小儿外科常规处理

精选优质文档-----倾情为你奉上精选优质文档-----倾情为你奉上专心---专注---专业专心---专注---专业精选优质文档-----倾情为你奉上专心---专注---专业小儿外科常见病诊疗常规及病种质量管理手册广西医科大学第一附属医院第一部分小儿外科护理常规换药常规儿外换药的特点：（一）小儿组织细嫩易伤，故换药时应特别轻柔并需严格无菌操作。（二）较大儿童换药前应做好解释说明工作，以取得信心和必要合作。（三）小儿换药时应有适当人员协助，以便在小儿哭吵乱动时将其扶按固定。换药一般原则（一）一般在病房换药，特殊换药应在治疗室进行。（二）换药间隔时间：无菌切口手术后若无特殊指征如剧烈疼痛、急性炎症，不明原因之高热，敷料不必每日更换，在第三日检视伤口后，至拆线日期再换药，若有以上特殊指征，则应查明原因，并视情况决定每日或隔日换药，如分泌物渗出敷料最外层时，应立即更换。（三）拆线日期，一般创口，可于手术后第5一7天拆除全部缝线。头、面、颈部可早二、三天，四肢一般迟拆二天，张力缝线如蚕肠线、钢丝等于第14天拆除，新生儿之腹部正中或正中旁切口应于第10天左右拆线，如病孩营养不良更需酌情延长日期。皮内缝合需拆线者，于术后第3-4天拆除。（四）换药后应将创面情况记录于病程日志上。（五）如创口愈合不良，则必须追究原因，检查有无线头、死骨、瘘管形成等。若肉芽过多，可用硝酸银烧灼或予以剪除。（六）分泌物过多时（如人工肛口），可用氧化锌软膏保护周围皮肤，含有消化液者，可涂鸡蛋白。（七）结核性创口或瘘管则不用任何药物，仅用干纱布二、三块封闭创口，以防继发感染，不宜每日换药。一般每隔一星期换药一次，但若分泌物渗至敷料最外层时，则应立即更换。（八）较深或较大创口，手术后第一、二天可注射吗啡、啶或三氯乙烯吸人后进行换药。换药无菌枝术（一）如在病室内进行换药，须在病房清洁工作之前施行。如已进行清洁工作，则应等待至少半小时后进行换药。（二）先换无菌创口，后换有菌创口。虽已感染之创口亦应注意无菌技术．不可因换药而增加感染。（三）换药时需二人配合工作，一名专司换药，另一名管理药车及供应用品．换药者在接触病孩敷料后，不可再与药车接触。换药毕，如供给用品之工作人员协助包扎创口，须洗手后方可给第二病孩换药。如人员缺乏，也可一人换药，但每次接触病孩敷料后必须洗手，方可再接触药车。（四）无菌与有菌用具不可混淆，专盛消毒敷料之无菌药碗应与专盛创口处取下敷料之污染弯盘严格分开，处理创面之清洁钳子应与处理创口周围皮肤之污染钳子严格分开。（五）医护人员在换药时，必须戴口罩、帽子、衣袖应卷至肘关节以上。换药前必须用肥皂洗手，再用75％酒精擦手。给别的病孩换药时，若未受污染，则仅需以酒精擦手即可。（六）换药时应以布帘或围屏隔开，不让其他病孩观察，病孩家属亦不可在旁。换药一般顺序（一）胶布与皮肤毛发相粘时，应用乙醚或酒精润湿后扯离，并擦净胶布痕迹．（二）敷料揭开之方向须与切口平行，以免撕裂缝合或正在愈合之伤口。（三）先用75％酒精棉球清洁周围皮肤，然后用生理盐水棉球轻拭创口，方向取螺旋式由内向外，酒精不可流入创口，否则可引起疼痛及损伤肉芽。（四）创口脓液很多时，可用Dakin液冲洗，禁用棉球暴力揩拭。