河南药品集中带量采购中医保资金结余留用政策深度解读

《河南省药品集中采购工作中医保资金结余留用实施方案（试行）》文件解读2021年04月一、背景、总体思路及基本原则二、实施范围三、结余留用测算四、考核管理五、资金结算目录七、工作要求六、异地就医结余留用

第一部分背景、总体思路及基本原则01前三批国家集中采购使中选药品价格大幅下降跨省医用耗材集中带量采购降幅情况省级药品和医用耗材集中带量采购降幅情况药品集中带量采购结果执行后，预计一年费用将由35亿元下降至10亿元左右，可节约费用25亿元。地市医用耗材集中带量采购降幅情况医药价格的降低，给群众带来了看得见、摸得着的实惠。据测算，执行国家集中采购三批112个药品和冠脉支架中选结果，一年可节约费用81亿元。执行我省集中采购药品、耗材中选结果，一年可节约费用41亿元。总体上，执行国家和我省集中采购结果后，集中采购药品和耗材一年费用将由155亿元降至33亿元，一年可节约费用约122亿元，在明显减轻患者医药费用负担的同时，也节约了大量医保基金，提高了医保资金使用效能。政策1：《国务院办公厅关于印发国家组织药品集中采购和使用试点方案的通知》（国办发〔2019〕2号）“建立医保经办机构与医疗机构间‘结余留用、合理超支分担’的激励和风险分担机制，推动医疗机构使用中选的价格适宜的药品，降低公立医疗机构运行成本。”政策2：《国家医疗保障局关于国家组织药品集中采购和试点医保配套措施的意见》（医保发〔2019〕18号）“不因集中采购品种药品费用下降而降低总额控制指标”现行有关医疗机构共享集采“红利”的政策政策3：由医保、财政部门共同印发《关于国家组织药品集中采购工作中医保资金结余留用的指导意见》（医保发〔2020〕26号），并征求卫生健康委、审计署意见，为地方依法合规开展工作提供依据。为贯彻落实医保发〔2020〕26号，进一步提升医疗机构和医务人员参与改革的积极性，结合我省实际，制定了《河南省医疗保障局河南省财政厅关于印发河南省药品集中采购资金结余留用实施方案（试行）的通知》（豫医保办〔2021〕2号）。

在总额预算管理的基础上，从实行药品集中采购后结余的医保资金中，按不高于50%的比例支付给完成约定采购量且考核合格的医疗机构，充分调动医疗机构和医务人员采购、使用中选药品的积极性，促进药品集中带量采购和使用工作顺利开展，全面推进“三医联动”改革。总体思路01020304集采通用名药品预算管理核定结余测算基数考核医疗机构并核定结余留用金额规范结算和使用开展思路集中采购中医保资金结余留用的实施范围、资金管理、考核监督等政策由省医保局、省财政厅统一制定，市级（含省辖市、济源示范区、省直管县（市））医保、财政行政部门负责制定本行政区域内工作方案，并做好组织落实。在统一政策标准、统一计算公式、统一考核标准的基础上，根据职工医保、城乡居民医保等不同险种，以及门诊统筹费用支出、住院统筹费用支出等明细科目，分账核算资金预算和结余留用资金，避免账目混淆。统筹协议管理、日常监管、年终考核等工作，按照省统一制定的考核标准，精心组织，妥善安排，确保结余留用工作顺利实施。统一标准，分账核算统一政策，分级落实综合考核，加强管理基本原则基本原则一、统一政策，分级落实结余留用的实施范围、资金管理、计算公式、考核监督等立足我省医保工作实际，按照“有统有分，综合衔接”的思路确定结余留用的基本原则。省医保局省财政厅统一制定地市具体落实市级（含省辖市、济源示范区、省直管县（市））医保、财政行政部门负责制定本行政区域内工作方案，并做好组织落实。基本原则二、统一标准，分账核算

考虑到各统筹地区职工医保基金和居民医保基金分属不同账户，每个险种又分“门诊统筹费用支出”、“住院统筹费用支出”、“门诊慢性病“、”门诊重特大疾病“等支出科目，为避免账目混淆，规定职工医保、城乡居民医保资金预算指标和结余留用资金分账核算，并根据基本医疗保险待遇支出明细科目分别计算。住院统筹城乡居民医保门诊统筹门诊重特大疾病门诊慢性病职工医保分险种：分类别：基本原则三、综合考核，加强管理将结余留用资金与综合考核结果挂钩，促进医疗机构严格执行集采政策。全省统一制定的考核标准，确保政策规范执行。协议管理日常监管年终考核

