齐鲁医学急性胸痛的诊疗进展

急性胸痛的诊治新思路

急性胸痛的诊疗进展共121页，您现在浏览的是第1页!前言急性胸痛的病因繁多，临床表现各异，危险性也存在着较大区别，如急性冠脉综合征、主动脉夹层、急性肺栓塞、张力性气胸等高危疾病具有时间依赖性，即诊断越早治疗越及时预后越好，反之则带来灾难性后果

急性胸痛的诊疗进展共121页，您现在浏览的是第2页!急性胸痛的常见病因及鉴别诊断急性胸痛的诊断思路高危胸痛处理流程急诊常见高危胸痛相关治疗内容急性胸痛的诊疗进展共121页，您现在浏览的是第3页!胸痛的常见病因急性胸痛的诊疗进展共121页，您现在浏览的是第4页!血管临床表现主要特征主动脉夹层前胸剧烈的、撕裂性突然间疼痛，通常向背部放射持续性的剧烈疼痛，通常发生在有高血压或潜在性结缔组织疾病（马方式综合征）肺栓塞突发呼吸困难、胸痛，通常会有因肺梗死而引起的胸膜炎疼痛伴有呼吸困难、呼吸急促、心动过速及右心衰的体征肺动脉高压胸骨下端压迫性疼痛，劳累时疼痛加剧伴有呼吸困难和肺动脉高压的体征急性胸痛的诊疗进展共121页，您现在浏览的是第5页!胃肠道临床表现主要特征食管返流胸骨下和上腹部有烧灼感，持续10-60min饱食和饭后卧位会使疼痛加剧，使用制酸剂疼痛缓解消化性溃疡持续的上腹部和胸骨下烧灼感使用制酸剂或进食可使疼痛缓解胆囊疾病持续上腹部右季肋部疼痛没有任何原因或饭后产生胰腺炎持续的、剧烈的上腹部和胸骨下疼痛引起疼痛的物质有饮酒、高甘油三脂血症和药物急性胸痛的诊疗进展共121页，您现在浏览的是第6页!感染临床表现主要特征带状疱疹持续的、胸部皮肤上有灼痛胸部皮肤上有小疱疹急性胸痛的诊疗进展共121页，您现在浏览的是第7页!High-riskChestPain

急诊常见的高危胸痛

高危心源性疼痛：急性冠脉综合征高危非心源性疼痛：急性主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸、食管破裂急性冠脉综合征是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，包括UANSTEMISTEMI主动脉夹层指主动腔内的血流通过内膜的破口进入主动脉壁囊样变性的中层而形成夹层血肿。肺栓塞是指嵌塞物质进入肺动脉及其分支，阻断组织血液供应所引起的病理和临床状态。张力性气胸又高压性气胸，常见于较大肺气泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂，其裂口与胸膜腔相通，且形成活瓣。食管破裂可发生于钝性损伤、锐气伤及火器伤，也可因剧烈呕吐致自发性食管破裂。由于含有各种细菌的食物及返流胃内消化液溢入纵隔内，可引起严重纵隔感染。急性胸痛的诊疗进展共121页，您现在浏览的是第8页!DiagnosisonAcuteChestPain

急性胸痛诊断思路急性胸痛的诊疗进展共121页，您现在浏览的是第9页!characteristicsofchestpain

有助于胸痛的诊断和鉴别诊断的特点年龄疼痛的部位疼痛的性质疼痛的时间及影响因素、缓解因素疼痛的伴随症状既往史

急性胸痛的诊疗进展共121页，您现在浏览的是第10页!QualityofChestPain

胸痛的性质心绞痛或心肌梗死：压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感。主动脉夹层：突发剧烈撕裂样痛原发性肺癌、纵隔肿瘤：胸部闷痛肋间神经痛：阵发性的灼痛或刺痛肌痛：酸痛骨痛：酸痛或锥痛食管炎、膈疝：灼痛或灼热感急性胸痛的诊疗进展共121页，您现在浏览的是第11页!Simultaneousphenomenonofchestpain

