手术病人抗菌药物使用情况调查表

药物使用调查表集团文件版本号：(M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988)手术病人抗菌药物使用情况调查表医院病历号:医院序号:出院抽样时间：200__年月日至200__年月日人数出院1基本情况性别男/女年龄—体重__入院时间年月日出院时间年月日2诊断1、2、3、4、5、6、3过敏史有(抗菌药品逋用名：)无4科别(请填病人具体所属科室)5用药目的?治疗(感染诊断)△预防未用药6手术情况手术名称切口类别1/II/III手术开始时间月日时分手术结束时间月日时分术刖初次)用药时机切皮前W2h/>2h/术前未用术后用术中追加/未追加7用药情况(注射用药请同时写清溶媒名称及用量)治疗在？？预防在△?通田名用量次数途已田量起止时间(月日通用名/日径心用量时分)?△?△?△?△?△?△?△?△?△累计使用抗菌药—种天8费用(元)住院总费用：住院药品总费用：住院抗菌药物总、费用：9用药刖后实验室检查体温：°C(/)°C(/)白血球：(/)(/)ALT:(/)(/)AST:(/)(/)BUN:(/)(/)Cr:(/)(/)病原学检测：做(/):标本-(检出-菌/未检出)未做药敏试验：做(/)：(相符/不相符)未做10治疗结果治愈好转尢效继发（医院）感染有/无11用药合理性单位评价合理O?不合理◊?O◊适应证（如选合理，请继续填写下列各项）O◊药物选择O◊单次剂量O◊每日给药次数O◊溶媒O◊用药途径O◊治疗用药疗程O◊更换药品O◊联合用药（品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同/重复/其它）围手术期用药时间（O◊术前/O◊术中/O◊术后）12用药合理性专家评价合理O?不合理◊?O◊适应证（如选合理，请继续填写下列各项）O◊药物选择O◊单次剂量O◊每日给药次数O◊溶媒O◊用药途径O◊治疗用药疗程O◊更换药品O◊联合用药（品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同/重复/其它）围手术期用药时间（O◊术前/O◊术中/O◊术后）13备注填表人说明抽样方式：将2007年3月12日〜18日与6月11日〜17日出院病历，分成非手术组（表4—1）与手术组（表4—2），然后各随机采样15份病历，进行病历用药调查（每月30份，两月60份）。病历号：一份病历填2张以上表时，其第二份表的病历号可在原病历号上加“一2”，以示区别。序号：一份病历填2张以上表时，请按自然顺序编号。如，第一份病历须填2张表，序号填1和2；纸质表格与电子表格序号必须一致。抽样时间：200_年月日至200_年月日：指抽取病历的具体时间范围。出院人数：指抽取病历的时间范围内出院的病人数（即抽取15份病历的底数）。1、基本情况：在性别项上划“"”；年龄填实际年龄是？岁/月/天（如35岁可填35岁；1月可填1月；10天可填10天）；体重填kg数；实际入院时间及出院时间填具体年、月、日。2、诊断：填写本次住院的最后诊断（与细菌感染有关的诊断以及一些慢性基础疾病应重点填写）。3、过敏史：既往（本次住院前）对某一抗菌药曾发生过过敏反应，请在“有”上“"”，并写出药品通用名；如无抗菌药过敏史，请在“无”上“””。4、科别：指该患者具体所属科室。5、用药目的：指本次使用抗菌药物的临床目的，在“治疗”或“预防”项上选一项划“"”，治疗用药者写明细菌性感染诊断。未用药者在“未用药”上划“””。若一个患者既有“治疗”乂有“预防”，请填2张表，并分别进行评价。预防：针对有或无潜在细菌感染的危险因素而使用抗菌药物，以防止感染的发生。包括无感染指征但有污染的伤口、伴有免疫缺陷疾病或严重合并症、手术操作可能污染（如手术时间长，手术部位受损严重，各种介入性操作等）以及老年人、营养不良、长期使用激素或抗生素及长期进行放疗的人。治疗：指使用抗菌药物医治细菌性感染。即病原学检查证实有细菌感染；实验室检查证实有细菌感染；有明确的感染部位、性质和诊断（如外科伤口感染的局部表现红、肿、热、痛等以及感染的伤口存在）。6、手术情况（表4一1无此项）手术名称：本次住院所做手术名称。