206idsa病诊断和管理

2016

IDSA-IA指南共四部分，回答七个方面问题流行病学与易感因素曲霉病的易感人群有哪些？针对易感人群，应如何防护？曲霉病的慢性肺曲霉病样荐治疗方案与辅助治疗方法有哪些？IA预防性药物是什么，哪些患者应预防，预防突破如何处理？IA经验性治疗的时机是什么？侵袭性曲霉病IA治疗及预防药物是什么？IA治疗中，药敏试验地位如何？基于IA临床表现多怎样建立IA的

？慢性曲霉病和过敏症状应如何管理？2008

IDSA和2016

IDSA指南采取的不同分级评价标准2008

IDSA和2016

IDSA指南七个方面的对比曲霉病的易感人群有哪些？针对易感人群，应如何防护？怎样建立IA的

？IA治疗及预防药物是什么？IA治疗中，药敏试验地位如何？基于IA临床表现多样

荐治疗方案与辅助治疗方法有哪些？IA预防性药物是什么，哪些患者应预防，预防突破如何处理？IA经验性治疗的时机是什么？小结2008

IDSA和2016

IDSA指南采取的不同分级评价标准2008

IDSA和2016

IDSA指南七个方面的对比曲霉病的易感人群有哪些？针对易感人群，应如何防护？怎样建立IA的

？IA治疗及预防药物是什么？IA治疗中，药敏试验地位如何？基于IA临床表现多样

荐治疗方案与辅助治疗方法有哪些？IA预防性药物是什么，哪些患者应预防，预防突破如何处理？IA经验性治疗的时机是什么？小结类别，分级定义强度ABC质量IIIIII所用

充分所用 适度所用 不足来自≥1项适当的随机对照试验来自≥1项设计良好的非随机化临床试验；队列或病例对照分析研究（最好来自＞1个中心）；多时间序列或非对照性实验引人瞩目的结果来自以临床经验、描述性研究或

报告为依据的 意见2008

IDSA

：USPHS临床指南的分级系统2016

IDSA：质量和强度的分级，基于GRADE方法2008

IDSA和2016

IDSA指南采取的不同分级评价标准2008

IDSA和2016

IDSA指南七个方面的对比曲霉病的易感人群有哪些？针对易感人群，应如何防护？怎样建立IA的

？IA治疗及预防药物是什么？IA治疗中，药敏试验地位如何？基于IA临床表现多样

荐治疗方案与辅助治疗方法有哪些？IA预防性药物是什么，哪些患者应预防，预防突破如何处理？IA经验性治疗的时机是什么？小结应将住院的异造血干细胞移植（HSCT）受者安置在受保护的环境中，以减少霉菌 机会（强烈

； 级别低）也应给予其他严重免疫功能低下的、易发生侵袭性曲霉病（IA）的高危患者相应防护措施，如急性白血病正在接受诱导/再诱导化疗方案治疗者（强烈

；级别低）若住院无法提供防护

的条件，地，也不允许将绿植或鲜花带入此类患者入住单独（强烈

；，且

远离施级别低）机会，包括避免建议对IA高危门诊患者采取合理防护措施，以减少霉菌园艺、施肥劳作或密切接触装修或施

地（强烈

；

级别低）白血病诊疗中心与移植中心应当定期监测侵袭性霉菌超过基线水平，或者非高危人。若发现霉菌

率染生侵袭性霉菌

，应当立即对医源情况进行评估（强烈

； 级别低）2016

IDSA

新增曲霉病的易感人群及易感者预防Allo-HSCT

受者易感侵袭性霉菌病的三个

阶段allo-HSCT受者预处理后的粒缺期外源性免疫抑制剂用于急性移植物抗宿主病（GVHD）的治疗期外源性免疫抑制剂用于慢性GVHD的治疗期（移植后100天）2008

