慢性粒细胞白血病白皮书

慢慢性粒细胞白血病白皮书2015.062015.06前言前言白血病在很多人看来，俨然是一种“绝症白血病在很多人看来，俨然是一种“绝症”，频频见诸报端的白血病患者的故事，更让人谈5.76/100-16岁的儿童群体中，发病率最高的癌症就是白血病。白血病主要可分为四种类型：急性粒细胞性白血病(AML)、慢性粒细胞性白血病(CML)白血病主要可分为四种类型：急性粒细胞性白血病(AML)、慢性粒细胞性白血病(CML)、急性淋巴细胞白血病(ALL)、慢性淋巴细胞白血病(CLL)。除了这主要的四种类型之外，还有一些较为罕见的白血病如慢性粒单核细胞白血病(CMML)等。在儿童与青少年患者中，急性淋巴细胞白血病较为多见。慢性髓细胞白血病（CML），又称慢性粒细胞性白血病，是骨髓造血干细胞异常增殖形成慢性髓细胞白血病（CML），又称慢性粒细胞性白血病，是骨髓造血干细胞异常增殖形成的恶性肿瘤，是慢性白血病中最常见的一种类型，约占成人白血病的15%；可在任何年龄发生，发病率随年龄的增长而提高。在全球范围内，慢性粒细胞性白血病的发病率为1.6-2.0/101.6-2.0/10万[1]0.36~1/10万，以中老年人为主。慢性粒细胞白血病是第一个被证明与染色体异常有关人体肿瘤，但其发病的确切病因至今尚未明确。是第一个被证明与染色体异常有关人体肿瘤，但其发病的确切病因至今尚未明确。20502050年代的白消年代的羟基脲，再到80以及首个能达到完全细胞遗传学缓解的药物治疗——干扰素治疗。20世纪末，酪氨酸激酶抑制剂（TKI）甲磺酸伊马替尼的出现，使得慢性粒细胞性白血病的治疗发生了翻天覆地的变化。这种革命性的治疗方法使得超过80%的首次发病的慢性期CML患者生存时间提高到8年；慢性粒细胞性白血病患者的10年生存率提高到85-90%。然而，由于耐药和患者不能耐受副作用等原因，甲磺酸伊马替尼对近三分之一的患者效果有限。二代酪氨酸激患者不能耐受副作用等原因，甲磺酸伊马替尼对近三分之一的患者效果有限。二代酪氨酸激酶抑制剂（达沙替尼和尼洛替尼）的出现弥补了这一空白，可快速产生有效反应，尤其能减少早期疾病进展。慢性粒细胞白血病介绍慢性粒细胞白血病介绍（慢粒），危险因素包括：高辐射、接触苯化合物、甲醛等有毒化学物质等。危分型的首选治疗方案，但对于高危类型或者复发状况，就可能需要考虑移植。因患者个人体质差别、病情进展、治疗反应、医院治疗方法和水平、护理水平、抗感染措施因患者个人体质差别、病情进展、治疗反应、医院治疗方法和水平、护理水平、抗感染措施等的差别，即使同一种类型的白血病，其治疗方案和费用也可能会有较大差别。为了治愈白血病，基础研究科学家和医生们都在持续不断地努力，化疗、砷剂联合化疗、造血干细胞移植、靶向药物、靶向药物联合化疗、……为了治愈白血病，基础研究科学家和医生们都在持续不断地努力，化疗、砷剂联合化疗、造血干细胞移植、靶向药物、靶向药物联合化疗、……越来越多治疗方案的出现，逐步提高着白血病的生存率。20-30年前，急性早幼粒细胞白血病（急粒M320-30年前，急性早幼粒细胞白血病（急粒M3型）是最难治的疾病之一，五年生存率不到个例子是靶向药物络氨酸酶激酶抑制剂(TKI)的出现，使得慢性粒细胞性白血病慢性期的五年生存率从不到，提高到了90%管理的慢性疾病。美国NCCN植。所以，虽然一些种类的白血病还很难治疗，但是随着医学的进步和医护人员的努力，患者的所以，虽然一些种类的白血病还很难治疗，但是随着医学的进步和医护人员的努力，患者的预后正在改善。1.1.病因，临床表现以及诊断病因：病因：CMLCML有毒化学物质等。接触放射性照射是CML接触放射性照射是CMLCMLCML发生，这点现在还存在争议。CML9CML922号染色体发生断裂，易位（断裂之后相互融合）形成异常染色体，即费城染色体（Ph）。该——BCR-ABL从而改变细胞内多个信号转导通路的表达，加速细胞分裂，并诱导细胞恶变。更有甚之，BCR-ABLBCR-ABL蛋白抑制了DNA修复，引发基因组的不稳定性，并使细胞更易产生遗传变异。CML的发生与遗传因素相关的证据极少。CMLCML的发生与遗传因素相关的证据极少。CML患者的后代发病率并不比普通人群高，而的发病并无直接联系。这些证据有力的支持了CML是一个获得性疾病（而不是遗传性的）。此外，CML和感染之间没有已知的联系。临床和实验室诊断特征：临床和实验室诊断特征：2.2.加速期；3.急变期（也有的医生称为原始细胞危象期）。在没有介入因素的情况，慢性粒细胞性白血病通常起始于“慢性期”（然而也有一些患者可以跳过该期），之后经过数年后进入“加速期”，接下来在进入短暂的“急变期”之后不久将死亡。各个阶段发展时间持续的情况可以被传统的化疗改变，但是并不影响各个分期临床过程的发展。急变期是慢性获得（此外还有费城染色体）。一些患者在诊断时可能已经到达“加速期”或“急变期”。1：CML的典型的临床过程最初诊断时，绝大多数CML患者都处于慢性期（也被认为CML最初诊断时，绝大多数CML患者都处于慢性期（也被认为CML的惰性期）。慢性期持续的时间不一，平均约为5-66-9CML1。1.CML()慢性期慢性期CML的定义相对直接：患者的白细胞数增高，粒细胞处于各个阶段的成熟期，在外周血和骨髓中原始粒细胞的比率小于15%CML外周血和骨髓中原始粒细胞的比率小于15%CML85-90%的患者处于慢性期。近些年来，有更为早期发现该疾病的趋势。若未进行治疗，99%慢性期患者会进入加速器和急变期；若在慢性期接受了靶向酪氨酸激酶抑制剂治疗，越80-90%的患者无病生存时间可达8年，约胞移植的治愈率也在60-70%左右，但与移植相关的死亡率也较高。在这个阶段中，这些患者中的大部分（某种情况下可能超过50%）在首次检查时没有临床症状或仅有轻微临床症状。其诊断主要是依据体格检查或者因其他疾病就诊时，偶然的实验室检查结果发现白细胞计数异常增高（白细胞增多症）CML在这个阶段中，这些患者中的大部分（某种情况下可能超过50%）在首次检查时没有临床症状或仅有轻微临床症状。其诊断主要是依据体格检查或者因其他疾病就诊时，偶然的实验室检查结果发现白细胞计数异常增高（白细胞增多症）CML的临床症状可出现疲乏、盗汗、体重减轻、食欲不佳、腹部饱满等症状。部分患者因脾脏肿大压迫而产生上腹部不适，进食后有腹胀感。就诊时约有90%的患者有十分明显的脾脏肿大（见图2），可在左肋缘下触摸到，质地坚当白细胞数量明显增高时，患者可见静脉曲张，充盈迂曲。病程中可能出现视网膜水（视野盲点），少出现感染，急变期可能出现明显的贫血及出血症状。其他症状方面，女性可能发生闭经。