2022年医学专题-功能失调性子宫出血-协和

第一页，共五十七页。功能(gōngnéng)失调性子宫出血郁琦北京协和医院妇产科第二页，共五十七页。青春(qīngchūn)前生育期绝经(juéjīnɡ)后青春(qīngchūn)发育(11～13岁)绝经(48岁)卵巢

女性性腺周期性排卵分泌性激素女性一生与雌激素第三页，共五十七页。第四页，共五十七页。正常月经(yuèjīng)的发生大脑、下丘脑-垂体-卵巢轴的启动卵巢内卵泡发育与排卵卵泡分泌雌激素作用于子宫内膜产生(chǎnshēng)增殖期变化排卵后，黄体分泌雌、孕激素，使子宫内膜转化为分泌期卵子未受精，黄体萎缩，雌、孕激素水平下降，子宫内膜失去支持而脱落第五页，共五十七页。概念(gàiniàn)正常月经周期为24~35天，经期持续2~7天，平均失血量为20~60ml部分教科书为21~35天月经过多为80ml以上目前(mùqián)，关于月经紊乱，最常见的有3个概念，异常子宫出血（AUB）、月经过多（menorrhagia）以及功能性子宫出血（DUB）第六页，共五十七页。第十七章生殖(shēngzhí)内分泌疾病

第七页，共五十七页。黄体萎缩雌孕激素水平下降(xiàjiàng)血管收缩白细胞浸润月经出血(chūxiě)的机理第八页，共五十七页。退变(Day1-2)溶酶体酶PGF2(肌层和基底动脉血管收缩(shōusuō))

功能性内膜剥脱血小板栓子

纤溶再生(zàishēng)

(Day3-4)退变内膜排出

内膜再生完全(wánquán)愈合

月经停止第九页，共五十七页。月经(yuèjīng)的成分正常月经出血约5～7天，出血量平均<60ml，超过60ml将出现贫血经血不凝，内膜不形成瘢痕经血70％来自血管出血，5％来自细胞渗出，25％来自静脉破裂回流，除血外约半数含有内膜组织(zǔzhī)碎片及组织(zǔzhī)液。月经的主要细胞成分为血管与基质第十页，共五十七页。异常(yìcháng)子宫出血分类月经过多：周期规则，但经期延长（>7日）或经量过多（>80ml）经量过多：周期规则，经期正常，但经量过多子宫不规则出血过多：周期不规则，经期延长，经量过多子宫不规则出血：周期不规则，经期可延长而经量正常月经过(jīngguò)频：月经频发，周期缩短第十一页，共五十七页。关于异常(yìcháng)子宫出血的概念异常(yìcháng)子宫出血（AUB）器质性疾病(jíbìng)引起功能失调引起第十二页，共五十七页。非器质性原因和妊娠引起的子宫异常出血由于生殖内分泌轴功能紊乱造成(zàochénɡ)的子宫异常出血排除性诊断功血

（DysfunctionalUterineBleeding，DUB）第十三页，共五十七页。功血的病理(bìnglǐ)生理和月经模式卵泡发生排卵黄体(huángtǐ)血小板血栓前列腺素纤溶内膜再生卵泡发育异常不排卵黄体功能不足血小板减少(jiǎnshǎo)PGs合成异常纤溶亢进表面愈合延迟月经后点滴出血子宫出血，闭经，月经过多周期缩短，月经前点滴出血月经过多不规律出血月经过多月经过多月经后点滴出血异常月经模式正常月经的要素良好的排卵周期正常止血第十四页，共五十七页。青春期和绝经(juéjīnɡ)过渡期HPO轴的变化青春期下丘脑-垂体-卵巢轴从初潮至发育成熟往往需要几年的时间绝经过渡期卵巢功能减退月经周期开始不规律(guīlǜ)，至绝经平均约4年，约20％的绝经过渡期妇女出现无排卵功血第十五页，共五十七页。无排卵型功血的发生(fāshēng)机理卵巢中有卵泡发育，可以分泌雌激素，但无排卵，缺乏孕激素子宫内膜受单纯雌激素长期刺激而增殖当卵泡闭锁，雌激素水平下降(xiàjiàng)子宫内膜失去雌激素支持，产生不规则脱落而出血出血不易停止，易发生继发性贫血病理(bìnglǐ)生理第十六页，共五十七页。功能(gōngnéng)失调性子宫出血分类功能(gōngnéng)失调性子宫出血无排卵型功血有排卵型功血青春期绝经(juéjīnɡ)过渡期月经过多经间出血月经频发经期延长围排卵期出血第十七页，共五十七页。诊断(zhěnduàn)诊断依据病史体格检查辅助检查诊断流程确定异常子宫出血的模式(móshì)

