cpr200年国际指南主要精神与修改要点

CPR’2010国际新指南主要精神与修改要点市急救中心培训科赵伟二○一一年九月120072008评估2009201020112010年10月CoSTR和指南2010年2月达成国际共识ILCOR3月OsakaILCOR11月OrlandoILCOR5月GhentILCOR3月Sun

CityILCOR11月OrlandoILCOR11月New

Orleans发布工作修改底稿CPR’2010指南形成共识时间表232010版AHA心肺复苏和心血管急救指南Part

1:执行Part

2:论据评估和潜在利益Part

3:Part

4:

CPR概论Part

5:成人基础生命支持Part

6:电疗法Part

7:

CPR技术和器材

Part

8:成人高级生命支持Part

9:心脏骤停后期护理Part

10:急性冠状动脉综合征Part

11:成人中风Part

12:特殊情况下心脏骤停Part

13:儿童基础生命支持Part

14:儿童高级生命支持Part

15:婴儿复苏Part

16:教育，履行，和团队(EIT)Part17:急救Englishversioncanbedownloaded

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4解读概括为三个方面：心肺复苏步骤与方法的改变强调团队精神和医护分工协作“生存链”从四个环扩展到五个环一、心肺复苏步骤与方法的改变5CPR’2010国际新指南（已于

用中英文同步向全球正式发布），对心肺复苏的标准步骤和操作方法做出了具体的修改，现将新指南与

CPR’2005旧版本进行比较，两者之间的变化对照如下表：6CPR’2010国际新指南的主要修改之处，可以归纳总结为短短的六句话，以方便：先“压”后“吹”(第一步就是按压)多“压”少“吹”(比例仍为30︰2)78快“压”慢“吹”（心脏按压频率至少100次/分、而人工呼吸只需8～10次/分，两者之间比较相差了十多倍）急“压”缓“吹”（每次胸外按压用时不得超过0.6秒钟，而人工通气每次至少要持续1

秒钟以上、直到将患者的胸部吹抬起为止）重“压”轻“吹”（胸外按压幅度至少为5cm、要求每次用力压出患者颈动脉搏动，而人工潮气量小于10ml/kg）只“压”不“吹”（如果旁观者过心肺复苏培训，则应进行

Hands-OnlyCPR，即仅为突然

的成人患者实施单纯胸外按压、而不用做人工呼吸，当然医护专业

必须按30︰2交替做）9但新指南不变的是，心肺复苏的整体操作步骤与旧版一样，仍然为：真经“三阶段ABCD四步法”这第一阶段——最初紧急处置:基础生命支持（BLS）的ABCD第二阶段——失败后进行:高级生命支持（ACLS）的ABCD第三阶段——转入ICU监护:心肺复苏成功以后的进一步ABCD1011新指南最大的修改之处而CPR’2010国际新指南最大的修订之处，在于将基础生命支持BLS的操作流程，从过去的“ABCD”改为“CABD”，把原来排列第三步的“C”现在放到了第一步！2005版国际指南：第一个ABCD(最初阶段紧急处置，基础生命支持BLS)A

Assessment

+

Airway判断后徒手开放气道BBreathing口对口人工呼吸CCirculation徒手胸外心脏按压DDefibrillation体外电击除颤(AED)但的国际指南对流程做了重大修改1213CPR’2010国际新指南规定：胸外心脏按压30次然后才用徒手开放气道器械或徒口人工呼吸2次C

CirculationA

AirwayB

BreathingDDefibrillation

体外电击除颤(AED)流程第一步就是心脏按压，真正体现了

“心肺复苏是从胸外按压开始的”！人工通气之前，首先开始胸外心脏按压只要AED一到达，即应优先立刻开机并连接如果是可电击的心律，必须在3分钟内完成除颤及早电击除颤Defibrillation14注

意在开始做胸外按压之前仍然是先判断——A即

Assessment：当发现有人突然倒地或/和意识丧失，必须首先检查他的神志（无反应）、呼吸（观察是否正常）和心跳（触摸颈动脉搏动），在10秒钟快速完成、

判断！只有尽量少地检查项目、并且只能用徒手检查的方法，才有可能做到。15BLS步骤改为CABD的尽管CPR’2005国际指南强调了高质量胸外按压的重要性，但2005