IDSA和2016

IDSA指南采取的不同分级评价标准2008

IDSA和2016

IDSA指南七个方面的对比曲霉病的易感人群有哪些？针对易感人群，应如何防护？怎样建立IA的

？IA治疗及预防药物是什么？IA治疗中，药敏试验地位如何？基于IA临床表现多样

荐治疗方案与辅助治疗方法有哪些？IA预防性药物是什么，哪些患者应预防，预防突破如何处理？IA经验性治疗的时机是什么？小结IA的确诊依旧依赖于组织病理学/细胞检查与无菌部位真菌培养2016

IDSA指南在临床 推广使用分子生物学技术以前， 足量组织和体液样本同时送检组织病理学/细胞学检查与真菌培养（强烈； 级别低）如果分离培养得到型菌株或考虑存在耐药，可采用分子生物学实验方法进行菌种鉴定（强烈；级别低）IA的确诊2008IDSA指南曲霉病的确诊需要

的组织病理学和无菌部位标本培养的阳性结果。鉴于多项研究证实对于血液系统（约70%），2016ISDA指南强烈或HSCT患者，GM检测作为GM检测敏感性高

IA的精确标志物2016

IDSA-

IA

：半乳糖甘露聚糖（GM）检测2008

IDSA

指南GM

检测对于建立早期是一项有效的，尤其当用于高危患者的系列筛查时。2016

IDSA指南对于特定患者亚群（血液系统恶性肿瘤、HSCT）， 使用 和支气管肺泡

液（BAL）中的

GM，作为 IA

的精确标志物（强烈推荐；

级别高）2016

IDSA-

IAGM检测：不建议对接受抗真菌治疗或预防性治疗的患者常规筛查血液

GM，但可对这类患者的支气管镜样本检测GM（强烈；级别高）不建议对

SOT

接受者或慢性肉芽肿性疾病（CGD）患者筛查GM（强烈 ；证•••••对于粒缺患者，最适的

原则是血GM/2次/周+影像/联合其他生物标记物对于接受抗真菌治疗或预防性治疗的患者，GM作为筛查工具，

价值不佳，大多数检测结果是假阳性BAL检测GM，与培养相比，敏感性超过70%，即使是在接受抗真菌治疗的情况下对于实体

移植（SOT）

接受者，GM检测的敏感性降低到20%左右对于CGD患者，GM检测常出现假对于高危患者（血液系、HSCT），使统用 试剂盒检测（1→3）-β-D-葡聚糖

IA，但不具有曲霉菌特异性（强烈推荐；

级别中等）2016

IDSA

：(1→3)-β-D-葡聚糖检测一项大型 中心比较

GM

与（1→3）-β-D-葡聚糖检测的研究发现，血液系统 患者IA

和其他曲霉菌

，（1→3）-β-D-葡聚糖检测较GM

检测敏感性更高。2016

IDSA-

IA影像学检测：••••当临床怀疑侵袭性肺曲霉病（IPA）时，无论胸片结果如何，行胸部CT

扫描检查（强烈；级别高）建议在治疗至少

2周以后行胸部

CT扫描，以评估

IA

对治疗的反应（较弱

；

级别低）对于识别IPA病灶，CT扫描较胸片更敏感，尤其在早期，CT层扫描是首选在发热时，查CT能够帮助确定发热原因，且CT影像学改变先于GM试验的阳性结果为IA提供有益信息，且与化疗后粒缺伴发热患者的生存期有一定关联结节和“晕轮”征是血管侵袭的典型表现，多出现在重度粒缺伴IPA的患者IPA亦能引起气道侵袭，破坏细支气管壁，形成肺小叶中心的微结节，树芽征粒缺患者，在抗真菌治疗第一周时，肺部病灶通常扩大，扩大的范围可能是初始的4倍，并稳定数周。因此，抗真菌治疗2周内，通过重复CT判断疗效，是不

的。2016

IDSA-

IA支气管镜检测：对IPA

疑似病例行

BAL支气管镜检查（强烈 ；证据级别中等）IPA临床和影像学表现缺乏特异性，BAL可提供直接或间接，从而提高了IPA的率按同一步骤

的BAL，能够用于细菌、、 、真菌以及非传染性肺部病变检测共识：针对非粒缺阶段，CT影像学没有肺部空洞浸润的HSCT受者，仅在经验性抗菌治疗失败后，才可行支气管镜检测但粒缺患者以及肺部空洞病变的患者，何时行支气管镜检测未达成共识•••对于采用PCR