第二部分实施范围※医疗机构范围※执行范围02实施范围（一）医疗机构范围。

参加国家或我省药品集中采购和使用工作，且提供住院医保服务的定点医疗机构纳入不纳入只提供门诊、零售服务的定点医药机构由于参保患者在门诊和零售药店购药目前主要通过个人账户支付，且只提供门诊、零售服务的定点医药机构数量大且不易监管，加之零售药店以患者自主购药为主，因此，首批拟仅对参加集中采购且提供住院医保服务的定点医疗机构实施结余留用政策。实施范围（二）执行范围。参保患者在定点医疗机构使用纳入国家或省集中采购的医保目录内药品，且由本统筹地区基本医疗保险统筹基金在定点医疗机构直接结算的费用，执行结余留用政策。实行按病种、按疾病相关分组、按床日、按人头等定额付费，且未因使用中选药品降低当年定额支付标准的，按定额付费有关规定执行，不纳入结余留用范围，相关集采药品费用不参与资金预算和结余留用资金核定的计算。在驻郑省管公立医疗机构开展异地就医结余留用试点，具体办法另行制定。实施范围基金总额预算结余留用参保患者在定点医疗机构使用集采药品且由本统筹地区基本医保统筹基金在定点医疗机构直接结算的费用定额付费（不纳入）实行按病种、按疾病相关分组、按床日、按人头等定额付费且未因使用中选药品降低当年定额支付标准的按定额付费有关规定执行，不纳入结余留用范围目前95%左右住院医疗费用都已实行医疗机构直接结算，人工报销比例非常低，且人工报销时仅录入医疗服务大类，一般不具体到使用何种药品，难以进行统计计算，因此仅对在定点医疗机构直接结算的医保目录内的集采药品执行结余留用政策。

第三部分结余留用测算※资金预算※结余测算基数03资金预算

中选药品采购周期内，统筹地区医保部门从定点医疗机构的总额预算指标内，按年度将集采药品医保支付资金单列，根据四个因素计算集采药品医保资金预算。3集采通用名药品参保患者使用量占比1约定采购基数医保统筹基金平均实际支付比例4集采前集采通用名药品加权平均价格2资金预算来源根据《中华人民共和国社会保险法》第二十八条规定“符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付”，因此，医保资金不能直接用于对医疗机构的奖励。但《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）和《国务院办公厅关于印发国家组织药品集中采购和使用试点方案的通知》（国办发〔2019〕2号）中均提出“建立‘结余留用、合理超支分担’的激励和风险分担机制”，为此项改革提供了政策依据。为确保结余留用资金的合法性，根据医保发〔2020〕26号文件有关规定，拟明确结余留用资金预算应从定点医疗机构的医保基金总额预算指标中单列。资金预算因素一：约定采购量基数。即医疗机构执行中选药品购销合同约定采购量时的计算基数（参考上年度通用名药品实际使用量）。“约定采购量基数”和“约定采购量”两者的区别：前者是由医疗机构上报并经医保部门核准后的量，代表医疗机构对集采通用名药品的需求量后者是“约定采购量基数”乘以“带量比例”（如70%）后的中选药品协议采购量资金预算因素二：集采前通用名药品加权平均价格。根据集采前一年度定点医疗机构在省医药采购平台的采购数据确定（按照《河南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录

