护理十六项核心制度

一护理查对制度二护士交接班制度三执行医嘱制度四分级护理制度五护理文件书写与医疗文件管理制度六抢救工作制度七消毒灭菌隔离制度八护理查房制度九护理会诊制度十护理病例讨论制度十一护理质量管理制度十二护理安全管理制度十三护理不良事件报告制度十四护士注册、执业管理制度十五护理新业务、新技术准入制度十六患者健康教育制度一护理查对制度（一）医嘱查对制度处理医嘱前、后应查对。查对后处理医嘱者及查对者均须签全名。护士每天由二人以上对当日医嘱进行查对。每周四护士长总查对一次，转抄重整医嘱后经二人核对后方可执行。临时医嘱执行者要记录时间并签全名。对有疑问的医嘱，须问清楚后方执行。抢救患者时医师下达口头医嘱后，执行护士须复述一遍，无误后方可执行；并保留用过的空药瓶，经两人核对后方可丢弃。（二）用药、治疗查对制度口服、注射、输液用药前必须严格执行“三查七对”制度（三查：即备药前查、备药中查、备药后查。七对：即对（床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法）。备药前要检查药品的名称、剂量、质量，注意有无变质，安瓿、针剂有无裂痕，有效期和批号，液体有无浑浊、漏液等，如不符合要求或标签不清者，不得使用.摆药后必须经第二人核对后方可执行。用药后再次核号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法，无误后签全名。使用易过敏药物，给药前应询问有无过敏史，是否做过过敏试验，如有过敏，在体温单的相应栏内用红钢笔注明过敏药物的名称，并转告医师。使用毒、麻、限、剧药物时，要经过反复核对，用后保留安瓿。用多种药物时，要注意配伍禁忌。发药、注射或静脉给药时，患者如提出疑问，应及时查对无误后，给患者解释清楚，取得患者理解后，方可执行。采集化验标本时，查对床号、姓名、化验项目、采集标本的内容、方法、数量、时间。（三）输血查对制度.1、抽血型交叉配血时必须按照输血申请单核对床号、姓名后方抽血，执行者在临时医嘱单上签全名。2、取血时，必须与输血科人员共同做好“三查”、“十对”：“三查”即查血的有效期，血的质量和输血袋有无裂，“十对”即对受血者姓名、床号、住院号、血型及交叉配血试验结果、供血者血袋编号、血型、血量、日期、血的种类。确认正确无误后，取血者签全名后方可领回科室。3、输血时必须按照“三查”、“十对”标准，由两名护士（或输血护士和值班医师）再次核对后方可输入。核对者执行者在医嘱单及输血记录单上签全名。输血过程中需注意观察，保证患者安全。输血完毕，及时将输血袋送回输血科，低温保存，至少七天。二护士交接班制度（一）病房护士实行24小时连续的轮班制，值班人员应严格履行各班职责。（二）交班护士必须在交班前完成各项记录及本班各项工作，处理好用过的物品。备齐下一班所用物品。接班护士提15分钟到岗，阅读交班报告及护理记录、交班记事本，交接物品。先接物品，后接患者及治疗情况：必须做到床头交接班。（三）交班中如发现患者病情、治疗及器械、物品交待不清，应立即查问。接班时如发现问题，由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品丢失，由接班者负责，在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。（四）晨会集体交班由护士长主持，全体人员应严肃、认真地听取夜班交班报告。要求做到交班本上要写清，口头交待要讲清，交待不清不得下班。（五）交班内容：交接住院患者总数、出入院、转院、转科、分娩、手术、死亡人数以及新入院患者、危重患者、抢救患者、大手术前后患者、分娩产妇、特殊检查的患者及请假回家患者。交接医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交代清楚。床头交接昏迷、大手术、抢救等危重患者生命体征、体位、皮肤、引流管、特殊治疗情况及专科护理、表格记录情况。常备、贵重、毒麻、精神药品及抢救药品，器械、仪器的数量，技术状态等，交接班者均应签全名。交接班者共同巡视检查科室清洁、整齐、安静情况及各项工作的落实情况。落实不好，接班者有权不接。三执行医嘱制度（一）护士执行医嘱必须严密、严谨、严肃。（二）执行医嘱前先查对床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间是否正确，医生是否签全名，医嘱有疑问处需核对清楚后方可执行。（三）执行医嘱分轻重缓急，先执行临时医嘱再执行长期医嘱。对即刻医嘱应立即执行（10分钟内执行完毕）。（四）执行药物过敏试验医嘱后，阳性用红笔填（+）.阴性用红笔填（一），24小时出现迟缓反应后填（+）。（五）转抄后的各种治疗单，需经过二人核对后方执行。（六）除抢救或手术过程中的特殊情况外，护士不执行口头医嘱。下达口头医嘱时，护士须复诵一遍，经二人核对无误后方可执行。（七）凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，在交班本上注明，谁执行谁签执行时间及全名。执行分组输液医嘱时，要严格按医嘱顺序执行，执行完后要及时签执行时间和全名。