儿科病史采集资料

儿科病史询问第1页，共29页。儿科病史询问一般项目主诉现病史既往史个人史家族史第2页，共29页。儿科病史询问主诉:起病情况及患病时间；现病史：小儿特点病因或诱因；主要症状特点；病情的演变过程伴随症状；有意义的阴性症状；治疗经过；病后一般情况。定系统定疾病定严重程度及鉴别第3页，共29页。呼吸系统疾病症状：发热、咳嗽、流涕、气促、气喘等疾病：上炎（特殊类型的上炎）、喉炎、支炎、肺炎第4页，共29页。儿科病史询问

主要症状：

发热：程度热峰的升降用退热药的效果

咳嗽：程度性质痰量及性质时间规律性呼吸系统疾病第5页，共29页。儿科病史询问伴随症状：寒战流涕，眼红气促、发绀、胸痛、心悸呕吐、腹胀中枢神经系统症状：头痛、烦躁、昏迷、 惊厥呼吸系统疾病第6页，共29页。儿科病史询问有意义的阴性症状：（鉴别诊断内容）

盗汗、消瘦、咳血。异物吸入史、呛咳。加重因素：哭闹和运动。皮疹、关节痛。呼吸系统疾病第7页，共29页。儿科病史询问

消化系统疾病症状：大便改变、呕吐、腹痛疾病：腹泻病，急性胃肠炎，消化性溃疡第8页，共29页。儿科病史询问主要症状：大便：性质、次数、量；里急后重；呕吐：性质、次数、量；腹痛：消化系统疾病第9页，共29页。儿科病史询问

伴随症状：发热脱水症状：口干、眼泪、尿量；电解质酸碱平衡紊乱：低钾、酸中毒消化系统疾病第10页，共29页。儿科病史询问

鉴别诊断内容：如生理性腹泻：有湿疹史、对乳糖不耐 受。消化系统疾病第11页，共29页。儿科病史询问起病时间不易弄清婴幼儿症状伴有特殊行为儿童疾病症状与诊断有一定的相关性几种疾病同时存在小儿易患传染病现病史特点第12页，共29页。儿科病史询问个人史出生史：孕次、产次、出生时的情况和新生儿期情况。胎儿史流产史，详细询问母孕情况。喂养史和营养：＜3岁＞3岁第13页，共29页。儿科病史询问

生长发育：运动发育；语言发育；体重、身长的增长；乳牙萌出时间；学龄儿童应询问学习成绩；女生年长儿还应询问月经初潮年龄。特殊习惯和行为。预防接种项目，接种年龄和反应。第14页，共29页。儿科病史询问既往史

既往疾病：特别与目前相关的疾病。传染病接触史：意外事故，外伤和手术。过敏史：药物、食物及环境因素、湿疹、荨麻疹、哮喘等。使用血制品史第15页，共29页。儿科病史询问家族史：特别注意与目前相关的疾病，如贫血的患儿，了解是否有地中海贫血的家族史。亲属中有死亡者应问明原因

第16页，共29页。儿科病史询问基础知识不扎实主要表现在不能围绕主要症状来进行病史询问。对疾病没有全面的认识，显得对病史询问无从下手；另外欠缺对疾病全面的认识，不能对疾病的鉴别诊断很好的询问。以往学生不足

第17页，共29页。病例讨论患儿女，1岁。因高热、频咳14天，气促13天，面色及唇青紫3天人院。患儿在入院前14天出现高热、咳嗽，次日咳更频繁，伴气促。咳嗽呈阵发性，每咳连续10多声，但无高音调吸气性吼声，偶有呕吐，吐出白色粘稠痰液。起病以来一直发热，体温波动在38.5一40.2℃之间，胃纳差，大便稀烂，每天1-2次。曾在当地医院多次就诊，肌注青霉素、庆大霉素、退热针及服药等均未见效。患儿于人院前3天起气促明显，颜面、唇青紫，嗜睡，醒后则烦躁哭闹，尿少色黄。即在县医院住院治疗，予静滴抗生素，服中药等治疗病情无好转，遂到本院门诊就诊，门诊以“支气管肺炎”收人院治疗，患儿本次起病前无结核、肝炎等接触史。

