2型糖尿病和胰岛素共74张课件

2型糖尿病和胰岛素41、实际上，我们想要的不是针对犯罪的法律，而是针对疯狂的法律。——马克·吐温42、法律的力量应当跟随着公民，就像影子跟随着身体一样。——贝卡利亚43、法律和制度必须跟上人类思想进步。——杰弗逊44、人类受制于法律，法律受制于情理。——托·富勒45、法律的制定是为了保证每一个人自由发挥自己的才能，而不是为了束缚他的才能。——罗伯斯庇尔2型糖尿病和胰岛素2型糖尿病和胰岛素41、实际上，我们想要的不是针对犯罪的法律，而是针对疯狂的法律。——马克·吐温42、法律的力量应当跟随着公民，就像影子跟随着身体一样。——贝卡利亚43、法律和制度必须跟上人类思想进步。——杰弗逊44、人类受制于法律，法律受制于情理。——托·富勒45、法律的制定是为了保证每一个人自由发挥自己的才能，而不是为了束缚他的才能。——罗伯斯庇尔2型糖尿病的胰岛素治疗为什么需要胰岛素治疗临床常用的胰岛素剂型哪些人需要接受胰岛素治疗胰岛素治疗原则与方案胰岛素强化治疗不确定的领域初中语文综合性学习活动的横向沟通就是在实施语文综合性学习活动时在做好小学、初中、高中三个学段纵向衔接的基础上，从横向上做好沟通与关联，在抓住语文与自然、语文与社会、语文与自我这三条主线的基础上，注重课内与课外、校内与校外、学校与社区、学校与自然、语文与其他学科的沟通，探索初中语文综合性学习活动横向沟通的策略，构建初中语文综合性学习活动横向沟通的立体实施模式。一、策略探索课题组主要从如下方面进行了探索（一）立足教材，切实搞好教材安排的语文综合性学习活动人教版初中语文教材6册，每册6个单元，共计36个单元，即共安排有语文综合性学习活动36个，内容包罗万象。上至天文，下至地理，上下五千年，纵横九万里，大致可分为六个版块：自然探究，艺术探究，社会探究，生活探究，学习探究，历史人物与动物探究。通过这六个板块的有效教学设计，培养学生搜集资料、筛选信息、研究问题、解决问题的能力及综合实践能力，通过自主活动，培养学生合作和探究能力。课题组结合实际，尽量将每单元活动落到实处，重点注意以下几个结合：精与粗相结合，每学期重点组织2——3个活动；实与虚相结合，根据实际情况，有些活动需要实做，有些可以虚做，有些可以实做，有些只能虚做；常规与变通相结合，在常规活动的基础上，可以根据实际情况，随时增减一些活动，可以增加一些符合当地情况的校本活动，可以删减一些不符合本地或本校实际的活动。（二）课内活动与课外活动相结合由于课时及条件所限，实际上，课内只能进行部分活动，大量的活动需要在课外进行。可以是课内安排的活动课外搞，可以是课外学生的小组自主活动，可以是配合教研组、年级组、团委、学校其他各处室或上级部门安排的活动。总之，采取多种形式的活动，如演讲赛、诵读赛、课本剧表演、手抄报展评、广播站播报、调查研究、参观访问、网络查询。（三）校内活动与校外活动、社区活动相结合单凭校内活动，远远满足不了语文综合性学习活动的需要，要尽量将活动延伸到学校外面去，去郊游、去野炊、去参观访问、去旅游观光、去街头调查研究。可以是学生的自主活动，可以是小组的合作探究活动，也可以是利用双休日由班级、学校集体组织的活动。比如，2013年春季，由学校安排，分年级以班为单位分别集体组织了七年级、八年级各一次野炊活动，地点为学校附近的二郎山风景名胜区，活动组织紧凑有序，内容丰富多彩，回校后同学们都以此次活动为题材进行了文学写作，收到了极佳的效果。另外，学校还组织部分班级参观了位于县城中心的“中国梯田化模范县”——庄浪县梯田纪念馆，让学生受到爱国主义教育。2013年秋季，学校为配合全县“国家三类城市语言文字规范化达标”活动，组织全校学生上街调查、搜集不规范用字情况，一方面作为校本语文综合性学习的材料，组织学生讨论学习；一方面整理汇总，上交县有关部门，作为县城规范用字整改的决策依据。通过这些活动，学生的语文学习的兴趣被极大地激发出来了，同学们都认识到，语文学习不光在学校，更在校外、在社区，在活动中。（四）学校语文活动与家庭语文活动相结合家庭是学生教育的启蒙地，也是学生的第二课堂，课题组注意引导学生利用家庭生活开展语文综合性学习活动。家庭活动开展措施有三：（1）课堂布置具体活动任务，学生在家庭完成；（2）老师引导，学生在家庭自主完成一些语文综合性学习活动任务；（3）老师通过家长会、通家书、谈话交流等方式，告知家长，注意引导孩子，与孩子一起在家庭多开展一些与语文有关的活动。在活动方式上，完全不必像学校搞活动那样正规、集中、高效，可以形式活泼、灵活多样。