四分级护理制度分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情、身体情况和生活自理能力，确定并实施不同级别护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。分级标准具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢患者。重症监护患者。各种复杂或者大手术后的患者。严重创伤或大面积烧伤的患者使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者。其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：病情趋向稳定的重症患者。手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。生活完全不能自理且病情不稳定的患者。生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理：病情稳定，仍需卧床的患者。生活部分自理的患者。三级护理应具备以下情况之一：生活完全自理且病情稳定的患者。生活完全自理且处于康复期的患者。二.护理要点：对特级护理患者的护理包括以下要点：严密观察患者病情变化，监测生命体征根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。根据医嘱，准确测量出入量。根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。保持患者的舒适和功能体位。实施床旁交接班。对一级护理患者的护理包括以下要点：每小时巡视患者，观察患者病情变化。根据患者病情，测量生命体征。根据医嘱，正确实施治疗，给药措施。根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，，实施安全措施。提供护理相关的健康指导。对二级护理患者的护理包括以下要点：每2小时巡视患者，观察患者病情变化。根据患者病情，测量生命体征。（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。（4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。（5）提供护理相关的健康指导。对三级护理患者的护理包括以下要点：（1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化。（2）根据患者病情，测量生命体征。（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。（4）提供护理相关的健康指导。五护理文件书写与医疗文件管理制度（一）护理文件书写严格按照卫生部《病历书写基本规范（试行》的规定执行。（二）护理文件书写必须由具备独立执业资格的护理人员完成。（三）护理部、科室定期对护理文件书写质量监控、检查、评价、反馈，促进书写质量持续改进。（四）体温单、医嘱单、长期医嘱执行单、一般护理记录单、危重病人护理记录单、手术护理记录单归入病历保存。（五）病房护士长负责医疗文件的管理，护士长不在时，由办公室护士负责管理。各班人员均须按照管理要求严格执行。（六）住院期间的运行病历，要求定点存放，病历用后必须归还原处。白天由办公室护士管理，中班、夜班由当班护士加锁保管，防止丢失。（七）病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改、伪造，保持完整、真实。（八）病人及家属不能私自翻阅病历及自行携带病历出科室。外出会诊或转院时，由工作人员携带病历。（九）病人出院或死亡后，病历须按规定排列整齐，统一交病案科室保管，办公室护士做好审签和登记，护士长审核后在病历封面签名。（十）病人及家属要求复印病历资料，须经医务处批准，按规定程序办理。（十一）病人及家属提出封存病历时，医护人员应严格执行紧急封存病历制度，不可直接将病历交予病人或家属。六抢救工作制度定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。各种急救药品、器材及物品应做到“四定”（定数量品种、定点放置、定专人管理、定期维修），“三及时”（及时检查、及时消毒灭菌、及时补充）。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录内容完整、准确。严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行；所有药品空安瓿须经两人核对，补开医嘱后方可丢弃。及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症的发生。七消毒灭菌隔离制度（一）严格执行《医院感染管理办法》、《医院消毒技术规范》及《传染病管理法》等法规，并达到以下要求：凡进入人体组织、无菌器官的器具和物品必须达到灭菌水平。凡接触皮肤、粘膜的医疗器械的器具和物品必须达到消毒水平。各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须“一人一用一灭菌”。