ACEI和ARB在慢性肾脏病中的应用课件

ACEI和ARB在慢性肾脏病中的应用

ACEI和ARB在慢性肾脏病中的应用

1要点内容ACEI与

ARB的降血压作用ACEI与

ARB的肾脏保护作用ACEI与

ARB在CKD中的临床应用ACEI与ARB在治疗中问题ACEI与

ARB的副作用要点内容ACEI与ARB的降血压作用2ACEI与

ARB的降血压作用ACEI能阻断

AngⅡ生成，

ARB能阻断

AngⅡ与

AT1R结合，从而阻断

AngⅡ致病作用，降低血压：AngⅡ的缩血管、增高血管阻力作用

AngⅡ和醛固酮的促肾小管钠重吸收，扩张血容量作用ACEI与ARB的降血压作用ACEI能阻断Ang3ACEI与

ARB的肾脏保护作用血液动力学效应非血液动力学效应ACEI与ARB的肾脏保护作用血液动力学效应4血液动力学效应指改善肾小球内“三高”（高内压、高灌注及高滤过）发挥的效应：CKD时肾小球入球小动脉常处于扩张状态，系统高血压易于传入肾小球，导致球内“三高”，

ACEI与

ARB能降低系统高血压，故能间接改善肾小球“三高”状态。ACEI与

ARB还能扩张肾小球入、出球小动脉，且扩张出球小动脉作用强于扩张入球小动脉（与出球小动脉壁上

AT1R密度显著高于入球小动脉相关），故又能直接使肾小球内“三高”降低。血液动力学效应指改善肾小球内“三高”（高内压、高灌注及高滤过5非血液动力学效应改善肾小球滤过膜通透性：

AngⅡ能使肾小球滤过膜上小孔变大，导致滤过膜选择通透性变差，

ACEI与

ARB阻断了

AngⅡ作用，故能改善肾小球滤过膜选择通透性，使尿蛋白（尤其中、大分子尿蛋白）排泄减少。保护肾小球足细胞：

AngⅡ能使足突隔膜上

Nephrin丢失，使足细胞从基底膜上剥脱，损伤足细胞功能，

ACEI与

ARB阻断了

AngⅡ作用，故能保护足细胞。减少肾小球内细胞外基质（

ECM）蓄积：

AngⅡ能刺激肾小球细胞增加

ECM合成，并减少

ECM降解

ACEI与

ARB阻断了

AngⅡ作用，故能拮抗上述效应，减少

ECM蓄积，延缓肾小球硬化进展。非血液动力学效应改善肾小球滤过膜通透性：AngⅡ能使肾小6非血液动力学效应非血液动力学效应7ACEI与

ARB在CKD中的临床应用血压控制目标值联合用药治疗方案药物用量ACEI与ARB在CKD中的临床应用血压控制目标值8血压控制目标值尿蛋白＞1g/d者应将血压降达

：125/75mmHg尿蛋白＜1g/d者应将血压降达

：130/80mmHg血压控制目标值尿蛋白＞1g/d者应将血压降达：125/9联合用药治疗方案选择单用

ACEI或

ARB降压，肾实质性高血压很难达标，荟萃分析显示常需3～

4种降压药联用。为此，临床常需根据患者情况选择性联合用药治疗肾实质性高血压。联合用药治疗方案选择单用ACEI或ARB降压，肾实质10步骤一首先用

ACEI或

ARB配合小剂量利尿药治疗：小剂量利尿药排钠，能增强

ACEI与

ARB降压疗效（ACEI与

ARB降压疗效受钠入量影响很大，饮食限盐不够降压效差）；对高血容量患者适量利水，也能帮助降低血压；对高钾患者还能帮助排钾。参考

肾功能情况选用利尿药：

CKD3期，可用噻嗪类利尿药；

CKD4期，则用袢利尿剂，因为此时噻嗪类利尿药已无疗效。步骤一首先用ACEI或ARB配合小剂量利尿药治疗：11步骤二如果上面两种降压药不能将血压下降达标，则就应测量病人心率，参考心率选择下一配伍药物：心率较快（﹥70次

/分）宜加用

β受体阻滞剂或α及β受体阻断剂；心率偏慢（﹤70次/分）则应加用双氢吡啶类

CCB。

步骤二如果上面两种降压药不能将血压下降达标，则就应测量病人心12步骤三如果血压下降还不满意，最后只能再加其它降压药：包括

α受体阻滞剂、中枢性降压药及外周血管扩张药等。步骤三如果血压下降还不满意，最后只能再加其它降压药：包括α13药物用量用

ACEI或

ARB治疗

CKD时，为有效保护肾脏需用多大剂量？药物用量用ACEI或ARB治疗CKD时，为有效保14药物用量用

ACEI或

ARB治疗

CKD时，降血压的药物用量（每日常

1～

2片）。保护肾脏的药物用量常不同，需要更大剂量。这是因为肾组织中

AngⅡ浓度远远高于循环中浓度（约高

60～

100倍），因此只有大剂量

ACEI及

ARB才能有效抑制肾组织中

AngⅡ，发挥非血压依赖性肾脏保护作用。药物用量用ACEI或ARB治疗CKD时，降血压的15药物用量此剂量到底要用到多大？目前尚无统一认识，但已有报道用到初始降压剂量的

