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保护性约束知情同意书保护性约束知情同意书保护性约束知情同意书保护性约束知情同意书编制仅供参考审核批准生效日期地址：电话：传真:邮编:保护性约束知情同意书尊敬的患者/亲属：您好！根据您的病情，需要进行保护性约束，特向您详细介绍和说明如下内容：约束目的、约束中或约束后可能出现的并发征，帮助您了解相关知识，作出选择。患者姓名________性别_________年龄___________科室________床号_________病案号_________ID医师告知【诊断】___________________________________________________________。【约束目的】保护患者，减少因意识改变造成的自我伤害，如坠床、意外拔管。保证患者治疗护理工作顺利进行。【约束部位】胸部、腰部、腕部、踝部【约束时间】年月日时分——月日时分【约束可能导致的身体损伤】1、直接损伤：皮肤破损、缺血性瘀伤、神经损伤2、间接损伤：压疮、局部皮肤红肿、破溃、起泡、感染;关节脱位、骨折;3、心理反应：焦虑、恐惧、违拗4、其他不可预知的意外情况我们将以高度的责任心，做好约束过程中的监测。针对可能发生的损伤或并发症做好应对措施，一旦发生损伤或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施。但由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保救治完全成功，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。我已向患者解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。经治医师/护士签字:_________签字时间：年月日____时____分签字地点：我/亲属确认：医师/护士向我解释过我的病情及所接受的手术，并已就____________（请填第(1)到()项）医疗风险向我进行了详细说明。我理解约束目的、可能出现的风险及可能发生意外及不可事先预见的危险情况；医师/护士向我解释过未进行约束的风险，我知道我有权拒绝或放弃此护理措施，也知道由此带来的不良后果及风险，我已就我的病情、约束风险以及相关的问题向我的医师进行了详细的咨询，并得到了满意的答复。_____________________________________________________________________(请患者或委托代理人注明“我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明”字样)我_______（填同意）接受约束并愿意承担其风险。并授权医师：在术中或术后发生紧急情况下，为保障本人的生命安全，医师有权按照医学常规予以紧急处置和必要的抢救。患者签字：__________________委托代理人签字：签字时间：年月日____时____分签字地点：________________我________（填不同意）接受约束，并且愿意承担因拒绝约束而发生的一切后果患者签字：_________

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