肺部感染与抗生素应用

关于肺部感染与抗生素应用第1页，共101页，2022年，5月20日，22点10分，星期五第2页，共101页，2022年，5月20日，22点10分，星期五第3页，共101页，2022年，5月20日，22点10分，星期五β内酰胺类抗生素－－青霉素族青霉素类青霉素(penicillinG)苯氧青霉素(phenoxylpenicillins)耐酶青霉素

甲氧西林(Methicillin)：抗菌活性不强，不良反应多，我国已停产萘夫西林(Nafcillin,乙氧萘青霉素)：耐青霉素酶，对耐酶金葡活性＝苯唑青异恶唑组青霉素(Isoxazolypenicillin)：

苯唑青霉素(Oxacillin新青Ⅱ)

氯唑青霉素(Cloxacillin,邻氯青霉素)

双氯青霉素（Dicloxacillin）氟氯青霉素(Flucloxzcillin)广谱青霉素

1、氨基青霉素(Aminopenicillins)：氨苄西林水解为氨苄青霉素：海他、匹氨、美坦、酞氨、巴坎西林氨苄西林同类：阿莫西林Amoxicillin；依匹西林<氨苄；环己西林<氨苄

2、抗假单胞菌类青霉素：羧苄西林Carbencillin；替卡西林ticarcillin(羧噻吩青霉素)；磺苄西林Sulbencillin；派拉西林(氧哌嗪青霉素)；阿帕西林；苯咪唑青霉素：阿洛西林；美洛西林；主要作用于G－的青霉素：

1、

美西林和匹美西林，2、替莫西林Temocillin第4页，共101页，2022年，5月20日，22点10分，星期五第一代

注射头孢噻吩头孢噻啶头孢唑林头孢拉定头孢硫咪 口服头孢氨苄头孢拉定头孢羟氨苄第二代

注射头孢孟多头孢呋辛头孢美唑、头孢西丁、头孢替安头孢替坦

口服头孢克洛头孢呋辛酯头孢替安酯、头孢丙烯

第三代注射头孢噻肟头孢哌酮头孢曲松头孢唑肟头孢甲肟头孢他啶头孢唑南头孢米诺头孢咪唑头孢匹胺头孢磺啶头孢地嗪

口服头孢克肟头孢布烯头孢地尼头孢他美酯头孢特仑酯头孢泊肟酯头孢妥仑酯第四代

注射头孢匹罗头孢吡肟头孢甲肟头孢克定β内酰胺类抗生素－－头孢菌素类第5页，共101页，2022年，5月20日，22点10分，星期五β内酰胺类抗生素－－头孢菌素类其他β内酰胺类抗生素(一)头霉素：头孢西丁cefoxitin美福仙，抗菌谱=二代头孢＋抗厌氧菌头孢美唑cefmetazole略>美福仙(二)青霉烯及碳青霉烯：1、青霉烯2、碳青霉烯类：敏感：对G－G＋均有效，特别对肠杆菌科、嗜肺军团菌。耐药：肠球菌、嗜麦芽假单胞、洋葱假单胞、MRSA砂眼衣原体

+氨基糖甙类：协同＋头孢类：拮抗

(1)硫霉素

(2)亚胺培南Imipenem(硫霉素衍生物)。泰能(亚胺培南/西司他丁)(3)美罗培南第6页，共101页，2022年，5月20日，22点10分，星期五单环β内酰胺类：氨曲南、卡芦莫南：对G－需氧菌作用强：大肠杆、克雷伯、沙雷、奇异变形杆、绿脓及其它假单胞菌属体内分布广：脓液、心包液、胸水、胆汁、肺、肾耐酶(微生物对青霉素类、头孢类、氨基糖苷类耐药可用)过敏少，费用低β内酰胺类抗生素

第7页，共101页，2022年，5月20日，22点10分，星期五β内酰胺酶抑制剂(细菌耐药源于质粒传递产生β内酰胺酶致一些药物β酰胺环水解而失活)竞争性抑制：可逆性竞争：耐酶青霉素(甲氧西林)

不可逆性竞争：1、克拉维酸：2、青霉烷砜：舒巴坦、他唑巴坦单用效果差，联合应用加强原有抗生素的抗菌力量。β内酰胺类抗生素第8页，共101页，2022年，5月20日，22点10分，星期五氧头孢烯类抗生素：1、拉氧头孢moxalactam,latamoxef噻马灵：第一个引入临床的氧头孢烯类抗生素敏感：=三代头孢耐药：肠球菌2、氟氧头孢：对需氧、厌氧均敏感

β内酰胺类抗生素－－头孢菌素类第9页，共101页，2022年，5月20日，22点10分，星期五繁殖期杀菌药（2）糖肽类---抗菌谱窄、作用强、耐药产生慢、无交叉耐药、肾和耳毒性大①万古霉素(vancomycin)：②去甲万古霉素(norvancomycin)

③替考拉宁(teicoplanin)

④Oritavancin(Ly333328)—天然糖肽抗生素，

对MRS，PRSP，VER中VanA、VanB、VanC敏感耐药状况：糖肽类中敏金葡菌(GISA)1996,日本:

万古霉素中度耐药金葡菌(VISA)1997,USA

万古霉素耐药金葡(VRSA)2002，USA万古霉素耐药肠球菌(VER):报道1988,法国。USA:1995-2000:13%26%

粪肠球菌：北京，1997－2001年，耐万古：2051％，耐替考1437％屎肠球菌：耐万古：1521％，耐替考2631％耐多药肺炎链球菌(DRSP)对MSSA、MRSA、MRSE敏感对MRSA，VER中VanB敏感，半衰期长肾、耳毒性少第10页，共101页，2022年，5月20日，22点10分，星期五喹诺酮类阶段品种作用特点一代：萘啶酸G-菌，对大肠杆菌敏感,只用于肠道、尿道感染。毒性较大吡哌酸二代：氧氟沙星对G-菌效力较强，体内较稳定 毒性降低，可用于各系统感染环丙沙星三代左氧氟沙星在第二代基础上增加了对G+菌的抗菌活性斯帕沙星格帕沙星四代莫西沙星在第三代的基础上增强了对抗G+菌活性，增加了对厌氧菌的抗菌活性克林沙星加替沙星第11页，共101页，2022年，5月20日，22点10分，星期五喹诺酮类(化学合成药)一代：奈啶酸二代：吡哌酸：抗菌谱窄，仅对大肠杆菌、变形杆、沙门氏菌、志贺氏菌有效三代：氟喹诺酮类：诺氟沙星norfloxacin

氧氟沙星ofloxacin：军团菌、TB菌，痰中的药物浓度高对G+厌氧差环丙沙星ciprofloxacin：军团菌、TB菌敏感，能透血脑屏障对G+厌氧差左氟沙星levofloxacin

依诺沙星enoxacin半衰期长培氟沙星pefloxacin组织穿透力强，能透过血脑屏障,对G+厌氧差洛美沙星lomefloxacin半衰期长对G+厌氧差氟罗沙星fleroxacin

司帕沙星sparfloxacin对G+厌氧差四代：为超广谱，抗金葡、链球菌>环丙沙星16-32倍曲伐沙星trovafloxacin低浓度可抑制耐环丙MRSA/MSSA,

莫西沙星Moxifloxacin

对肺炎链>司帕2－8倍，但莫西对绿脓是环丙1/4

各组链球菌、粪肠球菌、幽门杆、结肠弯曲菌、支原体、衣原体、分支杆菌、厌氧、嗜麦芽克林沙星clinafolxacin

格帕沙星Grepafloxacin对肠杆科＝环丙，对MSSA敏感，光敏少吉米沙星Gemifloxacin

加替沙星gatifloxacin对肠杆科＝环丙，对MSSA，粪肠球、厌氧好第12页，共101页，2022年，5月20日，22点10分，星期五

（1）氨基苷类①链霉素新霉素卡那霉素妥布霉素核糖霉素②庆大霉素西索米星③阿米卡星奈替米星④阿贝卡星异帕米星

（2）盐肽类多粘菌素B

静止期杀菌药第13页，共101页，2022年，5月20日，22点10分，星期五快速抑菌药

（1）大环内酯类①14元环：红霉素、克拉、罗红、地红、氟红霉素②15元环：阿奇霉素③16元环：麦迪霉素晶柱白霉素交沙霉素螺旋霉素乙酰螺旋霉素衍生

（2）四环素类①链霉菌发酵：四环素金霉素土霉素去甲金霉素②半含成：多西环素（强力霉素）甲烯土霉素米诺环素（二甲胺四环素）酮内酯类(Ketolide)抗生素：泰利霉素(Telithromycin)：耐大环内酯肺链敏感，其余红霉素敏感病原体均敏感第14页，共101页，2022年，5月20日，22点10分，星期五（3）氯霉素类①氯霉素 ②甲砜霉素（4）林可霉素类①林可霉素 ②克林霉素（氯林可霉素）（5）利福霉素类①利福霉素 ②利福平 ③利福喷丁 ④利福布丁（6）磷霉素类磷霉素快速抑菌药第15页，共101页，2022年，5月20日，22点10分，星期五（1）磺胺甲噁唑（SMZ）磺胺嘧啶（SD）（2）复方制剂复方磺胺甲噁唑（SMZ+TMP、复方新诺明）复方磺胺嘧啶（SD+TMP）。慢效抑菌药第16页，共101页，2022年，5月20日，22点10分，星期五抗生素治疗失败的主要原因病人相关原因依从性差不适当给药途径免疫抑制病灶药物原因给药剂量与方式不当药效学考虑欠妥药物失活微生物相关的原因病原确立错误治疗中出现耐药抗菌活性不足接种效应其他原因非感染（误诊）基础疾病第17页，共101页，2022年，5月20日，22点10分，星期五不同的感染场所不同，感染病原可不同不同年龄不同基础病，感染病原可不同不同的时期不同处置，感染病原可不同不同抗生素用药病史，感染病原可不同四要素导致结局的不同抗生素应用的“三R原则”地点人物时间背景RightTime 恰当的时机RightPatient 合适的患者RightAntibiotic 正确的抗菌药物第18页，共101页，2022年，5月20日，22点10分，星期五临床应用原则－－六个关注

关注病人的基础疾病

关注病人的用药病史关注本地区本医院的病原菌耐药监测报告关注对病人病原学检查与分析关注抗生素的诱导耐药的问题关注抗生素的协同用药问题第19页，共101页，2022年，5月20日，22点10分，星期五

CAP常见致病菌与治疗第20页，共101页，2022年，5月20日，22点10分，星期五CAP:发病率及影响在美国，CAP为第六大死亡原因每年发病人数2-3百万每年住院人数500,000每年死亡人数45,000病死率

门诊患者 <1%

住普通病房患者 10%-14%

住ICU 患者 30%-40%BartlettJGetal.ClinInfectDis.2000;31:347-382.第21页，共101页，2022年，5月20日，22点10分，星期五CAP80%