4倍或更多。不过，这必须严格遵守逐渐加量原则，并认真选择治疗对象（老年人、血容量不足病人不宜）。药物用量此剂量到底要用到多大？目前尚无统一认识，但已有报道用16治疗中问题用

ACEI或

ARB后出现

SCr值上升，是何原因？如何处理？治疗中问题用ACEI或ARB后出现SCr值上升，17情况一用

ACEI或

ARB后

SCr值无明显变化属正常；情况一用ACEI或ARB后SCr值无明显变化属正18情况二用药后

SCr值轻度升高（升高幅度＜30%）也属正常。多见于CKD3~4期病人，用

ACEI或

ARB后出球小动脉扩张，球内“三高”减低，肾小球滤过率下降，

SCr即可上升。此时千万勿停药！已有临床观察证实，有此

SCr轻度升高者远期预后甚至比服药后

SCr不变者好，因为这表明患者的出球小动脉对

ACEI及

ARB敏感，用药能有效减低肾小球内“三高”，延缓肾小球硬化发生。情况二用药后SCr值轻度升高（升高幅度＜30%）也属正19情况三用药后

SCr值上升﹥30%，乃至﹥50%，即为异常。它主要见于肾缺血时，例如脱水、肾病综合征有效血容量不足、左心衰竭心搏出量减少、肾动脉狭窄等。在出球小动脉扩张的基础上，从入球小动脉灌入的血流再减少，当然会导致肾小球滤过率显著下降，

SCr异常升高。情况三用药后SCr值上升﹥30%，乃至﹥50%，即为异常20如何处理停用

ACEI/ARB；寻找肾缺血病因，努力纠正；若能纠正，

SCr下降至用药前水平，可以再用

ACEI或

ARB；若不能纠正（如肾动脉狭窄未作血管成型术），则不能再用这类药。这里还必须强调，如果病人已出现肾缺血，还继续盲目服用

ACEI或

ARB，还可能诱发急性肾小管坏死，老年人（可能存在肾动脉粥样硬化）更易发生。如何处理停用ACEI/ARB；21ACEI与

ARB的副作用

咳嗽：

ACEI系抑制缓激肽降解，导致血中缓激肽、前列腺素及

P物质增多而引发咳嗽，

ARB无此副作用。血钾增高：

ACEI是通过两个机制导致血钾增高，即减少醛固酮生成（醛固酮作用于肾小管能贮钠排钾）及增加前列腺素浓度（前列腺素能影响远端肾小管钠钾交换，减少钾离子排泌），有报道

ARB抑制醛固酮作用弱于

ACEI，而且对前列腺素无影响，故其致血钾升高副作用较轻。ACEI与ARB的副作用

咳嗽：ACEI系抑制缓激22ACEI和ARB在慢性肾脏病中的应用

ACEI和ARB在慢性肾脏病中的应用

23要点内容ACEI与

ARB的降血压作用ACEI与

ARB的肾脏保护作用ACEI与

ARB在CKD中的临床应用ACEI与ARB在治疗中问题ACEI与

ARB的副作用要点内容ACEI与ARB的降血压作用24ACEI与

ARB的降血压作用ACEI能阻断

AngⅡ生成，

ARB能阻断

AngⅡ与

AT1R结合，从而阻断

AngⅡ致病作用，降低血压：AngⅡ的缩血管、增高血管阻力作用

AngⅡ和醛固酮的促肾小管钠重吸收，扩张血容量作用ACEI与ARB的降血压作用ACEI能阻断Ang25ACEI与

ARB的肾脏保护作用血液动力学效应非血液动力学效应ACEI与ARB的肾脏保护作用血液动力学效应26血液动力学效应指改善肾小球内“三高”（高内压、高灌注及高滤过）发挥的效应：CKD时肾小球入球小动脉常处于扩张状态，系统高血压易于传入肾小球，导致球内“三高”，

ACEI与

ARB能降低系统高血压，故能间接改善肾小球“三高”状态。ACEI与

ARB还能扩张肾小球入、出球小动脉，且扩张出球小动脉作用强于扩张入球小动脉（与出球小动脉壁上

AT1R密度显著高于入球小动脉相关），故又能直接使肾小球内“三高”降低。血液动力学效应指改善肾小球内“三高”（高内压、高灌注及高滤过27非血液动力学效应改善肾小球滤过膜通透性：