》中药品名称+剂型为统计单元）。集采前通用名药品加权平均价格=（通用名药品A采购金额+通用名药品B采购金额+……+通用名药品N采购金额）/（通用名药品A采购数量+通用名药品B采购数量+……+通用名药品N采购数量）如果定点医疗机构本年度有某一集采药品报量，但是集采前一年未采购该通用名药品，则加权平均价格为0，本年度该药品没有医保资金预算。资金预算因素三：集采通用名药品参保患者使用量占比。定点医疗机构年度内统筹基金直接结算参保患者的集采通用名药品使用量（医保信息系统统计）占该定点医疗机构集采通用名药品采购总量（省医药采购平台统计）的比例。集采通用名药品参保患者使用量占比=定点医疗机构年度内医保统筹基金直接结算参保患者的集采通用名药品使用量/该定点医疗机构集采通用名药品采购总量参保患者使用量不包括门诊个人账户购药量。目前综合监管系统已根据医疗机构上传的药品结算信息中的单位、规格进行折算。如：单位“盒”的乘以包装系数折算为“片”，阿托伐他汀钙片剂中选最小品规为10mg,则20mg的使用量乘以2。资金预算因素四：医保统筹基金平均实际支付比例。从医保信息系统调取数据，计算定点医疗机构参保患者上年度基本医保统筹基金平均实际支付比例。上年度定点医疗机构医保统筹基金平均实际支付比例=上年度定点医疗机构参保患者统筹基金支付金额/上年度定点医疗机构参保患者医疗总费用根据不同险种“职工”、“居民”的不同医疗类别“门诊”、“住院”、“门诊慢性病”、“门诊重特大疾病”分别确定定点医疗机构基本医保统筹基金的平均实际支付比例。公式一：集采药品资金预算定点医疗机构集采药品医保资金预算约定采购量基数集采前通用名药品加权平均价格集采通用名药品参保患者使用量占比上年度医保统筹基金平均实际支付比例=×××约定采购量基数直接影响资金预算金额的大小，医疗机构需如实准确报量如果少报，则预算会变少，结余留用金额变少如果多报，可能完不成约定采购量，不能获得激励金额公式一：集采药品资金预算资金预算要点解析：同一批药品在采购周期内给予结余留用。按通用名进行预算管理，包括同一通用名下所有厂牌、规格、包装药品。由医疗机构报量，医保部门根据集采前一年采购数据进行校准，对变化较大的情况进行核实。医保预算管理是一种管理方式，不是财政预算。29公式一：集采药品资金预算举例：2020年某定点医疗机构，阿托伐他汀钙片报量200万片，集采前加权平均价格为3元/片，假设该品种参保患者使用量占比80%，2019年医保统筹基金平均实际支付比例为50%=200万片×3元/片×80%×50%=300万元定点医疗机构集采药品医保资金预算结余测算基数中选药品合同期满后，统筹地区医保部门根据定点医疗机构中选药品约定采购量和中选价格、非中选药品采购金额，以及集采通用名药品定点医疗机构参保患者使用量占比、定点医疗机构当年度医保统筹基金平均实际支付比例等因素，计算定点医疗机构合同期内各集采通用名药品医保支出金额。集采通用名药品医保支出金额低于集采药品医保资金预算的部分，即为该集采药品结余留用资金的测算基数。（即定点医疗机构集采药品资金预算减集采通用名药品医保支出金额等于负数的，该集采通用名药品不参与结余测算基数核定）为鼓励使用中选药品，定点医疗机构使用中选药品超过约定采购量部分，不计入集采通用名药品医保支出金额。公式二：结余测算基数结余测算基数集采通用名药品医保支出金额集采药品医保资金预算=－集采通用名药品医保支出金额中选药品约定采购量中选价格非中选药品使用金额当年度医保统筹基金平均实际支付比例集采通用名药品参保患者使用量占比=××+×（）公式二：结余测算基数测算基数要点解析：完不成约定采购量，不“激励”。通用名药品医保实际支出金额超过集采药品医保资金预算，不“激励”。超过中选药品约定采购量部分，不计入支出金额。同通用名非中选产品的使用全部计入支出金额。

公式二：结余测算基数举例：2020年某定点医疗机构，阿托伐他汀钙片中选约定采购量140万片，中选价格0.13元/片，2020年医保统筹基金平均实际支付比例为50%，集采药品参保患者使用量占比为80%非中选药品使用金额100万元/年：结余测算基数=300万元-（140万片×0.2元/片+100万元）×50%×80%=248.8万元非中选药品使用金额150万元/年：结余测算基数=300万元-（140万片×0.2元/片+150万元）×50%×80%=228.8万元公式三：结余留用金额结余留用金额结余测算基数定点医疗机构考核得分/100×50%=×举例：非中选使用金额100万元/年：结余留用金额=248.8万元×95÷100×50%=118.18万元2020年某定点医疗机构，考核得分为95分非中选使用金额150万元/年：结余留用金额=228.8万元×95÷100×50%=108.68万元

