普通居民吸烟调查表

□□□□□□□□□□问卷编家庭户您好！国家卫生计生委正在开展全国居民吸烟情况调查，您被选中参与本次调查。您的参与非常重要，本调查中所有问题的答案没有对错之分，也不涉及您的任何隐私。回答的内容将会被严格保密，不会对个人产生任何不利影响。调查结果将被作为制定卫生相关政策的重要依据。如果您愿意参加本次调查，请签名，日期。感谢您的支持与配合！调查员调查日期省（区、市）市县（市、区）街道（乡镇）居委会（村）□1.您现在吸烟吗，每天吸、不是每天吸、还是不吸？是的，每天吸是的，但不是每天吸跳至问题3以前吸，但现在不吸跳至问题8从不吸跳至问题10□是从什么时候开始每天吸烟的?（调查员注意：“记不清”填“99”）周岁廿是从什么时候开始吸烟的？（调查员注意：“记不清”填“99”）□是从什么时候开始每天吸烟的?（调查员注意：“记不清”填“99”）周岁您现在平均每天（每周）吸多少支机制卷烟？（调查员注意：每日吸烟者回答选项1，非每日吸烟者回答选项2）②□□支/天口③不吸机制卷烟过去您是否戒过烟？（这里的戒烟指认真考虑过要戒烟并有所行动）是，过去12个月内②是，12个月以前③否

J下面哪个选项最符合您关于戒烟的想法?准备在一个月内戒烟考虑在12个月内戒烟会戒烟，但不会在12个月内不想戒烟口⑤不知道7.在过去的12个月内，您看病时，医护人员是否建议您戒烟?没有看过病跳至问题10看病时医护人员曾建议戒烟跳至问题10看病时医护人员没有建议戒烟跳至问题108.您停^吸烟多长时间了？（调查员注意：注意只能填写一项）年I□月口周日d8.您停^吸烟多长时间了？（调查员注意：注意只能填写一项）年I□月口周日d口调查员注意：如果戒烟时间＞1年（＞12个月）9.在过去的12个月内，您看病时，医护人员是否建议您戒烟?跳至问题10没有看过病看病时医生曾建议戒烟^③看病时医生没有建议戒烟10.您是否听说过有免费的热线电话可以帮助吸烟者戒烟?是,__②否□11.您是否拨打过戒烟电话?是,__②否□12.您会拨打戒烟电话寻求戒烟帮助吗?非常有可能有些可能完全不可能口④不知道13.您是否听说过戒烟门诊?是否□14.您是否去过鼬门诊?TOC\o"1-5"\h\z是否□②否您会去戒烟门诊接受戒烟帮助吗?是否口③不适用吸烟者呼出的以及卷通常情况下，您每周接触二手烟的天数是？（二手烟是指吸烟时，烟末端散发出的烟雾）吸烟者呼出的以及卷每天平均每周有4-6天平均每周有1-3天没有□⑤不知道/记不清17.一般多久会有人在您家里吸烟，包括您及您的家人?每天有每周有每月有不是每个月都有从没有口⑥不知道/记不清下面哪种说法准确地描述了你家是否允许吸烟的规定?家里任何地方都不允许吸烟家里有些地方或者有时可以吸烟家里任何地方都可以吸烟□④没有规定过去30天内，在您工作的地方是否有人在室内吸烟?没有工作/工作场所在室外TOC\o"1-5"\h\z是否□④不知道/记不清20.过去30天内，您是否在室内公共场所看到有人吸烟?没有去过室内公共场所是否不知道/记不清21.据您所知，吸烟会不会造成以下疾病?会不会不知道/不确定a中风（脑卒中，脑血栓）1299b心脏病发作1299c阳痿129922.据您所知，吸入二手烟烟雾会不会引起下列疾病?会不会不知道/不确定a成人心脏疾病1299b儿童肺部疾病1299c成人肺癌129923.您是否同意标明低焦油含量卷烟的危害比一般卷烟小?同意不同意口③不知道您认为有些卷烟会比另外一些卷烟对人的健康危害小?是否□③不知道如果一个新的卷烟做广告说危害比其他卷烟的危害小，您是否有兴趣去尝试?非常有兴趣有点兴趣口③完全没兴趣您听说过电子烟吗?TOC\o"1-5"\h\z是否□在过去30天内，您有几天使用过电子烟?0天1-2天3-5天6-9天10-19天20-29天30天

□.与卷烟相匕您认为电如危害小得多危害小一点儿危害一样大危害大一点儿危害大得多不知道我从未听说过电子烟29.您最近一次给自己买烟时，一共买了多少？记录数据，勾选下面单位□□□支包条12每包多少支?312每包多少支?3每条多少支?4..…跳至问题3130.那次买烟您一共花了多少钱？（调查员：如果不知道，填9999）元□.您是否同意提高卷烟税赋以控制烟草"非常同意.跳至问题33

跳至问题33

.跳至问题33

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跳至问题33无所谓………不同意口⑤非常不同意32.若赞成，您认为提高多少为宜?0.5元/包1.0