比如生日晚会上让孩子给长辈祝词；举行餐桌辩论赛，让孩子发表见解，举办家庭文艺晚会，举行家庭故事会，春节贴对联，可以让孩子尝试撰写春联，等等。（五）语文学科与其他学科渗透，横向沟通融合语文学科与其他学科的界限，加强学科之间的整合，丰富语文综合性学习内容。《语文课程标准》指出：“提倡跨领域学习，与其他课程相配合。”语文学科不再是其他学科工具性学科，而是能整合其他学科的综合性学科。学生语文知识的获得，学习能力的提高，语文素养的养成，不仅仅是通过语文课本，而且是通过与其他学科的结合，与学生生活体验、社会生活的联系。因此，教师要有意识地突破学科界限，加强与各学科的联系。通过“自主、合作、探究”的学习方式，全面提高语文素养。课题研究实施中，要非常注意在实施语文综合性实践活动中，将语文学科与地理、生物、历史、政治、物理、化学等文理性学科，音乐、美术、体育等艺术性学科的渗透交融。比如在开展《戏曲大舞台》《探索月球的奥秘》这些专业化比较强、比较冷僻、资料较难查找的综合性学习活动时，课题组邀请音乐老师、学校戏曲爱好者参与活动，邀请地理老师、科普爱好者举办专题讲座，这样，活动在充分体现语文性的基础上，突出了学科间的渗透融合，使语文综合性学习活动具有了广度、深度。（六）立足教材，立足学校实际，积极开发地方校本语文综合性学习活动课程资源《语文课程标准》对语文课程资源有这样的表述：“语文课程资源包括课堂教学资源和课外学习资源，例如：教科书、教学挂图、工具书、其他图书、报刊，电影、电视、广播、网络，报告会、辩论会、研讨会、表演戏剧，图书馆、展览馆，布告栏、报栏、各种标牌广告，等等。”课题组在指导教师用好这些课程资源外，尤其利用当地自然风光、名胜古迹、历史传说、民俗文化、当代英杰等这些有形无形的课程资源，开发语文综合性学习的校本课程资源。生活处处皆语文，“生活的空间有多大，语文学习的空间就有多大”，一切“自然风光、人物古迹、风俗民情”等“都可以成为语文课题的资源”，我们庄浪，是中华五千年文明的发源地之一，是五千年中华文明史的源头。这里有新石器晚期文化遗址——徐家碾文化遗址；这里有遐迩闻名的自然景观、人文景观：二郎山生态公园、水上公园、云崖寺水库、陈家洞石窟、葛家洞石窟、关山风景、关山天池、梯田纪念馆等；这里有北宋因抗旨修筑水洛城而名动京师的刘沪将军的传说故事，有南宋抗金名将吴璘的归宿地——吴王坟山；有春节、元宵、端午、重阳、荷包、剪纸、皮影戏等民俗、戏曲文化；这里有活跃在古今，在当地、陇原都有一定知名度的书法绘画等艺术家；更有当代或轰动一时、或默默无闻的风流人物、无私奉献着……这些自然、社会、人文等地方资源，构成了我们组织学生开展综合性学习活动取之不尽、用之不绝的源泉。二、模式构建在实际研究中，课题组总结归纳出了语文综合性实践活动横向沟通的两种立体实施模式（一）课内为主，引申到课外的横向辐射模式主要措施为：在立足教材，切实搞好教材安排的语文综合性学习活动基础上，坚持课内活动与课外活动相结合；校内活动与校外活动、社区活动相结合；学校语文活动与家庭语文活动相结合；学科渗透，横向沟通；立足教材，立足学校实际，积极开发地方校本语文综合性学习活动课程资源。（二）以活动促活动模式。主要策略为：2.校内开展大语文活动。即利用课外活动时间、以校园为阵地，开展全校性的“书画展”、“作文竞赛”、“手抄报大赛”、“古诗词测试”、“节日灯谜庆祝活动”等。3.走进自然社会的语文实践活动。走进自然大课堂，开展“社会调查”、“自然识趣”等活动。体现了“生活处处有语文，生活即语文”的新理念。如一位老师执教的“到民间采风去”——“走进甘肃”综合实践活动课，让学生带着《中学生了解甘肃情况调查问卷》走入家庭，进入社区，翻阅文献资料，询问甘肃发展史，了解甘肃各民族生活饮食习惯，了解甘肃黄土风情……活动开展的扎实有序，取得了极佳的效果。（本文系甘肃省教育科学“十二五”规划2011年度立项课题“大班额下初中语文综合性学习活动纵向衔接与横向沟通的立体实施模式、策略研究”的阶段性成果，课题立项编号：GS（2011）GHB378）（苗菁甘肃省庄浪县水洛中学744600）陶行知说：“教育只有通过生活才能产生作用并真正成为教育。”语文最贴近生活，最能体现学生综合素质的发展要求，对于学生将来的工作、生活也是必不可少的。真正让语文生活化，将生活真正纳入教育，这既是教育之源，也是教育之本。一、转变教师教育意识是前提在生活中学语文，这是“大语文教学观”的需要。