小儿围术期补液课件

小儿围术期补液陈永彦小儿体液的组成及分布

人体大部分是由体液组成，胎儿期到儿童期的生长发育过程中，机体体液的比例发生着巨大的变化。年龄越小占体重的比例越高，其主要是间质液量较高，而血浆和细胞内液的比例与成人相近，但出生数日的新生儿，血钾、氯、磷及乳酸多偏高，碳酸氢盐和钙偏低。1.不显性失水多按体重计算约为成人的2倍，每日约为300～500m1/m2。

2.体温升高、呼吸加快均可使不显性失水增加。体温每升高1℃，每日约增加75m1/m2.内生水量指食物代谢、组织分解所释放的水分，一般约为每100m1/m2。

2.消化道的液体交换量大正常人每天分泌大量消化液，其中绝大部分被再吸收，仅有少量由粪便排出。年龄越小，消化液的分泌与再吸收越快，一旦出现消化功能障碍，如腹泻，水的再吸收障碍，极易出现水和电解质紊乱。

3.肾脏调节功能差年龄越小，肾调节能力越差，其浓缩、稀释功能，酸化尿液和保留碱基的能力均较低，比成人更易发生水和电解质紊乱。因此婴儿补液时更应注意补液量和速度。婴儿期（4周-1岁）对容量过多耐受仍然较差，虽然发生心衰的几率比新生儿小，但是仍然易发生心衰。肾脏对水电解质调节能力较差。体液不足时，易出现代谢性酸中毒和高渗性脱水。幼儿期（1岁-3岁）机体各器官功能接近成人水平，在不同的前后负荷下，代偿能力接近成人，肾小球的虑过率和肾小管的浓缩能力与成人接近，对液体的管理接近成人。围术期输液1、术前评估1）术前失水量在各种情况下变化很大，择期手术患儿因在术前禁食多存在轻度液体不足。2）严重创伤、肠梗阻、伴有胸、腹水的患儿可能存在进行性的血容量的丢失和第三间隙的液体转移。3）术前有发热、呕吐和腹泻等临床情况者可伴有不同程度的脱水。4）婴幼儿可通过观察粘膜、眼球张力和前囟饱满度对失水程度进行粗略评估。

不同年龄小儿热卡、水需要量

年龄（岁）热量(kcal/kg)水(ml/kg.d)<1110150

～3100125

～690100

～98075

～127050

成人40～50（2）在实际应用时，需要根据患儿对液体治疗的反应加以调整：

①足月新生儿（胎龄＞36周）出生后最初几天会正常丢失占体重10％～15％的水分，液体的维持需要量减少（见下表）；

补充性输液在于补充不正常的失水，包括消化液丢失（腹泻、呕吐、胃肠引流等）、手术创伤导致的局部液体丢失或失血。（1）补充因术前禁食引起失水量：

①建议禁饮清饮料的时间控制在麻醉诱导前2小时；

②按禁食（禁饮）时间计算需补充的失液量，即生理需要量×禁食（禁饮）时间。计算得出液体丢失量，在手术第1个小时补充半量，余下液量在随后2小时内输完；

（2）补充手术过程中，因不同手术创伤引起的液体丢失以及体腔开放、浆膜下液体积聚引起的液体丢失。

①可按小手术2ml/(kg·h)、中等手术4ml/(kg·h)和大手术6ml/(kg·h)计算；

②腹腔大手术和大面积创伤时失液量可高达15ml/(kg·h)。

3、输液种类的确定围术期可供选择的液体包括晶体液和胶体液，应根据患儿的需要，并考虑液体的电解质、含糖量和渗透浓度进行选择

1）低渗性补液原则上维持性补液可选用轻度低渗液，如0.25％～0.5％氯化钠溶液。

2）等渗性补液等渗液的丢失继发于创伤、烧伤、腹膜炎、出血和消化道的液体丢失，以输入注林格氏液、复方电解质溶液为主。3）葡萄糖液大多数儿童对手术刺激有高血糖反应，而输入含糖溶液将加重血糖的升高。小儿手术过程中不建议常规输注葡萄糖液：

①多数患儿术中给予无糖溶液，需要监测血糖水平；

②低体重儿、新生儿或长时间手术的患儿应采用含糖溶液输注（1％～2.5％葡萄糖），并应监测血糖；

③早产儿、脓毒症新生儿、糖尿病母亲的婴儿及接受全肠道外营养的儿童，在手术期间也可用2.5％～5％葡萄糖溶液，并应常规监测血糖水平，避免单次推注高渗葡萄糖；

④术前已输注含糖液的早产儿和新生儿术中应继续输注含糖液。

⑤术前受肠外营养支持的婴幼儿术中应持续给予肠外营养或改为含糖溶液维持输注，并在术中监测血糖水平。4）补充液体的选择取决于手术时间长短和丢失的液量多少：

①接受短小择期手术（如门诊手术）的患儿，一般情况良好，只存在较少的液体欠缺，不必输液纠正；②若手术时间超过1小时或术前禁食禁饮时间较长，应给予静脉输液为宜；③术中所有的体液丢失都应以等张溶液（林格氏液、复方电解质溶液或等渗盐水）补充。5、小儿输液期间监测要点

1）健康小儿行择期手术前无需检测血清电解质。

2）术前需要静脉补液的儿童，施择期或急症手术都需要检测血清电解质。

3）尿量能较好地提示输液是否适宜，至少应能维持1ml/(kg·h)的尿量。

4）收缩压是反映血容量是否充分的有效指标，必要时可建立有创血压和中心静脉压监测。

5）在婴幼儿，前囟饱满度、皮肤弹性和粘膜湿润度可作为评估容量是否充分的参考依据。

6、需要时，应测定血气、血糖和血细胞比积等。血容量的估计（EVB）了解血容量范围及血容量的丢失情况在小儿尤为重要，同样的失血容量对小儿的影响明显高于成人，如1000g的早产儿失血45ml就相等于其循环容量的50%。与年龄相关的血容量及血红蛋白含量2）可供输血参考的几个基本概念：①估计红细胞数量（ERCM)=EBV×Hct/100；②可接受的红细胞丢失量（ARCL)=ERCM—可接受的Hct时的ERCM；③可接受（允许）的失血量（ABL）=EBV×(患儿Hct—该年龄可接受的Hct）/患儿Hct

或=ARCL×3；④最大允许失血量（MABL)=EBV×(患儿Hct—30）/患儿Hct；补液常用公式⑴5%NaHCO3（ml）=（22–测得的HCO3¯）*0.5*1.7*体重（kg）（有写0.6）

=（22–测得的HCO3¯）*体重（kg）（5%SB1ml=0.6mmol）补碱的mmol数=（-BE）*0.3*体重（kg）即5%SB（ml）=（-BE）*0.5*W（kg）先给1/2量估算法:暂按提高血浆HCO3¯5mmol/L，计算给5%SB5ml/kg*次OR.11.2%乳酸钠3ml/kg。⑵25%盐酸精氨酸(ml)=［(测得HCO3¯-27)mmol/L］*0.5*0.84*W（kg）⑶需补钾量（mmo