门诊患者20%

住院患者<1%患者死亡14%患者死亡第22页，共101页，2022年，5月20日，22点10分，星期五CAP住院患者的细菌学051015202530肺炎链球菌肺炎衣原体病毒肺炎支原体军团菌属流感嗜血杆菌革兰阴性菌鹦鹉热衣原体伯奈德衣原体金黄色葡萄球菌卡他莫拉菌其它WoodheadMA,1998资料来源于10个国家26个前瞻性研究(5961例)第23页，共101页，2022年，5月20日，22点10分，星期五重症社区获得性肺炎研究年份插管患者(%)病死率(%)病原体Feldman19898653肺炎链球菌肺炎克雷伯菌Pachon199021肺炎链球菌军团菌Torres19916122肺炎链球菌军团菌LeeperJretal,ClinChestMed1995;16:155第24页，共101页，2022年，5月20日，22点10分，星期五耐青霉素的肺炎链球菌世界分布图巴西31%墨西哥53%美国

41%南非80%沙特阿拉伯

62%香港

80%以色列

54%日本64%新加坡

53%肯尼亚49%俄罗斯7%加拿大14%第25页，共101页，2022年，5月20日，22点10分，星期五中国肺炎链球菌耐药的发生率40%,

10%

(100)54.4%,

5.3%

(57)广州49%,

6%

(130)34.7%,

1.0%(100)上海40.4%,

1.9%(104)12.7%,

1.9%(103)北京杨永弘26.9%,

1.6%(186)上海汪复11%,

8.4%(155)4地区张秀珍

23.9%,22.7%(410)*6.5%,

11.8%(93)

12.1%,

1.7%(471)13.1%,

2.3%(214)北京,上海,广州,成都,沈阳，杭州，武汉王辉02-03，IR01,I

R00,I

R地区作者第26页，共101页，2022年，5月20日，22点10分，星期五大环内酯耐药的肺炎链球菌世界分布图

巴西4.0%墨西哥22%美国

33%南非13%沙特阿拉伯

18%香港

82%以色列

23%日本

78%新加坡

55%肯尼亚0.5%俄罗斯

7%欧洲

20%红霉素³1mg/L为耐药加拿大13%第27页，共101页，2022年，5月20日，22点10分，星期五中国阿奇霉素5家医院的410株肺炎球菌MIC值分布MIC(ug/ml)%*王辉等，中华结核和呼吸杂志2004年3月第27卷第3期，155-16075%以上的菌株对阿奇霉素高水平耐药（MIC≥128ug/ml)第28页，共101页，2022年，5月20日，22点10分，星期五IDSA,CIDS-CTS,ATSandBTSCAP门诊患者住院患者普通病房ICU第29页，共101页，2022年，5月20日，22点10分，星期五美国ATSCAP指南:

患者分层CAP门诊治疗住院治疗轻-中度重度AmericanThoracicSociety:AmJRespirCritCareMed2001;163:1730-54.无心肺疾病,

无修正因子有心肺疾病和修正因子有心肺疾病和修正因子无心肺疾病,

无修正因子无铜绿假单孢菌感染危险有铜绿假单孢菌感染危险第I组第II组第IIIA组第IIIB组第IVA组第IVB组第30页，共101页，2022年，5月20日，22点10分，星期五美国IDSACAP指南:

患者分层CAP门诊治疗住院治疗轻-中度重度Mandelletal.ClinInfectDis2003;37:1405无心肺疾病近期未用过抗生素有心肺疾病或修正因子近期未用过抗生素近期用过抗生素无铜绿假单孢菌感染危险有铜绿假单孢菌感染危险第I组第IIb组第IIIA组第IIIB组第IVA组第IVB组第IIa组近期用过抗生素否是第31页，共101页，2022年，5月20日，22点10分，星期五国外指南CAP病原学情况非ICU住院患者：最常见的致病菌—肺炎链球菌（20%-60%）非典型病原体（主要为肺炎支原体和肺炎衣原体）感染率达40%-60%，经常作为混合感染的致病原之一革兰阴性杆菌占10%GuidelinesfortheManagementofAdultswithCAPATS2001第32页，共101页，2022年，5月20日，22点10分，星期五北京成人CAP致病原调查结果肺链流感嗜血杆肺克肺炎支原体肺炎衣原体嗜肺军团菌阳性率11.7%8.7%21.4%2.9% 2.9%混合感染检出率: 5.8%未找到病原体 51.5%中华结核和呼吸杂志2004年1月第27卷第1期(27-30)研究时间：2001年11月至2002年6月年龄分布：18—86岁 例数：103例

第33页，共101页，2022年，5月20日，22点10分，星期五CAP病原学趋势：肺炎链球菌、非典型病原体（尤其肺炎支原体）混合感染越来越多指南推荐： 选用全面覆盖呼吸道感染主要致病菌的抗菌药物作为首选经验治疗，可降低病死率，改善患者预后ATSAmJRespirCritCareMed2001;IDSAClinInfectDis2003.第34页，共101页，2022年，5月20日，22点10分，星期五住院患者-普通病房氟喹诺酮-内酰胺+大环内酯BTS有危险因素:-内酰胺+大环内酯/强力霉素或氟喹诺酮无危险因素:

阿奇霉素或强力霉素+-内酰胺或氟喹诺酮ATS氟喹诺酮氟喹诺酮-内酰胺+大环内酯-内酰胺+大环内酯-内酰胺+大环内酯CIDS-CTSIDSACDC第35页，共101页，2022年，5月20日，22点10分，星期五住院患者-ICU氟喹诺酮/-内酰胺+大环内酯BTS有假单胞菌感染危险:抗假单胞菌药+环丙沙星无假单胞菌感染危险:氟喹诺酮/-内酰胺+大环内酯ATS有假单胞菌感染危险:抗假单胞菌药+环丙沙星有假单胞菌感染危险:抗假单胞菌药+氟喹诺酮或大环内酯无假单胞菌感染危险:氟喹诺酮/-内酰胺+大环内酯无假单胞菌感染危险:氟喹诺酮/-内酰胺+大环内酯氟喹诺酮/-内酰胺+大环内酯CIDS-CTSIDSACDC第36页，共101页，2022年，5月20日，22点10分，星期五HAP处理因素与致病菌

和耐药情况第37页，共101页，2022年，5月20日，22点10分，星期五ATS指南:根据危险因素和发病时间HAP分组

成立诊断有危险因素无危险因素轻－中症重症重症轻－中症早发性晚发性早发性晚发性晚发性早发性早发性晚发性

第Ⅱ组第Ⅲ组第Ⅰ组第38页，共101页，2022年，5月20日，22点10分，星期五医院获得性肺炎（HAP）－－常见病原无危险因素轻中度or重症肺炎早期:

常见：－－－肠杆菌科(肺克、肠杆属、大肠杆、变形、沙雷)

流感、

MESA、肺炎链有合并症的轻中度肺炎：近期腹部手术、有误吸可能：－－－－－－－上述＋厌氧菌昏迷、头部外伤、糖尿病、肾衰：－－－－－金葡大剂量激素：－－－－－－－－－－－－－－军团住ICU久、激素、抗生素、结构性肺病：－－绿脓第39页，共101页，2022年，5月20日，22点10分，星期五医院获得性肺炎（HAP）－－常见病原严重HAP：

－－绿脓、不动、MRSA肺脓肿、吸入肺炎：

－－拟杆菌属、消化链球菌、梭杆菌属等厌氧菌各种链球菌脓胸：急性－－肺炎球菌、金葡、流感

亚急性/慢性－－厌氧链球菌、米勒链球菌拟杆菌属、肠杆科、结核第40页，共101页，2022年，5月20日，22点10分，星期五其它感染性疾病－－常见病原败血症：伴皮肤软组织感染、创伤、疖肿挤压－－金葡大面积烧伤－－－葡萄菌属、绿脓、肠杆科、不动、真菌

气管切开、呼吸机、抗菌药物应用、慢性肺部疾病－－－肠杆科、绿脓、不动、金葡留置静脉导管、人口装置－－－葡萄球菌属、肠杆科、念珠菌、绿脓吸入肺炎(院外)－－－厌氧菌

(院内)－－－肠杆科＋厌氧

留置导尿、尿路手术、前列腺肥大－－肠杆科、铜绿、肠球、

妇科术后、流产、分娩后－－－大肠杆、B组链球菌、肠球、脆弱杆

胆铜绿管、肠道术后－－－－肠杆科、脆弱杆

第41页，共101页，2022年，5月20日，22点10分，星期五2002年南方医院分离的主要病原菌及耐药情况

---第四季度从各种临床标本614菌株编号菌名株数构成比(%)_1铜绿假单胞菌8914.52白色念珠菌6610.73表皮葡萄球菌609.84金黄色葡萄球菌569.15大肠埃希菌508.16肺炎克雷伯菌467.57肠球菌416.78热带念珠菌304.99不动杆菌203.310近平滑念珠菌193.111阴沟肠杆菌162.6第42页，共101页，2022年，5月20日，22点10分，星期五2003年南方医院分离的主要病原菌及耐药情况

---第1－2季度从各种临床标本804菌株编号菌名株数构成比(%)_1铜绿假单胞菌13016.22大肠埃希菌9912.33表皮葡萄球菌9011.24肠球菌8310.35金黄色葡萄球菌769.56各种真菌658.17肺炎克雷伯菌607.58阴沟肠杆菌293.69嗜麦芽窄食假单胞菌293.610不动杆菌222.7第43页，共101页，2022年，5月20日，22点10分，星期五2003年南方医院分离的主要病原菌及耐药情况

---第3季度从各种临床标本533菌株编号菌名株数构成比(%)_1铜绿假单胞菌6612.32大肠埃希菌6412.03白色念珠菌6412.04肺炎克雷伯菌478.85金黄色葡萄球菌376.96表皮葡萄球菌376.97不动杆菌315.88肠球菌275.09热带念珠菌275.010嗜麦芽窄食假单胞菌254.611阴沟肠杆菌81.59嗜麦芽窄食假单胞菌293.610不动杆菌222.7第44页，共101页，2022年，5月20日，22点10分，星期五2003年南方医院分离的主要病原菌及耐药情况

---第4季度从各种临床标本786菌株编号菌名株数构成比(%)1白色念珠菌12015.32铜绿假单胞菌11114.13大肠埃希菌8310.64金黄色葡萄球菌638.05表皮葡萄球菌607.66肺炎克雷伯菌496.27肠球菌445.68不动杆菌315.89热带念珠菌384.810嗜麦芽窄食假单胞菌324.1第45页，共101页，2022年，5月20日，22点10分，星期五2004年南方医院分离的主要病原菌及耐药情况

---第1季度从各种临床标本340菌株编号菌名株数构成比(%)1白色念珠菌12515.72表皮葡萄球菌9610.43铜绿假单胞菌828.94金黄色葡萄球菌768.25肠球菌748.06大肠埃希菌687.47肺炎克雷伯菌556.08热带念珠菌465.09嗜麦芽窄食假单胞菌313.410不动杆菌272.911近平滑念珠菌151.612光滑念珠菌131.413洋葱伯克霍尔德菌121.3第46页，共101页，2022年，5月20日，22点10分，星期五2004年南方医院分离的主要病原菌及耐药情况