生活是学生学习的源泉，是课堂教学生活化的延伸，识字、阅读、习作、口语交际都与现实生活紧密相连。语文教学必须让学生回归生活，回归自然，回到语文的本真。教师应本着服务的意识来从事教学工作。教学中学生是学习的主体，教者服务学生，旨在点拨、引导、创设情境，必须运用现代化教学手段、精湛教学艺术、科学的教学方法，引导学生探究获取知识、学会思考。但现在很多语文教师整天捧着书本、教参进课堂，觉得上完一堂课就算完成任务，照本宣科是很多老师常做的事。甚至有的上语文课就读读教参，离开教参就不会教语文了。而且现在的网络环境比较复杂，对网络的依赖程度越来越高，语文教师本身就脱离生活，远离社会，教的学生语文视野当然就很窄，根本不可能深入生活、体验社会。语文教师必须要有大语文观，以生活教育的眼光进行教学，让学生进入生活的角色，真正体验到生活的本真，体会到生活的乐趣。而要做到这些，教师就必须更新知识，增加阅历，用先进的理念充实自己的头脑，做一个会反思、有品位、懂专业、有智慧的专家型教师。因此，转变教师的教育意识是语文生活化的前提，教师在教育教学中的主导作用才能充分发挥出来，学生也才能真正地走向生活，才能真正掌握语文知识并运用到生活中去。二、调动学生积极性是基础现行教材是精心挑选出来的，不但文字文本兼美，而且生活化程度也比较高，有的就是来源于生活，而且这几年苏教版语文课文也在不断地更新，力求做到和生活贴近，和生活相关。学生在学习时，其能动性、主体性得到调动，课堂气氛活跃，学习兴趣盎然。其实语文就是一种工具，其目的就是要学会运用，我们不是培养只会做题的机器，而是让学生能运用所学的语文知识转化成一种语文能力。我们在教学中发现，学生对于课本的兴趣越来越淡，究其原因他们慢慢失去了学语文的乐趣。教师必须将语文中最有魅力最为实用的地方展示给学生去观察，去欣赏，去体会，逐渐地让学生体会到语文的美，体会到语文与生活结合得是多么紧密，从而调动学生学习语文的积极性和主动性。另外，要大胆将生活中的语文学习及现象搬到课堂。比如，中央电视台有很多优秀节目，像《子午书简》《焦点访谈》之类的，就可以让学生参与，甚至可模仿主持人进行这方面的体验活动。我们还可以把交通警察执勤搬到课堂，让课堂成为交通法规宣传阵地。课堂不再仅仅是一个老师、一本书、一支粉笔画到头，而是有声有色，有感有悟，有静有动，充满生机和活力。三、走出课堂是基本途径生活中处处皆学问，语文课堂就是要拓宽教学的宽度和广度，寻找生活与语文教学的结合点，让生活成为学生学习的教材。语文生活化的研究较重视学生知识的前伸后延、推动迁移，因而我们在进行教学设计的时候，必须在课前做大量的工作，让学生准备丰富的素材，甚至于去多阅读优美的语段，课堂再交流自己所看到的，听到的内容。大家进行分析评价，课后再进行体会、实践和反思，这样的过程学生学到的语文知识应该是十分丰富的。课余生活学语文更重要，我们不能束缚在课堂。生活中的语文处处皆有，走社区、逛商场、进行社会实践活动，去主动和别人交流，锻炼自己的能力，寻找生活中的语文痕迹，品味生活的语文味。这样的学生，他的课外生活才会丰富起来。同时同学间还可以交流，思想上的碰撞也可产生火花，更能培养语文能力，将自己读到的、想到的和大家分享，在交流中掌握更多的生活知识，明白更多的道理。苏霍姆林斯基说过：“在人的心灵深入都有一种根深蒂固的需要，这就是希望感到自己是一个发现者、研究者、探索者，而在儿童的精神世界上，这种需要特别强烈。”随着社会对人才的要求越来越高，对学生综合能力的培养越来越明显。语文作为基础学科，必须和生活接轨，要求学生做生活中的有心人。在语文课堂中，就是让学生走进社会生活、走进自然生活、走进时代生活，语文生活化就是要让语文始终伴随着孩子成长，让语文始终成为他们生活中的一部分，成为他们一生的朋友。总的来说，作为一名教师，要引导学生善于思考生活中的语文，加强知识与实际联系，让课堂真正成为生活化的课堂，这样的语文教学才有生机和活力。走出课堂是一种改革，要敢于突破现有语文课堂教学的模式，真正的语文老师都会意识到这一点。让语文走出课堂，成为我们生活中必不可少的工具吧！2型糖尿病和胰岛素41、实际上，我们想要的不是针对犯罪的法律2型糖尿病的胰岛素治疗2型糖尿病的胰岛素治疗为什么需要胰岛素治疗临床常用的胰岛素剂型哪些人需要接受胰岛素治疗胰岛素治疗原则与方案胰岛素强化治疗不确定的领域为什么需要胰岛素治疗2型糖尿病的发生胰岛素抵抗胰岛素抵抗和高胰岛素血症但糖耐量正常胰岛素抵抗和胰岛素水平降低伴糖耐量低减2型糖尿病β细胞功能障碍Saltiel&Olefsky