年以后南以的研究表明：（1）在实施新指肺复苏质量虽有改善且存活率已上升，但胸外按压的质量仍然需要提高；（2）各个急救系统中的院外心脏骤停存活率相差较大；（3）对于大多数院外心脏骤停患者，均未看见任何旁观者对其进行心肺复苏。1617因此，为了更好地实施高质量的心肺复苏，CPR’2010国际新指南作出一些更改建议，最大的修改之处就是将成人及儿童的基础生

命支持程序（不包括新生儿），从过去的A-B-C-D（开放气道、人工

呼吸、胸外按压、电击除颤），更新为C-A-B-D（首先做胸外按压）。尽管这一根本性更改将需要对所有曾学习过心肺复苏的重新进行培训，但参与制定心肺复苏指南的及相关一致认为，为此付出努力必然是值得的。仔细追究其理由有下列两个：18第一个理由最主要的原因在于，绝大多数心搏骤停都发生在成年人身上；而在各段的患者当中，发现心脏停搏的最高存活率均为有目击者的心脏骤停，且初始心律往往是心室纤颤（VF）或无脉性室性心动过速

（VT）。对于抢救这些患者来说，基础生命支持的关键操作是胸外心脏按压和早期电击除颤。1920但在原A-B-C-D程序中，当施救者开放气道以进行人工呼吸、寻找防护装置或准备并装配面罩-球囊的过程中，胸外按压注定会被延误。更改为C-A-B-D程序后可以尽快开始胸外按压，同时也能尽量地缩短通气延误的时间（也就是说，当第一施救者做首轮30次胸外按压的时候，另一施救者可以同时开放气道和准备人工呼吸；如果为婴儿或儿童进行复苏，延误时间则会更短）。21可见，如果有两名施救者在场，从胸外按压开始的心肺复苏，可以减少抢救的延误：第一名施救者马上开始胸外按压，第二名施救者同时开放气道、并准备好在第一名施救者完成首轮30次心脏按压后立即进行人工呼吸。无论有一名还是多名施救者在场，从胸外按压开始的心肺复苏，都可以确保患者尽早得到这一关键的人工血液循环支持。胸外按压是最简单的技术，属于复遇最小

的，任何人几乎都可以立即开始做胸外按压，没有多大顾虑；而开放气道并实现密封，然后再口对口或面罩-气囊人工呼吸的环节则需要一定时间，不但操作技术比较复杂，非医务难以理解和掌握，而且实施过程中存在很大的顾虑，很多人不太愿意去做人工呼吸，于是导致干脆什么都不做！22大量证明，延误或者中断胸外按压将明显降低复苏成功率和出院生存率，而过度通气则会加重患者中枢神经损害，说明心脏按压比人工通气更为重要，应该避免过度通气，因此新指南前述六个更改就充分体现了这个精神。23虽然无数据证明，实施心肺复先进行30次按压而不是2次通气是否能提高存活率，但胸外按压可以产生循环血流；对院外成人心脏骤停的研究表明，如果有旁观者尝试实施胸外按压而不是不进行按压，则存活率可提高。动物实验证明，延误或中断胸外按压会降低存活率，所以在整个复苏过程中应尽可能避免延误和中断；如果不得不中断按压，时间最多过10秒钟！243530252020PROSC,%0

5

10

15Duration

of

hands-off,

secEftestol

T

et

al:

Circulation

2002;105:2270-3动物实验n=156中断按压对复苏成功率的影响25“而人工呼吸无明显益处……”为什么?心脏骤停患者需氧量与有心跳时相比，并没有明显地增加突发心脏骤停患者的血液内剩余氧气，可以维持患者最初几分钟的供氧心脏骤停患者可承受相对较长时间的呼吸停止、而非长时间的血液循环停止！26高质量胸外按压的六大标准按压部位与手势、