胸痛的伴随症状

胸痛常伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致。胸痛常伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的胸痛常伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌。胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸椎病变胸痛常伴有高血压和(或)冠心病史：心绞痛、心肌梗死急性胸痛的诊疗进展共121页，您现在浏览的是第12页!非典型胸痛美国心脏病协会提供了下列这些非心肌缺血引起的疼痛：1、由胸膜炎引起的疼痛（例如呼吸运动或咳嗽引起的尖锐的、刀刺样的疼痛）2、单一的或起始部位位于中腹或下腹的疼痛3、指尖疼痛，仅限于一个指尖范围的疼痛尤其是位于左心室心尖部上的疼痛。4、胸部或手臂运动或触摸时产生的疼痛5、连续几个小时的持续性疼痛6、只持续几秒钟或更短暂的疼痛7、向下肢放射的疼痛然而，ACS常发生非典型症状，没有一个单一因素可用来排除。急性胸痛的诊疗进展共121页，您现在浏览的是第13页!三、心电图明确是否存在心肌缺血及心律失常ECG有心肌缺血表现加做右室及后壁导联急性胸痛的诊疗进展共121页，您现在浏览的是第14页!2、ST段抬高及对应导联改变急性胸痛的诊疗进展共121页，您现在浏览的是第15页!4、ST段下移或平直与ACS急性胸痛的诊疗进展共121页，您现在浏览的是第16页!6、对称倒置T波与AMI急性胸痛的诊疗进展共121页，您现在浏览的是第17页!四、急性胸痛急诊处理目标迅速识别高危险性的胸痛并立即进入紧急处理流程分辨出该胸痛是低可能性或排除可能性成为威胁生命的疾病，并进一步明确诊断特征高危胸痛临床表现症状连续的而且进行性的胸痛可能与以下任一情况有关呼吸困难冷汗紧压的感觉沉重感放射到咽喉、肩、手臂或上腹部反复的胸痛呼吸呼吸频率增加（24次/分）严重的呼吸困难辅助呼吸肌参与呼吸神志抑制型神志状态急性胸痛的诊疗进展共121页，您现在浏览的是第18页!五、高危胸痛处理流程快速建立静脉通道，持续监护按相应流程处理，稳定生命体征快速有效镇痛胸痛---Bp↑HR↑吗啡3mg（至5毫升），iv（3~5min），Q5~15min，直到疼痛缓解监控神智(抑制型)、R(＜8)和SpO2(＜85%)备用纳洛酮及简易呼吸器随时做好心肺复苏的准备明确诊断及病因治疗安抚病人，向家属告病危急性胸痛的诊疗进展共121页，您现在浏览的是第19页!六、胸痛常用的诊断工具1、床边无创检查肌钙蛋白T或I、心肌酶谱、D-二聚体等胸部X线片超声心动图2、无创检查普通CT及增强CT运动心电图：对冠心病的敏感性70%，特异性90%负荷影像学检查（超声心动图和核素心肌显像）3、有创检查冠状动脉造影急性胸痛的诊疗进展共121页，您现在浏览的是第20页!AMI(急性心梗)后心脏标志物的分泌

FrenchJandWhiteHHeart2004;90(1):99–106.心脏标记物升高量度与心肌坏死程度成正比Confidential:ForInternalUseOnly急性胸痛的诊疗进展共121页，您现在浏览的是第21页!对不能明确病因的病人，建议留院观察，每隔30min复查一次心电图，每隔2h复查心肌损伤标志物。心电图连续3次无变化，心肌损伤标志物连续2次无异常者在6－12h后予出院急性胸痛的诊疗进展共121页，您现在浏览的是第22页!急性冠脉综合征诊治进展2007年ESC等4个学会-《心肌梗死的全球统一定义》ACC／AHA2007和2009年-《更新的ST段抬高型心肌梗死治疗指南》ESC2008年-《ST段抬高型心肌梗死处理指南》2010年中华医学会-《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》急性胸痛的诊疗进展共121页，您现在浏览的是第23页!ACS病因学年龄因素：男性＞45岁、女性＞55岁饮食因素：长期高盐、高脂、高糖饮食代谢综合征：同时存在腹型肥胖、高血压、高血糖、高血脂-均可以作为冠心病发病的独立危险因素血浆脂蛋白异常及脂质代谢紊乱是最肯定及最基本的动脉粥样硬化危险因素：LDL-C长期吸烟、肥胖及不运动、遗传因素、高半胱氨酸血症、感染/炎症因素急性胸痛的诊疗进展共121页，您现在浏览的是第24页!急性心肌梗死病理改变心肌细胞发生凝固性坏死，并随时间进展而改变，最终坏死心肌被纤维组织代替急性胸痛的诊疗进展共121页，您现在浏览的是第25页!ACS临床表现-恶化性胸痛诱因-过度体力活动、情绪激动、饱食症状胸痛发作较其既往发作要频繁而且剧烈，对硝酸甘油反应变差疼痛的部位及性质与一般心绞痛类似心梗患者疼痛剧烈，部分患者可有濒死感，伴大汗淋漓、恶心呕吐、焦虑紧张，硝酸甘油治疗无效或者效果差糖尿病或老年患者-无痛性心肌梗死少见症状-突然意识模糊、意识丧失、极度虚弱感、心律失常、不明原因的血压下降