当患者白细胞数量超过100x109/L时，可发生白细胞淤滞（血流缓慢），引起高粘稠综合症，表现为耳鸣，头昏，甚至中枢神经系统出血或者麻疹，皮肤瘙痒，神经性水肿，腹泻，胃酸分泌增高等。2：脾脏肿大慢性期CML慢性期CML实验室检查最显著的特征为白细胞计数增多，总计数一般在30x109/L以上。主要为各个阶段成熟期状态的细胞。未接受治疗的患者白细胞总数上升很快。分类中多以中性杆状核晚幼粒细胞为主，原始和早幼粒细胞很少（原始粒细胞以中性杆状核晚幼粒细胞为主，原始和早幼粒细胞很少（原始粒细胞≤5-10%）。慢性期CMLCML患者外周血涂片与骨髓穿刺涂片的结果相似（见图3）。图3：一例慢性期图3：一例慢性期CML患者外周血涂片（左侧）（右侧）于各个阶段的成熟期状态的细胞。同图4比较。图4.图4.正常健康人外周血涂片（左侧胞也是偶尔可见的（右侧），并且是成熟的中性粒细胞（如涂片中所示）或者淋巴细胞（涂片中未显示）。不成熟的白细胞不超过其组总量的5％-10％。在白细胞增多的同时，还可以有外周血中血小板计数增加（血小板增多症）、嗜碱细胞的数量增加（嗜碱细胞增多症）和嗜酸性细胞数量的增加（嗜酸性细胞增生症）。约30-50%的患者可以观察到血小板增多，偶尔其总的计数可以超过1,000x109/L。嗜碱细胞增多被认为是CML在白细胞增多的同时，还可以有外周血中血小板计数增加（血小板增多症）、嗜碱细胞的数量增加（嗜碱细胞增多症）和嗜酸性细胞数量的增加（嗜酸性细胞增生症）。约30-50%的患者可以观察到血小板增多，偶尔其总的计数可以超过1,000x109/L。嗜碱细胞增多被认为是CML一个预后不良的特征，但原因尚不清楚。确诊时大约有20%的患者出现贫血。约50-70%的CML患者白细胞水平超过100x109/L。约有10-20%处于慢性期的患者白细胞呈现周期性变化，这或许归因于储备的有节律的控制是低水平的。血液生化学检查异常，例如乳酸脱氢酶（LDH）升高或者尿酸水平的升高。这些异常反映血细胞的更新很快。CMLCML患者骨髓穿刺可发现核细胞极度增生，主要以粒系增生为主，各期粒细胞均有，分类与外周血中相似，以中晚幼粒细胞为主，其中明显存在早期形态的细胞（见图5）。原始粒与外周血中相似，以中晚幼粒细胞为主，其中明显存在早期形态的细胞（见图5）。原始粒细胞不超过5%。在活检时，骨髓呈显著的细胞过多，伴有髓性细胞（例如白细胞）和红系细胞的祖细胞的比率增高比率增高67)图图5(左侧)一例慢性期CML患者骨髓穿刺涂片骨髓穿刺涂片与外周血涂片极其相似细胞（髓性细胞），同时也有早期细胞，如中幼粒细胞（骨髓穿刺涂片与外周血涂片极其相似细胞（髓性细胞），同时也有早期细胞，如中幼粒细胞（M）和早幼粒细胞（P）。髓系和红系细胞的比率（M:E）明显增加。图图6CML患者骨髓活检涂片图7或纤维化非常明显。图7或纤维化非常明显。图7同图6相比较，可以看到正常比例的脂肪细胞（透明区域）和其他组织成分呈均衡分布。高倍镜下可以看到各种类型的细胞均存在。图67中涂片颜色同时，基因检测可检测到费城染色体及BCR-ABL同时，基因检测可检测到费城染色体及BCR-ABL的白细胞增多和/或脾脏肿大时，就要怀疑CML。此时，要检查全血细胞计数以及细胞分型和血小板计数。骨髓穿刺、活检是确定原始血细胞和嗜碱性细胞比例、评价骨髓纤维化程型和血小板计数。骨髓穿刺、活检是确定原始血细胞和嗜碱性细胞比例、评价骨髓纤维化程基因分析发现费城染色体染色体）。图8图8.Ph染色体的分析描述Ph染色体（箭头所指）是一个小的G组染色体，也被称之为22号染色体缺失。此外，约有10%的患者具有CML此外，约有10%的患者具有CML血液学和临床特征，但是没有Ph染色体或者细胞遗传学的特点。应用敏感性更高的分子生物学检测技术，如FISH或PCR，这些患者中的1/3-1/2可以检测到异常基因阳性或者与染色体相关的异常蛋白阳性。这些患者的预的CML或者不能使用，所以其诊断也是不确定的。一般病例可根据脾肿大和典型的血象，骨髓象，结合染色体和BCR-ABL一般病例可根据脾肿大和典型的血象，骨髓象，结合染色体和BCR-ABL融合基因检验结果做出CML小板增多症、真性红细胞增多症、慢性淋巴细胞白血病及类白血病反应等相鉴别。慢性期长度各有不同，并取决于疾病何时被诊断以及治疗介入时间。在没有治疗的情况下，慢性期长度各有不同，并取决于疾病何时被诊断以及治疗介入时间。在没有治疗的情况下，疾病过程会进入加速期。加速期加速期加速期CML在某种程度上是很难定义的一个转换时期。确定进入加速期的标准并不固定。几种被广泛采用的标准是来自于M.D.Anderson癌症中心（M.D.AndersonCancerCenter加速期CML在某种程度上是很难定义的一个转换时期。确定进入加速期的标准并不固定。几种被广泛采用的标准是来自于M.D.Anderson癌症中心（M.D.AndersonCancerCenter）和世界卫生组织。世界卫生组织标准被最广泛地采用，其定义的加速期CML以下两项者可考虑诊断为加速期：不明原因发热，贫血、出血加重和（或）逐渐加重的脾肿大；非药物引起的逐渐加重的血小板减少或增高；外周血或骨髓中原始细胞＞10%（10-19%）；外周血中嗜碱性粒细胞＞20%，中性粒细胞显著增多，以中性中幼、晚幼和杆状核粒细胞居多；骨髓中有明显的胶原纤维增生；出现费城染色体以外的其他染色体异常，如+8、双Ph染色体、i17q等；CML药物无效；粒细胞巨噬细胞集落形成单位集簇增多，出现增值的分化异常。M.D.Anderson治疗小组通过多变量分析以及相关生存期1.5M.D.Anderson治疗小组通过多变量分析以及相关生存期1.5速期难以定义的特征可能会导致对临床结果的争论，即在一些治疗小组报道其治疗处在"加"CML在此阶段中，人体骨髓和血液中的细胞中有6%在此阶段中，人体骨髓和血液中的细胞中有6%至30%是原始血细胞。其症状预测能力很急变期急变期急变期是指外周血或者骨髓中的原始粒细胞明显增多，外周血中原始粒细胞和早有粒细胞的≥30%急变期是指外周血或者骨髓中的原始粒细胞明显增多，外周血中原始粒细胞和早有粒细胞的≥30%≥50%，骨髓外伴有白血病细胞的组织浸润，这些组织主要是淋巴结、皮肤、皮下组织、骨或者中枢神经系统（如绿色瘤）。单独通过显微镜下的表现很难判断急变期的各细胞系。免疫学研究已经表明，大多数处于急AML单独通过显微镜下的表现很难判断急变期的各细胞系。免疫学研究已经表明，大多数处于急AML（急性髓性白血病）的原始粒细胞相似（见图9）。这是一个重ALL（急性淋巴细胞白血病ALL治疗有效，并且这些患者的预后较其他组好。图9急变期CML图9急变期CML细胞的免疫学特征基于免疫学研究，大约1/2急变期的CML患者的异常细胞显示同白细胞系相一致的标志物（AML急性髓性白血病）1/4ALL细胞的免疫（巨核细胞、红细胞、嗜碱性细胞）。