Diabetes

1996;45:16612型糖尿病的发生胰岛素抵抗胰岛素抵抗和高胰岛素血症胰岛素抵抗2型糖尿病的自然病程糖尿病病程（年）©2000国际糖尿病中心.版权所有胰岛素抵抗胰岛素水平空腹血糖β细胞衰竭餐后血糖可能发展成糖尿病血糖(mg/dL)胰岛功能（%）(11.1mmol/L)(7.0mmol/L)50100150200250300350050100150200250-10-5051015202530发病2型糖尿病的自然病程糖尿病病程（年）©2000国际糖尿病中2型糖尿病的发病机制中

谁主沉浮？胰岛素抵抗β细胞衰退?2型糖尿病的发病机制中

谁主沉浮？胰岛素β细胞?胰岛素的分泌曲线

胰岛素浓度（μu/mL)153045609012015018050100150200250非糖尿病肥胖者2型糖尿病正常人1型糖尿病0时间（小时）朱禧星.现代糖尿病学第一版35.胰岛素的分泌曲线胰岛素1530456090120150182型糖尿病和胰岛素共74张课件2型糖尿病患者普遍存在胰岛素分泌模式异常FPG<8mmol/lFPG8-12mmol/lFPG12–15mmol/lFPG>18mmol/l正常人0.401.000.800.60胰岛素平均浓度(nmol/l)0.200–300306090120150180210240时间(分钟)CoatesPAetal.DiabetesResClinPract1994;26:1772型糖尿患者2型糖尿病患者普遍存在胰岛素分泌模式异常FPG<8mmoWardWKetal.DiabetesCare1984;7:491–502正常人2型糖尿病人20g葡萄糖 –30 0 30 60 90 120120100806040200时间(分钟)Plasmainsulin(µU/ml)20g

葡萄糖 –30 0 30 60 90 120时间(分钟)120100806040200Plasmainsulin(µU/ml)2型糖尿病胰岛素一相分泌缺失WardWKetal.DiabetesCare1PolonskyKSet.alN.Engl.J.Med.19882型糖尿病-健康对照IRIµU/ml6040200-601005分钟精氨酸2.5g葡萄糖20g-6010052型糖尿病患者静注葡萄糖

后的血浆胰岛素应答减低PolonskyKSet.alN.Engl.J.PolonskyKSet.alN.Engl.J.Med.19882型糖尿病患者(n=16)8006am时间10am2pm6pm10pm2am6am700600500400300200100健康对照者(n=14)胰

岛

素

分

泌

速

率pmol/min2型糖尿病人的胰岛素分泌模式PolonskyKSet.alN.Engl.J.UKPDS证实：

β-细胞功能进行性衰竭100806040HOMA,diet-treated

n=376时间(年)100-细胞功能

(%)806040200每年下降4%HolmanRR.DiabetesResClinPract1998;40(Suppl):S21–5.–10–9–8–7–6–5–4–3–2–11234560诊断时β-细胞的功能UKPDS证实：

