骨科术后疼痛管理新策略课件

骨科术后疼痛管理新策略骨科术后疼痛管理新策略疼痛的定义“疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验”——1986年国际疼痛研究协会(IASP)疼痛的定义“疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和57514234300102030405060术后疼痛手术效果完全康复术中疼痛专业治疗患者关心的问题%WarfieldCA,Anesthesiology1995;83:1090-1094术后疼痛：术前患者最关心的问题57514234300102030405060术后疼痛手术效82%的患者在手术后至出院后2周存在术后疼痛86%属于中重度或剧烈疼痛JeffreyL.Apfelbaum,etal.AnesthAnalg2003;97:534-40术后疼痛发生几率82%的患者在手术后至出院后2周存在术后疼痛Jeffrey骨科常见手术的疼痛程度重度疼痛的手术中重度疼痛的手术轻中度疼痛的手术骨肿瘤手术/关节置换术/骨折内固定术/截肢术等

关节韧带重建/脊柱融合术/椎板切除术等关节清洗术/局部软组织手术/内固定取出等－－中华医学会骨科学分会《骨科常见疼痛的处理》骨科常见手术的疼痛程度重度疼痛的手术中重度疼痛的手术轻中度疼骨科创伤急性疼痛对机体的影响对躯体运动反应植物神经内脏反应

心理反应

影响呼吸影响运动功能引起一系列并发症引起内分泌功能紊乱，分解代谢增加，体温升高引起心跳加快、血压升高，剧烈疼痛可造成心率减慢，偶尔可导致心跳骤停严重疼痛引起胃肠道反应，出现恶心、呕吐、食欲减退疼痛影响睡眠质量，甚至导致失眠恐惧和忧虑长期疼痛的折磨还容易使患者产生悲观绝望甚至轻生的念头骨科创伤急性疼痛对机体的影响对躯体运动反应植物神经内脏反应疼痛对医疗效果的严重影响住院时间延长功能锻炼差，影响手术效果患者满意度下降医患关系紧张疼痛对医疗效果的严重影响住院时间延长功能锻炼差，影响手术效果对疼痛重视程度的提高“疼痛是继血压、脉搏、呼吸、体温之后的第五大生命体征”。——1995年美国疼痛学会“消除疼痛是人的基本权利”——2001年亚太地区疼痛控制会议

对疼痛重视程度的提高“疼痛是继血压、脉搏、呼吸、体温之后的第骨科常见疼痛的处理专家建议

中华医学会骨科学分会中华骨科杂志2008;28(1):78-81骨科常见疼痛的处理专家建议

中华医学会骨科学分会中华骨科杂1.重视健康宣教；2.选择合理评估；3.尽早治疗疼痛；4.提倡多模式镇痛；5.注重个体化镇痛。1.解除或缓解疼痛；2.改善功能；3.减少药物的不良反应；4.提高生活质量。五大原则四大目的中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志.2008:28(1):78-81.1.重视健康宣教；1.解除或缓解疼痛；五大原则四大目的中华医骨科围手术期镇痛理想四大目标减轻术后疼痛提高患者生活质量1234提高患者对手术质量的整体评价使患者更早的开展康复训练降低术后并发症骨科围手术期镇痛目标中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志2008;28(1):78-81提早恢复与早期运动需要有效控制运动痛！骨科围手术期镇痛理想四大目标减轻术后疼痛1234提高患者对使疼痛处理五原则健康宣教合理评估疼痛

多模式镇痛

个体化镇痛（按需转换按时镇痛）超前镇痛

优化术后疼痛管理中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志，2008；78-81.疼痛处理五原则健康宣教合理评估疼痛多模式镇痛个体化镇痛超合理评估疼痛健康宣教合理评估疼痛健康宣教预防性镇痛和多模式镇痛是术后疼痛管理常用的两种镇痛理念作用：抑制外周和中枢敏化，降低术后疼痛强度，减少镇痛药物需求使用药物：推荐使用快速透过血脑屏障抑制中枢敏化的药物，包括选择性COX-2

