肺性脑病的病因

肺性脑病的病因本病的发生无明显性别差异，男女发病率相当。患病年龄多在40岁以上，患病率随年龄增长而增高，近10年来随着社会老龄化因素的影响，患病顶峰年龄巳由20世纪50年代的50岁逐渐向60—70岁推移。从肺部根底疾病开展为肺性脑病一般需要20年甚至更长的事件。其发生率为40%~50%,病死率为30%左右。〔一〕发病因素.根底病因慢性阻塞性肺病为肺性脑病的主要根底病因,其中慢性肺心病所致约占85%。.诱发因素〔1〕急性呼吸道感染，严重支气管痉挛，气道痰液阻塞，使肺通气功能进一步下降致体CO2潴留。〔2〕治疗不当镇静剂应用不当，特别是使用吗啡或苯巴比妥的，弓|起呼吸抑制；供氧不当，如高浓度氧吸入，降低了颈动脉窦对缺氧的敏感性，导致呼吸抑机〔3〕心力衰竭，使脑血流减少，加重脑缺氧及脑代功能紊乱。〔二〕发病机理慢性胸肺疾患发生呼吸衰竭，由于肺通气功能严重受损，体CO2潴留造成高碳酸血症，出现呼吸性酸中毒，PaCO2升高，CO2通过血脑屏障进入脑脊液，脑组织细胞的“钠泵〃瘫痪，钾离子从细胞移至细胞间隙，而钠离子与氢离子那么进入细胞，细胞渗透压增高，细胞外水分渗入，结果导致脑细胞酸中毒及脑细jz*胞水肿，脑细胞功能障碍，神经传导及细胞代受到严重抑制，从而弓I起一系列精神神经病症。低氧血症在肺性脑病发病机理中占次要地位。病症肺性脑病的病症.急性或慢性肺部疾病病症和体征在急性肺部疾病病症和体征中，呼吸系统急性受阻或肺水肿引起的急性呼吸窘迫综合征，如极度呼吸困难、急性缺氧征、相继口鼻孔流粉红色液体。双肺布满大、中、小水泡音或呼吸道发现异物阻塞，慢性肺心病病症和体征。.神经心理学病症早期缺氧性焦虑、紧性兴奋；中期缺氧性意识障碍；晚期昏迷；恢复期可有认知障碍。慢性为波动性意识障碍。肺性脑病的体征〔1〕慢性肺胸疾患及呼吸衰竭的体征如肺气肿体征，肺部有干、湿性罗音,上腹部剑突下可见心脏收缩期搏动，心率增快，口唇及指甲发站，眼球结膜充血、水肿等。〔2〕神经系体征早期无明显体征，患者神志清。中晚期重症患者神志模糊、昏迷。对各种反响迟钝，瞳孔对光反射迟钝，眼底视乳头水肿，或出现锥体束征阳性。其分型〔根据全国第三次肺心病专业会议修订标准〕如下。.轻型出现神志恍惚、冷淡、嗜睡、精神异常或兴奋多话。但无神经系统异常体征。.中型jz*半昏迷、谵语、躁动，肌肉轻度抽动，语无伦次。球结膜充血、水肿，多汗、腹胀，对各种反响迟钝，瞳孔对光反射迟钝。无上消化道出血和弥散性毛细血管凝血〔DIC〕。.重型①昏迷或出现痫样抽搐。②球结膜充血，水肿重度，多汗或眼底视盘水肿，对各种剌激无反响。反射消失或出现病理性神经系统体征。瞳孔扩大或缩小。③可合并上消化道出血、口9或休克。检查肺性脑病的检查1、血气分析可见PaCO2增高，二氧化碳结合力增高，标准碳酸氢盐〔SB〕和制记碱〔8£〕的含量增加及血pH值降低。、脑脊液压力升高，红细胞增加等。、脑电图呈不同程度弥漫性慢性波性异常，且可有阵发性变化。诊断肺性脑病的诊断〔一〕诊断原那么如下：.严重呼吸系统疾病确实诊〔1〕急性肺部疾病及急性呼吸窘迫综合征确实诊：明确急性呼吸困难、严重缺氧症、呼吸三四现象，伴双肺布满大、中、小水泡音等肺水肿或严重的急性哮喘、明显急性缺氧症及呼吸道阻塞征等三类疾病的诊断。〔2〕慢性支气管炎合并广泛性肺部感染及肺心病确实诊：除明确明显缺氧症外，还要确定有二氧化碳潴留及水电解质紊乱的诊断。jz*.急性或慢性缺氧及二氧化碳麻痹性焦虑、紧综合征，或抑郁、乏力及意识障碍的特征，且与缺氧呼吸困难关系极度密切。.