法化验血检测IA

尚存争议建议临床医生根据个案情况谨慎使用

PCR

试剂盒检测

，根据具体试剂盒方法学与检测特点解读化验结果（强烈

； 级别中等）使用该方法

时，应结合其他

性检测结果及临床具体情况（强烈推荐；

级别中等）2016

IDSA核酸检测：足量组织和体液样本同时送检组织病理学/细胞学检查与无菌部位真菌培养，确立IA的对于血液系统 和

HSCT

患者①

使用 和

BAL

中的GM，作为特定患者IA 的精确标志物②

使用 试剂盒检测（1→3）-β-D-葡聚糖 IA，但不具有特异性当临床怀疑

IPA

时， 行胸部

CT

检查对IPA疑似病例行BAL支气管镜检查PCR法化验血检测IA尚存争议2016

IDSA-IA

小结2008

IDSA和2016

IDSA指南采取的不同分级评价标准2008

IDSA和2016

IDSA指南七个方面的对比曲霉病的易感人群有哪些？针对易感人群，应如何防护？怎样建立IA的

？IA治疗及预防药物是什么？IA治疗中，药敏试验地位如何？基于IA临床表现多样

荐治疗方案与辅助治疗方法有哪些？IA预防性药物是什么，哪些患者应预防，预防突破如何处理？IA经验性治疗的时机是什么？小结2016

IDSA治疗：用于IA治疗及预防的药物（新增艾莎康唑）••两性霉素B脱氧胆酸盐及其脂质衍生物，是伏立康唑无法给药时曲霉菌感染初始治疗以及补救治疗的适宜选择（强烈

； 级别中等）对于长期中性粒细胞减少患者及肺移植接受者，可考虑使用两性霉素B

雾化吸入制剂进行预防性治疗（较弱

； 级别低）两性霉素B棘白菌素是补救治疗IA

的有效药物（单用或联合用药），但不建议作为IA

常规单药治疗用药（强烈

； 级别中等）棘白菌素•••多数患者可优选三唑类药物防治

IA（强烈

； 级别高）唑类用药者血药浓度达到稳态时， 进行治疗药物监测（TDM）（强烈；

级别中等）临床医生应当了解唑类抗真菌药（伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑、艾沙康唑）

谷浓度及可能的药物交叉反应，如与环孢菌素、他克莫司和西罗莫司（及其他CYP3A4

底物如酪氨酸蛋白激酶抑制剂）的相互作用，以优化疗效并避免潜在毒性作用（强烈

；

级别中等）三唑类2016

IDSA

新增抗真菌药敏试验（AFST）的管理AFST检测，目前两个标准：EUCAS标准，CLIS标准，但方法学不一样，无可比性能发现耐药的分子生物学技术发展，物种识别理念已改变曲霉菌属分类，通过新物种若分离的异常增长的耐药株，无法通过分子生物学鉴定时，可以考虑AFST虽然AFST进展迅速，但全球范围内曲霉菌属耐药罕见，（USA＜3%）不建议在初始 阶段对分离菌株常规抗真菌药敏试验，而应作为疑似唑类耐药、抗真菌药治疗无反应者或用于流行病学研究时的参考方法（强烈 ； 级别中等）2016IDSA-IA临床用药小结用于

IA治疗及预防的药物：①

三唑类药物② 两性霉素B及其脂③

棘白菌素类药物抗真菌药敏试验（AFST）的应用：（不建议用于初始 阶段）①

疑似唑类耐药②

抗真菌药治疗无反应者③

用于流行病学研究2008

IDSA和2016

IDSA指南采取的不同分级评价标准2008

IDSA和2016

IDSA指南七个方面的对比曲霉病的易感人群有哪些？针对易感人群，应如何防护？怎样建立IA的

？IA治疗及预防药物是什么？IA治疗中，药敏试验地位如何？基于IA临床表现多样

荐治疗方案与辅助治疗方法有哪些？IA预防性药物是什么，哪些患者应预防，预防突破如何处理？IA经验性治疗的时机是什么？小结••对于高度怀疑侵袭性曲霉病的患者，在进行 性评估的同时，应尽早开始抗真菌治疗（A-I）鉴于缺乏严格对照的前瞻性临床研究，未将联合治疗常规 为首选治疗（B-II）IA