急性胸痛的诊疗进展共121页，您现在浏览的是第26页!急性心肌梗死并发症-心律失常

心律失常室性心律失常：突出表现-室性早搏、室性心动过速、心室颤动、加速性室性自主心律心房扑动、心房纤颤窦性心动过缓、各种房室传导阻滞及室内传导阻滞等急性胸痛的诊疗进展共121页，您现在浏览的是第27页!急性心肌梗死并发症-心源性休克心源性休克：心输出量的下降以及在有足够的血容量的情况下出现组织低灌注持续的低血压状态+循环不良体征持续低血压状态（收缩压＜90mmHg持续30分钟以上），心指数下降（＜2.2L/min·m2），肺毛细血管楔压（PCWP）＞15mmHg一旦发生其病死率可高达70％危险因素：高龄、住院时左室射血分数低下、大面积心肌梗死、既往心肌梗死和糖尿病病史急性胸痛的诊疗进展共121页，您现在浏览的是第28页!心肌梗死急性期后后相关并发症(2)乳头肌断裂AMI起病后数天内急性瓣膜功能不全→严重血流动力学障碍突发的心功能不全加重及瓣膜听诊区新发杂音换瓣治疗有效急性胸痛的诊疗进展共121页，您现在浏览的是第29页!ACS辅助检查-心电图UA-ST段下移增加，变异型心绞痛患者可以在胸痛发作时出现一过性ST段抬高NSTEMI-心电图改变类似于UA，需要心肌酶学检查协助鉴别STEMI-动态变化的心电图改变急性胸痛的诊疗进展共121页，您现在浏览的是第30页!AMI的血清心肌标记物