这一特征是非常重要的，因为25%与ALL原始细胞相ALLCMLCML相关诊断方法1.PCR1.PCR检测聚合酶链反应聚合酶链反应是用于扩增微量DNA的自动化技术，通DNAPCR方法看成是一种生物复印机，这种方法能够拷贝DNA分子。在PCR反应中加入包括DNA聚合酶在内方法能在短时间内将单个目标DNADNA分子拷贝。这种技术常用于检测极低浓度残留白血病细胞，而用显微镜观察极低浓度残留白血子拷贝。这种技术常用于检测极低浓度残留白血病细胞，而用显微镜观察极低浓度残留白血病细胞时由于细胞数量极少而根本观察不到。逆转录实时定量逆转录实时定量逆转录实时定量PCR是一种新技术，这种技术能够PCRqRT-PCRmRNA的转录并检测mRNA量。该方法能用于监测微小残留病和疾病治疗进展。qRT-PCRqRT-PCR91%10100万个正常细胞中检1qRT-PCR总是可以比细胞遗传学方法更早的发现疾病的任何变化。2.PCR检测的意义CML2.PCR检测的意义CMLPCR检测的意义：分子生物学水平检测技术提高，为临床提供了除完全血液学缓解（CHR）、完全细胞遗传学缓解（CCyR）以外，进一步达到更深分子学PCR-慢性期（CML-CP）患者检出疾病残留负荷提供了一个精确的、简便的方法。而获得深层分子学反应与患者提高无进展生存率（PFS）、无事件生存率（EFS）和总生存率（OS），以及降低疾病进展风险密切相关，并使患者在未来有可能获得无治疗缓解。“”“”PCRqRT-PCR结果简单、清晰、易懂，并且意qRT-PCRCML的关键分子学反应并评价疗效，并使国内外不同实验室结果可进行直接比较；标准化qRT-PCR测定的是残留疾病的绝对值，而不是相对值，更准确反映疾病负荷；获得标准化的值，而不是相对值，更准确反映疾病负荷；获得标准化的PCR检测数据，有助于直接参考3.CML3.CML患者不同检测方法比较见表2[2]：图图10：PCR标准化实验室医院[3]2.2.疾病治疗方法及效果20502050年代的羟基脲，再到80年代的甲异酸，联合化疗，异基因造血干细胞移植，以及首个能达到完全细胞遗传学20世纪末，酪氨酸激酶抑制剂的出现，使得慢性粒细胞性白血病的治疗发生了翻天覆地的变化。这种革命性的治疗方法使80%CML8年；慢性粒细胞性白血病患者的1085-90%。然而，由于耐药和患者不能耐受副作用等原因，甲磺酸伊马替尼对近三分之一的患者效果有限。二代酪氨酸激酶抑制剂（达沙替尼和尼洛替尼）的出现弥补了这一空白，可快速产生有效反应，尤其能减少早期疾病进展。20x109/LCML相应的临床表现，骨髓穿刺的结果也支持CMLCML的诊断，但基因分析的结果还没有最终确诊，这是应该首先应用羟基脲治疗，以维持BCR-ABLCMLBCR-ABLCML的诊断，应尽早加用酪氨酸激酶抑制剂治疗，以争取获得疾病的缓解。首选的酪氨酸激酶抑制剂药物3个月，BCR-ABL的患者预后差，建议做基因突变检测，根据不同的基因突变位点及时更换合适的二代靶向药物治疗。出现疾病恶化的现象，总存活率更超过九成。CMLCML疗是不是起作用；如CML胞是否减少或消失；酪氨酸激酶基因拷贝数数目是否减少到检测不到的程度。这些根据费城染色体（细胞学反应）或者酪氨酸激酶基因拷贝数（分子学反应）决定。酪氨酸激酶抑制剂酪氨酸激酶抑制剂随着肿瘤分子生物学的新发展，肿瘤药物治疗研究逐渐转向新的，特定的针对肿瘤细胞分子随着肿瘤分子生物学的新发展，肿瘤药物治疗研究逐渐转向新的，特定的针对肿瘤细胞分子是首先被证实为获得性基因异常的疾病，也是至今在白血病中研究的最好的分子模型。一代酪氨酸激酶抑制剂一代酪氨酸激酶抑制剂——伊马替尼ABLABLCML成为人类历史上首个直接针对致病基因进行靶向抗肿瘤治疗的成功典范。在伊马替尼上市后，有多个临床试验探索了其用于初治慢性髓性白血病慢性期一线治疗的疗在伊马替尼上市后，有多个临床试验探索了其用于初治慢性髓性白血病慢性期一线治疗的疗效。到目前为止，作为第一个靶向抑制BCR-ABL在多项临床试验中被证实可取得几乎效。到目前为止，作为第一个靶向抑制BCR-ABL在多项临床试验中被证实可取得几乎100%的血液学反应率、接近90%的细胞遗传学反应细胞遗传学缓解率并可获得较非酪氨酸激酶抑制剂治疗更高的存活率、更长的存活时间，而无论是增加剂量或合用其他药物均未获得更好疗效，因此伊马替尼400mg/d治疗目前已成为国内外指南推荐的初治慢性髓性白血病慢性期的一线治疗选择。对急变期和加速期患者本品的推荐剂量为600对急变期和加速期患者本品的推荐剂量为600400/日。只要有效，就应持续服用。治疗期间应定期检测，根据疗效调整剂量。3CML400mg/d治疗最优反应，次优反应和治疗失败的定义3个月期63CML400mg/d治疗最优反应，次优反应和治疗失败的定义3个月期6个月期12个月期18个月期长期最优反应完全血液学缓解（CHR）;Ph+<66%主要细胞遗传学缓解（CyR);Ph+<36%细胞遗传学缓解主要分子学缓解--次优反应血液病缓解（HR）；Ph+>95%微小细胞遗传学缓解（CyR）；Ph+>35%主要细胞遗传学缓解（CyR)；1%<Ph+<35%无主要分子学缓解（MMoR）丧失主要分子学缓解（MMoR）失败无血液学缓解（HR）无主要细胞遗传学缓解（CyR）;Ph+>95%未?到部分细胞遗传学缓解（PCyR）;Ph+>35%未?到细胞遗传学缓解（CCyR）丧失完全血液病缓解，丧失完全细胞遗传缓解(数值和定义来自欧洲白血病网)如果血象许可，没有严重药物不良反应，在下列情况下剂量可考虑从如果血象许可，没有严重药物不良反应，在下列情况下剂量可考虑从400毫克/日增加到600600/600/800日（4002次服用）：疾病进展、治疗至少3个月后未能获得满意的血液学反应，已取得的血液学反应重新消失。水肿和肝功能受损等，患者基本都可以耐受，在减量或停药后即可恢复。二代酪氨酸激酶抑制剂二代酪氨酸激酶抑制剂——达沙替尼，尼洛替尼伊马替尼可有效治疗CML尼洛替尼是第二代酪氨酸激酶抑制剂，他们克服了绝大部分因BCR-ABL突变导致的伊马替尼耐药，并初步显示出优于标准剂量伊马替尼治疗的疗效，为医生和患者提供了更多一线治疗方案的选择。目前，国内可供选择的第二代酪氨酸激酶抑制剂为达沙替尼和尼洛替尼。伊马替尼可有效治疗CML尼洛替尼是第二代酪氨酸激酶抑制剂，他们克服了绝大部分因BCR-ABL突变导致的伊马替尼耐药，并初步显示出优于标准剂量伊马替尼治疗的疗效，为医生和患者提供了更多一线治疗方案的选择。目前，国内可供选择的第二代酪氨酸激酶抑制剂为达沙替尼和尼洛替尼。达沙替尼适用于对伊马替尼耐药或不能耐受的CML加速期，急变期和慢性期患者。