入院病历书写及评阅要求课件

入院病历

书写及评阅规范入院病历

书写及评阅规范2022/11/22临床教学2病历

医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和包括门(急)诊病历和住院病历2022/11/21临床教学2病历入院记录首次病程记录病程记录上级医师查房记录每日查房记录临时病程记录会诊记录各种穿刺记录各种沟通记录及病情评估表出院记录、病历评分表、病案首页广义的住院病历入院记录广义的住院病历由实习医师、试用期医师书写，经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。最完整的病历模式，是所有医疗文书的基础每个医学生、实习生、住院医师必须掌握入院病历大（住院）病历

由实习医师、试用期医师书写，经本医疗机构注册的医务人2022/11/22临床教学5病历书写基本要求客观、真实准确、及时完整、规范内容表述准确通顺语句简练工整清楚标点正确不超格线书写2022/11/21临床教学5病历书写基本要求客观、真实内应于患者入院后24小时内完成。书写前应在带教老师指导下问病史及体格检查。要求及内容原则上与入院记录相同，增加了系统回顾（既往史中）和病历摘要两项内容。不能代替入院记录，患者出院时不归入病案。（一）入院病历总体要求应于患者入院后24小时内完成。（一）入院病历总体要求2022/11/22临床教学7用笔颜色

蓝黑、碳素墨水

（二）入院病历细节要求2022/11/21临床教学7用笔颜色（二）入院病历细节要求2022/11/22临床教学8文字要求

中文和医学术语通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号尿尿--小便瘸--跛行切口长势喜人--愈合良好2022/11/21临床教学8文字要求尿尿--小便2022/11/22临床教学9编码要求疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》（ICD-10、ICD-CM-3）的规范要求2022/11/21临床教学9编码要求2022/11/22临床教学10时间要求记录应注明年、月、日急诊、抢救等记录应注明至时、分采用24小时制和国际记录方式如2016年11月6日下午3点8分，2016-11-06，15:08或

2016.11.06，15:082022/11/21临床教学10时间要求2022/11/22临床教学11完整性要求每张病历纸应该完整填写楣栏（患者姓名、科室、病区、床号、住院号）及页码2022/11/21临床教学11完整性要求2022/11/22临床教学12签名右下角签名应书写清楚易于辨认在签名前应用“/”隔开在其左侧由上级（带教）医师签字2022/11/21临床教学12签名2022/11/22临床教学13诊断位置应书写--初步诊断位置在末页中线右侧主要疾病在前，次要疾病在后并发症列于有关主病之后入院诊断2022/11/21临床教学13诊断位置入院诊断2022/11/22临床教学14“病历摘要”书写简明扼要、高度概括。包括病史要点，体格检查、实验室及其他检查的重要阳性和具有重要鉴别意义的阴性结果字数以不超过300字为宜2022/11/21临床教学14“病历摘要”书写（三）入院病历的评阅要求修改修改不再应用红色笔在错字、错句上用双横线标识保持原记录清楚可辨并签名、注明修改时间不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹（三）入院病历的评阅要求2022/11/22临床教学16审阅上级医师审查修改应保持原记录清楚可辨并签名、注明修改时间修改病历应该在72小时内完成2022/11/21临床教学16审阅入院病历姓名：出生地：性别：职业：年龄：入院时间：民族：记录时间：婚姻：病史陈述者：既往史：主诉：现病史：系统回顾：（四）统一规范个人史：婚育史：家族史：体格检查入院病历姓名：专科情况：辅助检查病历摘要初步诊断：1.2.上级医师/实习专科情况：辅助检查病历摘要初步诊断：1.上级医师/实习2022/11/22临床教学19卫医政发〔2010〕11号2022/11/21临床教学19卫医政发〔2010〕11号入院病历书写及评阅要求课件谢谢21临床教学2022/11/22谢谢21临床教学2022/11/21入院病历

书写及评阅规范入院病历

书写及评阅规范2022/11/22临床教学23病历

医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和包括门(急)诊病历和住院病历2022/11/21临床教学2病历入院记录首次病程记录病程记录上级医师查房记录每日查房记录临时病程记录会诊记录各种穿刺记录各种沟通记录及病情评估表出院记录、病历评分表、病案首页广义的住院病历入院记录广义的住院病历由实习医师、试用期医师书写，经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。最完整的病历模式，是所有医疗文书的基础每个医学生、实习生、住院医师必须掌握入院病历大（住院）病历

由实习医师、试用期医师书写，经本医疗机构注册的医务人2022/11/22临床教学26病历书写基本要求客观、真实准确、及时完整、规范内容表述准确通顺语句简练工整清楚标点正确不超格线书写2022/11/21临床教学5病历书写基本要求客观、真实内应于患者入院后24小时内完成。书写前应在带教老师指导下问病史及体格检查。要求及内容原则上与入院记录相同，增加了系统回顾（既往史中）和病历摘要两项内容。不能代替入院记录，患者出院时不归入病案。（一）入院病历总体要求应于患者入院后24小时内完成。（一）入院病历总体要求2022/11/22临床教学28用笔颜色

蓝黑、碳素墨水

（二）入院病历细节要求2022/11/21临床教学7用笔颜色（二）入院病历细节要求2022/11/22临床教学29文字要求

中文和医学术语通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号尿尿--小便瘸--跛行切口长势喜人--愈合良好2022/11/21临床教学8文字要求尿尿--小便2022/11/22临床教学30编码要求疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》（ICD-10、ICD-CM-3）的规范要求2022/11/21临床教学9编码要求2022/11/22临床教学31时间要求记录应注明年、月、日急诊、抢救等记录应注明至时、分采用24小时制和国际记录方式如2016年11月6日下午3点8分，2016-11-06，15:08或

2016.11.06，15:082022/11/21临床教学10时间要求2022/11/22临床教学32完整性要求每张病历纸应该完整填写楣栏（患者姓名、科室、病区、床号、住院号）及页码2022/11/21临床教学11完整性要求2022/11/22临床教学33签名右下角签名应书写清楚易于辨认在签名前应用“/”隔开在其左侧由上级（带教）医师签字2022/11/21临床教学12签名2022/11/22临床教学34诊断位置应书写--初步诊断位置在末页中线右侧主要疾病在前，次要疾病在后并发症列于有关主病之后入院诊断2022/11/21临床教学13诊断位置入院诊断2022/11/22临床教学35“病历摘要”书写简明扼要、高度概括。包括病史要点，体格检查、实验室及其他检查的重要阳性和具有重要鉴别意义的阴性结果字数以不超过300字为宜2022/11/21临床教学14“病历摘要”书写（三）入院病历的评阅要求修改修改不再应用红色笔在错字、错句上用双横线标识保持原记录清楚可辨并签名、注明修改时间不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹（三）入院病历的评阅要求2022/11/22临床教学37审阅上级医师审查修改应保持原记录清楚可辨并签名、注明修改时间修改病历应该在72小时内完成2022/11/21临床教学16审阅入院病历姓名：出生地：性别：职业：年龄：入院时间：民族：记录时间：婚姻：病史陈述者：既往史：主诉：现病史：系统回顾：（四）统一规范个人史：婚育史：家族史：