儿童CKD防治081205课件

儿童慢性肾脏病的防治

中南大学湘雅二医院小儿肾脏病研究室yizhuwen@

易著文

疾病谱的变化，慢性疾病呈现流行性

CKD为心血管病发病及预后不良的风险因素隐匿的轻微型CKD在一般人群中异常高

多种引起儿童CKD的病因可以去除

不同年龄对治疗反应不一

许多防治手段能够很好地在儿科开展

1CollinsAJ,LiS,GillbertsonDT,etal.Chronickidneydiseaseandcardiovasculardiseaseinthemedicarepopulation.KidneyIntSuppl.2003:S24-S31KopytNP.Chronickidneydisease:thenewsilentkiller.JAmOsteopathAssoc.2006,106:133-136

背景

CKD定义(KDOQI)肾脏损伤时间≥3个月,有以下一项或多项表现,而不论其GFR是否下降:(1)血或尿液组分异常

(2)影像学检查结果异常

(3)肾活检异常GFR<60ml/(min·1.73m2),时间≥3个月,而不论有无上述肾损伤之所见

ChatothDK,GolperTA,GokalR.Mortalityinredefiningadequacyofperitonealdialysis:astepbeyondtheNationalKidneyFoundationDialysisOutcomesQualityInitiative.AmJKidneyDis.1999,33:617-632小儿及青春期CKD的病因遗传性肾脏病梗阻性泌尿系疾病围产期低血氧或新生儿期溶血尿毒综合征肾缺血、肾静脉栓塞、损伤过敏性紫癜肾发育异常急性肾炎反流伴反复泌尿系感染肾病综合征肾有结瘢系统性红斑狼疮LeveyAS,EckardtK,TsukamotoY,etal.Definitionandclassificationofchronickidneydisease:apositionstatementfromKidneyDiseaseImprovingGlobalOutcome(KDIGO).KidneyInt,2005,67:2089-2100ZoccaliC,CambareriF.Chronickidneydiseaseepidemics-agapineffectiveness:Thedistancebetweenpotentialandactualtreatmentbenefits.JNephrol.2006,19:131-134

肾小球肾炎(33%)

反流/梗阻/感染(25%)

遗传性肾病(16%)

肾发育不全或不发育(11%)

血管病(5%)

其它(10%)

小儿及青春期CKD的病因

ForemanJW,ChanJC.10-yearsurveyofreferralstoapediatricnephrologyprogram.ChildNephrolUrol.1990,10:8-13我国(1990-2002年)

慢性肾炎和肾病综合征(NS)等后天获得性疾病(70.0%)

先天遗传性疾病(24%)

肾发育不良（9.6%）肾囊性病（8.3%）学龄儿童为主，平均确诊前病程为2.53年增生硬化肾炎(31.4%)和局灶节段性硬化症(12.9%)为主

小儿及青春期CKD的病因中华医学会儿科学分会肾脏病学组.91所医院1990～2002年小儿慢性肾衰竭1268例调查报告.中华儿科杂志2004,42:724-730复旦大学附属儿科医院(1989-2001)

肾小球疾病16例(43.24%)

先天性解剖异常16例(43.24%)

遗传性肾病2例(5.41%)

间质性肾炎2例(5.41%)

肾母细胞瘤1例(2.70%)小儿及青春期CKD的病因孙利，徐虹,周利军，等.小儿慢性肾功能不全病因分析.临床儿科杂志2003,21:619-621

儿童期CKD发展的临床风险因素

肾脏原发病的影响因素

发病年龄原发病持续损伤的严重程度高尿蛋白水平高血压脂质紊乱高凝状态原发病的治疗情况MoritaS,FukuharaS,AkizawaTetal.Prognosticfactorsforacompositeend-pointofrenaloutcomesinpatientswithchronickidneydisease.TherApherDial.2006,10:72-77.儿童期防治CKD的重要性

早期对慢性肾脏病患者的蛋白尿、高血压、贫血、脂质代谢紊乱、钙磷代谢紊乱等适当干预,可以延缓肾功能损害的进展,并可减少ESRD的发生率和慢性肾脏病患者的总体死亡率。JafarTH.HypertensionandkidneydiseaseinAsia.CurrOpinNephrolHypertens.2006,15:291-295儿童期防治CKD的重要性

Alport综合征:61%男性患者和57%女性患者属于青少年型AS，且男性患者在儿童期便出现肾功能下降,提示AS患者发生ESRD早且预后差。

王芳,丁洁,俞礼霞,等.中国Alport综合征临床特征.临床儿科杂志2003,21:601-604儿童期防治CKD的重要性IgAN:5%患儿起病后5年进入肾衰竭,肾衰发生率在起病后10年为6%,15年为11%YoshikawaN,TanakaR,IijimaK.PathophysiologyandtreatmentofIgAnephropathyinchildren.PediatrNephrol.2001,16:446-457儿童期防治CKD的重要性台湾:早期治疗减少了局灶节段硬化和狼疮肾炎患者肾衰的发生率，1996年大量蛋白尿病人的百分比较1992的10.5%降至7.1%LinCY,ShengCC,ChenCH,etal.Theprevalenceofheavyproteinuriaandprogressionriskfactorsinchildrenundergoingurinaryscreening.PediatrNephrol2002,14:953-959防治儿童期CKD的措施