---第2季度从各种临床标本529菌株编号菌名株数构成比(%)1铜绿假单胞菌16516.02白色念珠菌13012.63表皮葡萄球菌11210.94肺炎克雷伯菌10710.45大肠埃希菌757.36金黄色葡萄球菌768.27热带念珠菌504.98肠球菌464.59鲍曼不动杆菌393.810光滑念珠菌323.111嗜麦芽窄食假单胞菌313.412毛霉菌201.913洋葱伯克霍尔德菌171.7第47页，共101页，2022年，5月20日，22点10分，星期五南方医院2004年第1季度－－－主要G＋耐药率分类抗菌药物金葡菌表葡菌肠球菌青霉素族青霉素988833苯唑西林7364－氨苄青霉素887317哌拉西林/他唑巴坦6719－头孢类头孢唑林752669头孢哌酮/舒巴坦5420－头孢吡肟7123－碳青酶烯亚胺培南5926－林可霉素类克林霉素7354－氨基糖苷类庆大霉素734848阿米卡星55－氟喹诺酮类环丙沙星756249氯霉素类氯霉素154538大环内酯类红霉素898289磺胺类复方新诺明4275－糖肽类万古霉素000替考拉宁000第48页，共101页，2022年，5月20日，22点10分，星期五南方医院2004年第1季度－－－主要G－耐药率抗菌药物铜绿假单胞菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌不动杆菌嗜麦芽窄食假单胞洋葱伯克霍尔德菌哌拉西林69717391－33哌拉西林/他唑巴坦193735574533头孢唑林－5782100100100头孢呋新－5856100100100头孢噻肟6943599195100头孢他啶213348913233头孢吡肟1641468254.433头孢哌酮/舒巴坦91728201033亚胺培南34062310033美罗培南370025－－氨曲南3839581008833庆大霉素5453639575100阿米卡星3610487653100环丙沙星446873915333奥格门丁－4067100－－复方新诺明－689291648.3第49页，共101页，2022年，5月20日，22点10分，星期五南方医院2004年第2季度－－－主要G＋耐药率抗菌药物金葡菌表葡菌肠球菌青霉素929833苯唑西林6866－氨苄青霉素80975哌拉西林/他唑巴坦46109头孢唑林3040－头孢吡肟－－－头孢哌酮/舒巴坦5724－亚胺培南4632－克林霉素4659－庆大霉素636433阿米卡星519.4－环丙沙星477853氯霉素453857红霉素868993复方新诺明5180－万古霉素000替考拉宁000第50页，共101页，2022年，5月20日，22点10分，星期五南方医院2004年第2季度－－－主要G－耐药率抗菌药物铜绿假单胞菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌不动杆菌嗜麦芽窄食假单胞洋葱伯克霍尔德菌哌拉西林528675737510哌拉西林/他唑巴孢唑林－6469100100－头孢呋新－6182100100100头孢噻肟6355667771100头孢他啶324249754646头孢吡肟284148725542头孢哌酮/舒巴坦192836581136亚胺培南4108159675美罗培南3202.71692.325氨曲南394556848558庆大霉素6861627391100阿米卡星345.940536975环丙沙星497160754417奥格门丁－6757100－－复方新诺明－638088418.3第51页，共101页，2022年，5月20日，22点10分，星期五2004年死亡病人59例次医院感染病例致病菌的种类(37人，76株)种类株数种类株数真菌25G＋17

白色念珠菌9

粪肠球菌6

未分型真菌5

表皮葡萄球菌5

热带念珠菌5

金黄色葡萄球菌3

毛霉菌2

溶血葡萄球菌2

平滑念珠菌2

屎肠球菌1

克柔念珠菌1G－11

光滑念珠菌1

大肠埃希氏菌4非发酵菌23

肺炎克雷伯氏菌4

铜绿假单胞菌9

奇异变形杆菌1

鲍曼不动杆菌5

阴沟肠杆菌1

嗜麦芽窄食假单胞4

液化沙雷氏菌1

洋葱伯克霍尔德4厌氧菌1

无色杆菌属1

脆弱杆菌1第52页，共101页，2022年，5月20日，22点10分，星期五让我们关注非发酵菌的变化非发酵细菌已成为院内感染的重要病原菌非发酵细菌对多种抗生素天然耐药和获得性耐药，给临床治疗带来了很大的困难

第53页，共101页，2022年，5月20日，22点10分，星期五

非发酵菌的定义非发酵菌－－－是指一群不发酵糖类的G-无芽孢需氧杆菌临床常见有:铜绿假单孢菌不动杆菌嗜麦芽窄食单孢菌洋葱伯克霍德尔菌黄杆菌产碱杆菌第54页，共101页，2022年，5月20日，22点10分，星期五上海地区前6位革兰阴性杆菌的菌种分布

---其中3种为非发酵菌第55页，共101页，2022年，5月20日，22点10分，星期五上海各医院历年分离的非发酵菌1991(5702)非发酵菌%25.6%25.1%23.6%23%28%30%28.6%32.2%33.7%33.6%34.8%年份革兰阴性杆菌(株数)1992(6502)1993(5152)1994(5089)1995(4805)1996(5515)1997(7101)1998(9395)1999(9725)2000(11606)2001(15093)第56页，共101页，2022年，5月20日，22点10分，星期五临床非发酵菌感染增多的原因第三代头孢菌素大量使用ESBL/AmpC增多绿脓、不动等非发酵菌增多选择作用碳青酶烯类使用增多第57页，共101页，2022年，5月20日，22点10分，星期五对非发酵菌易感的特定环境和疾病因素恶性肿瘤（尤其是网状内皮系统）导管插入术（尤其是尿道和血管内插管）气管开口术、淋巴穿刺，透析、灌洗和瓣膜置换长期皮质类固醇、抗生素、抗代谢和抗肿瘤治疗患有代谢性或慢性感染性疾病烧伤、开放性伤口及各种渗出性损伤第58页，共101页，2022年，5月20日，22点10分，星期五大多数非发酵菌在不同环境中都有其自然定植部位，

