛咬合痛充填物过高；磨除高点；持续性钝痛器械伤；药物烧伤；悬突压迫；食物嵌塞；治疗过程中多加注意复习牙本质的病理分层及特点，提示与治疗的关系图片示教去腐前后牙本质颜色的变化。图片示教病例图片示教图示、病例图片窝洞的洞底原则上与牙长轴垂直但下颌前磨牙的例外情况图示窝洞的侧壁原则上与洞底垂直并互相平行，在牙尖部位的侧壁可略内倾，窝沟部位的侧壁可略外敞，强调釉柱的方向。关于消毒的现代概念病例图片示教银汞合金备洞及充填、调颌抛光过程，强调邻面洞的制备及充填，悬突的危害及预防。病例讨论的形式讲解本节内容。让同学在病历中寻找发生的并发症及处理方式、分析原因。教师小结。请同学列表比较龋病治疗充填后疼痛的性质、原因处理。结束部分：基本内容的归纳总结：强调重点、布置课后作业和思考题、提示下次课预习的章节以及自学的内容等。教案附页教学参考资料教师参考：1.樊明文主编.口腔生物学.北京：人民卫生出版社，19952.樊明文主编.临床口腔病学.武汉：湖北科学技术出版社，19973.张震康，樊明文，付民魁主编.现代口腔医学.北京：科学出版社，2003学生参考：专业书籍：樊明文主编.临床口腔病学.武汉：湖北科学技术出版社，1997专业期刊：中华口腔医学杂志、实用口腔医学杂志有关网址：/kouqiangneikexue/index.htm思考题与作业1.简述牙齿龋损的非手术治疗的临床应用原则2.简述牙髓牙本质复合体在牙体修复中的作用和地位3.简述牙体组织结构与牙体修复原则间的关系4.简述牙体修复材料的选择原则5.简述深龋治疗与浅中龋治疗的差异6.简述根面龋治疗的原则和注意事项板书设计左边用于书写本次课的重点，右边为牙齿放大的示意图，用于课堂讲解画图示意。教学效果与课后分析

教案首页课程名称中文龋病学英文cariology授课对象20级口腔专业本科层次课时2学时授课周节第3教学周周1第1-2节周3第3-4节上课教室西三教学楼301室103室授课章节第六章牙体缺损的粘结修复第1节牙体粘结技术原理第2节牙色修复材料第3节复合树脂直接修复术第4节前牙复合树脂直接修复第5节后牙复合树脂直接修复教学目标与要求教学目标：教学要求：学生预先复习口腔组织病理、口腔解剖生理等前期课程的有关章节教学重点与难点教学重点：1.复合树脂直接修复的临床操作步骤2.前后牙复合树脂直接修复教学难点：牙釉质及牙本质粘结系统及其机制教学方法与手段教学方法：讲授法、讨论法、演示法、实验法、启发式、案例式、互动式、实习式、自主式等多种方式教学手段：主要包括电化教学（投影、幻灯、音像、语音室等）、计算机辅助教学（CAI）和基于网络的教学等教学手段教材与教具教材：【牙体牙髓病学樊明文主编人民卫生出版社出版2012年7月、第4版】教具：【课件、多媒体、放大的牙模型】专业词汇龋病dentalcaries,toothdecay;获得性膜acquiredpellicle教学内容与时间分配引言部分：复习上节课所讲内容，引出本节课要讲的重点难点10分钟基本部分：第六章牙体缺损的粘结修复180分钟第1节