治疗后能达到疾病缓解的效果，并且疗效持久。推荐剂量为：慢性期100mg/d；加速器和急变。（包括伊马替尼耐药或不耐受的费城染色体阳性的慢性髓性白血病慢性期或加速期成人患者。推荐剂量为每日2次，每次4001212小时之后服用。尼洛替尼和达沙替尼对不同分期的CML相互作用及毒性反应均有显著的不同患者尼洛替尼和达沙替尼对不同分期的CML相互作用及毒性反应均有显著的不同患者BCR-ABL突变类型及伴发的疾病。例如，有胰腺炎病史的患者应该避免使用尼洛替尼；而达沙替尼容易引起浆膜积液（尤其是对于有心脏病史，高血压病史的患者），骨髓抑CYP3A4避免同时应用影响CYP3A4的药物，例如利福平，大环内酯类抗生素（红霉素等），抗真菌药（酮康挫等）；长期抑制胃酸分泌可降低达沙替尼的有效吸收，因此在应用达沙替抗真菌药（酮康挫等）；长期抑制胃酸分泌可降低达沙替尼的有效吸收，因此在应用达沙替尼是应避免长期合并使用抑制胃酸的药物。除了上述因素影响两种药物的选择外，还需要参考患者的BCR-ABL除了上述因素影响两种药物的选择外，还需要参考患者的BCR-ABL突变类型。对于不同表4：酪氨酸激酶抑制剂相关治疗建议慢性期CML治疗方案适用对象建议治疗方案一线方案所有患者伊马替尼400mg/d二线方案经过伊马替尼治疗产生耐药和不耐受的患者转为使用达沙替尼表4：酪氨酸激酶抑制剂相关治疗建议慢性期CML治疗方案适用对象建议治疗方案一线方案所有患者伊马替尼400mg/d二线方案经过伊马替尼治疗产生耐药和不耐受的患者转为使用达沙替尼100mg/d或尼洛替尼300mg*2/d剂量的伊马替尼，达沙替尼或尼洛替尼。经过伊马替尼治疗失败的患者转为使用达沙替尼和尼洛替尼。加速期或急变期的患者，以及带有T315I变异多的患者建议骨髓移植。三线方案使用达沙替尼或尼洛替尼只达到次优反应的患者 继续使用达沙替尼或尼洛替（的患者以及移植风险指数低的患者建议考虑骨髓移植手术。对于首次使用酪氨酸激酶抑制剂的加速期和急变期CML患者，建议使用伊马替尼对于首次使用酪氨酸激酶抑制剂的加速期和急变期CML患者，建议使用伊马替尼600mg/d400mg*2/d140mg/d，并考虑骨髓移植手术。对于曾经使用过酪氨酸激酶抑制剂的加速期和急变期CML患者，建议转（）是产生耐药和医生的指导下减量或停药。干扰素干扰素应用干扰素治疗CML至今已有近20年的历史。与传统化疗相比，干扰素治疗有更高，更应用干扰素治疗CML至今已有近20年的历史。与传统化疗相比，干扰素治疗有更高，更长期的细胞遗传学缓解率0倍），可减缓疾病向急性期转变，改善患者生存0年40%），10年生存率为80%。干扰素治疗引起的骨髓抑制等不良反应较轻微，患者耐受性较好。但治疗效果随着时间的延长而逐渐降低，加速器和急变期患者应用干扰素的疗效不佳。酪氨酸激酶抑制剂治疗的问世及应用大大减弱了干扰素在CML酪氨酸激酶抑制剂治疗的问世及应用大大减弱了干扰素在CML上，以下患者可考虑已干扰素为基础的治疗方案：1.酪氨酸激酶抑制剂耐药，不耐受且不适CML.由于经济原因无法承受酪氨酸激酶抑制剂治疗的患者。流感样综合征可表现为发热，寒战，全身不适，肌痛，头痛等。有时还会出现鼻塞，流涕，头晕，尿急等。其中以发热最为常见，一般在第一次注射后2-6流感样综合征可表现为发热，寒战，全身不适，肌痛，头痛等。有时还会出现鼻塞，流涕，头晕，尿急等。其中以发热最为常见，一般在第一次注射后2-6小时内发生，体温可升至小时达到高峰，但24处理；达到白细胞数量的减少通常发生与用药后数小时至数日。用药第一周，白细胞减少至原来的40-60%40-60%5天以上用药，白细胞数可迅速恢复。如果患者出现抑郁，应给予抗抑郁药物对症治疗。如果患者出现明显的疲乏，应检测甲状腺功能，每6如果患者出现抑郁，应给予抗抑郁药物对症治疗。如果患者出现明显的疲乏，应检测甲状腺功能，每6当患者出现记忆力降低，注意力集中障碍及较严重的疲乏反应等中枢神经系统不良反应时，3-5MU/（m2·d），2-3次。若治疗过程中出现以下情况应停药：自杀倾向；帕金森综合症；自身免疫性疾病如血细胞减若治疗过程中出现以下情况应停药：自杀倾向；帕金森综合症；自身免疫性疾病如血细胞减33级以上不良反应。若羟基脲羟基脲羟基脲起效较快，可有效降低肿瘤负荷，但疗效的持续时间较短。用药后2-3天白细胞数羟基脲起效较快，可有效降低肿瘤负荷，但疗效的持续时间较短。用药后2-3天白细胞数2-4g/d，分2-3次口服。所以在在羟基脲治疗期间，患者应该经常到医院复诊，检查血象，并按照医嘱调节药物剂量，等白20x109/L在羟基脲治疗期间，患者应该经常到医院复诊，检查血象，并按照医嘱调节药物剂量，等白20x109/L10x109/L（0.5-1g/d）维持治疗。2500ml2500ml液，可加服碳酸氢钠1.0g，每天3-4次；另外可加服别嘌醇100mg，每日3-4次，以异基因造血干细胞移植异基因造血干细胞移植异基因造血干细胞移植是目前唯一可治愈CML异基因造血干细胞移植是目前唯一可治愈CML的方案，仍广泛应用于CML的治疗，特别CML疾病的治愈有更高的需求。在酪氨酸激酶抑制剂治疗时代，应准确评估患者的疾病状态，充分考虑酪氨酸激酶抑制剂治在酪氨酸激酶抑制剂治疗时代，应准确评估患者的疾病状态，充分考虑酪氨酸激酶抑制剂治在欧美国家，异基因造血干细胞移植已逐渐退出一线治疗。有资料显示，欧美国家CML的异基因造血干细胞移植比率约为4%在欧美国家，异基因造血干细胞移植已逐渐退出一线治疗。有资料显示，欧美国家CML的异基因造血干细胞移植比率约为4%，我国则达20%以上。这种差异主要是由于经济原因10CML着治疗时间的延长，部分患者无法承担药费，导致被迫停药，使得疾病进展。因此，目前部分患者在首先使用酪氨酸激酶抑制剂治疗获得缓解后造血干细胞移植，这也是现在国内一些医师的推荐方案。二、我国慢粒现状二、我国慢粒现状1.发病率慢性髓细胞白血病（CML），又称慢性粒细胞性白血病，是骨髓造血干细胞异常增殖形成的恶性肿瘤，是慢性白血病中最常见的一种类型。流行病学统计资料显示，各国CML的1-2/101.发病率慢性髓细胞白血病（CML），又称慢性粒细胞性白血病，是骨髓造血干细胞异常增殖形成的恶性肿瘤，是慢性白血病中最常见的一种类型。流行病学统计资料显示，各国CML的1-2/10CML0.8/10万，不同统计中心对CML0.36-1/102012中国肿瘤登记年报》（以下简称《年报》）发布了2009年我国肿瘤发病数据，全国肿瘤登记地区白血病的发病率为0.852/10万。中国人口标化率为0.651/10万，略低于世界人口标化率。慢粒可能发生在任何年龄，而且发病率随年龄的增长而提高。CML中位发病年龄为45-55岁，有一半的患者年龄超过60岁。