除外器质性疾病鉴别有无排卵及无排卵的病因第十八页，共五十七页。诊断(zhěnduàn)流程排除(páichú)全身疾病及服药史月经过多妊娠(rènshēn)试验（＋）妊娠相关疾病妇科检查月经史、既往疾病、服药史B超血常规凝血宫腔镜定位活检＋病灶切除送病理确定诊断排除阴道或宫颈器质性病变宫腔占位病变凝血功能排除甲亢、甲减、高PRL血症内分泌激素功血BBT无排卵型功血有排卵型功血黄体功能不全黄体萎缩不全异常子宫出血青春期育龄期绝经过渡期出血模式确认除外器质性疾病按年龄分按月经期分按出血量分有无规律月经前后排卵期月经过多月经量>80ml或主诉经量大排卵期出血月经无规律月经有规律可循，BBT双相贫血程度子宫占位病变区分有无排卵确认子宫出血第十九页，共五十七页。需排除(páichú)的病因系统性疾病(jíbìng)凝血机制障碍（白血病、血管性血友病、凝血酶原缺乏）内分泌疾病（糖尿病、甲低、甲亢）、肾上腺功能异常、多囊卵巢肝肾疾病自身免疫性疾病生殖道疾病妊娠并发症（异位妊娠、先兆流产、稽留流产、不全流产、滋养细胞疾病）肿瘤（宫颈和子宫内膜癌、粒层和卵泡膜细胞瘤）感染、子宫内膜病变（纤维瘤、息肉、增生）外伤解剖学异常医源性：药物，包括雌孕激素、强效镇静剂、糖皮质激素、三环类抗抑郁药和抗凝剂生活方式的影响：使用尼古丁和大麻、压力过大、营养（肥胖、营养缺乏、厌食）以及锻炼过度第二十页，共五十七页。区分(qūfēn)有无排卵第二十一页，共五十七页。检查(jiǎnchá)血象：Hb、Plt、WBCBBT性激素水平测定(cèdìng)：FSH、LH、PRL、E2、T盆腔检查B超HCG内膜第二十二页，共五十七页。诊断(zhěnduàn)性刮宫目的：止血，明确子宫内膜病理(bìnglǐ)诊断适应证：年龄>40岁异常子宫出血病程超过半年子宫内膜厚度>12mm药物治疗无效具有子宫内膜癌高危因素子宫内膜活组织检查第二十三页，共五十七页。诊断(zhěnduàn)要点除外器质性疾病有争议的检查(jiǎnchá)B超内膜厚度性激素水平分清有无排卵第二十四页，共五十七页。年龄血色素婚育史合并(hébìng)疾病情况无排卵型功血的治疗(zhìliáo)原则止血(zhǐxuè)控制周期防复发治疗原则治疗依据第二十五页，共五十七页。止血(zhǐxuè)性激素孕激素雌激素复方短效口服避孕药孕激素内膜萎缩法刮宫(guā〃gōng)术辅助治疗一般止血药（妥塞敏），丙酸睾丸酮加强营养，保证休息矫正凝血功能矫正贫血预防感染第二十六页，共五十七页。止血(zhǐxuè)（内膜脱落法）目的：子宫内膜全部脱落后再次生长止血，故亦称药物刮宫法。方法：黄体酮20mg/日,IM,5天左右，停药后撤退出血如月经量，2～3天量多，一周血止口服孕激素：地屈孕酮、微粒化黄体酮、醋酸甲羟孕酮注意：黄体酮并非止血药，反复使用将撤退出血不止撤退出血量较多，血红蛋白不低于9g/dl方可使用在肌注黄体酮20mg/日同时(tóngshí)可肌注丙酸睾酮25mg/日，减少撤退出血量第二十七页，共五十七页。止血(zhǐxuè)（子宫内膜生长修复法）给予足量雌激素，使部分脱落的子宫内膜增殖生长，使所有子宫内膜处于同步(tóngbù)增殖的水平苯甲酸雌二醇2mg，每4～8小时肌肉注射一次结合雌激素针剂：25mg，静脉注射，可4～6小时重复一次，一般用药2～3次结合雌激素（CEE）1.25mg～2.5mg，8～6小时一次戊酸雌二醇（E2V）3mg～5mg，8～6小时一次血止2～3天后按每三天减量不超过1/3的方法递减至血红蛋白允许时，孕激素撤退第二十八页，共五十七页。止血(zhǐxuè)（避孕药）同时给予大量孕激素和雌激素止血较快适于长期而严重的出血第三代口服避孕药妈富隆、达英-35、敏定偶2-3片/d×3天，减量2片/d×3,减量1片/d，血色素正常(zhèngcháng)时，停药来月经第二十九页，共五十七页。治疗(zhìliáo)要点采取何种治疗方法的抉择依据血色素和一般状况（生命体征）年龄(niánlíng)和婚育状况用药时间为达到患者可承受一次撤退出血控制周期的重要性第三十页，共五十七页。绝经(juéjīnɡ)过渡期无排卵功血子宫内膜病变高发年龄段详细询问前次诊断性刮宫病理结果，必要时再次诊刮如为初次发病，可先用内分泌方法治疗，如果未如期控制好，则行诊刮内膜脱落法内膜萎缩法内膜病理异常：按相应常规给予(jǐyǔ)大剂量孕激素治疗并重复诊刮第三十一页，共五十七页。止血(zhǐxuè)（内膜萎缩法）多用于绝经过渡期无排卵功血和一些器质性疾病引起的异常子宫出血大剂量孕激素长期使用：左旋18甲基缺诺酮：1.5～2.25mg/日妇康片：8片每8小时一次起血止2～3天后开始减量适当加用小剂量雌激素可减少突破(tūpò)出血第三十二页，共五十七页。辅助(fǔzhù)治疗一般止血药（妥塞敏），丙酸睾丸酮加强营养，保证休息矫正凝血功能(gōngnéng)