β-细胞功能进行性衰竭100806040胰岛素分泌波动小而不规则缺乏进餐后第一时相胰岛素分泌应答餐后胰岛素第二时相分泌缓慢上升，峰值降低两餐间不能恢复到基础状态胰岛素原分泌在早期增加晚期胰岛素的分泌缺乏2型糖尿病患者胰岛素分泌特点胰岛素分泌波动小而不规则2型糖尿病患者胰岛素分泌特点为什么需要胰岛素治疗临床常用的胰岛素剂型哪些人需要接受胰岛素治疗胰岛素治疗原则与方案胰岛素强化治疗不确定的领域为什么需要胰岛素治疗

胰岛素的发展史1920193019401950196019701980199020001923动物胰岛素1973单组分胰岛素1987人胰岛素1996胰岛素类似物1938NPHinsulin1953长效胰岛素胰岛素的发展史19201930194019正规胰岛素（诺和灵R、优泌林R）时间（小时）相对胰岛素作用246810121416182022240中性可溶性人胰岛素无色澄清溶液可以皮下注射、肌肉注射、静脉点滴起始作用时间:0.5至1小时最大作用时间:1至3小时作用维持时间:8至10小时GLyLIeValGluGLnCysThrSerLleCysSerLeuTyrGlnLeuGluAsnTyrCysAsn15101521PheValAsnGlnHisLeuCysGlySerHisLeuValGluAlaLauTyrCysLeuValCysGlyGluArgGlyPhePheTyrThrProLysThr151015202530SSSS达峰时间2-4hr正规胰岛素（诺和灵R、优泌林R）时间（小时）相对胰岛素作用速效类似物（诺和锐、优泌乐）时间（小时）相对胰岛素作用246810121416182022240门冬氨酸胰岛素、赖脯胰岛素无色澄清溶液可以皮下注射、肌肉注射、静脉点滴起始作用时间:5分钟最大作用时间:1小时作用维持时间:4小时达峰时间1hr速效类似物（诺和锐、优泌乐）时间（小时）相对胰岛素作用24NPH（诺和灵N、优泌林N）时间（小时）相对胰岛素作用246810121416182022240始作用时间：1.5小时最大作起用时间：4至12小时作用维持时间：24小时低精蛋白锌人胰岛素白色混悬溶液皮下注射NPH（诺和灵N、优泌林N）时间（小时）相对胰岛素作用24预混胰岛素（诺和灵30R、50R,优泌林70/30）时间（小时）相对胰岛素作用246810121416182022240始作用时间：0.5小时最大作起用时间：4至12小时作用维持时间：24小时双时相低精蛋白锌人胰岛素白色混悬溶液皮下注射预混胰岛素（诺和灵30R、50R,优泌林70/30）时间（小预混胰岛素类似物（诺和锐30、优泌乐25）时间（小时）相对胰岛素作用246810121416182022240始作用时间：0.5小时最大作起用时间：1至12小时作用维持时间：24小时双时相胰岛素类似物白色混悬溶液皮下注射预混胰岛素类似物（诺和锐30、优泌乐25）时间（小时）相对甘精胰岛素（来得时）时间（小时）相对胰岛素作用246810121416182022240胰岛素类似物无色澄清溶液皮下注射始作用时间：2小时最大作起用时间：作用平稳作用维持时间：24小时甘精胰岛素（来得时）时间（小时）相对胰岛素作用246810为什么需要胰岛素治疗临床常用的胰岛素剂型哪些人需要接受胰岛素治疗胰岛素治疗原则与方案胰岛素强化治疗不确定的领域为什么需要胰岛素治疗2型糖尿病胰岛素治疗指征

口服降糖药后仍持续高血糖（HbA1c>7.5%）无法控制的体重减轻成人隐袭性自身免疫性糖尿病(LADA)肾病或肝病进展期对口服药有过敏反应并发事件:心梗,脑血管意外,急性病,外科手术预备怀孕的妇女以及妊娠糖尿病严重感染难以分型的消瘦患者2型糖尿病胰岛素治疗指征 口服降糖药后仍持续高血糖（HbA1CODIC：目前的口服降糖药

无法达到HbA1C的良好控制控制良好<6.5%7.657.417.557.477.547.44METSUα-GlucobayMET+SUMET+α-GlucobaySU+α-Glucobay7.56.5控制一般6.5~7.5%控制差>7.5%ISISTherapyMonitorPhaseVI,2002(ex-Avandia)Asia-PacificType2DiabetesPolicyGroup.Type2DiabetesPracticalTargetsandTreatments.2002.平均HbA1C