数据表明，亚洲患者比北美患者发病年龄早，4520年。慢粒在儿童中的发病率极低，所占比例不超过儿童白血病的低，约占成人白血病的低，约占成人白血病的15%，比急性髓性白血病、骨髓增生异常综合征（AML/MDS）和慢性淋巴细胞白血病（CLL）少见。慢性淋巴细胞白血病（CLL）少见。2009CML患者数量很实施，来观察和改进实施方案，并逐步扩大定点协作医院的范围。22.治疗情况11CML现状调查表11CML现状调查表CML研究联盟20081120094月进行了一项亚太区域的CML1433可以明显看出中国大陆地区治疗慢粒的方式与其他国家和地区存在一定的差别。首先，中国大陆地区伊马替尼的使用率较低，明显少于其他亚太国家及地区（印度尼西亚除外）60%以上的使用率；其次，羟基脲、异体干细胞移植、干扰素的使用率显著高于其他亚太国家及陆地区、马来西亚、印度尼西亚、菲律宾、越南的使用率低于亚太其他地区。33.政府保障项目情况从2009年年初温家宝总理在天津火车站偶遇一个去北京求医的白血病家庭开始，白血病2010从2009年年初温家宝总理在天津火车站偶遇一个去北京求医的白血病家庭开始，白血病201035作报告》提出：“开展农村儿童白血病、先天性心脏病医疗保障试点，尽力为这些不幸的儿”201211大疾病医疗保障工作的意见》，要求各地在20132202012病保障试点范围。血病的患者，在最高限额范围内，新农合基金按次支付处方药品实际费用的70％，个人支付病保障试点范围。血病的患者，在最高限额范围内，新农合基金按次支付处方药品实际费用的70％，个人支付30％；符合民政救助条件的患者在新农合基金支付的基础上，个人支付10％，医疗救助基金支付％。实际补偿额不受当地新农合及民政医疗救助最高补偿封顶线限制。江支付范围的通知》规定将甲磺酸伊马替尼片（格列卫）和尼洛替尼胶囊（达希纳）低于医保结算价的和和婴幼儿提高报销比率和支付限额。目前，全国许多省市已将部分靶向药纳入基本医疗保险或大病医保的报销范围。现摘取部分目前，全国许多省市已将部分靶向药纳入基本医疗保险或大病医保的报销范围。现摘取部分地区的伊马替尼，达沙替尼以及尼洛替尼相关政策情况如下，供读者参考：表5：伊马替尼在全国各省市医保覆盖情况省级医保覆盖情况省内各地区医保覆盖情况北京：未列入医保范围上海：未列入医保范围天津：未列入医保范围重庆：未列入医保范围河北省：表5：伊马替尼在全国各省市医保覆盖情况省级医保覆盖情况省内各地区医保覆盖情况北京：未列入医保范围上海：未列入医保范围天津：未列入医保范围重庆：未列入医保范围河北省：P患者负担30%70%，医保基金支付特药限额格列卫为51240元并纳入医保基金年度最高支付限额ft西省：GIPAP负担买三赠九，其余部分新农合基金报销结算费用的70%。内蒙古自治区：纳入大病保险支付范围，支付范围为“限治疗费城染色体阳性的慢性髓性白血病的慢性期、加速期和急变期白血病的慢性期、加速期和急变期”）黑龙江省：未列入医保范围吉林省：未列入医保范围辽宁省：未列入医保范围陕西省：在一个参保年度内超过统筹基金最高支付限额4.5万元以上、20万元以下，大病保险可报销90%。甘肃省：未列入医保范围青海省：未列入医保范围新疆维吾尔自治区：城镇职工基本医保报销70%；新农合大病统筹报销75%。宁夏回族自治区：未列入医保范围ft东省：未列入医保范围青岛：黑龙江省：未列入医保范围吉林省：未列入医保范围辽宁省：未列入医保范围陕西省：在一个参保年度内超过统筹基金最高支付限额4.5万元以上、20万元以下，大病保险可报销90%。甘肃省：未列入医保范围青海省：未列入医保范围新疆维吾尔自治区：城镇职工基本医保报销70%；新农合大病统筹报销75%。宁夏回族自治区：未列入医保范围ft东省：未列入医保范围青岛：70%，8,00017%，8,00070%-90%，大病二次报销8,000元以内17%，8,000元以上73%；烟台（限复发转移不易手术的晚期恶性胃肠间质瘤）河南省：GIPAP负担买三赠九，其余部分新农合报销80%。特困患者另可以申请民政部门15%的大病救助。洛阳江苏省：基本医疗保险基金支付比例为医保结算价的75％，并纳入门诊特定项目管理；城镇居民基本医疗保险和农民工大病医疗保险基金支付比例为医保结算价的70％，并纳入门诊大病管理。浙江省：未列入医保范围杭州：GIPAP负担买六赠六，其余部分医保负担60%；衢州新农合报销格列卫安徽省：GIPAP负担买三赠九，其余部分新农合可以报销70%，患者负担30%，纳入大病保障范围。大病保障范围。江西省：GIPAP负担买三赠九，其余部分新农合按照70%比例给付（5.04万元/年）。国产伊马替尼按70%比例给付，每参合年度补偿不超过2.835万元福建省：GIPAP负担买三赠九，其余部分由统筹湖地区医保经办机构按当地基本医疗保险有关规定支付药费；省级自付比例为5%，并仅限于三级综合、肿瘤专科医院用药。福江西省：GIPAP负担买三赠九，其余部分新农合按照70%比例给付（5.04万元/年）。国产伊马替尼按70%比例给付，每参合年度补偿不超过2.835万元福建省：GIPAP负担买三赠九，其余部分由统筹湖地区医保经办机构按当地基本医疗保险有关规定支付药费；省级自付比例为5%，并仅限于三级综合、肿瘤专科医院用药。福州：起付线以上、封顶线以内职工82%-96%，居民60%-80%，厦门：起付线以上、封顶线以内职工72%-99%，居民35%-85%，湖北省：未列入医保范围湖南省：未列入医保范围广东省：医保报销（限用于慢性白血病急变期、加速期，复发转移及手术不能切除的胃肠道间质肿瘤）广州：医保报销80%-93%；深圳：医保报销90%，补充医80%31570%60%；东莞：封顶线以内大病医保60%-70%；中ft：医保报销90%，补充医保70%；惠州：基本医疗保险门诊报销最高60%；佛ft：大病医保报销60%-80%。广西壮族自治区：未列入医保范围海南省：（限用于慢性白血病急变期、加速期和干扰素治疗失败的慢性期，复发转移及手术不能切除的胃肠道间质瘤）海南省级统筹就业人员：85%-90%，封顶26万元/年；2,000/月；三亚城乡居民医疗保险：35%-85%，封顶8-12万元/年。四川省GIPAP负担买三赠九，其余部分新农合按照70%比例给付（5.04万元/年）。云南省：GIPAP负担买三赠九，其余部分由基本医疗保险统筹基金补助70%。贵州省：GIPAP负担买三赠九，其余部分新农合基金报销结算费用的80%。西藏自治区纳入大病保障范围。（具体报销方式不清楚）西藏自治区纳入大病保障范围。