消化道出血(消化内科)

消化道出血

医院消化内科

Gastrointestinalbleeding1定义

食管到肛门之间的消化道，包括：上消化道：屈氏韧带以近中消化道：屈氏韧带到回盲部下消化道：回盲部以远引起的出血。2急性大量出血（acutemassivebleeding）隐性出血（occultbleeding）定义3指在数小时内的失血量超出1000ml或循环血量20%临床常见急症死亡率约10%误诊率约20%以上定义消化道大出血4一、上消化道疾病 （一）食管疾病 （二）胃十二指肠疾病二、食管胃底静脉曲张或门脉高压性胃病三、上消化道邻近器官或组织疾病 （一）胆道出血 （二）胰腺疾病累及十二指肠 （三）主动脉瘤破入食管、胃、十二指肠 （四）纵隔肿瘤或脓肿破入食管部位与病因—上消化道出血5部位与病因—中消化道出血一、血管畸形二、克罗恩病三、肠憩室四、钩虫感染五、肿瘤：GIST、淋巴瘤、腺癌等六、其他 （一）缺血性肠病 （二）肠套叠 （三）放射性肠炎6一、痔、肛裂二、肿瘤三、IBD四、其他：憩室、血管病变等

部位与病因—下消化道出血7全身性疾病主要有 （一）血管性疾病 （二）血液病 （三）尿毒症 （四）结缔组织病 （五）急性感染 （六）应激部位与病因—全身性疾病8消化性溃疡

急性胃黏膜损害部位与病因9

食管胃底静脉曲张部位与病因10

胃癌部位与病因11贲门撕裂综合症(Mallory-WeissSyndrome)部位与病因12胶囊内镜示：1.小肠多发性血管瘤2.胃和空肠毛细血管扩张部位与病因血管瘤13呕血与黑粪血便和暗红色大便失血性周围循环衰竭

血压↓脉搏↑呼吸加速皮肤湿冷、苍白虚脱发热<38.5℃氮质血症贫血血红蛋白↓临床表现14临床表现血容量L42%42%20%血红蛋白、红细胞压积的变化15诊断思路是消化道出血吗?出了多少血?出血停止了吗?什么部位、原因引起的出血?诊断16出血的确定

1.早期识别出血性休克

血红蛋白

正常降低心源性感染性中毒性过敏性神经性出血性休克休克消化道出血内脏破裂等诊断17

2呕血排除咯血

黑粪排除邻近器官出血误入消化道

食物

药物所致

3血便、暗红色大便诊断18 表现

大便潜血（+）

黑粪呕血出血量>5ml/日>50ml/日>300ml/次

（食管、胃）出血量的估计诊断19呕血、黑便的变化周围循环衰竭表现血：红细胞数目

红细胞压积

血红蛋白量的改变氮质血症诊断出血是否停止的判断20病史、症状、体征实验室检查内镜、活组织病理检查：含小肠影像学：选择性动脉造影

X线钡餐检查等手术探查：部位不明，危及生命诊断出血部位、病因的诊断211 监护2积极补充血容量

查血型、配血 建立有效的静脉输液通道 补液（平衡液或5%葡萄糖盐水） 输血！治疗原则:抗休克,积极补充血容量22紧急输血指征：

体位改变出现晕厥、心率、血压

心率>120次/分或(及)收缩压<90mmHg

失血性休克 Hb<70g/L或Hct<25%治疗23止血措施食管胃底静脉曲张破裂大出血------出血量大,再出血率高,死亡率高药物止血血管加压素(vasopressin)机制:收缩内脏血管,减少门静脉血流,降低门静脉及侧枝循环压力用量:0.2U/分持续静脉滴注不良反应:腹痛,血压升高,心律失常,心绞痛,心肌梗死建议:与硝酸甘油同时用禁忌:有冠心病者

治疗24药物止血生长抑素(somatostatin)机制:减少内脏血流,减少奇静脉血流优点:疗效确实,无全身血流动力学改变缺点:价格昂贵用量:14肽天然生长抑素:首剂250ug静脉缓注,继以250ug/h静脉滴注

注意:该药半衰期短,中断超过5分钟须再次首剂8肽生长抑素:首剂50ug静脉缓注,

继以50ug/h持续静脉滴注治疗止血措施25气囊压迫止血三腔二囊管食管囊(35~45mmHg)胃囊((50~70mmHg)优点:止血确实缺点:痛苦并发症多(吸入性肺炎,窒息,食管黏膜坏死,心律失常等)早期再出血率高不推荐作为首选治疗措施治疗止血措施26内镜治疗硬化剂注射皮圈套扎硬化剂注射+皮圈套扎优点:止血确实可有效防止早期再出血是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段并发症:局部溃疡,出血,穿孔,瘢痕狭窄等时机:大出血基本控制,患者基本情况稳定治疗止血措施27外科治疗外科手术适应症:内科治疗无效应尽量避免经颈静脉门体静脉分流术尤其适用于准备肝移植的患者治疗28非曲张静脉上消化道出血------消化性溃疡是最常见病因抑制胃酸分泌H2受体拮抗剂质子泵抑制剂(优于H2受体拮抗剂)

eg.Losec80mgIV继8mg/h,72h内镜治疗:活动性出血;暴露血管的溃疡方法:激光,热探头,高频电灼,微波,注射疗法钛夹手术治疗介入治疗治疗止血措施29喷药后治疗前高频氩气治疗后治疗30DU注射前DU注射后止血夹止血食道曲张静脉套扎术胃底曲张静脉组织胶注射射频止血治疗31止血措施中下消化道出血炎症及免疫性疾病

糖皮质激素生长抑素、奥曲肽5-ASA血管畸形

电凝、凝血酶灌肠、沙利度胺动脉性出血

介入治疗、生长抑素、微创手术不明原因反复大量出血

紧急手术息肉、痔治疗32急诊胃镜的价值出血发生24~48小时内进行（基本情况纠正后；大量活动性出血时的处理）提高病因诊断准确性判断再出血的危险性同时进行内镜治疗治疗33非静脉曲张性上消化道出血急救流程治疗34治疗食管胃静脉曲张出血急救流程35预后不良与再出血、伴随病密切相关不