同时出现弥漫性脑损害的上述神经系统病症和体征。.血生化及胸透或胸片部支持严重肺部疾病如肺水肿、肺心病及传染性非典型肺炎的诊断及其酸碱平衡失常等含并症。.一定明确是急性肺脑综合征还是慢性肺性脑病的诊断。〔二〕实验室及其他检查.一般检查〔1〕血液分析白细胞总数及中性粒细胞增多，红细胞计数和血红蛋白常增高，红细胞压积正常或偏高。〔2〕尿液分析合并肾功能减退时，出现蛋白尿、管型和红细胞。〔3〕大便潜血合并上消化道出血时，大便潜血强阳性。.生化及肝肾功能检查〔1〕生化检查血清钾增高，血清钙、氯化物往往降低，二氧化碳结合力升高。〔2〕肝肾功能检查血清谷丙转氨酶和血尿素氮、肌酐可升高。.血气分析PaO2降低,PaCO2升高，常大于9.3kPa〔70mmHg〕，pH值小于7.25。.胸部X线检查主要是慢性肺、胸疾患，肺动脉高压和右心室增大的表现。.J心电图检查主要改变有电轴右偏、心脏顺钟向转位、右心室肥厚、肺型P波、低电压，也可出现右束支传导阻滞及心律失常。〔三〕临床诊断思维jz*.诊断〔1〕肺性脑病主要依靠临床表现和动脉血气分析作出诊断。其诊断依据：病人有严重的慢性胸肺疾病伴肺功能不全表现；有不同程度的意识障碍、神经精神病症与体征，且能除外其他原因所致；血气分析提示PaCO2增高及pH值降低。在基层单位如不能做血气分析检查，可以依据CO2CP增高，血清钾增高，血清氯下降和结合临床表现作出诊断。〔2〕肺性脑病临床分三级〔1980年全国第三次肺心病专业会议制订〕①轻型神志恍惚、冷淡、嗜睡、精神异常或兴奋、多语而无神经系统异常体征者。②中型出现浅昏迷、谵妄、躁动、肌肉轻度抽动或语无伦次，对各种反响迟钝、瞳孔对光反射迟钝而无上消化道出血或弥漫性血管凝血〔DIC〕等并发症。③重型昏迷或出现癫痫样抽搐，对各种剌激无反响；反射消失或出现病理性神经体征，瞳孔扩大或缩小；可合并上消化道出血、口9或休克。.鉴别诊断以下几种病证均可出现精神神经病症和体征，应注意与之相鉴别。〔1〕低钠血症多见于老年肺心病病人，可出现精神神经病症。但肺心病并发低钠血症者，血清钠常明显降低，补充的盐后，神志可迅速改善，而且血氧分压无明显降低，紫绀也不显着。〔2〕尿毒症性昏迷患者既往有肾脏病或恶性高血压病史，其呼吸困难表现为深而大的呼吸。二氧化碳结合力降低，出现代性酸中毒，与肺性脑病明显不同。〔3〕糖尿病酮中毒昏迷患者有明确糖尿病史，常因感染、饮食不当、停用胰岛素等诱发，病人表现为深而大的呼吸，有酮味，化验检查尿液有糖尿及酮尿，jz*血糖显着增高，二氧化碳结合力降低。.肺性脑病的危重指标〔1〕临床表现精神神经病症加重，陷人昏迷状态。〔2〕PaCO2持续增高，PaCO2大于10.7kPa〔80mmHg〕。〔3〕出现严重的酸中毒及电解质紊乱。〔4〕合并休克、上消出血、口电、心力衰竭等证。治疗肺性脑病的治疗.积极改善通气，纠正缺氧和二氧化碳潴留以持续性、低浓度、低流量给氧为标准，无效时可口罩加压给氧，必要时需气管插管或气管切开，使用机械呼吸乳.控制感染肺部感染是肺性脑病的重要原因，能否控制肺部感染是抢救肺性脑病成败的关键。控制感染可改善通气和换气功能，减轻心脏负担。在获得细菌培养结果之前，宜用广谱抗生素或能控制不同菌种的两种以上的抗生素联合用药，并以大剂量、静脉给药为宜，痰细菌培养阳性者，那么按细菌药物敏感试验结果选用。用明兴奋药的使用常用尼可刹米、回林等。尤以大剂量、连续静脉点滴效果为佳。