（五）创口内禁用一切强烈的杀菌剂．如碘酊、酒精等。创口引流器之处理（一）橡皮条引流于24一48小时后除去。（二）卷烟引流：第2天开始移动，第3—4天拔除。（三）橡皮管引流在分泌物减少后，每次换药时抽出l—2cm并剪除之，视分泌物之量及创口愈合情况决定何时完全拔出。（四）纱布条与橡皮管同时引流者，纱布条于第5天开始移动，第七天完全抽除，橡皮管在以后每次换药时剪除l一2cm。如脓液很少，2—4天后完全拔出。（五）引流器之处理状况必须详细记录在病程日志内，交接班时须仔细交代，以免遗漏在伤口内。小儿手术及手术前后处理[手术时机的选择]小儿手术可以在任何年龄，甚至在出生后几小时内施行。决定手术时机的主要条件不是小儿的年龄，而是疾病的性质及其对病儿的危害．影响病儿生命的急症，确定诊断后即应进行紧急手术治疗，但对非急症手术时机的选择，则应根据疾病的性质，每个病儿的具体情况具体对待，一般可根据以下原则进行选择。疾病的性质1．有无自愈的可能：有些先天性畸形，如隐睾、脐疝等，有可能随小儿发育继续下降或消失自愈，故应等到一定的年龄不愈时再手术。2.非手术疗法的效果：有些畸形早期采用非手术疗法效果良好，但超过一定年龄则需用手术矫治，如先天性髋脱位。3.影响发育情况：如唇、腭裂应在发育以前手术。4.疾病发展速度：有些疾病虽属良性病变，但其增长速度超过病儿发育生长时，也应及时手术，如血管瘤。5．恶变可能：有些肿瘤虽为良性，但其恶变率高，也应早期手术，如骶尾部畸胎瘤。6．智力发育：脑性瘫痪病儿须于智力发育到一定程度，能主动进行功能练习时再手术。7．心理影响：某些畸形如尿道下裂，应在对病儿心理造成影响前进行手术。8．手术侵袭大小：病儿对手术的耐力，以及手术侵袭程度，也应作为选择时机的因素。（二）手术的适宜年龄1．血管瘤：任何年龄，不适宜放疗和硬化疗法者应早期手术2．淋巴管瘤：任何年龄，增长缓慢者在6个月以后手术较好。3．脐膨出：生后立即手术。4．脐疝：2岁以后，因为2岁以内有自愈可能。嵌顿应立即手术。5．腹股沟疝：6个月以后，嵌顿立即手术。6．胆总管囊肿：确诊后手术。．7．先天性肥厚性幽门狭窄：确诊后手术。8．先天性肠旋转不良：有症状时应即手术。9．先天性巨结肠：一般6个月以后，6个月以前非手术疗法为主。10．肛门闭锁：生后立即手术。合并瘘管者，如能基本维持排便，可6个月以后手术。11．骶尾部畸胎瘤：新生儿时期。13．隐睾：2～3岁。14．睾丸鞘膜积液：1岁以上。自发现6个月不消失手术。15．尿道下裂：一般2～4岁手术，学龄前应完成尿道成形术。16．先天性肌性斜颈：6～12个月。6个月内行非手术疗法。17．尿道上裂：4～5岁。（三）全身及局部情况1．全身发育和营养不良，或有其它严重的急性或慢性疾病，或手术局部有感染者，均应待全身情况好转，其它疾病或局部病灶治愈后再选择性手术。2．急性传染病后，在三个月内不宜施行选择性手术。[术前准备]选择性手术前准备1、全面检查：（1）血红蛋白低于9克者，血浆总蛋白低于6克，蛋白倒置者，应在贫血，低蛋白血症改善后再手术。（2）根据需要作各器官的功能检查。2、术前用药（1）维生素：维生素缺乏能降低病儿对手术的抵抗力，且可引起各种并发症。