肌红蛋白肌钙蛋白CK-MB

cTnI

cTnT

出现时间（h）

1-22-43-4100%敏感（h）

4-88-128-12峰值时间（h）

4-810-2418-24持续时间（d）

0.5-1.05-105-142-4急性胸痛的诊疗进展共121页，您现在浏览的是第31页!ACS辅助检查-其他可选项目超声心动图-室壁运动异常、室壁瘤、瓣膜功能障碍胸部X线检查-肺水肿、肺淤血心肌核素扫描-显示心肌梗死的面积及范围超高速CT应用合并心电门控-结果与冠脉造影接近，但不能完全反映血管狭窄程度急性胸痛的诊疗进展共121页，您现在浏览的是第32页!ACS治疗-UA治疗(1)卧床休息、床边心电监护低流量吸氧烦躁、疼痛剧烈者予吗啡5-10mg皮下注射镇痛治疗硝酸酯类药物应用-必要时24小时持续应用变异型心绞痛-首选钙离子阻滞剂治疗反复检测心肌坏死标志物及定时检查心电图排除心肌梗死。急性胸痛的诊疗进展共121页，您现在浏览的是第33页!ACS治疗-UA治疗(3)血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）β受体阻滞剂钙通道阻滞剂急性胸痛的诊疗进展共121页，您现在浏览的是第34页!STEMI治疗-一般处理绝对卧床休息，适当镇静镇痛，解除焦虑，适当通便，嘱患者避免一切需要用力的动作吗啡治疗3mgi.v.每5分钟一次总量不超15mg硝酸酯类药物持续静脉维持治疗24~48小时急性期给予禁食直至胸痛缓解持续监测心电、心律、血压，有条件时进行漂浮导管监测血流动力学指标吸氧，必要时进行气管插管等侵入性通气支持治疗建立通畅静脉通道，条件允许下建立深静脉通道急性胸痛的诊疗进展共121页，您现在浏览的是第35页!STEMI治疗-抗凝治疗(1)主张所有STEMI患者急性期均进行抗凝治疗普通肝素：溶栓治疗的最常用的辅助用药，随溶栓制剂不同，肝素用法亦不同rt-PA：应用前给予普通肝素60u/kg（总量不超4000u），随后以12u/（kg·h）至少静脉维持48hr，保持APTT在正常1.5~2倍水平尿激酶和链激酶：溶栓治疗后6小时开始检测APTT待其降低至正常2倍以内开始皮下注射普通肝素急性胸痛的诊疗进展共121页，您现在浏览的是第36页!STEMI治疗-溶栓治疗(1)对无条件进行PCI的医院仍是首选的抢救手段获益大小主要取决于治疗时间和达到的TIMI血流发病3h内行溶栓治疗，梗死相关血管的开通率增高，病死率明显降低，其临床疗效与直接PCI相当发病3～12h内行溶栓治疗，其疗效不如直接PCI，但仍能获益发病12—24h内，如果仍有持续或间断的缺血症状和持续ST段抬高，溶栓治疗仍然有益救护车上溶栓治疗-院前溶栓：目标是在救护车到达的30min内开始溶栓急性胸痛的诊疗进展共121页，您现在浏览的是第37页!STEMI治疗-溶栓治疗(3)禁忌症1既往任何时间脑出血病史脑血管结构异常(如动静脉畸形)颅内恶性肿瘤(原发或转移)6个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血史(不包括3h内的缺血性卒中)可疑主动脉夹层活动性出血或者出血素质(不包括月经来潮)3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤慢性、严重、没有得到良好控制的高血压或目前血压严重控制不良(收缩压≥180mmHg或者舒张压≥110mmHg痴呆或已知的其他颅内病变急性胸痛的诊疗进展共121页，您现在浏览的是第38页!STEMI治疗-溶栓治疗(5)rt-PA（人重组组织型纤溶酶原激活剂）推荐全量90min加速给药法：首先静脉推注15mg，随后0.75mg/kg30min内持续静脉滴注(最大剂量不超过50mg)，继之0.5mg/kg于60min持续静脉滴注(最大剂量不超过35mg）链激酶：150万U，60min内静脉滴注尿激酶：150万U，30min内静脉滴注急性胸痛的诊疗进展共121页，您现在浏览的是第39页!STEMI治疗-PCI(1)直接PCI如果即刻可行且能及时进行(就诊-球囊扩张时间<90min)，对症状发病12h内的患者年龄<75岁，在发病36h内出现休克，病变适合血管重建并能在休克发生18h内完成者症状发作<12h，伴有严重心功能不全和(或)肺水肿(KillipⅢ级)常规支架置入急性胸痛的诊疗进展共121页，您现在浏览的是第40页!STEMI治疗-综合药物治疗(1)血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）能降低病死率，前6周的病死率降低最显著血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）不推荐常规联合应用ACEI和ARB对能耐受ACEI的患者，不推荐常规用ARB替代ACEIβ受体阻滞剂较紧急的情况下如无心衰依据可静脉注射β受体阻滞剂钙通道阻滞剂应用非二氢吡啶类钙拈抗剂或长效二氢吡啶类钙拮抗剂急性胸痛的诊疗进展共121页，您现在浏览的是第41页!右室梗死处理导致低血压、休克，同时肺野清晰，颈静脉压力升高所有下壁STEMI和休克患者均应记录右胸前导联避免使用利尿剂和血管扩张剂(例如阿片类、硝酸酯类和ACEI/ARB)积极经静脉扩容，最好进行血液动力学监测静脉滴注正性肌力药(扩容治疗无效时)抗心律失常再灌注治疗急性胸痛的诊疗进展共121页，您现在浏览的是第42页!心源性休克尽早进行再灌注治疗扩充血容量非洋地黄类正性肌力药主动脉内球囊反搏IABP左心室辅助装置急性胸痛的诊疗进展共121页，您现在浏览的是第43页!急性主动脉综合征急性胸痛的诊疗进展共121页，您现在浏览的是第44页!主动脉夹层分型Ⅰ型：起源于升主动脉并累及腹主动脉Ⅱ型：局限于升主动脉Ⅲ型：起源于胸部降主动脉ⅢA型：未累及腹主动脉ⅢB型：累及腹主动脉急性胸痛的诊疗进展共121页，您现在浏览的是第45页!主动脉夹层-病理改变急性胸痛的诊疗进展共121页，您现在浏览的是第46页!急性主动脉综合征-临床症状主动脉瘤侵蚀或压迫邻近组织引起胸痛或压迫症状；破裂时可出现剧烈胸痛并迅速致死主动脉夹层内膜撕裂性疼痛，夹层血肿形成，相关动脉闭塞所致相关症状（神经、循环、消化…），邻近组织受压双侧肢体测血压差增大超过30mmHg夹层发生破裂时迅速出现严重休克并继而猝死主动脉壁内血肿及主动脉穿透性溃疡胸痛，有自限性，发生破裂的机会较少急性胸痛的诊疗进展共121页，您现在浏览的是第47页!主动脉夹层-辅助检查急性胸痛的诊疗进展共121页，您现在浏览的是第48页!急性主动脉综合征-指南及流程推荐2010年ACC/AHA胸主动脉疾病(TAD/AoD）诊断和治疗指南诊断流程治疗疗程急性胸痛的诊疗进展共121页，您现在浏览的是第49页!TAD/AoD诊断流程-床旁风险评估集中进行床旁检查前风险评估高危基础病：Marfan综合征、结缔组织病、阳性家族史、已知主动脉瓣膜疾病、近期主动脉内操作、已知主动脉瘤病史高危症状：突发性的撕裂样/刀割样锐痛高危体征：奇脉、两侧肢体血压差增大、局灶性神经症状、新发主动脉瓣杂音、低血压或休克状态有以上任一项为中危，两项或以上为高危，余为低危急性胸痛的诊疗进展共121页，您现在浏览的是第50页!TAD/AoD治疗流程-启动确诊后立即联系外科会诊，必要时安排机构间转诊双上肢血压评估、血流动力学指标监测、卧床休息非休克状态控制心率：静脉用β受体阻滞剂（可选地尔硫卓或维拉帕米）目标心率＜60次/分镇痛：静脉用阿片类药物，目标为胸痛消失如经镇痛等处理后收缩压仍＞120mmHg则给予静脉用血管扩张剂（硝普钠、乌拉地尔），目标为维持组织灌注的最低可耐受收缩压，一般要求＜120mmHg休克状态：抗休克，严密监护下尽快安排急诊手术急性胸痛的诊疗进展共121页，您现在浏览的是第51页!主动脉壁内血肿及穿透性溃疡处理