AngⅡ能使肾小球滤过膜上小孔变大，导致滤过膜选择通透性变差，

ACEI与

ARB阻断了

AngⅡ作用，故能改善肾小球滤过膜选择通透性，使尿蛋白（尤其中、大分子尿蛋白）排泄减少。保护肾小球足细胞：

AngⅡ能使足突隔膜上

Nephrin丢失，使足细胞从基底膜上剥脱，损伤足细胞功能，

ACEI与

ARB阻断了

AngⅡ作用，故能保护足细胞。减少肾小球内细胞外基质（

ECM）蓄积：

AngⅡ能刺激肾小球细胞增加

ECM合成，并减少

ECM降解

ACEI与

ARB阻断了

AngⅡ作用，故能拮抗上述效应，减少

ECM蓄积，延缓肾小球硬化进展。非血液动力学效应改善肾小球滤过膜通透性：AngⅡ能使肾小28非血液动力学效应非血液动力学效应29ACEI与

ARB在CKD中的临床应用血压控制目标值联合用药治疗方案药物用量ACEI与ARB在CKD中的临床应用血压控制目标值30血压控制目标值尿蛋白＞1g/d者应将血压降达

：125/75mmHg尿蛋白＜1g/d者应将血压降达

：130/80mmHg血压控制目标值尿蛋白＞1g/d者应将血压降达：125/31联合用药治疗方案选择单用

ACEI或

ARB降压，肾实质性高血压很难达标，荟萃分析显示常需3～

4种降压药联用。为此，临床常需根据患者情况选择性联合用药治疗肾实质性高血压。联合用药治疗方案选择单用ACEI或ARB降压，肾实质32步骤一首先用

ACEI或

ARB配合小剂量利尿药治疗：小剂量利尿药排钠，能增强

ACEI与

ARB降压疗效（ACEI与

ARB降压疗效受钠入量影响很大，饮食限盐不够降压效差）；对高血容量患者适量利水，也能帮助降低血压；对高钾患者还能帮助排钾。参考

肾功能情况选用利尿药：

CKD3期，可用噻嗪类利尿药；

CKD4期，则用袢利尿剂，因为此时噻嗪类利尿药已无疗效。步骤一首先用ACEI或ARB配合小剂量利尿药治疗：33步骤二如果上面两种降压药不能将血压下降达标，则就应测量病人心率，参考心率选择下一配伍药物：心率较快（﹥70次

/分）宜加用

β受体阻滞剂或α及β受体阻断剂；心率偏慢（﹤70次/分）则应加用双氢吡啶类

CCB。

步骤二如果上面两种降压药不能将血压下降达标，则就应测量病人心34步骤三如果血压下降还不满意，最后只能再加其它降压药：包括

α受体阻滞剂、中枢性降压药及外周血管扩张药等。步骤三如果血压下降还不满意，最后只能再加其它降压药：包括α35药物用量用

ACEI或

ARB治疗

CKD时，为有效保护肾脏需用多大剂量？药物用量用ACEI或ARB治疗CKD时，为有效保36药物用量用

ACEI或

ARB治疗

CKD时，降血压的药物用量（每日常

1～

2片）。保护肾脏的药物用量常不同，需要更大剂量。这是因为肾组织中

AngⅡ浓度远远高于循环中浓度（约高

60～

100倍），因此只有大剂量

ACEI及

ARB才能有效抑制肾组织中

AngⅡ，发挥非血压依赖性肾脏保护作用。药物用量用ACEI或ARB治疗CKD时，降血压的37药物用量此剂量到底要用到多大？目前尚无统一认识，但已有报道用到初始降压剂量的

4倍或更多。不过，这必须严格遵守逐渐加量原则，并认真选择治疗对象（老年人、血容量不足病人不宜）。药物用量此剂量到底要用到多大？目前尚无统一认识，但已有报道用38治疗中问题用

ACEI或

ARB后出现

SCr值上升，是何原因？如何处理？治疗中问题用ACEI或ARB后出现SCr值上升，39情况一用

ACEI或

ARB后

SCr值无明显变化属正常；情况一用ACEI或ARB后SCr值无明显变化属正40情况二用药后

SCr值轻度升高（升高幅度＜30%）也属正常。多见于CKD3~4期病人，用

ACEI或

ARB后出球小动脉扩张，球内“三高”减低，肾小球滤过率下降，

SCr即可上升。此时千万勿停药！已有临床观察证实，有此

SCr轻度升高者远期预后甚至比服药后

SCr不变者好，因为这表明患者的出球小动脉对

ACEI及

ARB敏感，用药能有效减低肾小球内“三高”，