故术前给予维生素B1、C及K是必要的。（2）抗菌素：幼儿施行大手术者，术前用抗菌素预防呼吸道并发症。结肠手术时，术前3天口服灭滴灵或新霉素，以控制肠道内的细菌。3、胃肠道准备（1）胃肠减压：胃肠道的较大手术，术前应放置胃肠减压管。（2）灌肠：结肠、肛门手术的病儿，术前应清洁洗肠。4．局部准备：手术前应洗澡，手术区小儿一般不剃毛，但头部手术例外。5．术前禁食：婴幼儿应术前4~6小时禁食，儿童在手术前日晚进流质或半流，手术当日晨禁食。6．备血：估计术中出血较多者，术前应准备适量血。有出血倾向者应备新鲜血。（二）急症手术的术前准备1.补液：快速纠正脱水、电解质紊乱后再手术。2．输血与配血。3．保温和降温：新生儿在冬季易出现低体温，并可发生硬肿症而死亡，故应做好保温，放入温箱内或用棉花包裹四肢。感染病人可引起高热，导至小儿惊厥。体温在38.50采取降温措施。如酒精擦浴，使用冰袋等，也可用药物降温。4．休克的处理：应针对休克类型，采取紧急抢救，待好转后再手术，如休克原因必须手术才能解除，如肠坏死，则应边抢救边手术，不应等待错过时机。[术后处理]（一）一般护理1．观察病儿一般情况，如体温、脉搏、血压、呼吸、颜面和皮肤色泽，以及意识情况。2．全麻后护理：全麻后易出现呕吐，有引起误吸及室息的危险,故清醒前必须有专人护理。3.口腔护理：对新生儿或早产儿术后应加强口腔护理，及时吸出口腔内分泌物。4.体位:根据需要采取一定体位。5．保护创口敷料完好，防止撕脱，或被大小便污染。6．引流管的处理：应将各种引流管处理好，防止脱落，并保持其通畅，准备记录每日引流量。7.石膏护理：术后应将患肢抬高，注意肢端肿胀、色泽和温度。防止石膏被大小便浸泡、折断或发生皮炎、溃疡。（二）术后用药1.镇静止痛药：术后创口疼痛，病儿哭闹不安，应给予镇静剂，如鲁米那等。2岁以上小儿可用杜冷丁1毫克／公斤，肌肉注射。2.抗菌素：较大手术或污染手术，均应给予抗菌素，治疗或预防感染。3．维生素：术后应继续给予各种维生素。4．中枢兴奋剂：婴幼儿大手术后可给予小量中枢兴奋剂，如洛贝林（1～3毫克／次），可拉明（6个月：75毫克／次，1岁：125毫克／次）。（三）拆线营养不良，创口较长或有明显腹胀者，应于第8～9天拆线或间断拆线。减张缝合于术后12天拆线。小儿手术后常见并发症及其处理肺部并发症小儿手术后肺部并发症，以呼吸道阻塞引起之窒息、肺膨胀不全及支气管肺炎最为常见。其发生原因有三：（1）呕吐物吸入呼吸道引起阻塞。（2）气管内分泌物增加。（3）气管内分泌物滞留，排出困难。[预防]1.手术前非紧急手术而有急性呼吸道感染者，应待感染控制后2周再手术婴儿在大手术前3天预防性使用抗生素术前严格掌握禁食原则，急诊手术者术前进食应行胃肠减压并进行洗胃注意水盐平衡，掌握补液速度有慢性呼吸道疾病者，尽可能不做吸入麻醉麻醉前正确使用阿托品2．手术时（1）保持适宜的较浅的外科麻醉。麻醉停止后，尽量吸出口、鼻腔、气管内分泌物。（2）注意保暖。3．手术后（1）麻醉未醒前，采取头低头偏位，使呕吐物不易吸入气管。在未完全清醒前应有护理人员陪伴。（2）手术后48小时内，应转换病孩体位（白天每2小时一次，晚上每4小时一次），婴儿应时常抱起。