(%)n=2729CODIC：目前的口服降糖药

无法达到HbA1C的良好控制CODIC：目前的口服降糖药

无法达到血糖的良好控制控制佳4.4~6.1mmol/L9.027.968.458.538.748.24METSUα-GlucobayMET+SUMET+α-GlucobaySU+α-Glucobay7.06.1控制一般≤7.0mmol/L控制差>7.0mmol/LISISTherapyMonitorPhaseVI,2002(ex-Avandia)Asia-PacificType2DiabetesPolicyGroup.Type2DiabetesPracticalTargetsandTreatments.2002.平均FPG(mmol/L)n=2729CODIC：目前的口服降糖药

无法达到血糖的良好控制控制佳9RoadMaptoAchieveGlycemicGoals:NaïvetoTherapy(Type2)InitialA1C%AchieveACEGlycemicGoals†(FPG,PPG,andA1C)InterventionContinuousTitrationofRx(2-3months)If≤6.5%A1CGoalNotAchievedAssessFPGandPPGInitialTherapyMonitor/adjustRxtomaximaleffectivedosetomeetACEGlycemicGoalsIntensifyLifestyleModificationIntensifyorcombineRx

includingincretinmimetic*1Target:PPGandFPGMonitor/adjustRxtomaximaleffectivedosetomeetACEGlycemicGoalsCombineTherapies

6,7IntensifyLifestyleModificationIntensifyorcombineRx,includingincretinmimeticwithSU,TZD,and/ormetformin

6-77-8LifestyleModificationLifestyleModificationIf≤6.5%A1CGoalNotAchievedAlternativesGlinidesSU(lowdose)Prandialinsulin5,8Preferred:Metformin4TZD10,11AGIDPP-4InhibitorAlternativesPrandialinsulin5,8Premixedinsulin preparations8Basalinsulin

analog9MetforminGlinidesAGITZDSUDPP-4InhibitorACE/AACEDiabetesRoadMapTaskForcePaulS.Jellinger,MD,MACE,Co-ChairJaimeA.Davidson,MD,FACE,Co-ChairLawrenceBlonde,MD,FACP,FACEDanielEinhorn,MD,FACP,FACEGeorgeGrunberger,MD,FACP,FACEYehudaHandelsman,MD,FACP,FACERichardHellman,MD,FACP,FACEHaroldLebovitz,MD,FACEPhilipLevy,MD,FACEVictorL.Roberts,MD,MBA,FACP,FACE

EndocrPract.2007;13:260-268†ACEGlycemicGoals≤6.5%A1C<110mg/dLFPG<110mg/dLPreprandial<140mg/dL2-hrPPGAccessRoadmapat:

aace/pub

* Availableasexenatide 1 IndicatedforpatientsnotatgoaldespiteSUand/or

metforminorTZDtherapy;incretinmimeticisnot

indicatedforinsulin-usingpatients4 Preferredfirstagentinmostpatients5 Rapid-actinginsulinanalog(availableaslispro,aspartand glulisine),inhaledinsulin,orregularinsulin6 Appropriateformostpatients7 2ormoreagentsmayberequired8 Analogpreparationspreferred 9 Availableasglargineanddetemir10 Arecentreport(NEJM;6/14/07)suggestsapossiblelinkof rosiglitazonetocardiovasculareventsthatrequiresfurtherevaluation.11 CannotbeusedinNYHACHFClass3or4© 2007AACE.Allrightsreserved.NoportionoftheRoadmapmaybealtered,reproducedordistributedinanyformwithouttheexpresspermissionofAACE.RoadMaptoAchieveGlycemicG为什么需要胰岛素治疗临床常用的胰岛素剂型哪些人需要接受胰岛素治疗胰岛素治疗原则与方案胰岛素强化治疗不确定的领域为什么需要胰岛素治疗胰岛素治疗的原则遵循治疗达标的原则应尽可能恢复生理性胰岛素分泌模式应简便易行，克服传统方案的复杂性正确掌握开始胰岛素治疗的时机通过选择适当的胰岛素制剂和方案最大限度地避免低血糖要让患者自身在糖尿病管理的综合团队中发挥重要作用制定有效的胰岛素剂量调整方案胰岛素治疗的原则遵循治疗达标的原则治疗方法胰岛素的补充治疗胰岛素的替代治疗治疗方法胰岛素的补充治疗2型糖尿病胰岛素治疗的补充疗法