（具体报销方式不清楚）表6：尼洛替尼在全国各省市医保覆盖情况省级医保覆盖情况省内各地区医保覆盖情况北京：未列入医保范围上海：未列入医保范围天津：未列入医保范围重庆：未列入医保范围河北省：表6：尼洛替尼在全国各省市医保覆盖情况省级医保覆盖情况省内各地区医保覆盖情况北京：未列入医保范围上海：未列入医保范围天津：未列入医保范围重庆：未列入医保范围河北省：P患者负担30%石家庄市：TIPAP负担买三赠九，基本医保基金支付比例为70%，医保基金支付特药限额达希纳为51240元并纳入医保基金年度最高支付限额ft西省：TIPAP负担买三赠九，其余部分新农合基金报销结算费用的70%。达希纳10.987510.9875万/年。限格列卫或达希纳门诊治疗，患者需在格列卫项目定点医院救治。格列12055/100mg*60片3662512055/100mg*60片36625元/200mg*112/盒，患者每参合年度最多可享受9盒格列卫或3盒达希纳补偿，按年限额。内蒙古自治区：纳入大病保险支付范围，TIPAP负担买三赠九，其余部分新农合基金报销80%，患者个人承担给予医疗救助。（支付范围为“限治疗费城染色体阳性的慢性髓性白血病的慢性期、加速期和急变期”）黑龙江省：慢性粒细胞白血病已纳入大病医保，达希纳具体报销比例不详。吉林省：未列入医保范围15000元，农村居民超过800015000元，农村居民超过8000元部分的“合规费用”将可报销。自付1.5万元（新农合8000元）～55万元～1060%；自付辽宁省：未列入医保范围陕西省：慢性粒细胞白血病已纳入大病医保（在基本医疗保险报销后，城镇居民超过1010万元以上部分，补助80%。），达希纳具体报销份额不详甘肃省：未列入医保范围青海省：未列入医保范围新疆维吾尔自治区：未列入医保范围宁夏回族自治区：未列入医保范围ft东省：未列入医保范围河南省：未列入医保范围江苏省：城镇职工基本医疗保险基金支付比例为医保结算价的甘肃省：未列入医保范围青海省：未列入医保范围新疆维吾尔自治区：未列入医保范围宁夏回族自治区：未列入医保范围ft东省：未列入医保范围河南省：未列入医保范围江苏省：城镇职工基本医疗保险基金支付比例为医保结算价的75％，并纳入门诊特定项目管理；城镇居民基本医疗保险和农民工大病医疗保险基金支付比例为医保结算价的7070％，并纳入门诊大病管理。(限既往治疗（包括伊马替尼）耐药或不耐受的费城染色体阳性的慢性髓性白血病（Ph+CML）慢性期或加速期成人患者，且无使用禁忌证的患者使用.)浙江省：未列入医保范围安徽省：未列入医保范围江西省：TIPAP性的慢性髓性白血病（Ph+CML）慢性期或加速期成人患者，且无使用禁忌证的患者使用.)浙江省：未列入医保范围安徽省：未列入医保范围江西省：TIPAP负担买三赠九，新农合基金报销结算费用的70%，二代酪氨酸激酶抑制剂每名患者每年新农合最高报销额度为5.04万元。福建省：TIPAP负担买三赠九，其余部分由统筹湖地区医保经办机构按当地基本医疗保险有关规定支付药费；省级自付比例为（对于伊马替尼治疗耐药或不耐受的费城染色体阳性的慢性髓性白血病患者，将自动转入尼洛替尼患者援助计划。）福州：起付线以上、封顶线以内职工82%-96%，居民60%-80%，厦门：起付线以上、封顶线以内职工厦门：起付线以上、封顶线以内职工72%-99%，居民35%-85%，湖北省：未列入医保范围湖南省：未列入医保范围广东省未列入医保范围广西壮族自治区未列入医保范围海南省：未列入医保范围四川省未列入医保范围云南省：TIPAP负担买三赠九，其余部分由基本医疗保险统筹基金补助70%。贵州省：TIPAP负担买三赠九，其余部分新农合基金报销结算费用的80%。西藏自治区慢性粒细胞白血病已纳入大病医保，达希纳具体报销比例不详。表7：达沙替尼在全国各省市医保覆盖情况省级医保覆盖情况省内各地区医保覆盖情况湖北省：未列入医保范围湖南省：未列入医保范围广东省未列入医保范围广西壮族自治区未列入医保范围海南省：未列入医保范围四川省未列入医保范围云南省：TIPAP负担买三赠九，其余部分由基本医疗保险统筹基金补助70%。贵州省：TIPAP负担买三赠九，其余部分新农合基金报销结算费用的80%。西藏自治区慢性粒细胞白血病已纳入大病医保，达希纳具体报销比例不详。表7：达沙替尼在全国各省市医保覆盖情况省级医保覆盖情况省内各地区医保覆盖情况北京：未列入医保范围上海：未列入医保范围天津：未列入医保范围重庆：未列入医保范围河北省：未列入医保范围ft西省：未列入医保范围内蒙古自治区：未列入医保范围黑龙江省：慢性粒细胞白血病已纳入大病医保，施达赛具体报销比例不详。吉林省：未列入医保范围吉林省：未列入医保范围辽宁省：未列入医保范围陕西省：未列入医保范围甘肃省：未列入医保范围青海省：未列入医保范围新疆维吾尔自治区：未列入医保范围宁夏回族自治区：未列入医保范围ft东省：未列入医保范围青岛：施达赛患者援助项目负担买三赠九，其余部分报销70%河南省：未列入医保范围江苏省：未列入医保范围浙江省：未列入医保范围安徽省：未列入医保范围江西省：施达赛患者援助项目负担负担买三赠九，新农合按70%比例补偿，二代酪氨酸激酶抑制剂每名患者每年新农合最高补偿额度为5.04万元。福建省：TIPAP辽宁省：未列入医保范围陕西省：未列入医保范围甘肃省：未列入医保范围青海省：未列入医保范围新疆维吾尔自治区：未列入医保范围宁夏回族自治区：未列入医保范围ft东省：未列入医保范围青岛：施达赛患者援助项目负担买三赠九，其余部分报销70%河南省：未列入医保范围江苏省：未列入医保范围浙江省：未列入医保范围安徽省：未列入医保范围江西省：施达赛患者援助项目负担负担买三赠九，新农合按70%比例补偿，二代酪氨酸激酶抑制剂每名患者每年新农合最高补偿额度为5.04万元。福建省：TIPAP负担买三赠九，其余部分由统筹湖地区医保经办机构按当地基本医疗保险有关规定支付药费；省级自付比例为（根据患者病情接受达沙替尼治疗，经患者申请，项目审批符合医学和经济条件的，纳入由中国癌症基金会开展的援助项目。每个治疗年患者使用3个月处方药，项目将援助相应规格9个月的达沙替尼。）福州：起付线以上、封顶线以内职工82%-96%，居民60%-80%，厦门：起付线以上、封顶线以内职工72%-99%，居民35%-85%，湖北省：未列入医保范围湖南省：未列入医保范围广东省未列入医保范围广东省未列入医保范围广西壮族自治区未列入医保范围海南省：未列入医保范围四川省：未列入医保范围云南省：未列入医保范围贵州省：TIPAP广西壮族自治区未列入医保范围海南省：未列入医保范围四川省：未列入医保范围云南省：未列入医保范围贵州省：TIPAP负担买三赠九，其余部分新农合基金报销结算费用的80%。西藏自治区慢性粒细胞白血病已纳入大病医保，施达赛具体报销比例不详。4.4.