一次性使用的医疗器械和器具应符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械和器具不得重复使用，用后的一次性物品按《医疗废物管理条例》处理。（二）加强医院感染重点部门的管理，包括感染疾病科、口腔科、手术室、供应室、重症监护室、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、导管室、层流室、肠道门诊、发热门诊等，并达到以下要求：按照《医院感染管理办法》要求，对重点部门的医院感染管理有相应的措施。各部门对消毒灭菌效果检测有原始记录。护理人员能正确掌握控制医院感染的基本措施、标准预防、消毒隔离方法。（三）护理人员严格执行无菌操作、消毒隔离制度、手卫生规范，并达到以下要求：制定无菌技术操作规程，护理人员严格按照规程进行。消毒隔离制度与相关措施到位，人流、物流有明确的流程标识。有手卫生规范并对护理人员进行培训。凡接触病人及操作前后均要进行卫生学洗手，接触传染病人按传染病房刷手法。（四）按照规定可重复使用的医疗器材消毒或灭菌，达到以下要求：建立有可重复使用的医疗器材消毒或灭菌制度、操作常规与合格的标识目录和可使用范围（器械、穿刺包、换药碗、碘酒、酒精瓶、氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道等），由供应室统一处理。有医院感染管理部门对可重复使用的医疗器材消毒或灭菌效果的定期与不定期监测的原始资料与记录。医疗器械的消毒灭菌合格率达100%。包内有化学指示卡，包外贴3M指示带。无菌物品专室、专柜存放，每日检查品名、有效期。无菌包一经打开不超过24小时；铺无菌盘不超地4小时；无菌干罐持物钳不超过4小时。对监测不合格的医疗器械有处理程序和记录。（五）协助医院感染管理科进行各项监测，对监测中发现的问题及时分析、整改，并有记录。（六）护理人员要加强自身防护，在班时必须穿工作衣、裤，着装整齐；无菌操作时戴口罩、帽子；遵循“标准预防”原则，当接触血液、体液或损伤之皮肤、黏膜或组织时，均应戴手套。（七）病人安置的原则：感染与非感染病人应分室安置，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。传染病和可疑传染病要按传染病常规隔离，传染病人的各类污染物品和排泄物，严格按行消毒后排放的原则进行处理。（八）病人床单位、布类、用品、餐具、便器，做好“一人一用一消毒”，病人出院、转科或死亡后进行终末处理。（九）治疗室、配餐室、病室、厕所等区域每日湿式清扫，拖布专用，标识明确，分类清洗，悬挂晾干，定期消毒。（十）医疗废弃物分类收集处理，感染性医疗废弃物置黄色塑料袋内，损伤性废弃物置硬性容器内，标识清楚、交接登记，密闭运送、无害化处理。特殊感染性废弃物放入指定容器中密封，焚烧处理。生活垃圾置黑色塑料袋内。八护理查房制度（一）护理部每月组织全院性护理行政查房一次，检查各科室管理、规章制度落实情况，发现问题及时解决。（二）护理部每月组织全院护理业务查房一次，由各科护长及相关科室护士参加，检查危重患者的护理、各疾病护理常规落实情况及护理技术操作规程执行情况，促进专科业务水平和护理技术水平的提高。（三）护士长管理查房每天一次，检查基础护理、危重患者护理、病房管理，规章制度落实和各班护理工作完成情况；（四）各科护士长行政查房每周一次，检查基础护理、危重患者护理、科室管理、规章制度落实和各班完成情况：检查护理文件书写和医嘱执行情况，并在全科护士会议上将查房情况进行讲评。（五）各科护士长每月科室业务查房一次，检查危重患者或特殊患者的护理常规的落实情况，解决疑难问题，促进患者早日康复，推进新技术、新业务的开展。（六）每次行政查房及业务查房要有完整记录。（七）护士长要定期参加主任和各级医师查房，听取对护理工作的意见，以便及时制定、修改护理计划和措施，提高护理质量。九护理会诊制度（一）在护理工作中遇到疑难、危重病例或操作及新技术推广等问题，需邀请其他科室进行护理会诊时，应填写护理会诊记录单，护士长签字后报请护理部组织实施。（二）护理部负责会诊的组织协调工作。一般会诊在12小时内完成，急诊会诊随叫随到。（三）护理会诊的意见由会诊人员记录在护理会诊单上。（四）会诊者必须符合会诊内容要求的资格，以保证会诊的质量。十护理病例讨论制度（一）护理病例讨论范围：疑难、重大抢救、特殊、罕见、死亡等病例。（二）护理病例讨论方法：护理部或科室定期或不定期举行，形式采用科内和几个相关科室联合举行。（三）护理病例讨论要求：讨论前明确目的，护士长或分管床位的护士准备好病人及相关资料，通知相关人员参加，做好发言准备。讨论会由护理部或护士长主持，分管床位护士汇报病人存在的护理问题、护理措施及效果，提出需要解决的问题。参加人员充分发表意见进行讨论，讨论结束后由主持从进行总结。（四）护理病例讨论重点：讨论疑难、重大抢救、特殊病例：根据面临的疑难、特殊问题及时分析、讨论，提出护理方案，及时解决问题，提高护理技术水平。讨论罕见、死亡病例：结合病人情况，总结护理实践的成功经验，找出不足之处，不断提高护理实践能力。病例讨论应做好记录，讨论资料归于业务技术管理档案中，作为业务技术考核内容。十一护理质量管理制度（一）有健全的护理质量管理组织体系。