的

治疗策略（新增联合治疗）••对于强烈怀疑IPA

的患者，有必要在进行 性评估的同时，尽早开始抗真菌治疗（强烈

； 级别高）对于确诊为IPA

的患者，可考虑使用伏立康唑和棘白菌素的联合抗真菌治疗（较弱；级别中等）不建议使用棘白菌素作为主要治疗用药（强烈；级别中等）。当唑类和多烯类抗真菌药禁用时，可使用棘白菌素（米卡芬净或卡泊芬净）治疗（较弱；级别中等）2016

IDSA

指南鉴于非随机临床试验数据显示，唑类药物（伏立康唑最常见）联合棘白菌素治疗IA能够获益，2016

IDSA

指南

伴有重度及持久粒细胞减少，并伴有IPA的重症患者可考虑伏立康唑和棘白菌素联合治疗（即：初始联合）2008

IDSA

指南IA

治疗的主要

用药：伏立康唑为IA主要治疗药物（首选）2008

IDSA

指南静脉或口服伏立康唑被作为绝大多数侵袭性肺曲霉菌病患者的首选治疗(A-I)基于以下 ，2016

IDSA

指南将伏立康唑作为

IA

的主要治疗药物：（首选）IA的首个重要研究证实伏立康唑治疗改善生存率更优，与两性霉素B脱氧胆酸盐（D-AMB）相比多项队列研究显示，伏立康唑治疗12周的患者，改善生存率约15%，与其他药物静脉注射相比2016

IDSA指南使用伏立康唑作为主要治疗用药（强烈

；

级别高）IA

替代治疗的

用药：新增艾莎康唑作为替代治疗 药物2008

IDSA

指南可将两性霉素

B

脂

（

L-AMB）作为部分患者的替代性首选治疗（A-I）2016

IDSA指南替代治疗用药包括

L-AMB

（强烈推荐；

级别中等）、艾沙康唑（强烈

；

级别中等）或两性霉素B

其他脂质制剂（较弱

；

级别低）2016

IDSA

指南中替代治疗药物新增艾沙康唑、两性霉素B

其他脂质制剂••侵袭性肺曲霉病的抗真菌疗程最短为6～12周；对免疫缺陷患者，应持续治疗直至病灶消散侵袭性曲霉病患者治愈后，如预期将发生免疫抑制，可再次应用原抗真菌药以预防再发（A-III）IA治疗的疗程及防止复发2008

IDSA指南••建议持续治疗

IPA至少

6～12

周，治疗时间很大程度上取决于免疫抑制程度及持续时间、病灶部位和病情改善的证据（强烈

； 级别低）对于成功治疗

IPA

且后续仍需维持免疫抑制状态者，应当进行二级预防治疗用来防止复发（强烈

； 级别中等）2016

IDSA

指南关于抗真菌疗程及防止复发，两版指南大体保持一致在可行的情况下，建议在抗曲霉菌治疗的过程中减少免疫抑制剂用量或不用药（强烈

； 级别低）对于确诊或疑似IA的患者，出现中性粒细胞减少可考虑给予细胞集落刺激因子（较弱

； 级别低）若中性粒细胞减少的IA患者行标准治疗无效，或预计该状态可能会持续超过1周，可考虑行粒细胞输血治疗（较弱

；

级别低）对于慢性肉芽肿病患者，

使用重组γ-干扰素作为预防治疗用药（强烈

；证据级别高）对于病灶易于清除的患者，应当考虑手术治疗曲霉菌病（如侵袭性真菌性鼻窦炎或局部皮肤病）（强烈

； 级别低）2016

IDSA：IA的辅助治疗排除新发病原体，并根据患者病情进展速度、严重程度、范围及合并症情况，进行

化治疗（强烈

； 级别低）补救治疗策略一般包括：更换抗真菌药物类别；在可能的情况下削弱或逆转免疫抑制状态；对特定病例选择手术切除坏死病灶在补救治疗时，可在当前方案中添加其他抗真菌药，或联合使用与初始方案类别不同的抗真菌药（较弱