社会关注和民间资助项目公众社会越来越多地关注白血病这个对儿童影响巨大的疾病，通过搜索引擎百度搜索白血病相关的新闻报道，近年的新闻数量相较2010年之前的有了明显的增加，社会各界开始相关的新闻报道，近年的新闻数量相较2010年之前的有了明显的增加，社会各界开始采取各种各样的途径和方式帮助患病家庭。目前规模和影响力较大的白血病救助项目有神华基金会发起的“神华爱心行动”项目、中国红十字基金会建立的救助白血病儿童的专项基金“小天使基金”和爱佑慈善基金会设立的““爱佑天使”项目等。1.1.神华爱心行动201012172010121720123”已经救助白血病患儿503患病儿童医保报销比例、家庭经济情况、患病病种和治疗阶段，为患儿最高提供6.5万元资助，是我国目前为个别患者资助额度最高的儿童救助项目。此项目的资助对象为家庭经济困难的0-14岁白血病患病儿童，资助病种为儿童急性淋巴细胞白血病（标危、中危）、儿童急性早幼粒细胞白血病三类。这三类白血病是预后最好的白血病，在北京、上海最好的医院治疗，五年生存率可达海最好的医院治疗，五年生存率可达90%神华爱心行动”194个直辖市，在各地选取合作医院，设立执行办公室，为当地患者提供资助。(上述数据不仅个直辖市，在各地选取合作医院，设立执行办公室，为当地患者提供资助。(上述数据不仅包括治疗白血病的医院，还包括了治疗先天性心脏病的医院。详细机构名单见附件3)2.2.小天使基金中国红十字基金旗下的“小天使基金”在中国红十字基金旗下的“小天使基金”在2011年完成了来自全国30个省（自治区、直辖市）1301名贫困白血病患者的资助。“小天使基金”采取中国红十字基金会与各省级红十字会共同实施的方式，在全国各地开展救助活动。其资助对象为0-14岁白血病儿童，资35要取决于筹资状况，其资金来源于中央专项彩票公益金和社会捐助。根据资金量及申请人的救助情况，适时组织评审资助，不定期在其官方网站上公示资助对象和资助额。3.“3.“爱佑天使”项目”2011”201151900-14岁儿童并满足两个条件：第一，类型为急性淋巴细胞白血病（标危、中危）和急性早幼粒细胞白血病（非高危）爱佑天使”在华北、华东、华中、西南地区与6家医院签订了定点医院合作协议。资助额度根据患者的状况不同有着些许的差异，最高不超过4展，受惠患者数量正在稳步增加。4.4.北京新阳光慈善基金会1）4-6.51）4-6.5”北京地区的执行办公室，2011年资助在北京治疗的全国各地患儿86人，2012年计划资助140人，已62人。现在执行的贫困家庭的标准为家庭年收入4万以下的患儿家庭、低保家庭优先。在经济资助方面，北京新阳光慈善基金会有三个项目：22）2球爱的天空”0-14岁患儿提供资助，病种不限。2011儿提供资助，病种不限。2011年在北京、海南、广州、内蒙古等地开展资助，有超过60名白血病患者受益。33）2000元小额资助项目，对不属于我们资助范围内的严重血液病患者，或者需要紧急援助的患者，只要家庭确实属于低收入，我们都会给予援助的患者，只要家庭确实属于低收入，我们都会给予2000元的小额资助。5.5.中华慈善总会“格列卫、达希纳援助项目”NCCN（NationalCancerCooperation指南上标明，慢性粒细胞性白血病首选治疗方案是靶向药物络氨酸酶激酶抑制NCCN（NationalCancerCooperation指南上标明，慢性粒细胞性白血病首选治疗方案是靶向药物络氨酸酶激酶抑制（e，通过定期对Bcr-Abl虑换其他药或者移植。目前已经有三种TKI（商标名格列卫（商标名达希纳（商标名施达赛24000-300003+912万以内，自行购买药品3申请到9个月的免费药物捐赠。三、患者负担三、患者负担1.经济负担患者的治疗费用因治疗方案而不同。因TKI治疗中药物费用占据比例非常大，总体治疗费在接受调查的226名患者中，49名（21.7%）享有新型农村合作医疗保险，135名患者的治疗费用因治疗方案而不同。因TKI治疗中药物费用占据比例非常大，总体治疗费在接受调查的226名患者中，49名（21.7%）享有新型农村合作医疗保险，135名57（）没有医疗保险。但是北京、上海、重庆均没有将TKI6名患者平均每年治疗费用为79（。也就意味着平均每位患者每年需要自付的医疗费用为90,668元（92.21%），负担远高于2010年全国医疗费用自付比例35.5%的水平。12患者援助计划（GIPAP），基本医保不负担格列卫的情况下，患者自费购买三个月的药品，可以获得该计划九个月的赠药。我们考察了30400mg格列卫、接受GIPAP项目援助的患者的治疗费用状况83,079元，其中用于购买格列卫的费用平均为73,191格列卫药费，人均仅可报销其他医疗费4,798元，占医疗总费用的5.78%。国内部分省GIPAP担。调查中我们对患者及其家庭的收入状况和生活费用状况进行了统计（表2调查中我们对患者及其家庭的收入状况和生活费用状况进行了统计（表2）。其中，收入为家庭可支配收入，支出包括租房费用、基本的生活费用和赡养老人、供养孩子等费用医疗费用。201120112.873.90人。根据各地的人均收入和消费水平，计算各地家庭收入和消费水平如表根据各地的人均收入和消费水平，计算各地家庭收入和消费水平如表9所示。从表从表8和表9的趋势上看，北京、上海两地的患者家庭的收支水平是社会平均水平的53%-76%53%-76%关。但我们仍然可以欣慰的看到，多数治疗中的患者可以保持正常的工作和生活。8患者家庭平均收入和生活支出（年）北京上海四川和重庆总体平均城镇患者家庭家庭平均收入556346181256300*57223家庭平均生活支出460414395536800*44775收入支出差值95931785719500*124488患者家庭平均收入和生活支出（年）北京上海四川和重庆总体平均城镇患者家庭家庭平均收入556346181256300*57223家庭平均生活支出460414395536800*44775收入支出差值95931785719500*12448农村患者家庭家庭平均收入3056547714*57600*34870家庭平均生活成本4047828534*18000*37204收入支出差值-991319180*39600*-2334总体平均家庭平均收入489705983856625*51984家庭平均生活成本445624185232100*42970收入支出差值44081798624525*9014注：因样本数较少，带*的数据可能与实际情况偏差较大，仅供参考992011年各地居民家庭参考平均收入和消费水平（/年）北京上海四川重庆全国城镇家庭城镇家庭家庭平均收入94431103981513705811762594家庭平均消费6309572043393084297743512农村家庭家庭平均收入94431103981513705811762594家庭平均消费6309572043393084297743512农村家庭家庭平均收入5746962610239012527427211家庭平均消费4320343092182341755820362中心就诊的旅费等也会加重患者家庭的负担。