积极的控制心率血压及抗动脉粥样硬化治疗手术处理-存在争议，术后复发机会较大发生破裂机会较少通过血栓机化过程完成自身修复急性胸痛的诊疗进展共121页，您现在浏览的是第52页!肺动脉栓塞-病因制动过度骨折或骨科手术心脏疾病血液高凝状态恶性肿瘤血管因素来源于下肢深静脉血栓形成后脱落的栓子是肺动脉栓塞最常见的栓子来源急性胸痛的诊疗进展共121页，您现在浏览的是第53页!肺动脉栓塞-临床表现(1)不明原因的呼吸困难及气促，活动后明显胸膜炎性疼痛或心绞痛样疼痛晕厥、烦躁不安、惊恐甚至濒死感不明原因的咯血不明原因的休克肺梗死三联征：呼吸困难、胸痛及咯血→仅见于不足30％的病例原发病表现：房颤、DVT…急性胸痛的诊疗进展共121页，您现在浏览的是第54页!肺动脉栓塞-辅助检查血气分析：Ⅰ型呼吸衰竭D-二聚体：敏感性92％-100％，但特异性较低心电图：特征性SⅠQⅢTⅢ改变→Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联的Q/q波及T波倒置，新发束支传导阻滞X线检查心脏彩色多普勒：肺动脉高压表现放射性核素通气/灌注扫描超高速CT及MRI检查肺动脉造影急性胸痛的诊疗进展共121页，您现在浏览的是第55页!肺动脉栓塞-超高速CT急性胸痛的诊疗进展共121页，您现在浏览的是第56页!肺动脉栓塞-危险性评估出现休克或持续性低血压(SBP<90mmHg或血压15min下降≥40mmHg以上且非心律失常、低容量或败血症所致)或危及生命的需立即处理的症状均诊为高危在血压正常的非高危PE中，若伴RVD和/或心肌损伤标志物阳性（cTnT，NT-proBNP）为中危且二者均为阳性的危险性更大血流动力学稳定且二者均阴性为低危急性胸痛的诊疗进展共121页，您现在浏览的是第57页!可疑高危肺动脉栓塞诊断流程急性胸痛的诊疗进展共121页，您现在浏览的是第58页!肺栓塞的处理步处理镇痛、镇静、吸高浓度氧、建立静脉通道、心电监护继续处理抗休克、纠正急性右心衰对因处理以抗凝为主：静脉肝素（APTT1.5-2.5）口服抗凝（INR2.0－3.0）溶栓治疗、外科手术取栓，导管碎栓、下腔静脉网急性胸痛的诊疗进展共121页，您现在浏览的是第59页!肺动脉栓塞-手术治疗肺动脉取栓术：高危PE患者有溶栓禁忌或溶栓失败经皮导管取栓术及碎栓术急性胸痛的诊疗进展共121页，您现在浏览的是第60页!肺动脉栓塞-长期抗凝及后续治疗一过性因素所致的PE：VKA治疗3个月特发性PE：VKA治疗至少3个月复发性PE：长期服用VKA静脉滤网植入术：不推荐在普通VTE患者中使用静脉滤器，但有抗凝治疗禁忌或VTE复发率极高时可使用急性胸痛的诊疗进展共121页，您现在浏览的是第61页!总结急诊就诊胸痛患者常见高危疾病猝死风险较大，要有充分准备广阔的诊断思维有助于避免漏诊、误诊危险评估是危重病人抢救治疗的重要一环急性胸痛的诊疗进展共121页，您现在浏览的是第62页!心脏临床表现主要特征心绞痛胸骨后压榨感、烧灼感、胸闷感，有时向颈部、下颌、上腹部、双肩或左臂放射体力活动、寒冷天气或情绪激动时诱发，持续时间小于2-10min静息时或不稳定型心绞痛与心绞痛相同，但疼痛可能更剧烈通常持续时间小于20min。劳累耐受力差心肌梗死与心绞痛相同，但疼痛可能更剧烈突然发生，通常持续时间大于30min，经常伴有气短乏力，恶心呕吐。心包炎刺痛，胸膜疼痛可因体位变化而加剧；疼痛时间长短区别很大。心包摩擦音急性胸痛的诊疗进展共121页，您现在浏览的是第63页!肺临床表现主要特征胸膜炎和（或）肺炎胸膜炎疼痛，通常时间很短，局限于发病部位。胸膜炎疼痛，位于胸部中线两侧面，伴有呼吸困难。支气管炎胸骨中线有烧灼感胸骨中线疼痛、伴咳嗽自发性气胸突然间一侧胸痛，伴有呼吸困难突然间呼吸困难、胸痛急性胸痛的诊疗进展共121页，您现在浏览的是第64页!肌肉骨骼临床表现主要特征肋软骨炎突发剧烈疼痛可能由按压受累关节而引发；个别患者肋软骨关节肿胀、发炎颈椎病突然间阵痛，迅速消退由于颈部运动而引发急性胸痛的诊疗进展共121页，您现在浏览的是第65页!心理临床表现主要特征焦虑症胸闷或胸痛，通常伴有呼吸困难持续30min或更长时间；与劳累活动无关。患者也许有其他感情异常的表现。急性胸痛的诊疗进展共121页，您现在浏览的是第66页!低危胸痛消化系统疾病：反流性食管炎、食管痉挛消化性溃疡等骨骼肌肉疾病：肋软骨炎、肌肉疼痛、肋间神经痛等带状疱疹精神因素：恐惧、抑郁急性胸痛的诊疗进展共121页，您现在浏览的是第67页!一、病史询问疼痛的特征强度?部位?持续时间?放射痛?随姿势或活动而改变?对硝酸甘油的反应?有无外伤？危险因素？重点考虑疾病的典型表现？急性胸痛的诊疗进展共121页，您现在浏览的是第68页!locationofchestpain