一级预防增进肾脏的健康为目的关注环境因素营养卫生教育防治儿童期CKD的措施二级预防早期正确的诊断适当的治疗注意有肾衰风险的儿童防治儿童期CKD的措施及早发现、正确诊断CKD尿蛋白的检测对GFR的评估影像学检查其它防治儿童期CKD的措施检测微量白蛋白尿(MAU)可提高CKD的检出率随机尿标本常规检查发现尿蛋白并监测尿蛋白+者，需做定量分析尿蛋白++以上并连续一至两周者需做进一步检查尿蛋白的检测防治儿童期CKD的措施影像学检查特别强调对先天性或遗传性疾病的早期诊断，开展新生儿常规肾脏超声检查是提高早期CKD发现率的简便、有效的方法。防治儿童期CKD的措施控制CKD进展的风险因素

高血压血压控制在正常范围内，即同年龄儿童血压的第90百分位数以下所有CKD伴蛋白尿

>1g/d者，均应使用血管紧张素转换酶抑制剂治疗控制其它风险因素，如肥胖、高钠、钾及钙的摄入、久坐等；监测高危患儿的血糖、尿酸水平等防治儿童期CKD的措施积极治疗原发病特发性肾病综合征(INS)、IgA肾病、局灶节段性肾小球硬化继发性肾小球疾病以狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎、肥胖相关肾病等多见先天/遗传性肾脏病膀胱输尿管反流及梗阻性肾病防治儿童期CKD的措施共患疾病的治疗营养不良心血管疾病神经病变等张路霞.肾脏病学的新创意：“肾脏疾病，改善全球预后”(KDIGO).中华肾脏病杂志.2005,21:757-760防治儿童期CKD的措施依据循征医学证据治疗各种CKD一般治疗药物治疗

防治儿童期CKD的措施营养治疗根据肾小球滤过率调整蛋白质入量CRF营养疗法的原则两低:低蛋白、低磷(<800mg/d)

两高:高热量、高生物价蛋白两适当:适当矿物质及适当微量元素一限制:限制植物蛋白易著文,党西强.从病理生理学探讨儿童慢性肾衰竭的营养、感染和骨代谢的一些问题中华儿科杂志.2004,10:743-747防治儿童期CKD的措施防治感染考虑感染性质肾功能情况及药理特点合理选用抗生素并注意个体化原则

防治儿童期CKD的措施药物治疗免疫调节剂肾素－血管紧张素抑制剂细胞因子调节剂醛固酮阻断剂内皮素阻断剂抗凝剂血管肽酶抑制剂等防治儿童期CKD的措施药物治疗注意药物间的相互作用肾脏毒副作用监测治疗药物防治儿童期CKD的措施尿毒症需通过透析和移植等进行替代治疗非透析疗法HoggRJ,FurthS,LemleyKV,etal.NationalKidneyFoundation’sKidneyDiseaseOutcomesQualitynitiativeClinicalPracticeGuidelinesforChronicKidneyDiseaseinchildrenandAdolescents:Evaluation,Classification,andStratification.Pediatrics.2003,111:1416-1421

防治儿童期CKD的措施非透析疗法营养感染肾性骨病

防治儿童期CKD的措施

氮平衡及监测营养疗法营养治疗

防治儿童期CKD的措施UNA(Ureanitrogenappearance)是测量蛋白质分解代谢率的最好指标

氮平衡=氮摄入量－UNA－非尿素氮的排泄(包括粪便、尿肌酐、尿酸中的氮和不能测定的氮)=0

净蛋白分解率=6.75(UNA)+5.06

目前尚无儿童各类的UNA确切数值氮平衡及监测防治儿童期CKD的措施CRF患儿蛋白质一般摄取量婴儿：1.8g/㎏·d1～2岁1.0～1.5g/㎏·d2～16岁：1g/㎏·d严重病例只给予蛋白质0.6～1.0g/kg·d营养疗法防治儿童期CKD的措施极低蛋白饮食加必需氨基酸必需氨基酸制剂如进口的肾灵国产的α酮酸(开同)及复方氨基酸营养疗法防治儿童期CKD的措施

能量摄取保证能量每天至少婴幼儿209～335KJ（50～80kcal）/kg·d，年长儿126～167KJ（30～40kcal）/kg·d营养疗法防治儿童期CKD的措施确定并处理并发症肾性骨病(ROD)贫血生长迟缓防治儿童期CKD的措施肾性骨病根据GFR控制饮食中磷的摄入适当补充钙剂应用活性维生素D制剂防治儿童期CKD的措施肾性贫血铁剂与EPO并用是肾性贫血的治疗核心

NationalKidneyFoundation.K/DOQIClinicalPracticeGuidelinesforAnemiaofChronicKidneyDisease.AmJKidneyDis.2001,37:S182