新肺栓塞课件

肺栓塞护理查房李红雪基本概念肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)：是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环功能障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞和细菌栓塞等

肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism，PTE)：是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环（含右心）和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，是最常见的肺栓塞类型。通常所说的肺栓塞是指PTE。栓子的来源和性质(1)深静脉血栓：髂外静脉、股静脉、股深静脉、其次为生殖腺静脉（卵巢或睾丸静脉）、子宫静脉、盆腔静脉丛、大隐静脉等；(2)右心房或右心室血栓；(3)感染性病灶；(4)肿瘤：瘤栓；(5)脂肪栓：下肢长骨骨折所致多见；(6)羊水栓；(7)空气栓。栓子大多数来自下肢和盆腔的深静脉，其中来自下肢静脉占79％，盆腔静脉占11.5％右心占8％，下腔静脉占5％栓子以血栓栓塞最多见(82％），瘤栓（13％），脂肪栓（3％），羊水栓（1％）症状1.

呼吸困难及气短：最重要症状，可伴紫绀。呼吸困难程度和持续时间与栓子大小有关。栓塞较大时，呼吸困难严重且持续时间长。栓塞较小时，只有短暂呼吸困难或仅持续几分钟。反复发生小栓塞，可多次发生突发的呼吸困难。*呼吸困难特征是浅而速，R40～50次/分。2.胸痛：钝痛，较大的栓塞可有夹板感。胸骨后压迫性痛为肺动脉高压、或右心室缺血所致。冠状动脉供血不足，也常可发生心肌梗塞样疼痛。栓塞部位附近的胸膜有纤维素性炎症，产生呼吸有关的胸膜性疼痛3.晕厥：提示有大的肺栓塞存在，发作时均可伴脑供血不足。应与中枢神经系统疾病鉴别。4.咯血：肺梗塞或充血性肺不张时，可有咯血，均为小量咯血，每次数口到20－30ml。5.休克：10％可发生休克，均为巨大栓塞，伴肺动脉反射性痉挛，心输出量急骤下降，血压下降，患者大汗淋漓，焦虑等，严重者可猝死。6.其它：室上性心动过速、充血性心力衰竭突然发作或加重。慢性阻塞性肺部疾病恶化，过度通气等。实验室检查（一）一般项目：白细胞、血沉、乳酸脱氢酶、CPK、GOT、胆红素升高，但无特异性。（二）动脉血气分析：低氧血症。约20%确诊为APTE患者血压分压正常。血氧分压正常预计值=106-0.14×年龄（岁）。（三）D-二聚体：敏感性高而特异性差，若含量低于500ug/L时，有排除诊断意义心电图检查：急性右心室扩张和肺动脉高压。心电轴显著右偏、极度顺钟向转位、不完全或完全性右束支传导阻滞、典型的SIQⅢTⅢ波型(I导联S波深、Ⅲ导联Q波显著和T波倒置)，肺型P波，或肺-冠状动脉反射所致的心肌缺血表现，如ST段抬高或压低的异常。心电图正常，不能排除本病。心电图可鉴别急性心肌梗死。抗凝治疗低分子量肝素（LMWH）：LMWH平均分子量为4000到6000。*理论上，LMWH优于普通肝素。*LMWH经皮下注射后有相当高的生物利用度，血清半衰期也较长，可产生预期抗凝反应。而且出血的并发症也较少。*故LMWH可每日一次或两次注射并无需实验室监测华法令(Warfarin)初始剂量2.5-3mg/日，3-4天后开始测定INR，目标INR2-3。达标48小时后停用低分子肝素，继续华法林治疗《2010..专家共识》。一般口服抗凝剂需持续3月－6个月不等，如果栓塞危险因素继续存在，则需长期使用抗凝治疗。国人溶栓方案尿激酶2小时法：按照2万u/Kg剂量，持续静滴2小时rt-PA（重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂）：50mg持续2小时静滴-----《2010急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识》12

溶栓治疗的禁忌症：①绝对禁忌症：患有活动性出血及颅内新生物；近二个月内有过中风或颅内手术史。②相对禁忌症：近二周内大手术、分娩或创伤；10日内作过活检或创伤检查，如腰穿、胸穿等；妊娠、房颤、胃肠道溃疡病、出血体质等。溶栓治疗的并发症主要是出血，如有创伤性监测时，可达50％。预防措施：1治疗中应避免创伤性监测，动、静脉穿刺必须用小号穿刺针，穿刺后局部应压迫.2治疗前及治疗中应监测血小板、凝血系列及血浆纤维蛋白原浓度.3当有显著改变时，应警惕出血的危险，严重出血时可予10％6-氨基已酸20～50ml，以对抗纤维蛋白溶解剂的作用.4严重者可补充纤维蛋白原或新鲜全血5.溶栓疗法结束后，2～4小时，纤维蛋白溶酶作用才消失，此后再继续肝素抗凝治疗。15病例37床亿兰花，女，67岁主诉：心悸、气短伴晕厥9天。现病史：9天前无明显诱因出现心悸、气短，活动后加重，伴晕厥1次，持续时间约5分钟，伴小便失禁，后自行清醒，行头颅核磁未见明显异常，心脏超声提示肺动脉高压，D-二聚体明显升高，考虑肺栓塞，脑供血不足，予抗凝、改善循环治疗，未见明显好转，现为进一步治疗收入我科。16既往史：曾患肺结核自诉已治愈。高血压病史一年余，最高160/110mmhg，平素服“药物”治疗，具体不详。一年前类似发作一次，就诊于当地医院，诊断为冠心病，未予特殊治疗。查体：T36.7℃，P66次/分，R20次/分，BP135/84mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，双下肢无水肿。辅助检查：肺CTA（2016-7-13）提示两肺多发肺栓塞，D-二聚体1.19ug/ml，血气分析血氧分压60mmHg（83-108）（未吸氧），心脏彩超（2016-7-6）提示，二尖瓣、主动脉瓣轻