可成为人类感染的潜在传染源医院环境中的各种水源－－－水房、浴室、消毒液、冲洗液、雾化器、加湿器、浴液、手膏等等(这些液体经常与住院病人的粘膜和其他身体部位发生直接接触)。各种仪器用具：如麻醉设备、镊子、体温计、纱布、拖把、毛巾等。身体的某些潮湿部位：如腹股沟、腋窝、肘窝及甲沟等在夏天易受感染。各种家畜、宠物可致其主人感染。第59页，共101页，2022年，5月20日，22点10分，星期五某些非发酵菌可引起特定的感染败血症可由任何非发酵菌引起，而大部分非发酵菌可致肺炎或支气管炎、化脓性关节炎、尿道炎、手术和外伤后伤口感染、结膜炎等。有些菌种，尤其是铜绿假单胞菌，可产生细胞毒素和溶解毒素，使感染加重甚至威胁生命。这些耐药方式可通过经验了解，并有助于提供此菌株属于某种或某属非发酵菌的最初线索。

第60页，共101页，2022年，5月20日，22点10分，星期五（一）铜绿假单胞菌临床标本中最多见的假单胞菌，是非发酵菌中最具临床意义的细菌。多发生于：烧伤、囊性纤维化、急性白血病、器官移植病人及静脉药瘾者。感染多位：潮湿部位，如气管造口、留置的导管、创面、外耳道（游泳者耳）和渗出性皮肤伤口处特征性表现：其淡蓝色脓性渗出物及闻到绿脓素的生姜样气味第61页，共101页，2022年，5月20日，22点10分，星期五2302株铜绿假单胞菌对抗菌药物的敏感率第62页，共101页，2022年，5月20日，22点10分，星期五198株其他假单胞菌对抗菌药物的敏感率第63页，共101页，2022年，5月20日，22点10分，星期五2002年南方医院分离的铜绿假单胞菌耐药情况(261株)敏感株中介株耐药株耐药率头孢吡肟155545219.9亚胺培南19945822.3头孢哌酮179245922.6头孢他啶186156023.0哌拉西林/他唑巴坦176176826.1环丙沙星136339235.2安曲南112549536.2阿米卡星1381311042.1哌拉西林1251612046.0庆大霉素941715058.0头孢噻肟266317265.9氯霉素711217868.2SMZ-TMP15624092.0第64页，共101页，2022年，5月20日，22点10分，星期五（二）不动杆菌广泛分布于自然和医院环境中：能在潮湿和干燥的表面生存，也可存在于健康人的皮肤，

(在非发酵菌中本菌是在临床标本中的分离阳性率仅次于铜绿假单胞菌而居第二位的条件致病菌)

其中最常见的是鲍曼不动杆菌。通常不动杆菌对健康人体不致病，但对体弱者可引起感染。本菌能够获得多重耐药性和能够在大多数环境表面生存，所以由本菌引起的医院获得性感染有增加的趋势;医院获得性感染最常见部位：呼吸道、手术部位、应用器械或ICU的住院患者。第65页，共101页，2022年，5月20日，22点10分，星期五（二）不动杆菌不动杆菌所致疾病：包括：肺炎、心内膜炎、脑膜炎、皮肤和伤口感染、腹膜炎和尿道感染等。耐药情况：不动杆菌对青霉素、氨苄青霉素和头孢他啶均耐药，大多数菌株对氯霉素耐药，对氨基糖苷类抗生素耐药的菌株也逐渐增多，不同菌株对二代和三代头孢菌素耐药性不同，所以每个分离菌株都应进行药敏试验。多重耐药菌株最常多见于鲍曼不动杆菌和溶血不动杆菌。第66页，共101页，2022年，5月20日，22点10分，星期五1851株不动杆菌属对抗菌药物的敏感率第67页，共101页，2022年，5月20日，22点10分，星期五（三）嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌分布广泛，可引起条件感染是一种重要的医院获得性病原体，事实上绝大部分由本菌引起的临床感染都是医院感染。本菌可分离于几乎所有部位，最常见的是呼吸道第68页，共101页，2022年，5月20日，22点10分，星期五上海各医院历年分离的嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌%0.99%1.45%2.56%2.65%6.80%6.70%8.28%7.53%11.07%年份非发酵菌(株数)1993(1215)1994(1171)1995(1369)1996(1661)1997(2028)1998(3028)1999(3273)2000(3905)2001(5248)第69页，共101页，2022年，5月20日，22点10分，星期五（三）嗜麦芽窄食单胞菌引起本菌定植和感染的危险因素有：机械通气，广谱抗生素的预防性应用，化疗，插管和中性粒细胞减少等。嗜麦芽窄食单胞菌可致多种疾病：包括肺炎、菌血症、心内膜炎、胆管炎、脑膜炎、尿道感染和严重的伤口感染等。本菌的一个重要特征：是对β-内酰胺类抗生素（包括碳青霉烯类）耐药，但此菌对三甲氧苄氨嘧啶-磺胺甲异恶唑（TMP/SMZ）天然敏感。第70页，共101页，2022年，5月20日，22点10分，星期五581株嗜麦芽窄食单胞菌对抗菌药物的敏感率第71页，共101页，2022年，5月20日，22点10分，星期五（四）黄杆菌脑膜败血华丽杆菌是使人类致病最相关的菌种，其对早产儿具有高度致病性，可致新生儿脑炎，尽管较少遇到，但此病的准确诊断很重要，引起可在婴儿室引起流行，死亡率较高。此菌可引起成人肺炎，主要是免疫力低下者。第72页，共101页，2022年，5月20日，22点10分，星期五173株黄杆菌属对抗菌药物的敏感率第73页，共101页，2022年，5月20日，22点10分，星期五（五）洋葱伯克霍德尔菌葱头伯克菌可从各种水源和潮湿表面分离到：能在某些消毒剂（如铵盐、聚维酮碘、洗必泰等）中生长，也可生长于有氮源的蒸馏水中，是一种植物病原菌，可致葱头的腐烂和人类的坏疽。从80年代早期开始本菌作为条件致病菌出现，可引起多种感染，在慢性肉芽肿和囊性纤维化的病人中常引起高死亡率和肺功能的全面下降耐药情况：本菌对氨基糖甙类抗生素耐药，而对三甲氧苄氨嘧啶-磺胺甲异恶唑（TMP/SMZ）敏感，因此常用此药治疗葱头伯克菌感染。第74页，共101页，2022年，5月20日，22点10分，星期五53株伯克霍德尔菌属对抗菌药物的敏感率第75页，共101页，2022年，5月20日，22点10分，星期五（六）产碱杆菌可从很多临产标本中分离到主要有血、脑脊液、支气管冲洗液和伤口等，本菌可能为条件致病菌：可引起医院内感染，如使住院病人引起肺炎，菌血症和脑膜炎等。第76页，共101页，2022年，5月20日，22点10分，星期五91株产碱杆菌属对抗菌药物的敏感率第77页，共101页，2022年，5月20日，22点10分，星期五上海地区15093株革兰阴性菌的主要分布(2001年)第78页，共101页，2022年，5月20日，22点10分，星期五医院获得性肺炎（HAP）轻中度感染：