抑制剂预防性镇痛作用：联合作用机制不同的镇痛方法或镇痛药物，镇痛作用协同或相加，不良反应相应减低使用药物：采用选择性COX-2抑制剂、非NASIDs或对乙酰氨基酚作为多模式镇痛的基础用药多模式镇痛促进术后康复的麻醉管理专家共识.中华麻醉学杂志.2015;35(2):141-148预防性镇痛和多模式镇痛是术后疼痛管理常用的两种镇痛理念预防性防止中枢敏化是预防镇痛的重要内容LocalandRegionalAnesthesia2014:717–22协和医学杂志.2014;5(01):106-109中枢敏化是组织损伤恢复之后患者仍会出现疼痛的神经生物学基础。是认识预防性镇痛的重要的概念。预防性镇痛的目标：减轻或消除围手术期有害刺激导致的敏化预防性镇痛关注的焦点：减轻围手术期有害刺激的影响从而降低外周及中枢的敏化防止中枢敏化是预防镇痛的重要内容LocalandRegi疼痛强度10

8

6

4

2

0刺激强度正常疼痛应答致敏疼痛应答对应于刺激强度×的疼痛强度致敏疼痛应答对应于刺激强度×的疼痛强度正常疼痛应答损伤X痛觉超敏痛觉异常GottschalkA,SmithDS.AmFamPhysician.2001May15;63(10):1979-84手术创伤及炎症引起的痛觉超敏，

导致患者对疼痛感受性增强16疼痛强度10刺激强度正常疼致敏疼对应于刺激强度×的疼痛强度致中华医学会麻醉学分会,《成人手术后疼痛处理专家共识》,2009多模式镇痛(multimodalanalgesia)联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于作用机制不同而互补，镇痛作用相加或协同，同时每种药物的剂量减小，副作用相应降低，从而达到最大的效应／副作用比。镇痛药物的联合应用阿片类（包括激动药或激动－拮抗药）或曲马多与对乙酰氨基酚联合对乙酰氨基酚和NSAIDs联合阿片类或曲马多与NSAIDs联合阿片类与局麻药联合氯胺酮、可乐定等也可与阿片类药物联合应用镇痛方法的联合应用主要指局部麻醉药切口浸润（区域阻滞或神经干阻滞）与全身性镇痛药（NSAIDs或曲马多或阿片类）的联合应用疼痛管理的新理念——多模式镇痛中华医学会麻醉学分会,《成人手术后疼痛处理专家共识》,200

外周神经元背角脊根神经节疼痛抑制COX-2过量表达降低术后痛觉超敏传入调制外周伤害感受器损伤1GottschalkAetal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-13.抑制外周炎症阿片类药物与阿片受体结合产生镇痛作用减少镇痛药物的用量通过协同作用增强镇痛效果减少不良反应多模式镇痛联合不同作用机制的药物外周神经元背角脊根神经节疼痛抑制传入调制外周伤害感受器改只要有可能，应尽量使用多模式镇痛方案应考虑使用局麻药进行中枢局域阻滞除有禁忌，患者应持续应用选择性COX-2抑制剂(COXIB)、非甾体抗炎药(NSAID)或对乙酰氨基酚治疗采用的给药方案应既能获得最优的效果，又能降低不良事件的风险药物的剂量、途径及治疗时间应当个体化2012年美国麻醉医师协会《围手术期急性疼痛管理指南》推荐多模式镇痛192012年美国麻醉医师协会最新推荐：

应尽可能使用多模式镇痛方案Anesthesiology.2012Feb;116(2):248-73改只要有可能，应尽量使用多模式镇痛方案2012年美国麻醉医师20术后镇痛方案（多家建设无痛病房医院共同推荐）轻度疼痛：术后单独使用帕瑞昔布钠1—2天后，口服塞来昔布200mgBid5—7天。中度疼痛：术后如使用PCA，则联合使用帕瑞昔布钠2—3天后，口服塞来昔布200mgBid5—7天；如不使用PCA，则联合使用