有创检查、治疗，如各种穿刺、活捡、造影、支架、消融等均不列为手术。手术（切口）类别：I指清洁手术，为非感染性手术，手术中未发现炎症，也未进入呼吸道、消化道、生殖道或未感染的泌尿道以及闭合性创伤手术。II指清洁一污染手术，是在控制条件下侵入呼吸道、消化道、生殖道或泌尿道的手术，且未发生意外的污染。III指污染手术，此类手术包括开放性新鲜伤口或肠道有渗出物；在炎症部位附近开刀；原有创伤、坏死组织；内脏穿孔；附近有感染组织。手术开始时间：即完成麻醉，开始进行外科手术的时间，写明月、日、时、分。手术结束时间：手术完成的具体时间，写明月、日、时、分。术前（初次）用药时机切皮前W2h/>2h/术前未用术后用：指手术开始前，初次用药是在切皮前W2h/>2h或术前未用药术后才用（包括术前未用药手术开始后才用药），选一项“广'；术中追加/未追加：指手术中，是否按合理用药要求追加或未追加药物，选一项“"”；7、用药情况：填写所用药物的通用名称，请勿填写商品名；以及用量（单剂量，以“g”为单位）、次数/日（每日用药次数）、途径（给药的途径，如静滴、肌内、口服、滴眼等）、总用量（单剂量乂每日用药次数X用药天数）、用药起止时间（开始用药时间与停药时间均应填写月、日、时、分）。注射用药请同时写清溶媒名称及用量血），类似甲硝唑、左氧氟沙星、克林霉素这样的注射液，其溶质与溶媒也要分开填写，如左氧氟沙星（0.2g/100ml），应写成：左氧氟沙星0.2g0.9%氯化钠100ml外用药填写清楚总用量、用法、用药起止时间即可。如，0.25%氯霉素滴眼液8ml总量16ml（2支）用法滴眼3次/日起止时间6月5日8:30至6月8日8:30。累计使用抗菌药物种数：指共计使用了几种抗菌药物（同一通用名不同剂型与用法按一个品种统计）；累计使用抗菌药物天数：开始用药至用药结束的天数（不含出院带药）。8、费用：住院总费用：指本次住院的全部费用。住院药品总费用：指本次住院所用中西药品的全部费用。住院抗菌药物总费用：指本次住院所用抗菌药物的全部费用（不含出院带药）。9、用药前后实验室检查：指使用抗菌药物前后的一些检查项目。（/）填写检查日期，如：12月2日（12/2）；每一项填两个，前面填用药前检查，后面填用药后检查。*用药后体温应填基本正常较平稳后的那一天的体温。病原学检测：指做细菌检测的情况。标本：填写血、尿、粪便、痰、胸腹水、脑脊液、组织液、胆汁、咽/耳拭子、分泌物等等病人用于检测细菌的标本。捡出菌指查到或培养出某种细菌，请在捡出上“广'，并写出该细菌的名称；未查到细菌，在未捡出上“””。药敏试验：指捡出或培养出细菌后是否做了药敏试验，请在做/未做上选一项“"”；（相符/不相符）指经验用药品与药敏试验中的敏感药物，即”S”项下的药物是否一致，请在（相符/不相符）上选一项“””。仅预防用药而无治疗用药者，可不填写病原学检测与药敏试验。10、治疗结果：用抗菌药物“治疗”的病人应在下列疗效结果中选一项“””。治愈：指感染的临床症状、体征改善，各项实验室指标恢复或接近正常、病原菌经反复检测后转阴。好转：指感染症状基本改善，各项实验室指标、病原菌检测经反复检查后大多数好转或转阴。无效：指感染症状未被改善或反而加重，各项实验室指标、病原菌检测经反复检查后未改善或转阴，需改换抗生素治疗或在原有感染基础上诱发新的感染等。继发（医院）感染：指本次住院期间使用抗菌药物后仍发生了新的感染。*手术患者选择“预防”用药者仅在继发（医院）感染有/无上选一项“"”，上述三种结果不必“””。11、用药合理性评价：根据前几项填写的病人情况，参考合理性评价标准，并结合患者病情进行评价，然后在相应项O/◊上“"”，各项目上©/◊只能选一个。若联合用药选择不合理◊，则需在括弧内的相应项目上“"”。在用药中没有发生的过程（项目）则无需评价，如，“更换药品”，患者只用一种药，则无须评价该项。若“适应证”评价选择不合理（^J），则其它各项均不评价；若“适应证”评价选择合理（OJ），则其它各项均要逐一评价。预防用药者可不评价治疗用药疗程。围手术期用药时间按合理用药标准要求评价，术中手术时间N3h即追加用药、失血〉1500ml即追加用药或手术时间＜3h、失血＜1500ml未追加用药等情况应评价为合理（OJ）。12、其他说明