Ⅱ、Ⅲ代头孢+氨基苷类，或单用β-内酰胺类+酶抑制剂如疑厌氧菌，+克林霉素或甲硝唑、替硝唑如疑金葡（MSSA）+新青II、利福平。严重感染：

G-杆菌：①抗假单胞菌青霉素或β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂，单用或+氨基苷类或氟喹诺酮。②单用亚胺培南，

G+球菌、MRSA：万古霉素、替考拉宁，必要时＋RFP

念珠菌：酮康唑、氟康唑。曲霉菌：大扶康、伊曲康唑、二性霉素B，疑HIV感染＋卡氏肺孢子虫：复方新诺明、疑巨细胞病毒：更昔洛韦+静脉用免疫球蛋白、疑肺脓肿：加克林霉素、甲硝唑、替硝唑。第79页，共101页，2022年，5月20日，22点10分，星期五第Ⅰ组(无危险因素的轻中度HAP)“核心”病原体肺链MSSA流感嗜血杆菌肠道GNB

大肠肺克变形沙雷“核心”抗生素二代头孢菌素or非抗假单胞菌的三代头孢菌素含酶抑制剂复合制剂若青霉素过敏：氟喹诺酮克林+氨曲南不同组别的经验性抗菌治疗(1)第80页，共101页，2022年，5月20日，22点10分，星期五第Ⅱ组(有危险因素轻中度HAP)同第Ⅲ组铜绿假单胞菌长住ICU，激素长期AB治疗，COPD,结构性肺病Mac/FQ±RFP军团菌高剂量激素糖肽类金葡菌昏迷，糖尿病，肾衰，头颅外伤克林或酶抑制剂氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸厌氧菌腹部外科，吸入“核心”抗生素“核心”病原体危险因素不同组别的经验性抗菌治疗(2)第81页，共101页，2022年，5月20日，22点10分，星期五第Ⅲ组(有危险因素重度HAP)除“核心”病原体外，必须覆盖多耐药菌铜绿假单胞菌抗假单胞菌的三代头孢菌素肠杆菌科 +（产ESBL，产AMPC菌）抗假单胞菌氨基糖苷/氟喹诺酮（环丙沙星）/氨曲南不动杆菌 ±MRSA 糖肽类

ATS1996；DingMicrInfectDis2000；37263

不同组别的经验性抗菌治疗(3)第82页，共101页，2022年，5月20日，22点10分，星期五肺部感染抗生素应用注意的问题1、药物的生物利用度：生物利用度好的药物，尽可能口服。2、药物在支气管－肺组织的通透能力：

易于通透的药物：

Mac、氯霉素：痰浓度/血浓度40－60％

FQ：痰浓度/血浓度53－111％

SMZ痰浓度/血浓度5％

TMP：痰浓度/血浓度130％

RFP:痰浓度/血浓度35％甲硝唑:

较易通透的药物：氨基糖苷类、万古霉素、半合成四环素

难以通透的药物：β内酰胺类抗生素3、其它药物增强痰液中药物浓度：盐酸氨溴索、强力烯化粘素第83页，共101页，2022年，5月20日，22点10分，星期五4、针对病原体分离和药物敏感试验选择：鼻咽试子、痰、导痰、BALF、血清、肺活检、胸液根据肺部感染的病原体选择抗感染药物－－针对性治疗肺部感染抗生素应用注意的问题第84页，共101页，2022年，5月20日，22点10分，星期五02－3－1902－3－2402－3－2802－4－103次痰培养表葡生长泰能中度发热转为高热纤支镜BALF培养：鲍曼不动杆菌