胸痛的部位心绞痛与急性心肌梗死：胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧食管疾患、膈疝、纵隔肿瘤：胸骨后自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞：患侧的剧烈胸痛急性胸痛的诊疗进展共121页，您现在浏览的是第69页!Associatedfeatures

影响胸痛的因素心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服硝酸甘油片迅速缓解心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧急性胸痛的诊疗进展共121页，您现在浏览的是第70页!Simultaneousphenomenonofchestpain

胸痛的伴随症状胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎－坐位及前倾位；食管裂孔疝－立位胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰：往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等胸痛伴血流动力学异常－低血压／及静脉怒张：提示致命性胸痛（心包填塞、急性心肌梗塞、巨大肺栓塞、主动脉夹层）急性胸痛的诊疗进展共121页，您现在浏览的是第71页!二、体格检查生命体征（神志、R、Bp、HR）常规测量双侧Bp（＞20mmHg---AD？）心脏检查（颈静脉、心音低钝、杂音、摩擦音）肺部检查（听诊、叩诊、三凹征）血管征（特别是桡动脉搏动）胸部压痛急性胸痛的诊疗进展共121页，您现在浏览的是第72页!1、新发ST段抬高与AMI“特异度”80~90%，“敏感度”30~40%急性胸痛的诊疗进展共121页，您现在浏览的是第73页!3、新出现Q波与AMI急性胸痛的诊疗进展共121页，您现在浏览的是第74页!5、超急性期T波与早期AMI急性胸痛的诊疗进展共121页，您现在浏览的是第75页!7、关于急性胸痛ECG分析的提示ECG正常并不能排除ACS，动态复查ECG(Q0.5h)结合心肌标志物分析急性胸痛的诊疗进展共121页，您现在浏览的是第76页!循环心率（<40次/分或>100次/分）血压（收缩压<100mmHg或>200mmHg）手足冰凉高颈静脉压致颈静脉充盈EKGST段抬高或压低，心律失常所致难明确心电图传导阻滞，或高度房室传导阻滞，室性心动过速血氧饱和度<90%急性胸痛的诊疗进展共121页，您现在浏览的是第77页!思维误区•胸痛越重病情越重；胸痛不重病情不重•ECG或心肌标志物正常可以排除ACS•胸片正常或心脏彩超正常可以排除PE•平扫CT正常可以排除AD急性胸痛的诊疗进展共121页，您现在浏览的是第78页!EvaluationCardiogenicChestPain

心源性胸痛的急诊评价方法病史、查体

12导ECG(动态观察)---30%心肌缺血ST抬高对ECG无明显变化的胸痛-血清标志物检查\运动平板\UCG\核素检查(50%AMI的ECG无异常---观察期间20%AMI)--动态观察—易误诊血清标志物检测(TNT、TNI、心肌酶谱)核素检查可识别心肌缺血心肌若胸痛经动态观察ECG等无变化，考虑非心源性胸痛急性胸痛的诊疗进展共121页，您现在浏览的是第79页!七、急诊胸痛的处理原则快速识别高危患者迅速进入快速救治绿色通道剔除几乎没有或没有威胁生命疾病的患者对不能明确诊断的病人应常规留院观察病情的演变，严防患者院外发生严重危及生命的事件国外建立疼痛中心建立一系列胸痛诊疗程序急性胸痛的诊疗进展共121页，您现在浏览的是第80页!急性胸痛的诊疗进展共121页，您现在浏览的是第81页!急性冠脉综合征（ACS）不稳定型心绞痛（UnstableAnginaPectoris，UA）非ST段抬高型心肌梗死（Non-ST-ElevatedMyocardialInfarction，NSTEMI）急性ST段抬高型心肌梗死（ST-ElevatedMyocardialInfarction，STEMI）涉及冠脉斑块的不稳定及相应冠脉供血区域的急性严重缺血缺氧甚至坏死。急性胸痛的诊疗进展共121页，您现在浏览的是第82页!ACS病理生理-斑块形成及不稳定化急性胸痛的诊疗进展共121页，您现在浏览的是第83页!常见冠脉闭塞和相应的心肌受损部位

冠状动脉前降支-左室前壁、心尖部、下侧壁、前间壁和二尖瓣前乳头肌梗死左冠状动脉回旋支-左室高侧壁、膈面（左冠状动脉占优势时）和左心房梗死，可能累及房室结右冠状动脉-心室膈面（下壁）、后间膈和右心室梗死，并可累及窦房结和房室结左冠状动脉主干-左心室广泛梗死急性胸痛的诊疗进展共121页，您现在浏览的是第84页!ACS体征-缺血相关表现一过性心脏杂音-乳头肌缺血坏死所致瓣膜功能异常心尖搏动往往减低，或出现心尖周围区域异常搏动-室壁瘤心室功能障碍-第三、第四心音心包摩擦音-心梗后心包炎肺部啰音-心力衰竭：Killip泵功能分级依据急性胸痛的诊疗进展共121页，您现在浏览的是第85页!急性心肌梗死并发症-心功能不全心功能不全→急性肺水肿心肌收缩力下降减弱心肌顺应性降低治疗过程中过多、过快输液恶性心律失常心脏室间隔破裂、乳头肌断裂导致的急性心瓣膜关闭不全