（3）鼓励病孩咳嗽及深呼吸，咳嗽时应协助病孩（以双手按住伤口）减轻因震动而引起之疼痛。（4）避免过频使用镇静剂，以免抑制咳嗽反射。（5）如痰液粘稠而不易咯出，可服祛痰剂或作蒸气吸人。（6）如无禁忌，应鼓励早期起床。[处理方法]1．协助病孩翻身及咳嗽。2．如有发绀及气急，作氧气治疗。3．有呼吸困难者，给予5％二氧化碳及95％氧气吸入，或作蒸气吸入。4.大量应用抗生素及磺胺类药物。5.如有呼吸道阻塞现象，作气管吸引，如已有肺膨胀不全发生，应考虑作支气管镜吸引。二、腹胀腹胀亦为小儿手术后严重并发症之一，能引起不适、呕吐、呼吸困难或促使呕吐物吸入呼吸道及创口裂开等严重后果。引起腹胀之原因有二：（1）手术刺激抑制胃肠蠕动，（2）因创口疼痛，限制腹部呼吸运动而减弱肠排气力量。[预防]1．手术前禁用泻剂，因泻剂可使胃肠发生抑制反应。2．腹部大手术前，均宜放置胃肠减压管。3．使麻醉诱导顺利、进行平稳，以减少吞入空气。4．手术时操作轻柔，避免不必要之牵拉，并易使肠段在腹外暴露过久。5.在呕吐、恶心未消失前，不饮水。在肠蠕动未恢复前，仅允许进少量流质。6．早期离床活动。7．避免使用有减低胃肠张力和抑制肠蠕动的药物，如阿托品、肾上腺素、巴比妥等。［处理方法］1．直肠肛管排气。2．纯氧吸人。3．两侧肾周围封闭。4．若手术后24一36小时尚未排气，可使用刺激肠蠕动的药物如新斯的明，但在有机械性肠梗阻及胃肠吻合术后应禁忌使用。5．针炙疗法，针刺大肠俞、次、支沟、足三里等穴。三、抽搐抽搐为婴儿手术后常见之并发症，可因高热、缺氧、补液过多、肺水肿、手足抽搦症（缺钙）或低血糖所致。其处理原则如下：1.检查引起抽搐之原因。2.如因高热引起，按高热常规处理。3．如因补液过多引起，应立即停止补液，并以50％葡萄糖溶液20—40ml静脉注射。4．如系缺钙，注射10％葡萄糖酸钙3—5毫升。5．给镇静剂，如巴比妥等药物。四、手术后出血1.为防止创口出血，手术时应仔细结扎血管。2.在某些手术时止血工作不妥或有伤口渗血无法结扎之病例，手术后严密观察病孩一般情况，特别注意脉搏及血压变化反复检查伤口渗血情况。3.局部创口出血，有时稍加压力即可止住，若压迫无效，应送手术室打开创口，结扎出血血管。4.创口深部大血肿，应及早切开，放出血液及血凝块，必要时结扎出血血管，同时预防继发性感染。5若有内出血症状，立即送手术室作紧急处理。6.视情况需要配血及输血。五、创口裂开为小儿腹部手术后常见之并发症，若同时有内脏脱出，预后严重,创口裂开一般与营养不良及腹胀有关。[预防]1.在缝合腹腔时，应注意将腹膜及肌层紧密缝合，不留空隙。如有腹胀及营养不良，应加张力缝线，并用多头腹带固定。2.注意病孩之营养，给予高蛋白饮食及继生素C。3.防止病孩腹胀，必要时作胃肠减压。[处理方法]1.立即以消毒巾覆盖创面，送病孩至手术室，在麻醉下，将暴露于伤口外之脏器回纳腹腔内，并重新全层缝合创口及加张力缝线。2．作胃肠减压术。3．输血。4.给予大量抗生素。注：手术后其他并发症如创口感染、血管栓塞、尿潴留等在儿童病例比较少见，其处理原则可参阅一般外科参考书籍。循环骤停和心脏复苏循环骤停有二种形式：①心跳突然完全停止；②心室纤维颤动（简称室颤）。