必须正确快速按压：频率＞100次/分用力按压：下陷幅度至少5

cm持续不断按压：中断时间最好不超过5秒保证每次按压后胸廓回弹：应充分放松避免过度通气：多压少吹、重压轻吹、快压慢吹、急压缓吹、先压后吹甚至不吹2728高质量胸外按压的量化指标患者无创动脉压可以测量得出来，回升到30~40

mmHg更为准确的是有创动脉压持续监测，动脉舒张压至少＞20

mmHg对于气管插管已经成功者，呼出气二氧化碳(PETCO2

)峰值持续＞10

mmHg测定每搏心输出量能够达到正常生理值的20~30%监测冠状动脉灌注压(CPP)呈持续增高态势，至少超过10

mmHg第二个理由不幸的是，大多数院外心脏骤停患者没有由任何旁观者进行心肺复苏。这可以是多种原因造成的，但其中一个障碍可能就是

A-B-C-D程序，该程序的前两步通常是施救者认为最

的步骤，即开放气道并进行人工呼吸。如果先进行胸外心脏按压，可能会鼓励

的第一目击者立即开始实施心肺复苏。29与没有旁观者实施心肺复苏相比，由旁观者进行单纯胸外按压（仅按压）心肺复苏，可显著提高成人院外心脏骤停的存活率；与接受传统心肺复苏（即进行人工呼吸）的相比，接受单纯胸外按压心肺复苏的成人存活率基本相同。重要的是，与为成人患者实施传统心肺复苏相比，调度员指导培训的施救者实施单纯胸外按压心肺复苏更为容易，所以除非患者有可能发生窒息性骤停（例如，溺水或者儿童），否则目前更强调给予单纯胸外按压心肺复苏。30基础生命支持的评估待基础生命支持C-A-B-D四个环节全部实施完毕，且胸外按压与人工通气已经按30︰2的周期反复五圈以后（大约需要2分钟时间），应该暂停按压与通气，检查评估心肺复苏的效果。如果患者呼吸心跳都已恢复，而且心电图证实转为窦性心律，说明第一个ABCD抢救成功，必须将此患者尽快送入ICU进行重症监护，直接进入第三个ABCD，即心肺复苏成功后进一步治疗3132相反，如果复苏失败，则要立即转入第二个ABCD即高级生命支持。失败的标志就是给了一次（仅需1次）电击除颤以后，仍然不能触及到患者的颈动脉搏动，心电图证实并没有恢复窦性心律，甚至干脆变成为一条直线，表明第一个ABCD没有奏效，基础生命支持抢救失败，必须马上实施高级生命支持。33第二阶段处置：第二个ABCD(高级生命支持ACLS，技术后盾)AAirway

建立人工气道BCBreathingCirculation人工正压通气持续人工循环DDruggery给予复苏药物（D还有Defibrillation、Debasing

temperature与Differential diagnosis

等四层含义）第三阶段处置：第三个ABCD（心肺复苏成功后的进一步治疗）多

功能支持脑保护与冬眠、促清醒ICU床旁重症监护A

AssistB

BrainC

CareDDiagnosis

确诊并祛除病因内容已超出复苏医学的范围，从略34第二步(1)徒手开放(2)建立人工(3)多能支持第三步(1)口对口/面(2)人工正压通气:呼吸机眠、促清醒第一步(1)徒手胸外心脏按压术

气道:压头抬颏(2)持续人工循环:药物器械

气道:气管插管(3)

ICU重症监护、亚低温第四步(1)体外电击罩人工呼吸

除（AED）(2)应用复苏药物:副肾素功

(3)脑保护与冬

(3)

与鉴别、祛除病因C

A

B

D心肺复苏的方法与流程

阶段

一

阶段

二阶段三35特别说明有关三个ABCD程序问题，由于临床各科任何时候至少都有医生护士2人值班，可以随时组成一个抢救团队，在组长指挥下，每个组员按照各自的分工，协力参与，同时执行ABCD各个环节；因此单纯