曲马多+帕瑞昔布钠2—3天。重度疼痛：术后使用PCA，联合使用帕瑞昔布钠3—7天后.口服塞来昔布200mgBid5—7天；必要时联合使用盐酸布桂嗪。（外周神经阻滞、脊髓水平镇痛、大脑皮质水平镇痛）个体化镇痛---（按需转换按时镇痛）20术后镇痛方案（多家建设无痛病房医院共同推荐）轻度疼痛：术骨科手术术后疼痛程度疼痛程度骨科手术类型轻度疼痛关节清洗术，局部软组织手术，内固定取出等中度疼痛关节韧带重建，脊柱融合术，椎板切除术等重度疼痛骨肿瘤手术，关节置换术，骨折内固定术，截肢术等中华医学会骨科学分会中华骨科杂志2008;28(1):78-81骨科手术术后疼痛程度疼痛程度骨科手术类型轻21ThankYouThankYou骨科术后疼痛管理新策略骨科术后疼痛管理新策略疼痛的定义“疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验”——1986年国际疼痛研究协会(IASP)疼痛的定义“疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和57514234300102030405060术后疼痛手术效果完全康复术中疼痛专业治疗患者关心的问题%WarfieldCA,Anesthesiology1995;83:1090-1094术后疼痛：术前患者最关心的问题57514234300102030405060术后疼痛手术效82%的患者在手术后至出院后2周存在术后疼痛86%属于中重度或剧烈疼痛JeffreyL.Apfelbaum,etal.AnesthAnalg2003;97:534-40术后疼痛发生几率82%的患者在手术后至出院后2周存在术后疼痛Jeffrey骨科常见手术的疼痛程度重度疼痛的手术中重度疼痛的手术轻中度疼痛的手术骨肿瘤手术/关节置换术/骨折内固定术/截肢术等

关节韧带重建/脊柱融合术/椎板切除术等关节清洗术/局部软组织手术/内固定取出等－－中华医学会骨科学分会《骨科常见疼痛的处理》骨科常见手术的疼痛程度重度疼痛的手术中重度疼痛的手术轻中度疼骨科创伤急性疼痛对机体的影响对躯体运动反应植物神经内脏反应

心理反应

影响呼吸影响运动功能引起一系列并发症引起内分泌功能紊乱，分解代谢增加，体温升高引起心跳加快、血压升高，剧烈疼痛可造成心率减慢，偶尔可导致心跳骤停严重疼痛引起胃肠道反应，出现恶心、呕吐、食欲减退疼痛影响睡眠质量，甚至导致失眠恐惧和忧虑长期疼痛的折磨还容易使患者产生悲观绝望甚至轻生的念头骨科创伤急性疼痛对机体的影响对躯体运动反应植物神经内脏反应疼痛对医疗效果的严重影响住院时间延长功能锻炼差，影响手术效果患者满意度下降医患关系紧张疼痛对医疗效果的严重影响住院时间延长功能锻炼差，影响手术效果对疼痛重视程度的提高“疼痛是继血压、脉搏、呼吸、体温之后的第五大生命体征”。——1995年美国疼痛学会“消除疼痛是人的基本权利”——2001年亚太地区疼痛控制会议

对疼痛重视程度的提高“疼痛是继血压、脉搏、呼吸、体温之后的第骨科常见疼痛的处理专家建议

中华医学会骨科学分会中华骨科杂志2008;28(1):78-81骨科常见疼痛的处理专家建议

中华医学会骨科学分会中华骨科杂1.重视健康宣教；2.选择合理评估；3.尽早治疗疼痛；4.提倡多模式镇痛；5.注重个体化镇痛。1.解除或缓解疼痛；2.改善功能；3.减少药物的不良反应；4.提高生活质量。五大原则四大目的中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志.2008:28(1):78-81.1.重视健康宣教；1.解除或缓解疼痛；五大原则四大目的中华医骨科围手术期镇痛理想四大目标减轻术后疼痛提高患者生活质量1234提高患者对手术质量的整体评价使患者更早的开展康复训练降低术后并发症骨科围手术期镇痛目标中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志2008;28(1):78-81提早恢复与早期运动需要有效控制运动痛！骨科围手术期镇痛理想四大目标减轻术后疼痛1234提高患者对使疼痛处理五原则健康宣教合理评估疼痛

