2022年医学专题-呼吸困难急诊处理

呼吸困难急诊(jízhěn)快速评估与处理流程第一页，共八十七页。主要(zhǔyào)教学内容

呼吸困难分类1

临床特点

2

鉴别诊断

34

治疗(zhìliáo)原则

急诊快速评估(pínɡɡū)与处理流程

5第二页，共八十七页。呼吸困难(hūxīkùnnán)主观(zhǔguān)上客观(kèguān)上感到空气不足呼吸费力表现呼吸费力重者鼻翼煽动，张口耸肩紫绀端坐呼吸辅助呼吸肌参与活动呼吸频率、深度与节律的改变呼吸困难第三页，共八十七页。分类(fēnlèi)

肺源性呼吸困难心源性呼吸困难中毒性(dúxìnɡ)呼吸困难神经精神性呼吸困难血源性呼吸困难空气(kōngqì)（氧）肺心血呼吸中枢胸廓肌肉神经第四页，共八十七页。病因(bìngyīn)、发生机制与临床表现

病因(bìngyīn)喉部疾病，如急性喉炎、喉水肿、喉癌(hóuái)、会厌炎等；气管疾病，如气管肿瘤、气管异物、气管受压等发生机制喉、气管、大支气管炎症、水肿、痉挛、肿瘤或异物等狭窄与阻塞（－）肺源性呼吸困难吸气性第五页，共八十七页。病因(bìngyīn)、发生机制与临床表现

胸骨(xiōnggǔ)上窝锁骨上窝肋间隙“三凹征”临床表现明显凹陷吸气(xīqì)时伴有干咳及高调吸气性喉鸣（－）肺源性呼吸困难第六页，共八十七页。三凹征胸骨(xiōnggǔ)上窝锁骨上窝肋间隙(jiànxì)第七页，共八十七页。病因、发生(fāshēng)机制与临床表现

病因(bìngyīn)慢性(mànxìng)支气管炎、支气管哮喘、慢性(mànxìng)阻塞性肺气肿等发生机制肺泡弹性减弱小支气管狭窄或阻塞（－）肺源性呼吸困难呼气性第八页，共八十七页。病因(bìngyīn)、发生机制与临床表现

呼气延长(yáncháng)、费力临床表现呼气(hūqì)性哮鸣音（－）肺源性呼吸困难第九页，共八十七页。病因、发生(fāshēng)机制与临床表现

病因(bìngyīn)发生(fāshēng)机制重症肺炎、重症肺结核大面积肺不张大量胸腔积液、气胸广泛性肺纤维化等肺部广泛性病变使呼吸面积减少换气功能障碍（－）肺源性呼吸困难混合性第十页，共八十七页。病因(bìngyīn)、发生机制与临床表现

吸气与呼气(hūqì)均费力临床表现常伴有呼吸音异常(yìcháng)（减弱或消失）可有病理性呼吸音呼吸频率增快呼吸变浅（－）肺源性呼吸困难第十一页，共八十七页。病因(bìngyīn)、发生机制与临床表现

劳力性呼吸困难端坐呼吸夜间(yèjiān)阵发性呼吸困难心原性哮喘发生(fāshēng)机制肺淤血，肺泡张力增高、肺泡弹性减退肺毛细血管的气体交换功能障碍临床表现（二）心源性呼吸困难左心衰竭第十二页，共八十七页。病因、发生(fāshēng)机制与临床表现

发生(fāshēng)机制①右心房与上腔静脉(jìngmài)压力感受器受刺激反射性地兴奋呼吸中枢②血氧含量减少酸性代谢产物增多③淤血性肝肿大、胸水和腹水呼吸运动受限（二）心源性呼吸困难右心衰竭④急慢性心包积液心脏舒张受限第十三页，共八十七页。病因(bìngyīn)、发生机制与临床表现