第18页，共29页。病例讨论入院时体检：T:39.60C，R：58次／分，P：168次／分，Wt:8.3kg。患儿呈急性重病容，神志模糊，发育、营养中等。面色苍灰，口周、唇、四肢末端发绀，四肢凉。呼吸促，鼻翼扇动，吸气时呈三凹征。全身表浅淋巴结未触及。头部形态正常，前囟对边径1cm，双侧瞳孔等大，对光反射正常，耳鼻无分泌物，乳牙6只。咽红，颈软，气管居中。心率168次／分，心律整，心音较低钝，无杂音，两肺满布中小水泡音。腹软，肝右肋下3cm,剑突下2cm，质软，边锐，脾仅可触及，肠鸣音正常。四肢、脊柱、肛门、外生殖器正常。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：血象Hb:89g/L,WBC:6.4x109／L,N0.63，LO.37。尿、粪常规正常。胸片示肺门影增浓，两肺中内带见斑片状模糊致密影，右侧病灶融合呈大片状。心电图示窦性心动过速，心肌损害。第19页，共29页。病例讨论住院后病情变化：患儿仍发热，呈驰张热（37～40℃），呼吸困难和发绀情况略有改善。住院第2天出现四肢抽搐、两眼上翻、双手握拳。当时体温38.2℃，经抗惊厥处理后停止。但神志不清，双目凝视，肝右肋下3.5cm，四肢肌张力高，未引出病理神经反射。脑脊液检查：红细胞0，白细胞10／mm3，蛋白0.4g／L,氯化物120mmo1/L,糖4mmo1／L。请同学们书面准备下列问题：

1.本病例的病例特点？

2.本例的诊断和诊断依据？

3.应与哪些疾病作鉴别诊断？

4．需作哪些进一步的检查？

5.如何治疗第20页，共29页。病例讨论

病例特点男，1岁；起病急、病情重、进展快；以肺部感染为主要表现；伴有神经系统功能障碍、心肌炎等表现。胸片示肺门影增浓，两肺中内带见斑片状模糊致密影，右侧病灶融合呈大片状。血像不高，中度贫血，脑脊液检查结果正常。第21页，共29页。诊断急性重症支气管肺炎合并中毒性脑病中毒性心肌炎?2.中度贫血第22页，共29页。诊断依据高热、咳嗽14天，气促13天；呼吸促，鼻翼扇动，吸气时呈三凹征，两肺满布中小水泡音；住院第2天出现四肢抽搐、两眼上翻、双手握拳。当时体温38.2℃，经抗惊触处理后停止，但神志不清。脑脊液检查：红细胞0，白细胞10／mm3，蛋白0.4g／L,氯化物120mmo1/L,糖4mmo1／L。第23页，共29页。中毒性心肌炎？面色苍灰，口周、唇、四肢末端发绀，四肢凉。心率168次／分，心律整，心音较低钝。心电图示窦性心动过速，心肌损害。第24页，共29页。鉴别诊断

急性支气管炎肺结核哮喘气管异物第25页，共29页。进一步的检查

胸片血常规、CRP、痰培养肺功能：血气分析心肌酶、肝功能PPD皮试贫血：外周血细胞形态营养性：铁蛋白、B12、叶酸。溶血性：Coombs试验

G-6-PD酶活性

Hb分析

证实诊断的依据找病因判断病情轻重是否有并发症鉴别诊断第26页，共29页。如何治疗一般治疗抗感染对症：高热咳嗽惊厥缺氧：保持呼吸道通畅、氧疗3.支持疗法一般治疗对因治疗对症治疗并发症治疗支持疗法第27页，共29页。谢谢！第28页，共29页。内容梗概儿科病史询问。疾病：上炎（特殊类型的上炎）、喉炎、支炎、肺炎。盗汗、消瘦、咳血。症状：大便改变、呕吐、腹痛。疾病：腹泻病，急性胃肠炎，消化性溃疡。呕吐：性质、次数、量。脱水症状：口干、眼泪、尿量。如生理性腹泻：有湿疹史、对乳糖不耐 受。出生史：孕次、产次、出生时的情况和新生儿期情况。既往疾病：特别与目前相关的疾病。对疾病没有全面的认识，显得对病史询问无从下手。因高热、频咳14天，气促13天，面色及唇青紫3天人院。患儿在入院前14天出现高热、咳嗽，次日咳更频繁，伴气促。曾在当地医院多次就诊，肌注青霉素、庆大霉素、退热针及服药等均未见效。患儿呈急性重病容，神志模糊，发育、营养中等。呼吸促，鼻翼扇动，吸气时呈三凹征。生理反射存在，病理反射未引出。胸片示肺门影增