近几年新型呼吸兴奋药如双甲磺酰酸〔Almitrinebismesylate〕、吗乙苯吡酮〔doxapram〕应用于临床，具有增加通气量、提高Pa02和降低PaC02及副作用少的优点。.肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素对改善脑细胞的活性与代、减轻支气管黏膜水肿、增加机体jz*的应激性均有良好的效果，在肺性脑病的早期即应静脉予以大剂量给药3~5d,常用氢化可的松或地塞米松，近年来甲泼尼龙冲击治疗在临床上也得到了较好应肌.脱水疗法肺性脑病发生脑水肿。一般不主积极使用脱水疗法，因脱水后可以弓I起血液浓缩，加重呼吸与循环衰竭及水、电解质紊乱。对重症患者可采取轻度或中度脱水，再辅以冰帽、降温等物理措施。常用20%甘露醇125ml,3~4次，d,静脉滴注或用利尿药每日1~2次静脉滴注。.纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调肺性脑病由于较长时间的缺氧、二氧化碳潴留，那么多发生呼吸性酸中毒，甚或合并代性酸中毒，并常伴有电解质紊乱。治疗上积极治疗原发病，控制呼吸道感染，解除支气管痉挛，适当输氧等，以改善通气和换气功能，应用呼吸兴奋药、人工呼吸机辅助呼吸、糖皮质激素、利尿药及脱水药时，需有方案有目的性，井在一定条件下监护应用。纠正酸碱平衡失调，宁可微偏酸而勿偏碱，不宜过快使二氧化碳分压下降，造成呼吸性碱中毒，不宜用快速利尿法。使排钾、排氯过多，造成低钾、低氯性碱中毒。.防冶并发症〔1〕上消化道出血：上消化道出血是肺性脑病的严重并发症，也是致死的原因之一。其发生多是由于严重缺氧和二氧化碳潴留，病情严重不能及时纠正引起消化道充血、水肿、糜烂及至溃疡而发生的。故积极治疗原发病是防治这一严格并发症的关键措施，同时要注意饮食，对昏迷患者宜放置鼻饲导管，灌注氢氧化铝凝胶中和胃酸，静滴甲氰味胍、奥美拉唑、泮托拉唑等防止上消化道出血及应激性溃疡。〔2〕休克：休克也是肺性脑病的严重并发症，抢救时，须注意分析引起休jz*克的多种因素，如严重感染、缺氧、失水〔血容最缺乏〕，电解质紊乱和酸碱平衡失调、心力衰竭、心律失常以及上消化道出血等，治疗时需分清主次，综合兼机〔3〕弥散性血管凝血〔DIC〕：肺性脑病时，凼缺氧，酸中毒、感染等。使肺毛细血管痉挛，通透性增加，液体渗出，血液浓缩，血流缓慢淤滞，微血栓形成，严重时可并发DIC,病死率高，有条件的医院，应常规做有关的实验室检查，如血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原的定量，3P试验或优球蛋白试验等，有助临床早期诊断及治疗。〔三〕临床治疗思维.肺性脑病的病死率高，临床上必须强调早期预防，早期诊断，早期治疗。一旦发现肺心病患者有意识障碍的先兆，应立即采取措施，如给予低浓度吸氧，积极祛痰排痰，保持呼吸道通畅，加强抗感染，使用“肺脑合剂〃等综合性治疗，可使肺脑的发生率及死亡率下降。同时注意酸碱及电解质情况。.动脉血气分析检查对于诊断，以及指导治疗均有重要意义。保健肺性脑病的保健患者出现脾气性格改变，情绪反常，暴躁时，应以说服劝导的口气，并配合必要的治疗，切不可用镇静剂使患者安静，否那么会加重患者病情，使患者进入昏迷。1、宜采用低热量、清淡可口易消化的饮食。2、有心衰并四肢水肿的患者给予低盐饮食，可给予适量的碳水化合物和脂jz*防，对于应用排钾利尿药的患者应鼓励多进含钾药物，以免造成