对全院护理质量行使指导、检查、考核、监督和协调职责。（二）制定护理质量标准、考核办法和持续改进方案。（三）制定年度护理质量管理目标和措施，有年、季、月质量分析以及信息反馈、整改措施和效果评价。护理质量检查结果列为护士长考核重点，并与科室绩效挂钩。（四）每年定期对全院护理人员进行质量和安全教育。（五）检查护理质量标准落实情况，并有记录：实施基础护理质量评价标准，基础护理合格率N90%。实施专科护理质量标准，落实专科护理常规，对危重、大手术和疑难病人作为重点管理，专科护理到位。危重病人有护理计划，措施具体，记录完整规范，危重病人护理合格率N90%。护理单元备急救车、急救器材、药品、急救物品齐备完好率100%。按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》和《四川省护理文件书写规范（试行）》，每年有定期的护理文件书写质量评价，合格率N90%。坚持对护理人员进行“三基”（基础理论、基本知识、基本技能）、“三严”（严格要求、严密组织、严谨态度）培训及考核，人人达标，有考核记录。有重点护理环节的管理，应急预案及处理程序。完善专项护理的质量管理制度，包括各类导管脱落、病人跌伤、压疮等。（六）关键环节、重点部门、重要岗位有质量标准与质量保证措施，如急诊科、重症监护病房、血液净化室、手术室、供应室等。（七）建立与规范护理缺陷管理制度，包括差错事故管理与报告制度、投诉管理制度等。（八）建立和完善护理会诊、护理病历讨论和护理查房制度。（九）建立质量可追溯机制，有年、季、月质量分析、信息反包馈、整改措施、效果评价。每年定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中。十二护理安全管理制度（一）护理部定期对护理人员进行法律、法规和护理安全教育，护理安全意识，保证护理质量。（二）建立健全各项规章制度，完善各项护理技术操作规程，落实各各级各类人员岗位位责任制，并督促严格执行。认真落实消毒隔离制度，防止和减少医院感染的发生。（三）护理部对护理质量不定期进行检查，对发现的问题，及时反馈，制定改进措施，减少护理不良事件的发生。（四）严格执行药品管理规定，护理部每月对药品安全进行检查，发现问题及时反馈。剧毒、麻醉药品加锁专人保定，每班交接，做好登记。（五）加强手术室；产房、供应室等重点部门的管理。（六）严格执行交接班制度。值班护士要及时巡视病房，对危重、昏迷、瘫痪、精神异常及小儿等特殊病人应加强护理，给予适当的防护，预防坠床、跌伤发生。确保患者安全。（七）抢救仪器、物品做到“五定”：定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒、灭菌、定期检查维修。抢救器械一般不外借，外借时需经护士长同意，并做好交接。（八）制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救救护理预案。（九）落实“四防”措施防跌倒、防坠床、防烫伤、防压疮，定期检查非医疗护理的不安全因素，采取防范措施。（十）采用多种形式对病人和家属实施安全知识宣教。十三护理不良事件报告制度在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、护士长，由护士长报护理部，并交书面报表。各科室应认真填写“护理不良事件报告表”，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果及本人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织，对缺陷、事件发生过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查析整个管理制度、工作流程及管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。将讨论结果和改进意见或方案，处理意见或方案及建设性意见，在一周内连报表送至护理部。护理部定期对发生的护理不良事件，组织护理质控组对事件进行讨论，提交处理意见；造成不良影响时，应做好有关善后工作。发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应认真的分析，确定根本原因，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施。发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现时，须按情节严重程度给予处理。护理事故的管理按《医疗事故处理条例》参照执行。十四护士注册、执业管理制度（一）严格按照《中华人民共和国护士管理办法》执行护士注册执业管理。（二）护理部严格审查护士资质，未经护士执业注册者不得独立从事护理工作。（三）严格遵守护士执业范围，严禁超范围执业。（四）未取得护士执业资格者，不能独立从事护理工作。（五）护士注册管理：护士首次注册每年一次：（1）临床试用期护士、普通高校应届毕业护理本科生。（2）参加全国护士执业考试成绩合格者。（3）工作日1年，工作表现好，年度考核合格者。2.护士再注册每两年一次：（1）从事护理工作的注册