多模式镇痛

个体化镇痛（按需转换按时镇痛）超前镇痛

优化术后疼痛管理中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志，2008；78-81.疼痛处理五原则健康宣教合理评估疼痛多模式镇痛个体化镇痛超合理评估疼痛健康宣教合理评估疼痛健康宣教预防性镇痛和多模式镇痛是术后疼痛管理常用的两种镇痛理念作用：抑制外周和中枢敏化，降低术后疼痛强度，减少镇痛药物需求使用药物：推荐使用快速透过血脑屏障抑制中枢敏化的药物，包括选择性COX-2

抑制剂预防性镇痛作用：联合作用机制不同的镇痛方法或镇痛药物，镇痛作用协同或相加，不良反应相应减低使用药物：采用选择性COX-2抑制剂、非NASIDs或对乙酰氨基酚作为多模式镇痛的基础用药多模式镇痛促进术后康复的麻醉管理专家共识.中华麻醉学杂志.2015;35(2):141-148预防性镇痛和多模式镇痛是术后疼痛管理常用的两种镇痛理念预防性防止中枢敏化是预防镇痛的重要内容LocalandRegionalAnesthesia2014:717–22协和医学杂志.2014;5(01):106-109中枢敏化是组织损伤恢复之后患者仍会出现疼痛的神经生物学基础。是认识预防性镇痛的重要的概念。预防性镇痛的目标：减轻或消除围手术期有害刺激导致的敏化预防性镇痛关注的焦点：减轻围手术期有害刺激的影响从而降低外周及中枢的敏化防止中枢敏化是预防镇痛的重要内容LocalandRegi疼痛强度10

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0刺激强度正常疼痛应答致敏疼痛应答对应于刺激强度×的疼痛强度致敏疼痛应答对应于刺激强度×的疼痛强度正常疼痛应答损伤X痛觉超敏痛觉异常GottschalkA,SmithDS.AmFamPhysician.2001May15;63(10):1979-84手术创伤及炎症引起的痛觉超敏，

导致患者对疼痛感受性增强38疼痛强度10刺激强度正常疼致敏疼对应于刺激强度×的疼痛强度致中华医学会麻醉学分会,《成人手术后疼痛处理专家共识》,2009多模式镇痛(multimodalanalgesia)联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于作用机制不同而互补，镇痛作用相加或协同，同时每种药物的剂量减小，副作用相应降低，从而达到最大的效应／副作用比。镇痛药物的联合应用阿片类（包括激动药或激动－拮抗药）或曲马多与对乙酰氨基酚联合对乙酰氨基酚和NSAIDs联合阿片类或曲马多与NSAIDs联合阿片类与局麻药联合氯胺酮、可乐定等也可与阿片类药物联合应用镇痛方法的联合应用主要指局部麻醉药切口浸润（区域阻滞或神经干阻滞）与全身性镇痛药（NSAIDs或曲马多或阿片类）的联合应用疼痛管理的新理念——多模式镇痛中华医学会麻醉学分会,《成人手术后疼痛处理专家共识》,200

外周神经元背角脊根神经节疼痛抑制COX-2过量表达降低术后痛觉超敏传入调制外周伤害感受器损伤1GottschalkAetal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-13.抑制外周炎症阿片类药物与阿片受体结合产生镇痛作用减少镇痛药物的用量通过协同作用增强镇痛效果减少不良反应多模式镇痛联合不同作用机制的药物外周神经元背角脊根神经节疼痛抑制传入调制外周伤害感受器改只要有可能，应尽量使用多模式镇痛方案应考虑使用局麻药进行中枢局域阻滞除有禁忌，患者应持续应用选择性C