主要(zhǔyào)见于慢性肺心病、心包炎、风心病等原因(yuányīn)（二）心源性呼吸困难第十四页，共八十七页。病因、发生(fāshēng)机制与临床表现

血中酸性代谢产物(chǎnwù)增多刺激呼吸(hūxī)中枢及外周化学感受器深长的呼吸(酸中毒大呼吸)体温升高和毒性代谢产物刺激呼吸中枢呼吸增快呼吸中枢受抑制呼吸变慢、变浅*常有呼吸节律异常，呈潮式呼吸，或间停呼吸（三）中毒性呼吸困难代谢性酸中毒急性感染药物和化学物质中毒（如吗啡、巴比妥类、有机磷农药）第十五页，共八十七页。病因、发生(fāshēng)机制与临床表现酸中毒深大呼吸(hūxī)（Kussmaul呼吸）Cheyne-Stokes呼吸(hūxī)、Biot呼吸第十六页，共八十七页。病因、发生(fāshēng)机制与临床表现

颅内压增高(zēnggāo)供血减少呼吸(hūxī)中枢受刺激呼吸变慢变深精神或心理因素的影响呼吸浅表而频速常伴呼吸性碱中毒，出现手足抽搐症常主诉呼吸困难，但无呼吸困难的客观表现临床特点是偶然出现一次深呼吸，伴叹气样呼吸属神经官能症范畴（四）神经精神性呼吸困难颅内疾病癔病叹息样呼吸第十七页，共八十七页。病因(bìngyīn)、发生机制与临床表现

红细胞携带(xiédài)氧减少血氧量降低呼吸加速心率(xīnlǜ)加快（五）血液性呼吸困难重度贫血高铁血红蛋白血症一氧化碳中毒第十八页，共八十七页。呼吸困难(hūxīkùnnán)的问诊要点第十九页，共八十七页。发病年龄(niánlíng)中老年人青少年儿童；既往病史，职业环境；诱因、表现：吸气性、呼气性或呼吸均费力；起病缓急，持续时间，既往有无发作，缓解方式；第二十页，共八十七页。与活动、体位的关系，昼夜是否一样；伴随症状；（胸痛、咯血、发热、咳嗽、心悸等）；有无排尿、饮食异常；有无药物、毒物摄入及神志意识(yìshí)情况。第二十一页，共八十七页。伴随(bànsuí)症状(－）发作性呼吸困难伴有哮鸣音：见于支气管哮喘、心源性哮喘；骤然发生的严重呼吸困难，见于急性喉水肿、气管异物、自发性气胸等。

(二）伴一侧胸痛：见于大叶性肺炎、胸膜炎、肺梗塞、自发性气胸、肺癌、急性心肌梗塞等。（三）伴发热：见于肺炎、肺脓肿、胸膜炎、急性心包炎等。（四）伴咳嗽咳痰：见于慢性支气管炎、肺炎、肺脓肿、支气管扩张(kuòzhāng)症等。（五）伴大量泡沫样痰：见于急性左心衰和有机磷中毒。（六）伴昏迷见于脑出血、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、肺性脑病、急性中毒等。第二十二页，共八十七页。心源性呼吸困难(hūxīkùnnán)与肺源性呼吸困难(hūxīkùnnán)的鉴别

心源性呼吸困难肺源性呼吸困难_______________________________________________

病因左心衰竭呼吸系统疾病(jíbìng)临床表现劳力性呼吸困难吸气性：“三凹征”端坐呼吸呼气性：呼气费力、延长夜间阵发性呼吸困难混合性：吸气.呼气均费力（咯粉红色泡沫痰）伴呼吸频率加快

________________________________________________第二十三页，共八十七页。实验室检查(jiǎnchá)X线胸片

动脉血气分析(fēnxī)

血常规、生化(shēnɡhuà)检查

心电图、超声心动图检查

肺功能检查

辅助检查第二十四页，共八十七页。

胸片正常左侧(zuǒcè)胸腔积液右侧(yòucè)气胸第二十五页，共八十七页。心电图、超声心动图检查(jiǎnchá)第二十六页，共八十七页。

肺功能(gōngnéng)检查第二十七页，共八十七页。鉴别(jiànbié)诊断（1）第二十八页，共八十七页。鉴别(jiànbié)诊断（2）第二十九页，共八十七页。保持(bǎochí)呼吸道通畅