二者临床表现相似，抢救的基本原则亦相同。[诊断要点]神志突然丧失、心音消失、大动脉搏动消失、瞳孔散大、呼吸停止和紫绀等。[处理原则]（一）心脏按压1.胸外心脏按压对年长儿，可让其仰卧于硬板或地上，术者立于或跪于患儿一侧，以一手掌根部置胸骨下1／3处，另一手压于该手背上，借助术者双臂及躯干的力量有节奏地带有冲击性地对向脊柱按压。对幼儿只需用一手掌根部的压力，对婴儿则用2—3个手指加压即可达到目的。有时采用拇指置胸骨1／2处，其余4指置背部，以拇指按压的方法。用力不可过猛，以免造成肋骨骨折及内脏损伤、气胸、胸腔或心包积血等并发症。2.胸内心脏按压（1）切口位置沿左侧第4肋间自胸骨左缘至腋前线作弧形切口，切开胸膜，然后切断第四肋或第五肋软骨。（2）按压方法以4指平放置于心脏后面，拇指和鱼际贴于心脏前面，有节奏地按压心脏，也可将拇指置于胸外，其余4指伸入胸内置于心脏后面，对向胸骨按压。3.心脏按压注意点（1）由于心脏按压时的心排血量仅为正常的25—50％，而且按压过程中产生的动脉平均压较低因此按压频率宜适当增加，儿童为80—100次／分，婴幼儿可增至100—120次／分。（2）绝不能以胸外心脏按压代替人工呼吸，而必须与人工呼吸同时进行。（3）心脏按压是机械性刺激，可在心电图上产生波型，但并不代表真正的心电活动。所以要在暂停心脏按压时观察心电图表现。（4）胸外心脏按压法不需特殊设备，容易操作，常作为首选方法，但在下列情况下应改用胸内心脏按压；胸廓畸形，胸部外伤，心包填塞，胸外心脏按压无效者。4.心脏按压有效的表现。（1）心脏按压时能摸到大动脉搏动，血压在50一60mmHg以上。（2）口唇、甲床、肤色转红。（3）胸内心脏按压时，可感到心肌张力增加，颜色转红。（4）室颤由细转粗甚或出现窦性心律。（5）瞳孔缩小出现对光反射，出现呼吸。（二）心脏用药见表1。附：心内注射方法①左第4肋间，距胸骨左缘0.5一1cm垂直穿刺；②右第2肋间，胸骨右缘，向内下后方穿刺；③由剑突下刺入，针头向上穿过横膈，并向左后方进入心脏。不论采用何种途径，均须在抽得回血后才能注药。（三）除颤1.药物除颤（在无除颤器时采用）：常使用①利多卡因，每次每公斤体重0.5—lmg，静脉推注，必要时每10～15分钟用药一次；②溴苄胺每次每公斤体重3—5mg，静脉推注。2.电击除颤。（1）胸外法以酒精棉球用力揩擦患儿左肩胛角下及心尖区→电极板上涂以导电胶或填以2—3层湿盐水纱布→楔形电极板置于左肩胛角下，园形电极板置于心尖区→去颤器充电→放电。（必要时重复）（2）胸内法电极板置于左右心室壁→心包腔内注入复方氯化钠溶液→去颤器充电→放电。（必要时重复）（四）人口呼吸1.口对口人工呼吸病孩平卧头后仰，清除口咽部分泌物或其他填塞物。急救者吸一口气，一手捏住病孩鼻孔，另一手托其下颌．对患儿口内吹气以达到病孩上胸部稍升起为度，然后放开鼻孔，让其被动呼气，反复进行。2气管插管加压给氧，有条件时尽可能采用本法，接以简易呼吸器或经T管呼吸囊作纯氧加压吸人。3人工呼吸的注意点：（1）保持呼吸道通畅。（2）人工呼吸期间应保证病孩有足够的呼气时间吸气与呼气时间之比应该是1：1.5—1：2（3）人工呼吸频率与心脏按压频率之比为I：4一5，如现场只有一人抢救则可采用2：15。