第四部分考核管理※考核内容※考核办法04※定点医疗机构考核标准考核管理为鼓励定点医疗机构优先使用中选药品，规范用药行为，推动公立医疗机构改革，医保经办机构每年要对定点医疗机构进行综合考核，考核结果以适当方式在统筹地区定点医疗机构范围内公开。同时，将考核工作纳入医保定点服务协议。考核内容执行药品集采规定合理控制药品费用落实集采、价格等改革政策完成各中选药品的约定采购量、优先采购中选药品、按时结清中选药品货款等。优先配备使用中选药品，合理控制药品费用增长，加强医疗机构药事管理，促进合理用药等。按要求建立集采规章制度、开展宣传培训、参加集采并如实报量、规范中选药品的流转、遵守省级医药采购平台的采购规则、规范执行药品和医疗服务价格等改革政策等。考核管理（一）执行药品集采规定30天回款率（20分）计算公式：30天内回款金额/采购金额评分标准：以100%为基准，每下降1个百分点扣1分得分关键：医疗机构及时向配送企业结清药款，并按时在省药品采购平台上传回款凭证；巩固30天回款这一改革成果。考核管理（二）合理控制药品费用

定点医疗机构药品费用增长率（10分）计算公式：（本年度药品采购金额-上一年度药品采购金额）/上一年度药品采购金额评分标准：增长率每高1个百分点扣2分得分关键：合理控制医疗机构药费总额的增长非中选产品采购量占比（15分）计算公式：非中选药品采购量/该通用名药品总采购量评分标准：每个通用名药品中非中选药品采购量大于中选药品采购量扣1分得分关键：控制非中选产品的适度采购考核管理（二）合理控制药品费用

非中选药品采购金额占比（5分）计算公式：非中选产品采购金额/该通用名药品总采购金额评分标准：每高于同级别医疗机构平均值1个百分点扣1分得分关键：控制非中选产品的适度使用疗效近似的其它通用名药品费用增长情况（15分）计算公式：疗效近似的其它通用名药品本年度费用/上—年度该组药品费用评分标准：每个集采药品疗效近似的其它通用名药品本年度费用大于上一年度该组产品费用扣1分得分关键：防范没有纳入集采的其他通用名药品非正常增长，进行同类可替代药品监测（已在综合监管系统完成维护国采三批次、省采一批次同类可替代药品监测目录）考核管理（三）落实集采、价格等改革政策

落实集中采购政策规章制度建立情况（6分）考核内容：1.制定实施方案、职责分工、纳入绩效考核

2.制定中选药品采购、入库、回款流程

3.制定集采药品使用监测和应急预案评分标准：少一项扣2分得分关键：按要求建立药品集中采购相关的制度、流程、措施等。宣传培训情况（4分）考核内容：1.定期开展政策业务培训

2.设置集中采购宣传栏、放置宣传彩页

评分标准：少一项扣2分考核管理（三）落实集采、价格等改革政策线下采购占比（10分）计算公式：（定点医疗机构实际药品采购总额-平台采购额）/定点医疗机构实际药品采购总额评分标准：药品线下采购占比要求为0，药品线下采购金额占比每增加5个百分点扣1分得分关键：规范医疗机构的采购行为，按要求进行线上采购、阳光采购。执行集采政策（如报量等）的违规次数（5分）考核内容：如实报量，主动配合集采工作评分标准：每查实虚报、瞒报1个集采药品量扣0.5分考核管理（三）落实集采、价格等改革政策价格违规次数（5分）考核内容：执行医保部门政策，按实际服务数量收费，公开透明评分标准：每查实1例价格违规行为扣1分得分关键：压实责任，执行政策到位