支持疗法

纠正缺氧

病因治疗

治疗(zhìliáo)原则第三十页，共八十七页。LOREMIPSUMDOLORLoremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.第三十一页，共八十七页。第二节支气管哮喘急性(jíxìng)发作

LOREMIPSUMDOLOR第三十二页，共八十七页。主要(zhǔyào)内容

一、病因(bìngyīn)与诱因

二、临床(línchuánɡ)特点

三、诊断与鉴别诊断

四、治疗

第三十三页，共八十七页。病因(bìngyīn)及诱因呼吸道感染过敏源，特别是接触猫运动气候：寒冷和干燥、天气变化空气污染服用阿司匹林某些黄色染料围月经期妇女接触有机颗粒：棉花、去污剂、化学刺激物第三十四页，共八十七页。临床(línchuánɡ)特点喘鸣

呼气(hūqì)性呼吸困难

病情(bìngqíng)加重则喜坐位或前倾位

可出现锁骨上窝、肋间隙凹陷

临床特点

哮鸣音的响亮程度常提示哮喘的严重程度第三十五页，共八十七页。诊断(zhěnduàn)与鉴别诊断(zhěnduàn)(1)1．既往(jìwǎnɡ)病史2．症状(zhèngzhuàng)与体征3．排除诊断

4．重度或危重哮喘支气管哮喘有哮喘病史①突然发作喘息、咳嗽、胸闷、呼吸困难②双肺可闻及散在或弥散性呼气相哮鸣音，呼气相延长气胸急性左心衰经吸氧和药物治疗病情继续恶化呼吸困难加重氧合指数下降心率＞120次/分；只言片语或不能说话精神焦虑不安或出现嗜睡等意识障碍PaCO2转为正常，或＞45mmHg第三十六页，共八十七页。诊断(zhěnduàn)与鉴别诊断(zhěnduàn)(2)（二）鉴别(jiànbié)诊断

过敏性疾病儿童咽喉气管支气管炎血管性水肿儿童气管内异物支气管炎支原体肺炎COPD及肺气肿急性呼吸窘迫综合征HIV感染和AIDS绦虫感染二尖瓣狭窄毛滴虫病肺部肿瘤其他需考虑疾病儿童过敏症结节性多动脉炎儿童毛细支气管炎结节病第三十七页，共八十七页。诊断(zhěnduàn)与鉴别诊断(zhěnduàn)实验室检查(jiǎnchá)

胸片

病情(bìngqíng)监护

（三）辅助检查

（1）血液检查（2）血茶碱水平测定（3）脉搏氧饱和度监测（4）动脉血气分析常显示：“条索状浸润，双肺过度充气”征象可以除外气胸及纵隔气肿，尤其在有皮下气肿时心电监护

第三十八页，共八十七页。迅速(xùnsù)控制哮喘

β2受体激动剂抗胆碱能药物

给氧

治疗

控制(kòngzhì)哮喘症状

第三十九页，共八十七页。治疗糖皮质激素抗胆碱能药物(yàowù)

茶碱(chájiǎn)类胃肠道外使用(shǐyòng)β肾上腺素能药物

药物治疗第四十页，共八十七页。第三节自发性气胸(qìxiōnɡ)LOREMIPSUMDOLOR第四十一页，共八十七页。主要(zhǔyào)内容

概述(ɡàishù)

1

临床(línchuánɡ)特点

2

诊断要点

3

急诊处理4第四十二页，共八十七页。概述无创伤或医源性损伤因素(yīnsù)，自行发生的气体进入胸膜腔内

开放性气胸(qìxiōnɡ)

闭合性气胸(qìxiōnɡ)