操作流程究竟是ABCD还是CABD、甚至DCAB，已经完全失去临床实际意义！只不过为了顺口和方便记忆，仍然将其步骤归纳为ABCD而已。36二、强调团队精神和医护分工协作37三个ABCD描述了一系列操作环节，应特别强调通过团队形式去实施。因为医护专业

都以团体抢救患者，不只是一个人在战斗，团队成员分工以后可同时执行各个操作职责。例如，第一名施救者立即开始胸外按压，另一名施救者拿取除颤仪、面罩球囊并求援，而第三名施救者开放气道并进行通气；从而使得胸外按压--开放气道-人工呼吸-电击除颤四个操作几乎都能同步施行，但仍以按压为最先。38在医护参与的复苏过程中，一开始就会有多名专业施救者。进行培训时，应致力于随着各个施救者的到达来组成团队，或者在有多名施救者的情况下指定团队者；随着的到达，原先由一个施救者依次完成的各项操作职责，现在可分配给团队的各位成员了，从而同时执行ABCD各个环节。因此，对医务的心肺复苏培训不仅应教授个人技能，还应当训练施救者作为高效团队中的一名成员该如何配合。39心肺复苏抢救团队通常由6个医生护士组成，小组成员的职责分工如下：第1名施救者——组长，负责评估判断、分工、指挥协调和下医嘱；第2名施救者——负责胸外按压和检查颈动脉搏动，每2分钟交替

；第3名施救者——负责开放气道、使用器械实施气道管理和人工呼吸；第4名施救者——负责

手动除颤仪，完成心电监护和电击除颤职责；第5名施救者——负责建立静脉通路、执行口头给药医嘱和测量血压；第6名施救者——负责当场书写抢救记录。40“高级生命支持抢救小组”团队组成示意图41应该向国外和学习，建议每一家医院都成立一个全院性的“高级生命支持抢救小组”，24小时值班守候、随时待命。只要院内任何一个科室的发生呼吸心跳骤停，即可立刻启动医院自身的应急系统，马上召唤这个抢救小组到达现场、接管，实施规范的、高级并且高质量的心肺复苏，用最精干的团队、最齐全的装备去抢救最危重的，实现医疗资源投入最小化、而抢救效果最大化。42同样，鼓励医务根据最有可能的骤停病因展开施救行动。例如，医生护士在独自一人时亲眼看到成年人突然倒地，可以假定该患者已发生性心脏骤停且出现可电击心律，应立即启动急救系统并且找到AED，然后再回到患者身边、开始心肺复苏和尽快除颤。但是，对于儿童或者推测因溺水等原因导致的窒息性心脏骤停患者，应首先进行胸外按压并交替做人工呼吸，在5个周期（大约两分钟）后再启动急救系统。43三、“生存链”从四个44环扩展到五个环2005版旧指南“生存链”只有四个环及早呼救及早CPR及早除颤及早ACLS45新指南“生存链”增加到五个环46“及早”呼救并到达（E1）“及早”徒手CPR（E2）“及早”电击除颤（E3）“及早”高级生命支持（E4）“及早”复苏后监护治疗（E5）这五个环节环环相扣构成“生存链”及早呼救及早CPR及早除颤及早ACLS及早监护47是时间，而时间是影响CPR成功率的最重要因素！时间就是生命!！五个“及早”便是时间观念的具体体现心搏骤停留给的抢救时间，只有短短的8~10分钟，称之为“心肺复苏的黄金8分钟”动物实验证明，CPR成功率与开始抢救的时间大约呈10%的正相关性48CPR49%10090807060成50功40率3020100

12893

4

5

6

7开始抢救时间（min）成功机会每分钟减少7%

~10%每延误一分钟抢救成功率降低约10%内涵是医疗急救要社会化，应重视全民急救普及培训工作“生存链”前三个环节都要依赖现场第一目击者才能实施，占了3/5，因此医疗急救必须每个市民人人参与，光靠医生护士是

解决不了问题的大到一个城市应建立自己的“生存链”，针对普罗大众开展全民医疗急救知识的普及培训，不断提高全民急救普及率；小到一家医院也应建立自己的“生存链”，开展全员急救培训普及到每个人。50外延