（五）兴奋呼吸中枢1．药物常用中枢兴奋药物及剂量见表l表l中枢兴奋药药名规格用法与剂量山梗茶碱3mg/ml静脉：0.3—3毫克/次肌肉、皮下：1—3毫克/次野靛碱1.5mg/ml静脉：0.5—0.75毫克/次肌肉、皮下：0.75—1.5毫克/次回苏灵8mg/2ml静脉：4—8毫克/次哌醋甲酯20mg/2ml静脉、肌肉：0.8mg/kg尼可刹米0.375/1.5mg静脉、肌肉、皮下：0.02—0.1mg/kg2·针刺、膻中、百合、人中、涌泉[复苏后处理](一)维持有效循环。1．防止心跳再停充分供氧，及时纠正并发症。继续采用异丙基肾上腺素作静脉滴注(250ml葡萄糖液内加O.5一lmg)，心律紊乱及室颤时停用。2．防治心律紊乱充分供氧，提高血压，纠正电解质紊乱，防止体温过低。如出现：(1)室上性心动过速可用甲氧胺(0．2一O.4mg／kg)静注或新斯的明(0．02—0.4mg／kg)肌注或静。也可采用异搏定(0．1mg／kg)或西地兰(0.02mg／kg)静注。还可应用直流电同频电击转复。(2)室性心动过速利多卡因(1—2mg／kg)静注，必要时每5-10分钟一次．也可应用直流电同步电击转复。(3)心房纤维颤动快速心房纤维颤动可采用西地兰或升压药物(剂量见前)。还可应用直流电同步电击转复。(4)房室导阻滞异丙基肾上腺素或阿托品静脉滴注。对Ш度阻滞者应采用人工起搏器。3.防治低血压改善缺氧，纠正酸中毒，扩充血容量，应用升压药物。(二)维持呼吸功能l．呼吸兴奋剂的应用有助于自主呼吸的早期恢复。本院将山梗菜碱6mg、回苏灵8mg和派醋甲酯20mg混合于5一10％葡萄糖液25Oml静脉点滴。2．气管插管及气管切开气管导管每24小时更换一根，经鼻腔气管插管者可保留导管3--5天。需长时间抢救者应作气管切开，并注意吸入气体的热雾化及无菌操作。(三)纠正酸中毒在治疗酸中毒时，必须重视循环和呼吸功能的维持。(四)肾功能不全的防治l．维持有效循环，保证心肌供氧，加强心肌收缩力，以防促使或加重肾功能不全。2．纠正酸中毒。3．应用利尿剂和脱水剂。4．严格限制液体摄入量补液量可按下式计算：(不显性失水量+前一天显性失水量)—内生水量=补液量。不显性失水量约为8-14mg／d／kg。5.热量供应35--40kcal／d／kg。常规应用能量合剂及蛋白同化激素。6．控制高血钾。（五）脑损害的防治1．低温疗法尽早采用头部降温，使肛温维持在31一33℃2．脱水疗法心脏复跳，血压上升至最低有效水平后即开始应用脱水剂。最初1一2天液体入量每日每公斤体重50一8oml，以后维持平衡。防止过度脱水。3．高压氧疗法。4．应用肾上腺皮质激素。新生儿护理常规（一）设有专门新生儿室，每室收容6—8名。另设感染隔离室若干。室温维持22℃（二）医护人员入新生儿室必须严格执行消毒制度，戴口罩、帽子、穿隔离衣。非工作人员不得入内。凡患呼吸道感染、痢疾等传染病的人员，均不应接触新生儿。（三）新生儿室必须附有哺乳室，母亲戴口罩、帽子、穿隔离衣喂奶，如新生儿因某种治疗不能抱出，可允许在隔离条件下进入病室喟奶，但不得逗留长久足月新生儿的一般护理（一）每4小时测一次体温，最好每个新生儿各有一支肛表。