张力性气胸

分类第四十三页，共八十七页。临床(línchuánɡ)特点

起病突然，患侧针刺(zhēncì)或刀割样疼痛呼吸困难，程度与胸膜(xiōngmó)腔内气体多少有关

恐惧、烦躁、脉搏细速、皮肤湿冷，甚至休克患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失

X线胸片检查示患侧肺组织压缩，肺纹理消失临床特点第四十四页，共八十七页。临床(línchuánɡ)特点第四十五页，共八十七页。诊断(zhěnduàn)要点1．既往X线胸片检查无明显病变或有COPD、肺结核、哮喘等肺部基础病变2．突发一侧胸痛伴不同程度胸闷、呼吸困难。患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱、叩诊鼓音，肝肺浊音界消失，听诊呼吸音减弱，甚至消失3．发病时X线胸片检查是诊断气胸最准确和可靠的方法因病情危重不能立即行X线检查时，可在胸腔积气体(qìtǐ)征最明显处进行诊断性穿刺第四十六页，共八十七页。诊断(zhěnduàn)要点既往(jìwǎnɡ)病史

临床表现

X线

1X线胸片检查无明显病变(bìngbiàn)COPD肺结核哮喘等3发病时X线胸片检查是诊断气胸最准确和可靠的方法因病情危重不能立即行X线检查时，可在胸腔积气体征最明显处进行诊断性穿刺2一侧胸痛伴不同程度胸闷、呼吸困难患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱叩诊鼓音，肝肺浊音界消失听诊呼吸音减弱，甚至消失第四十七页，共八十七页。

急诊处理胸腔(xiōngqiāng)排气（1）胸腔穿刺抽气（2）胸腔闭式引流复张后肺水肿处理(chǔlǐ)：停止抽气患者取半卧位吸氧应用利尿剂给氧

其他(qítā)治疗急诊处理第四十八页，共八十七页。第四节急性(jíxìng)左心衰LOREMIPSUMDOLOR第四十九页，共八十七页。主要(zhǔyào)内容

概述(ɡàishù)

1

临床(línchuánɡ)特点

2

诊断与鉴别诊断3

急诊处理

4第五十页，共八十七页。概述急性心力衰竭（acuteheartfailure）是指由于急性心血管病变引起心排血量急骤降低，导致组织器官(qìguān)灌注不足和急性肺淤血综合征慢性心衰急性(jíxìng)失代偿急性(jíxìng)心源性肺水肿

心源性休克第五十一页，共八十七页。症状

1．呼吸困难（1）端坐呼吸（2）夜间阵发性呼吸困难（3）急性(jíxìng)肺水肿2．交感神经兴奋表现心力衰竭(xīnlìshuāijié)

体征1.两肺湿性啰音和（或）哮鸣音2.心尖部有舒张期奔马律、P２亢进、心率增快3.心衰加重(jiāzhòng)时，可在周围动脉触及交替脉临床特点第五十二页，共八十七页。YourTextHereYourTextHereYourTextHereYourTextHere辅助检查X线检查(jiǎnchá)

漂浮(piāofú)导管心电图超声心动图辅助(fǔzhù)检查第五十三页，共八十七页。诊断(zhěnduàn)与鉴别诊断(zhěnduàn)急性左心衰

原有心脏(xīnzàng)基础疾病，也可不伴基础心脏(xīnzàng)病

突发呼吸困难(hūxīkùnnán)，呈端坐呼吸频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰面色灰白，口唇发绀，大汗淋漓双肺湿啰音或哮鸣音，HR﹥100次/min心尖区可闻及舒张期奔马律X线胸片显示肺间质水肿排除支气管哮喘第五十四页，共八十七页。急诊(jízhěn)处理

①体位(tǐwèi)