急性胸痛的诊疗进展共121页，您现在浏览的是第86页!心肌梗死急性期后后相关并发症(1)心脏破裂：AMI发病后周内高龄、首次梗死、有高血压病史、无心绞痛病史、大面积梗死者心脏破裂的机会较高脉搏、血压、意识突然丧失而心电图呈电机械分离或无脉性电活动、短时间内出现心包填塞、胸外按压无效→往往致命心包穿刺+手术室间隔破裂急性胸痛的诊疗进展共121页，您现在浏览的是第87页!心肌梗死急性期后后相关并发症(3)心包炎：发热、心前区疼痛及心包摩擦音室壁瘤：持续性心电图ST段抬高血栓栓塞：肺栓塞、脑栓塞急性胸痛的诊疗进展共121页，您现在浏览的是第88页!ACS辅助检查-心肌酶学肌红蛋白-起病后2小时内升高，12小时达峰，24-48小时恢复正常，缺乏特异性肌钙蛋白IcTnI或肌钙蛋白TcTnT-起病后3-4小时升高，cTnI在11-24小时达峰，7-10天降至正常，cTnT在24-48小时达峰，10-14天降至正常→特异性及敏感性均高肌酸激酶同工酶CK-MB-起病后4小时升高，16-24小时达峰，3-4天恢复正常其他：CK、AST、LDH急性胸痛的诊疗进展共121页，您现在浏览的是第89页!ACS辅助检查-冠脉造影急性胸痛的诊疗进展共121页，您现在浏览的是第90页!症状询问病史心电图生化检测危险分层诊断治疗胸闷，胸痛怀疑急性冠脉综合症持续ST段抬高ST/T段异常心电图正常肌钙蛋白阳性肌钙蛋白阴性X2高危 非ST段抬高心梗高危不稳定性心绞痛介入治疗非介入治疗ST段抬高心梗（STEMI）再灌注肌钙蛋白T应用