第85页，共101页，2022年，5月20日，22点10分，星期五根据肺部感染的病原体选择抗感染药物－－针对性治疗病原体首选药物次选药物肺炎链球菌PGSM、Lung-FQ、三代头孢、产酶金葡菌苯唑青霉素一代头孢、克林、优力新金葡菌(MRSA)万古霉素FQ、SMZ-TMP、RFP、亚胺培南流感嗜血杆菌氨苄青霉素头孢克洛、呋辛、氯霉素、优力新革兰氏阴性杆菌氨基糖苷+哌拉三代头孢(?)、FQ、亚胺培南、四代头孢肠杆菌属哌拉西林+氨基糖苷亚胺培南、哌拉-他唑巴坦、吡肟、FQ大肠杆、肺克二、三代头孢(？)β内酰胺类＋酶抑制剂复方±氨基糖苷铜绿假单胞菌氨基糖苷+哌拉头孢他啶、FQ、亚胺培南、四代军团菌Mac四环素、RFP、Co-SMZ、FQ厌氧菌克林霉素甲硝唑、替硝唑、青霉素、头孢西丁白念念珠菌氟康唑近平滑、热带、克柔、热带念珠菌二性霉素B伊曲康唑、伏力康唑、卡伯芬净毛霉菌二性霉素B曲霉菌二性霉素B伊曲康唑、伏力康唑、卡伯芬净(?)注：近年由于细菌耐药性的发展，已发生变化。第86页，共101页，2022年，5月20日，22点10分，星期五2004年死亡病人59例次医院感染病例致病菌的种类(37人，76株)种类株数种类株数真菌25G＋17

白色念珠菌9

粪肠球菌6

未分型真菌5

表皮葡萄球菌5

热带念珠菌5

金黄色葡萄球菌3

毛霉菌2

溶血葡萄球菌2

平滑念珠菌2

屎肠球菌1

克柔念珠菌1G－11

光滑念珠菌1

大肠埃希氏菌4非发酵菌23

肺炎克雷伯氏菌4

铜绿假单胞菌9

奇异变形杆菌1

鲍曼不动杆菌5

阴沟肠杆菌1

嗜麦芽窄食假单胞4

液化沙雷氏菌1

洋葱伯克霍尔德4厌氧菌1

无色杆菌属1

脆弱杆菌1第87页，共101页，2022年，5月20日，22点10分，星期五葡萄球菌金葡：耐药率>50％：哌拉西林/他唑巴坦(特治星)

头孢哌酮/舒巴坦(舒普深)

头孢吡肟(马斯平)

碳青霉烯(泰能、美平、倍能)

林可霉素

敏感：万古霉素(稳可信、方刻林)、替考拉宁

表葡：耐药率>50％：PG、苯唑、氨苄、EM、SMZ-TMP

克林、庆大接近50%：头孢吡肟敏感：万古霉素(稳可信、方刻林)、替考拉宁头孢哌酮/舒巴坦(舒普深)、阿米卡星(丁卡)

根据肺部感染的病原体选择抗感染药物－－G＋针对性治疗第88页，共101页，2022年，5月20日，22点10分，星期五肠球菌：耐药：碳青霉烯类、头孢唑林、EM、环丙

敏感：万古霉素(稳可信、方刻林)、替考拉宁(VERB型)

氨苄青、氯霉素根据肺部感染的病原体选择抗感染药物－－G＋针对性治疗第89页，共101页，2022年，5月20日，22点10分，星期五

大肠杆、肺克：耐药率>50％：头孢一代、二代、三代，

>40％：头孢吡肟(马斯平)

敏感：碳青霉烯类(泰能、美平、倍能)(耐药率<8％)

哌拉西林/他唑巴坦(特治星)(耐药率约28％)奇异变形杆菌、阴沟肠杆菌

敏感：首选：哌拉西林＋氨基糖苷类可选：碳青霉烯(泰能、美平、倍能)、替卡西林/克拉维酸(特美丁)、哌拉西林/他唑巴坦(特治星)

头孢吡肟(马斯平)FQ-new根据肺部感染的病原体选择抗感染药物－－G－针对性治疗第90页，共101页，2022年，5月20日，22点10分，星期五

根据肺部感染的病原体选择抗感染药物－－非发酵菌的针对性治疗铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食假单胞耐药率>50%：一代、二代头孢，除抗绿脓假单胞菌三代外的头孢三代(如头孢噻肟、三嗪)(注：头孢他啶耐药也达1/5－1/3)

庆大霉素

>40%：环丙沙星

(铜绿假单胞)对头孢哌酮/舒巴坦(舒普深)耐药约1/5

对碳青霉烯、丁胺卡那耐药约1/3(嗜麦芽)对哌拉西林/他唑巴坦(特治星)耐药>50%

对碳青霉烯耐药100％

敏感：

(铜绿假单胞)：碳青霉烯、头孢他啶、马斯平、舒普深、特治星＋环丙、丁胺卡那

(嗜麦芽)：SMZ-TMP、舒普深、特美丁、环丙、他啶、马斯平第91页，共101页，2022年，5月20日，22点10分，星期五

根据肺部感染的病原体选择抗感染药物－－非发酵菌的针对性治疗鲍曼不动杆菌耐药率>50％：头孢一代、二代、三代、四代哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦(特治星)

安曲南(100%)

氨基糖苷类环丙沙星

SMZ-TMP

敏感：碳青霉烯类(泰能、美平、倍能)

头孢哌酮/舒巴坦第92页，共1