； 级别中等）对于正在接受某种抗真菌药治疗而因此 不良反应者，

改为替代类别的抗真菌药，或使用不会造成不良反应叠加的替代药物（强烈

；

级别低）2016

IDSA：IA的补救治疗策略••2016

IDSA

指南补救治疗可选药物包括两性霉素B

脂质制剂、米卡芬净、卡泊芬净、泊沙康唑或伊曲康唑（强烈；级别中等）使用三唑类药物进行补救治疗时，应当综合考虑到之前抗真菌治疗影响、宿主因素、药代动力学及可能耐药性等多个因素（强烈；级别中等）2016IDSA指南与2008

IDSA指南在补救治疗用药方面基本保持一致IA

补救治疗的

用药2008

IDSA

指南补救治疗的药物包括两性霉素脂 剂型（LFAB；A-II）、泊沙康唑（B-II）、伊曲康唑（B-II）、卡泊芬净（B-II）或米卡芬净（B-II）强烈 伏立康唑作为

IPA

主要治疗药物（首选药物）对重度、持久粒缺，并伴有IPA的重症患者可考虑伏立康唑和棘白菌素初始联合治疗替代治疗可选两性霉素

B

脂

、艾沙康唑或两性霉素

B

其他脂质制剂补救治疗可选两性霉素B脂质制剂、米卡芬净、卡泊芬净、泊沙康唑或伊曲康唑对于强烈怀疑

IPA

的患者， 尽早开始抗真菌治疗建议治疗至少持续6～12周2016

IDSA-IA治疗小结2008

IDSA和2016

IDSA指南采取的不同分级评价标准2008

IDSA和2016

IDSA指南七个方面的对比曲霉病的易感人群有哪些？针对易感人群，应如何防护？怎样建立IA的

？IA治疗及预防药物是什么？IA治疗中，药敏试验地位如何？基于IA临床表现多样

荐治疗方案与辅助治疗方法有哪些？IA预防性药物是什么，哪些患者应预防，预防突破如何处理？IA经验性治疗的时机是什么？小结适宜人群：长期嗜中性粒细胞减少+IA高危因素2016

IDSA：IA预防性治疗的适宜人群IA高危人群：性贫血及其亚型，及其亚型，①

中性粒细胞功能

的血液系统疾病（如再生MDS）②急性白血病伴反复和/或长期中性粒细胞减少③移植前既往IA•予以泊沙康唑进行预防性抗真菌治疗（A-I）伊曲康唑可能有效，但其耐受性限制了使用（

B-I

）高危人群

IA

预防性治疗的 用药：新增伏立康唑用于预防性用药2008

IDSA指南•••预防性治疗用药包括泊沙康唑（强烈

；

级别高）、伏立康唑（强烈

；

级别中等）和/或米卡芬净（较弱

；

级别低）预防用卡泊芬净也可能有效（较弱推荐；

级别低）预防用伊曲康唑有效，但可能受限于药物吸收和耐受性限制（强烈

；级别中等）三唑类药物不应与其他已知具有可能同样毒性的药物（如长春花碱）同时使用（强烈

；

级别中等）2016

IDSA指南鉴于有研究显示，白血病患者中性粒细胞减少阶段，伏立康唑预防性治疗能够减少曲霉 ，2016

IDSA

指南预防性治疗

用药新增伏立康唑在整个免疫功能低下的期间持续进行抗对于慢性免疫抑制的

GVHD

患者，真菌治疗（强烈

； 级别高）2016

IDSA指南更加具体化：GVHD

IA预防性治疗的HSCT

接受者患

GVHD

具有发生

IA

的高风险，

采用泊沙康唑进行预防治疗（强烈

； 级别高）2016

IDSA指南更加具体化：肺移植接受者IA预防性治疗的鉴于全身伏立康唑和伊曲康唑与两性霉素B，预防IFI同样有效，2016

IDSA指南对于接受肺移植的患者，术后抗真菌预防性治疗推荐伏立康唑和伊曲康唑。鉴于吸入性两性霉素与全身抗真菌用药的头对头比较试验，2016IDSA指南对于肺移植接受者存在的四种情况，建议采用伏立康唑或伊曲康唑全身用药治疗。对于接受肺移植的患者，