2007ESCACS诊断流程低危急性胸痛的诊疗进展共121页，您现在浏览的是第91页!ACS治疗-UA治疗(2)抗血小板聚集非选择性COX抑制剂：阿司匹林血小板ADP受体拮抗剂：噻氯匹定和氯吡格雷血小板糖蛋白Ⅲa/Ⅱb受体拮抗剂：阿昔单抗抗凝治疗-低分子肝素→连用5-7天调整血脂药物HMG-CoA还原酶抑制剂：他汀类药物纤维酸衍生物：贝特类药物择期冠脉介入治疗PCI、冠脉搭桥手术CABG急性胸痛的诊疗进展共121页，您现在浏览的是第92页!ACS治疗-NSTEMI治疗住院期间死亡率较低，但远期预后不佳，再梗死机会较大无合并症，血流动力学稳定，无反复胸痛发作的低危患者：按照UA的治疗方案治疗阿司匹林ADP受体拮抗剂低分子肝素抗凝治疗长期强化降脂治疗ACEI/ARB/β受体阻滞剂冠脉介入治疗PCI、冠脉搭桥手术CABG急性胸痛的诊疗进展共121页，您现在浏览的是第93页!STEMI治疗-双重抗血小板聚集嚼服阿司匹林300mg，继之100mg/d维持口服氯吡格雷300mg，继之75mg/d维持考虑直接PCI患者必要时600mg首剂建议维持至少28天，建议1年或以上植入支架特别是药物支架，建议15月以上血小板糖蛋白Ⅲa/Ⅱb受体拮抗剂在目前双重抗血小板及抗凝治疗基础上不作为常规应用，仅考虑应用于血栓负荷高的患者急性胸痛的诊疗进展共121页，您现在浏览的是第94页!STEMI治疗-抗凝治疗(2)低分子肝素：可替代普通肝素年龄<75岁，血肌酐≤221umol/L(男)或≤177umo/L(女)者，先静脉推注30mg，15min后开始1mg/kg皮下注射Q12h，直至出院，最长使用8d≥75岁者，不用静脉负荷量，直接0.75mg/kg皮下注射Q12h，最长使用8d肌酐清除率<30ml/min者，给予1mg/kg皮下注射QD磺达肝癸钠：间接Xa因子抑制剂，安全性高初始静脉注射2.5mg，随后皮下注射2.5mgQD，最长8d直接PCI时需要联合普通肝素避免导管内血栓形成急性胸痛的诊疗进展共121页，您现在浏览的是第95页!STEMI治疗-溶栓治疗(2)适应证发病12h以内到不具备急诊PCI治疗条件的医院就诊、不能迅速转运、无溶栓禁忌证的STEMI患者患者就诊早(发病≤3h)而不能及时进行介入治疗者，或虽具备急诊PCI治疗条件，但就诊至球囊扩张时间与就诊至溶栓开始时间相差>60min，且就诊至球囊扩张时间>90min者应优先考虑再梗死患者，如果不能立即(症状发作后60min内)进行冠状动脉造影和PCI，可给予溶栓治疗对发病12-24h仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸导联或肢体导联ST段抬高>0.1mV的患者，若无急诊PCI条件，在经过选择的患者也可溶栓治疗患者症状发生24h，症状已缓解，不应采取溶栓治疗急性胸痛的诊疗进展共121页，您现在浏览的是第96页!STEMI治疗-溶栓治疗(4)禁忌症2创伤(3周内)或者持续>10min的心肺复苏，或者3周内进行过大手术。近期(4周内)内脏出血。近期(2周内)不能压迫止血部位的大血管穿刺感染性心内膜炎5d至2年内曾应用过链激酶，或者既往有此类药物过敏史(不能重复使用链激酶)妊娠活动性消化性溃疡目前正在应用抗凝剂严重肝肾疾病、恶液质、终末期肿瘤急性胸痛的诊疗进展共121页，您现在浏览的是第97页!STEMI治疗-溶栓治疗(6)出血并发症-颅内出血可致命疗效评估60-90min内抬高的ST段至少回落50％cTnT(I)峰值提前至发病12h内，CK-MB酶峰提前到14h内2h内胸痛症状明显缓解治疗后的2-3h内出现再灌注心律失常冠脉造影显示TIMI2-3级提示再灌注急性胸痛的诊疗进展共121页，您现在浏览的是第98页!STEMI治疗-PCI(2)转运PCI高危STEMI患者就诊于无直接PCI条件的医院，尤其是有溶栓禁忌证或虽无溶栓禁忌证但已发病>3h的患者，可在抗栓(抗血小板或抗凝)治疗同时，尽快转运患者至可行PCI的医院溶栓后紧急PCI年龄<75岁、发病36h内的心源性休克、适合接受再血管化治疗；发病12h内严重心力衰竭和(或)肺水肿(KillipⅢ级)；有血液动力学障碍的严重心律失常择期PCI：早期溶栓成功或未溶栓患者(≥24h)急性胸痛的诊疗进展共121页，您现在浏览的是第99页!STEMI治疗-综合药物治疗(2)他汀类药物所有无禁忌证的STEMI患者入院后应尽早开始他汀类药物治疗，且无需考虑胆固醇水平心肌梗死后及早开始强化他汀类药物治疗可以改善临床预后醛固酮受体拮抗剂-螺内酯通常在ACEI治疗的基础上使用不建议同时联合应用ACEI、ARB及螺内酯STEMI后LVEF＜0.4、有心功能不全或糖尿病，无明显肾功能不全急性胸痛的诊疗进展共121页，您现在浏览的是第100页!STEMI后心力衰竭处理轻度：利尿剂+硝酸酯类+ACEI/ARB重度：硝酸酯类+利尿剂+非洋地黄类正性肌力药(多巴胺、多巴酚丁胺)发病的24h内使用洋地黄制剂有增加室性心律失常的危险，不主张使用。在合并快速房颤时，可选用胺碘酮治疗急性胸痛的诊疗进展共121页，您现在浏览的是第101页!STEMI后心律失常处理避免预防性使用利多卡因纠正低血钾及低血镁-尖端扭转型室速不推荐常规补充镁剂GIK液-循证医学证据(OASIS-6)显示无优势无禁忌证，则可使用β受体阻滞剂胺碘酮治疗起搏器治疗新出现的左束支传导阻滞通常表明广泛的前壁心肌梗死，发展至完全性AVB可能性较大，需要预防性临时起搏术二度二型AVB或三度AVB：永久起搏器植入急性胸痛的诊疗进展共121页，您现在浏览的是第102页!急性主动脉综合征-分类主动脉瘤真性主动脉瘤-血管局部的病理性瘤样扩张，瘤壁包括了正常动脉的三层结构假性主动脉瘤-内膜与中层破裂，瘤壁仅为外膜和/或血管周围的血凝块主动脉夹层内膜撕裂在血流冲击下沿主动脉的弹力层撕裂主动脉形成假腔，假腔内压力进行性上升并最终破裂主动脉壁内血肿主动脉壁穿透性溃疡急性胸痛的诊疗进展共121页，您现在浏览的是第103页!急性主动脉综合征-病因主动脉动脉粥样硬化主动脉中层囊性坏死-常见于Marfan综合征炎症性病变-梅毒、结核、细菌、病毒自身免疫性疾病-SLE、白塞病…外伤性因素-外伤、心导管手术急性胸痛的诊疗进展共121页，您现在浏览的是第104页!急性主动脉综合征-病理生理基本病因→长期高血压冲击→囊性扩张形成动脉瘤基本病因→长期高血压冲击→内膜撕裂形成假腔→主动脉真腔狭窄导致动脉阻塞样症状/波及冠脉导致冠心病样