原来足量口服降糖药的基础上加睡前（或早晨应用）注射一次中效胰岛素或长效胰岛素能使大部分病人的空腹血糖迅速达到严格的控制水平，又不致发生严重的低血糖。体重增加较少,所用胰岛素剂量因人而异，按空腹血糖来调整。2型糖尿病胰岛素治疗的补充疗法原来足量口服降糖药的基础上胰岛素和OHA联合应用的理论基础口服药主要和辅助的作用仍然得到发挥内源胰岛素仍可直接进入肝脏起作用节省外源性胰岛素降低医源性高胰岛素血症减少胰岛素的副作用如体重增加、心血管并发症等低血糖危险性减低胰岛素和OHA联合应用的理论基础口服药主要和辅助的作用仍然得空腹血糖正常化：治疗达标A1C<7%的核心MonnierL,etal,DiabetesCare.2003;26(3):881-5餐后血糖空腹血糖HbA1C贡献率<7.37.3-8.48.5-9.29.3-10.2>10.2空腹血糖空腹血糖正常化：MonnierL,etal,Dia加用NPH或Glargine-TREATTOTARGETRiddleMC,etal.DiabetesCare26:3080-3086,2003.本研究是一项针对756例肥胖型2型糖尿病人进行的为期24周临床研究入组时病人已应用一种或二种口服药(磺脲类,双胍类,噻唑烷二酮类,餐时血糖调节剂)加用NPH或Glargine-TREATTOTARGET分组甘精胰岛素＋OHA(n=367)人NPH胰岛素＋OHA(n=389)糖尿病病程(年)8.4±5.559.0±5.57入组时FPG(mmol/L)11.0±2.7110.8±2.61FPG控制目标≤5.6mmol/L入组时HbA1c(%)8.61±0.98.560.9HbA1c控制目标<7%调整胰岛素剂量加用NPH或Glargine，起始剂量为10IU根据2次空腹血糖(SMBG)的平均值进行剂量调整定期复诊医生每周随访，每周调整一次剂量RiddleMC,etal.DiabetesCare26:3080-3086,2003.分组甘精胰岛素＋OHA人NPH胰岛素＋OHA糖尿病病程(年)开始治疗12周后FPG和HbA1c明显下降BG;timeRiddleMC,etal.DiabetesCare26:3080-3086,2003.开始治疗12周后FPG和HbA1c明显下降BG;t24周后的结果：FPG和HbA1cRiddleMC,etal.DiabetesCare26:3080-3086,2003.24周后的结果：FPG和HbA1cRiddleMC,NPH或Glargine与二甲双胍合用-LANMETstudy本研究比较口服二甲双胍的2型糖尿病患者分别联合应用NPH胰岛素或甘精胰岛素(Glargine)对血糖控制状况的影响及相关的低血糖危险。本研究为持续36周的随机公开的多中心平行试验，共观察110名血糖控制较差(HbA1c>8%)的患者。Yki-JarvinenH,etal.Diabetologia49:442-451,2006.NPH或Glargine与二甲双胍合用-LANMETstu分组二甲双胍+甘精胰岛素(n=61)二甲双胍+NPH胰岛素(n=49)糖尿病病程(年)9±19±1入组时FPG(mmol/L)13.0±0.312.9±0.3FPG控制目标4.0-5.5mmol/L入组时HbA1c(%)9.5±HbA1c控制目标<7%胰岛素剂量加用NPH或Glargine，起始剂量分别为10IU(只使用二甲双胍的患者)和20IU(使用二甲双胍+磺脲类药物的患者)。根据连续三天的血糖值调整剂量，如果连续三天的FPG>5.5mmol/L，则调整胰岛素剂量Yki-JarvinenH,etal.Diabetologia49:442-451,2006.分组二甲双胍+甘精胰岛素二甲双胍+NPH胰岛素糖尿病病程(年0-36周FPG与HbA1c的变化Yki-JarvinenH,etal.Diabetologia49:442-451,2006.GlargineNPHGlargineNPHFPG结果：Glargine+MET组(n=16,180)，从11.3mmol/L下降到5.7mmol/L；NPH+MET组(n=13,106)，从11.0mmol/L下降到6.0mmol/L。HbA1c结果：Glargine+MET组，从9.13%下降到7.14%；NPH+MET组，从9.26%下降到7.16%。0-36周FPG与HbA1c的变化Yki-Jarvinen来得时组比预混胰岛素组更有效地降低A1c*Intent-to-treatanalysis.OAD=oralanti-diabeticdrug.JankaHetal.DiabetesCare.2005;28(2):254-98.83%8.85%7.49%7.2%56789来得时+OAD预混胰岛素基线24周P<0.0005HbA1c(%)来得时组降A1C的作用优于每天二次

预混胰岛素（LAPTOP研究）来得时组比预混胰岛素组更有效地降低A1c*Intent-to替代治疗的方法（一）每日两次预混早餐前约2/3日总剂量，70％NPH覆盖白天；晚餐前1/3日剂量左右30R或50R(注意NPH量)适应症：1型DM－尚存部分内生胰岛素功能2型DM－自我监测及知识性好禁忌症：内生胰岛素功能差的DM