集采中选药品的规范流转（5分）考核内容：定点医疗机构不得转卖集采中选药品

评分标准：每查实1例转卖集采药品行为此项不得分得分关键：从医院端避免中选药品被倒卖的风险，稳定药品供应秩序考核管理（四）其它指标

是否按时完成中选药品的约定采购量（关键）评分标准：未按时完成中选药品约定采购量的，不予支付该集采药品医保结余留用资金

集采通用名药品医保实际支出金额（关键）评分标准：集采通用名药品医保实际支出金额超过集采药品医保资金预算的（即系统中该集采药品结余测算基数为负数的），不予核定该集采药品结余留用资金考核管理考核办法：各级医保经办机构要根据考核内容，采取日常监测和年度考核相结合的办法，每年统一开展综合考核，根据考核内容及分值进行评分，作为核定当年购销合同期满的集采药品结余留用资金的依据。购销合同执行不满一年的中选药品，列入下一年度考核。日常监测年度考核举例：①国家集采试点扩围品种2019年12月30日落地实施，2020年12月29日购销合同满一年，即参与2020年度考核。②国家集采第二批品种2020年4月30日落地实施，2021年4月29日购销合同满一年，即参与2021年度考核。公式中相关的医保指标使用考核年度的数据计算。定点医疗机构考核标准考核内容考核指标分值计算公式评分办法（一）执行药品集采规定30天回款率2030天内回款金额/采购金额以100%为基准，每下降1个百分点扣1分（二）合理控制药品费用药品费用增长率10（本年度药品采购金额-上一年度药品采购金额）/上一年度药品采购金额增长率每高1个百分点扣2分非中选药品采购量占比15非中选药品采购量/该通用名药品总采购量每个通用名药品中非中选药品采购量大于中选药品采购量扣1分非中选药品采购金额占比5所有集采药品非中选药品采购金额/所有集采药品采购总金额每高于同级别医疗机构平均值1个百分点扣1分疗效近似的其它通用名药品费用情况15疗效近似的其它通用名药品本年度费用/上—年度该组药品费用每个集采药品疗效近似的其它通用名药品本年度费用大于上一年度该组产品费用扣1分（三）落实集采、价格等改革政策落实集中采购政策规章制度建立情况61.制定实施方案、职责分工、纳入绩效考核2.制定中选药品采购、入库、回款流程3.制定集采药品使用监测和应急预案少一项扣2分宣传培训情况41.定期开展政策业务培训2.设置集中采购宣传栏、放置宣传彩页少一项扣2分线下采购占比10（定点医疗机构实际药品采购总额-平台采购额）/定点医疗机构实际药品采购总额药品线下采购占比要求为0，药品线下采购金额占比每增加5个百分点扣1分执行集采政策（如报量等）的违规次数5如实报量，主动配合集采工作每查实虚报、瞒报1个集采药品量扣0.5分价格违规次数5执行医保部门政策，按实际服务数量收费，公开透明每查实1例价格违规行为扣1分集采中选药品的规范流转5定点医疗机构不得转卖集采中选药品每查实1例转卖集采药品行为此项不得分（四）其他指标是否按时完成中选药品的约定采购量未按时完成中选药品约定采购量的，不予支付该集采药品医保结余留用资金集采通用名药品医保实际支出金额集采通用名药品医保实际支出金额超过集采药品医保资金预算的，不予核定该集采药品结余留用资金定点医疗机构考核标准定点医疗机构考核要点解析由于结余留用计算公式涉及信息系统多，计算量大，考核内容一、二、四中的数据均由信息系统统一标准计算出结果，供各地参考。2020年上半年多家医院受疫情影响造成回款不够及时，故医疗机构30天回款率按照第四季度的平均30天回款率计算。医院在省采购平台采购时存在部分订单未配送到位的情况，药品采购量和采购金额使用实际配送到位的数量和金额。

第五部分资金结算※核定结余留用资金※结算结余留用资金05资金结算医保经办机构根据考核得分，按不高于50%的标准确定其结余留用比例，并核定合同期内集采药品结余留用资金。考核合格≥60分

考核不合格<60分

不予支付结余留用资金。（一）核定结余留用资金。资金结算（一）核定结余留用资金。若满足以下任意一条，则不予核定该集采药品结余留用资金。1、通用名药品医保实际支出金额>集采药品医保资金预算2、定点医疗机构未完成中选药品约定采购量医保结余留用金额+

通用名药品医保实际支出金额

≤

集采药品医保资金预算资金结算（二）结算结余留用资金。集采药品结余留用支出列入基本医疗保险待遇支出科目。医保经办机构根据各定点医疗机构考核结果、结余留用资金生成《河南省___（统筹地区）与辖区就医定点医疗机构结余留用资金结算表》，经定点医疗机构核对确认后，每年3月底前由医保基金支付给定点医疗机构。河南省___（统筹地区）与辖区定点医疗机构结余留用资金结算表定点医疗机构（盖章）：结算年度：XX年单位：元（保留两位小数）序号集采批次合同周期起止时间集采药品通用名剂型约定采购量（片、支）医保资金预算结余测算基数综合考核得分结算结余留用资金合计审核人：负责人：各地应根据不同险种会计支出科目分别填写相应资金结算表

第六部分异地就医结余留用※试点范围※资金预算及核定06※资金上解及结算异地就医结余留用（一）试点范围

凡省内异地就医参保人员在驻郑省管公立医疗机构使用纳入国家或省集中采购的医保目录内药品，且由基本医疗保险统筹基金直接结算的费用，纳入省内异地就医直接结算药品集中采购医保资金结余留用试点范围。

由于我省医保信息系统尚未全面实现互联互通，暂不具备全面实施异地就医费用结余留用的条件，拟先行在省医保部门直接