在手术后进行抗真菌预防治疗，可采用全身三唑类用药如伏立康唑、伊曲康唑或两性霉素B吸入制剂持续治疗3至4个月（强烈

； 级别中等）对于肺移植接受者，若肺移植前后发现存在霉菌定植、被移植的肺存在霉菌感染、鼻窦真菌 以及单肺移植接受者，建议采用伏立康唑或伊曲康唑全身用药治疗，而不采用两性霉素B吸入制剂治疗（较弱

；

级别低）对于肺移植接受者，若使用胸腺细胞免疫球蛋白、阿仑珠单抗或大剂量糖皮质激素进行免疫抑制强化治疗， 重新开始进行抗真菌预防治疗（强烈

； 级别中等）2016

IDSA指南新增预防突破的处理：化治疗原则使用支气管镜和/或CT引导下肺周病变活检，进行积极而及时的确诊对服用的具有抗霉菌活性的唑类药物进行TDM经验性换成其他类别的抗霉菌药物在可能的情况下，降低免疫抑制剂用量行AFST检测对于突破

染者，建议综合考虑

进展速度、严重程度及当地流行病学情况，进行

化治疗（较弱

； 级别中等）2016

IDSA指南新增预防突破的处理：初始预防突破的后续治疗经验性换成其他类别的抗霉菌药物：氟康唑预防突破:IA治疗策略（按未预防对待）泊沙康唑预防突破:有数据显示可以用伏立康唑或艾沙康唑补救治疗伏立康唑预防突破:较少数据显示可用泊沙康唑补救治疗预防突破联合治疗:倾向于换成非同种药物联合治疗，但联合治疗获益未知2016

IDSAIA预防小结伴长期嗜中性粒细胞减少的

IA

高危人群，

进行

IA

预防性治疗预防性治疗

用药包括泊沙康唑、伏立康唑和/或米卡芬净对伴

有GVHD

的

HSCT

受者，

泊沙康唑进行预防治疗对于肺移植接受者，

术后全身三唑类用药对于突破性曲霉

者，建议 化治疗2008

IDSA和2016

IDSA指南采取的不同分级评价标准2008

IDSA和2016

IDSA指南七个方面的对比曲霉病的易感人群有哪些？针对易感人群，应如何防护？怎样建立IA的

？IA治疗及预防药物是什么？IA治疗中，药敏试验地位如何？基于IA临床表现多样

荐治疗方案与辅助治疗方法有哪些？IA预防性药物是什么，哪些患者应预防，预防突破如何处理？IA经验性治疗的时机是什么？小结异

造血干细胞移植接受者急性髓系白血病患者肺移植接受者2016

IDSA：IA经验性治疗的适宜人群长期合并中性粒细胞减少IA

高危人群广谱抗菌药物治疗(4~7d)仍发热指南

人群•••••AMB

(A-I)LFABs

(A-I)伊曲康唑(A-I)伏立康唑(A-I)卡泊芬净(A-I)IA的经验性治疗

用药2008

IDSA

指南经验性抗真菌治疗，可选择：棘白菌素类（卡泊芬净或米卡芬净）（强烈

； 级别高）伏立康唑（强烈

；级别中等）经验性抗真菌治疗，可选药物包括：

两性霉素

B

脂质制剂（强烈 ；证据级别高）2016

IDSA指南鉴于伏立康唑

vs

L-AMB的随机试验显示，在粒缺高危患者中，伏立康唑显著减少

IA

发生率，疗效与L-AMB相当，2016

IDSA

指南强烈 伏立康唑用于长期粒缺高危患者的经验性治疗。2016

IDSA

指南明确提