替代治疗的方法（一）每日两次预混预混两次注射模式图时间（小时）相对胰岛素作用810121416182022242466早餐前晚餐前预混两次注射模式图时间（小时）相对胰岛素作用8101214替代治疗的方法（二）四次注射RRR甘精胰岛素（或NPH）睡前目前临床上常使用的方案，符合大部分替代治疗适应证：基础胰岛素缺乏者

替代治疗的方法（二）四次注射四次注射模式图时间（小时）相对胰岛素作用810121416182022242466早餐前晚餐前中餐前四次注射模式图时间（小时）相对胰岛素作用810121416生理性的胰岛素分泌朱禧星.现代糖尿病学第一版PolonskyKSetal,NEnglJMed1996胰岛素(mU/L)10203040506070006:0009:0012:0015:0018:0021:0024:0003:0006:00时间正常游离胰岛素(平均)进餐进餐进餐生理性的胰岛素分泌朱禧星.现代糖尿病学第一版胰岛素102替代治疗的方法（三）五次注射RRR三餐前NPH8Am左右NPH睡前Ⓗ两次NPH占30－50％日剂量，三次R占其余部分，皮下注射给药

胰岛素泵治疗替代治疗的方法（三）五次注射基础量胰岛素剂量调整策略连续3天监测FPG（mg/dl）调整剂量>1808160-1806140-1594120-1392100-119180-99保持当前剂量60-79－2<60－4基础量胰岛素剂量调整策略连续3天监测FPG（mg/dl）预混胰岛素剂量调整策略连续3天监测FPG（mg/dl）晚餐前胰岛素剂量调整连续3天监测晚餐前血糖（mg/dl）早餐前胰岛素剂量调整>1806>1806141-1804141-1804111-1402111-140288-110保持当前剂量80-110保持当前剂量60-79-260-79-2<60-4<60-4预混胰岛素剂量调整策略连续3天监测FPG（mg/dl）晚餐前为什么需要胰岛素治疗临床常用的胰岛素剂型哪些人需要接受胰岛素治疗胰岛素治疗原则与方案胰岛素强化治疗不确定的领域为什么需要胰岛素治疗胰岛素强化治疗重症监护病房的强化治疗早期糖尿病的强化治疗胰岛素强化治疗重症监护病房的强化治疗研究人群：需要住ICU的危重疾病患者1548例

常规治疗组：血糖>12mmol/L

50mlNS+胰岛素50U－－输液泵

使血糖水平维持在10.0~11.1mmol/L

强化治疗组：血糖>6.1mmol/L

50mlNS+胰岛素50U－－输液泵

使血糖水平维持在4.4~6.1mmol/L

IntensiveInsulinTherapyinCriticallyIllPatients研究人群：需要住ICU的危重疾病患者1548例

IntensIntensiveInsulinTherapyinCriticallyIllPatientsVandenBergheG,WoutersP,WeekersF,etal.Intensiveinsulintherapyincriticallyillpatients.NEnglJMed2001;345:1359-1367IntensiveInsulinTherapyinC研究人群：需要住ICU的危重疾病患者1200例

常规治疗组：血糖>12mmol/L

50mlNS+胰岛素50U－－输液泵

使血糖水平维持在10.0~11.1mmol/L

强化治疗组：血糖>6.1mmol/L

50mlNS+胰岛素50U－－输液泵

使血糖水平维持在4.4~6.1mmol/L

IntensiveInsulinTherapyintheMedicalICU研究人群：需要住ICU的危重疾病患者1200例

IntensIntensiveInsulinTherapyintheMedicalICUVandenBergheG,WilmerA,HermansG,etal.IntensiveinsulintherapyinthemedicalICU.NEnglJMed2006;354:449-461.IntensiveInsulinTherapyintDIGAMI研究胰岛素－葡萄糖在糖尿病患者急性心肌梗塞中应用研究研究目的研究静脉输入胰岛素－葡萄糖是否能够通过改善代谢状态而降低糖尿病心梗患者的初始死亡率，以及在心梗后早期进行调节代谢能否改善预后620名患者（306人进行静脉输入胰岛素－葡萄糖，314人进行传统治疗）

DIGAMI研究胰岛素－葡萄糖在糖尿病患者急性心肌梗塞中DIGAMI:FollowupglycemiccontrolDIGAMI:FollowupglycemicconCopyright©1997BMJPublishingGroupLtd.Malmberg,K.BMJ1997;314:1512Fig1Actuarialmortalitycurvesduringlongtermfollowupinpatientsreceivinginsulin-glucoseinfusionandincontrolgroupamong