矫正贫血预防感染第三十三页，共五十七页。调节(tiáojié)周期采用上述方法达到(dádào)止血目的后，因病因并未去除，停药后多数复发，需随后采取措施控制周期，防止功血再次发生孕激素：最符合生理口服避孕药：有避孕需求，高雄雌、孕激素序贯法：过渡期有更年期症状宫内孕激素释放系统第三十四页，共五十七页。有排卵功血－月经过多月经过多的客观标准是：每月经周期的失血量（MBL）超过80ml三分之二的患者存在缺铁性贫血月经过多的主观(zhǔguān)标准是患者自己认为月经失血量过多第三十五页，共五十七页。中国贫血的性别(xìngbié)比较2002中国营养健康(jiànkāng)调查中国(zhōnɡɡuó)人口城市农村贫血患病率男性女性第三十六页，共五十七页。年龄全部男性女性（y）全部城市农村全部城市农村全部城市农村总计20.118.220.815.813.416.723.321.524.017-14.712.115.914.09.316.015.714.816.118-13.814.213.711.513.910.516.514.317.519-16.013.317.113.19.114.719.217.220.120-19.917.920.810.69.411.126.023.327.325-21.119.421.911.911.412.227.223.628.930-20.120.320.012.712.812.725.525.625.435-19.919.320.112.711.313.225.525.525.540-21.420.921.614.714.015.026.826.327.145-22.320.622.915.814.416.427.625.728.450-22.918.624.519.814.921.525.621.327.155-23.718.925.422.517.024.524.820.526.4中国居民贫血状况(zhuàngkuàng)研究第三十七页，共五十七页。不同年龄(niánlíng)妇女的贫血患病率育龄期妇女(fùnǚ)是贫血的高危人群调研人群包括在京的工人，农民(nóngmín)，干部和学生WangLinhong,etal.