②改善(gǎishàn)氧供，减轻心肌缺血

③建立静脉通道

④吗啡

⑤利尿剂

第五十五页，共八十七页。急诊(jízhěn)处理

⑥血管(xuèguǎn)扩张剂

⑦氨茶碱

⑧正性肌力(jīlì)药

⑨血流动力学监测

⑩其他措施第五十六页，共八十七页。急性呼吸困难处理流程呼吸困难急性肺水肿治疗流程第五十七页，共八十七页。第五节急性(jíxìng)肺栓塞LOREMIPSUMDOLOR第五十八页，共八十七页。主要(zhǔyào)教学内容一概述(ɡàishù)

二临床特点三诊断要点

四急诊处理原则第五十九页，共八十七页。肺栓塞病理(bìnglǐ)第六十页，共八十七页。概述

常见病因

1．血栓

2．其他栓子

肺栓塞常见诱因

1．血流淤滞

2．静脉管壁损伤

3．高凝状态第六十一页，共八十七页。肺栓塞(PE)的高危(ɡāowēi)因素第六十二页，共八十七页。临床(línchuánɡ)特点

临床症状(zhèngzhuàng)不能解释的呼吸困难胸痛恐惧、烦躁、咳嗽突然发生和加重的充血性心力衰竭肺栓塞体征R〉20次/minHR〉100次/min局部湿性啰音及哮鸣音固定的肺动脉处第二心音(xīnyīn)亢进及分裂室上性心律紊乱心律失常

非特异性容易误诊第六十三页，共八十七页。肺栓塞存在危险(wēixiǎn)因素肺动脉造影(zàoyǐng)“金标准”临床表现血浆D-二聚体＜低于500µg/L则排除(páichú)诊断肺栓塞诊断第六十四页，共八十七页。骨折(gǔzhé)术后咯血胸片CT第六十五页，共八十七页。肺动脉造影(zàoyǐng)胸闷伴有下肢(xiàzhī)肿痛（一）第六十六页，共八十七页。肺动脉造影(zàoyǐng)胸闷伴有下肢(xiàzhī)肿痛（二）第六十七页，共八十七页。肺灌注(guànzhù)显像第六十八页，共八十七页。可疑(kěyí)急性肺栓塞的诊断流程

影象学检查血浆D-二聚体临床表现危险因素AddYourTextAddYourTextAddYourTextAddYourText诊断(zhěnduàn)流程图第六十九页，共八十七页。溶栓治疗(zhìliáo)一般处理抗凝治疗(zhìliáo)其他(qítā)治疗

治疗原则第七十页，共八十七页。第六节急性(jíxìng)呼吸窘迫综合征LOREMIPSUMDOLOR第七十一页，共八十七页。主要(zhǔyào)内容概述1临床特点2诊断与鉴别诊断3治疗4第七十二页，共八十七页。概述（1）

急性呼吸窘迫综合征（acuterespirationdistresssyndrome,ARDS）是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤(sǔnshāng)造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。临床表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学表现为非均一性的渗出性病变第七十三页，共八十七页。概述（2）ALI急性(jíxìng)肺损伤ALI（acutelunginjury）

ARDS早期阶段与ARDS有程度上的区别感染高危因素主要死因病理生理肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加非心源性肺水肿第七十四页，共八十七页。ARDS的病理(bìnglǐ)改变第七十五页，共八十七页。肺泡(fèipào)通气与血流比例失调模式图第七十六页，共八十七页。导致(dǎozhì)ARDS的原因第七十七页，共八十七页。临床(línchuánɡ)特点起病(qǐbìnɡ)急，伤后12～48h小时内发病常规吸氧后低氧血症难以(nányǐ)纠正急性期双肺可闻及湿罗啰音

早期以肺间质病变为主无心功能不全证据临床特征第七十八页，共八十七页。临床(línchuánɡ)特点（一）临床表现

1．早期为原发病的临床表现

2．主要表现（1）急性起病，在直接或间接肺损伤(sǔnshāng)后12～48h小时内发病（2）常规吸氧后低氧血症难以纠正（3）肺部体征无特异性，急性期双肺可闻及湿罗啰音，或呼吸音