中心就诊的旅费等也会加重患者家庭的负担。从表9的数据看，除去基本生活开支，患者家庭可支配收入中能够用于患者治疗的资金平均在2万元以内，且部分农村家庭收入尚不能覆盖基本生活的费用。按照本次调查的总体平均水平，患者家庭年均收入51,984元，扣除生活成本42,970按照本次调查的总体平均水平，患者家庭年均收入51,984元，扣除生活成本42,97090,66881,654元。这对患者的家庭带来了沉重的负担。当患者家庭积蓄无法继续负担患者的治疗经费时，患者家166名患者被调查了债务情况，平均每户负债73,195元。2.健康负担2.健康负担几乎每个CML可以忽略，而有的人副作用非常强烈，甚至无法正常工作、学习。不同治疗方法中一些常见的副作用发生率比较如下图所示：图图12：CML药剂治疗副作用发生率比较[4]1、格列卫（伊马替尼）1、格列卫（伊马替尼）[5]动加快导致心脏压迫，脑部肿胀，肠胃道穿孔，突发肺衰竭。如果你有以上任何一种副作用，请立即告诉医生。格列卫或者改变剂量才能减轻，某些情况必须停止服用格列卫治疗。突然增重或者心力衰竭，请告诉你的医生。。两者的药效。补铁剂，葡萄汁、西柚汁等影响格列卫药效的食物也应在生活中避免使用。22、施达赛（达沙替尼）[6]2000CML不良反应信息：（1）血细胞减少：施达赛可能导致血红细胞数量减少（贫血）、白血细胞减少（中性粒细胞减少）、血小板数量减少（血小板减少症）。在服用施达赛期间，你需要定期检查血象确2000CML不良反应信息：（1）血细胞减少：施达赛可能导致血红细胞数量减少（贫血）、白血细胞减少（中性粒细胞减少）、血小板数量减少（血小板减少症）。在服用施达赛期间，你需要定期检查血象确认血细胞计数。（2）出血：施达赛可能导致严重失血甚至失血死亡。立即告诉你的照顾者当你：①皮肤异常出血或瘀伤；②大便鲜红或黑色或呈柏油状；③意识下降，头痛，语音变化。（3）体液潴留：在严重的情况下，液体会积聚在肺部、心囊、腹腔。在服用施达赛期间如果你有以下症状，请立即告诉你的照顾者：①全身浮肿；②体重增加；③呼吸急促或咳嗽。（4）心脏问题：施达赛可能导致异常心率，心脏问题或致死的心肌梗塞。照顾者需要监控（5）肺动脉高压（PAH）：施达赛可能引起患者肺部血管高血压。PAH可能在服用施达赛的任何阶段出现。照顾者应当在患者服用药物之前和期间确认患者心脏和肺部情况。如果你觉得呼吸急促、疲劳或者全身浮肿，立即告诉你的照顾者。你觉得呼吸急促、疲劳或者全身浮肿，立即告诉你的照顾者。（1）恶心：冷饮如可乐、苹果果汁、鱼汤和茶要小口慢喝，碎冰或者果汁碎冰也要慢饮。尝试吃没有味道的食物，避免油腻的、油炸的、辛辣的或甜的食物。（2（1）恶心：冷饮如可乐、苹果果汁、鱼汤和茶要小口慢喝，碎冰或者果汁碎冰也要慢饮。尝试吃没有味道的食物，避免油腻的、油炸的、辛辣的或甜的食物。（2）腹泻：避免油腻的食物，麸皮，未加工的水果和蔬菜，咖啡因，甜点，辛辣食物，酸味饮料，牛奶制品，糖果，甜点，果冻，果脯，坚果，酒精和烟草。（3）疲劳：安排好整天的活动，请朋友和家人帮忙做饭、整理庭院、家务和跑腿，不要勉强自己做做不了的事情。33、达希纳（尼洛替尼）[7]如果你有长期的心律不整症状，请勿服用达希纳。达希纳可能会造成严重的副作用，包括：（1）血细胞计数下降。患者在服用达希纳期间需要定期检查血细胞计数。血细胞计数下降的症状包括不明原因的出血和淤血、尿血或便血、不明原因的乏力。（2）心率不整。如果在服用达希纳期间你觉得头昏眼花、昏厥或者心跳不正常要立刻告诉你的一生。这些可能都是心率不整的症状，是威胁生命的心脏问题。（3）腿部、心脏或大脑血流量减少。患者在刚确诊为如果你有长期的心律不整症状，请勿服用达希纳。达希纳可能会造成严重的副作用，包括：（1）血细胞计数下降。患者在服用达希纳期间需要定期检查血细胞计数。血细胞计数下降的症状包括不明原因的出血和淤血、尿血或便血、不明原因的乏力。（2）心率不整。如果在服用达希纳期间你觉得头昏眼花、昏厥或者心跳不正常要立刻告诉你的一生。这些可能都是心率不整的症状，是威胁生命的心脏问题。（3）腿部、心脏或大脑血流量减少。患者在刚确诊为CML，服用达希纳的时候，很可能会有腿部、心脏或大脑血流量减少的现象出现。如果你出现以下症状，立刻寻求医疗救助：胸口痛、麻痹或无力、走路或吃饭出现问题、腿疼、腿寒以及腿部皮肤颜色变化。（4）（5）（6）脑出血。症状有突发性头疼，视力变化，对周围发生的事情无意识，失去知觉。（7）肿瘤溶解综合征。这是由癌细胞突然快速溶解引起的，可能会使你肾衰竭并需要透析，出现不正常的心跳。大部分的患者都会在某段时间经历副作用。常见的副作用包括：血细胞计数降低嚏，喉咙痛，发烧，盗汗。告诉医生所有你正在服用的药物，包括处方药和非处方药、维他命、中草药。能会改变的你的服药剂量，如果你有严重的副作用可能需要停药一段时间或减少剂量。如果你正在服用抗酸药（一种治疗烧心的药（如第二型组织胺拮抗剂10小时之前或服用达希纳两小时之后服用；如果你服用的抗酸药有氢氧化铝、氢氧化镁、二甲基硅油等减少胃酸的成分，请在服用达希纳前后服用达希纳两小时之后服用；如果你服用的抗酸药有氢氧化铝、氢氧化镁、二甲基硅油等减少胃酸的成分，请在服用达希纳前后2小时服用。4、Bosulif（博舒替尼）[8]博舒替尼替尼可能会造成的严重不良反应有：（1）肠胃问题。例如胃痛，呕吐，腹泻或者反胃。4、Bosulif（博舒替尼）[8]博舒替尼替尼可能会造成的严重不良反应有：（1）肠胃问题。例如胃痛，呕吐，腹泻或者反胃。（2）血细胞计数降低。博舒替尼可能会造成血小板减少，红细胞和白细胞计数降低。患者应在服药期间定期检查血细胞计数。当你出现不明原因的出血或淤血，尿血或便血，发烧或其他感染迹象时，请立刻告知医生。（3）肝脏损伤。博舒替尼可能造成肝脏损伤。患者服药期间需定期检查肝功能。当你出血（4）体液潴留。液体会积聚在肺部、心囊、腹腔。当你出现以下症状时，立刻告诉医生：气喘和咳嗽，胸口痛，手部、脚踝、脚肿胀，整个身体肿胀，体重增加。博舒替尼其他常见不良反应包括：皮疹，发烧，疲劳或乏力。5、Icluig（帕纳替尼）[9]因为临床试验是在不同的条件下开展以下是可能产生的不良反应：（15、Icluig（帕纳替尼）[9]因为临床试验是在不同的条件下开展以下是可能产生的不良反应：（1）血管阻塞。在实验条件下，血管阻塞的不良反应会随着患者年龄的增长而频繁，