InvestigationontheprevalenceandinfluencingfactorstoanemiainwomenatreproductiveageChinJEpidemiol,1999,20(3),158-161.患病率年龄（y）第三十八页，共五十七页。凝血酶原凝血酶凝血活酶纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白降解产物(FDP)t-PA纤溶酶原纤溶酶凝血系统纤溶系统出血(chūxiě)的动态平衡第三十九页，共五十七页。月经过多的病理发生(fāshēng)

——子宫局部因素PGF2血栓素/PGE2前列环素失衡：血管扩张(kuòzhāng)纤溶酶原激活物增多：纤溶亢进起止血作用的血小板栓不稳定第四十页，共五十七页。月经过多的处理(chǔlǐ)手术(shǒushù)

药物(yàowù)支持疗法、对症治疗子宫切除子宫动脉栓塞内膜剥除释放左炔诺酮宫内节育系统第四十一页，共五十七页。月经过多的治疗(zhìliáo)药物治疗止血药（如妥塞敏）：可减少经量54%

左诀诺孕酮宫内释放系统(xìtǒng)：闭经90％孕激素内膜萎缩法手术治疗子宫内膜去除术子宫切除术子宫动脉栓塞术第四十二页，共五十七页。月经过多激素治疗(zhìliáo)方案选择正在使用铜环或非激素类宫内系统者需要避孕的患者合并应用氨甲环酸改用左炔诺孕酮-宫内释放系统如果出血控制不理想，建议改用其他避孕方法复方避孕药左炔诺孕酮-宫内释放系统长效孕激素3个月后复查，必要时加氨甲环酸6个月后复查，如果出血控制不理想，可再调整3个月后复查，如果出血控制不理想，可再调整OBSTETRICS,GYNAECOLOGYANDREPRODUCTIVEMEDICINE，2008第四十三页，共五十七页。月经过多非激素(jīsù)治疗方案选择OBSTETRICS,GYNAECOLOGYANDREPRODUCTIVEMEDICINE，2008无避孕要求或不愿激素治疗者氨甲环酸1g,Bid使用3个月疗效好、无副作用，可继续治疗疗效欠佳或有不能耐受的副作用，可换用其他药物第四十四页，共五十七页。子宫(zǐgōng)内膜去除术－适应症有排卵型月经过多药物(yàowù)治疗无效、或不能耐受药物(yàowù)治疗、或有药物(yàowù)应用禁忌的严重子宫出血不愿行子宫切除术子宫＜12周，宫腔＜14cm必要条件：无生育要求；已除外内膜恶性病变和子宫不典型增生及复杂性增生第四十五页，共五十七页。全子宫(zǐgōng)切除术药物治疗疗效不佳或不宜用药(yònɡyào)无生育要求年龄较大、不易随访病理诊断为癌前期病变或癌变者第四十六页，共五十七页。有排卵功血－月经周期间出血(chūxiě)（intermenstrualbleeding）建议(jiànyì)先对患者进行1~2个周期的观察，测定基础体温，明确出血类型，排除器质性病变，再进行干预第四十七页，共五十七页。经间出血(chūxiě)黄体功能(gōngnéng)不足黄体萎缩不全排卵期出血第四十八页，共五十七页。正常典型(diǎnxíng)双相基础曲线3636.53737.5123456789101112131415161718192021222324252627282930313233343536第四十九页，共五十七页。卵泡期短的基础体温曲线(qūxiàn)3636.53737.5123456789101112131415161718192021222324252627第五十页，共五十七页。3636.53737.513579