根据病情每小时或每日四次记录每分钟呼吸次数和心率。（二）隔日测量体重。（三）衣服及尿布应柔软。一般每3小时换一次尿布，最好在喂奶前，排便后用温水擦洗肛门，擦松花粉、鞣酸油膏于皮肤皱折处。如有红臀应勤换尿布和洗肛门，每次涂上鱼肝油油膏。女婴擦粪便时由前到后。（四）脐带与手术切口严格分开包扎，若无特殊则在五天后打开更换脐带敷料。脐带脱落后，如外科情况许可每晨沐浴一次，水温36一38℃（五）注意眼部清洁，每日用2％硼酸水由内到外洗涤两次，鼻部、耳用消毒棉球擦净。（六）口腔一般不作清洗，但放入新生儿口中之橡皮乳头必须消毒，母亲的乳头亦应保持清洁。（七）记录每日出人水量、食量、大小便次数及性状。如有呕吐，应详细记录次数、量、呕吐方式（口角溢出或喷射状）及吐出物性质（奶汁、奶凝块、带胆汁）。（八）根据病情按医嘱禁食或按时和定量喂葡萄糖水、牛奶或母乳。每次喂奶后，如病情许可应抱起片刻，睡时头侧向一边以防呕吐物吸人呼吸道。（九）各种手术前后的特殊护理，参阅有关章节。早产儿一般护理（一）严格隔离预防感染。（二）保暖十分重要，空凋室温24～27℃，湿度55—65％（相对湿度），或置暖箱内湿度要求在25—36℃以维持早产婴体温稳定在36—37℃（三）氧气吸入或喂奶前给少量氧气，氧浓度30—40％。（四）每日测体重。（五）注意体位（头宜平侧卧），头高位易引起呕吐物吸入发生肺炎或窒息。消化道畸形手术前后尤需重视，要使患儿经常侧卧而不是仰卧，两侧变换。（六）常规应用维生素及抗生素。（七）记录出入水量、大小便次数、量及性状。（八）每4小时记录每分钟呼吸次数、心率，注意呕吐情况以及皮肤口唇颜色。（九）早产婴手术前后特殊护理参阅有关章节。第二部分小儿外科常见病诊疗常规腹股沟斜疝和嵌顿性疝1CD一9：550．9腹股沟斜疝大多数为男孩，女性约占10％，右侧多于左侧。［诊断要点］1．典型症状，多见于1—2岁小儿，腹股沟外环处突起肿物并可坠入阴囊内，肿物一般约3一5cm大小，其蒂通向外环处，肿物质偏软，有弹性，边界不清，用手将肿物向上挤压，肿物多可还纳入腹腔，同时常伴有肠鸣音。病儿哭闹或腹部用力时肿物增大，睡觉或休息时肿物可自行还纳。平素多无不适．偶有腹痛或下坠感，约1／6病儿有疝嵌闭史。2不典型症状（l）疝囊大：肿物较大，直径大于5cm以上，外环口直径亦大，肿物直抵阴囊底，平素疝肿物常存，嵌闭少见。（2）疝囊较小，多位于外环口处，肿物约3cm大小，外环口无增大，易嵌闭。[诊断鉴别]注意与鞘膜积液、隐睾、睾丸肿瘤，精索静脉曲张，后腹膜淋巴管瘤，腹股沟部肿瘤等鉴别。透光试验及局部细致检查有助于明确诊断。对于来诊时无阳性体征的病儿可采用：①令病儿跑动、憋气等增加腹压，观察局部是否有肿物。③观察阴囊（患例常增大）是否时称；观查外环是否增大（患例有时增大），但无所谓的“外环口冲动感”井不明显。③随诊。④经常嵌闭者预约或及时手术。[治疗]1．保守治疗：适用于营养发育极度不良，或有严重疾病不能施行手术或年龄在6个月以下尚不宜手术者。2.手术治疗：凡年龄在6个月以上均可手术，若有嵌闭史，6个月以下亦应及早手术。3．嵌顿性疝（1）病史时间较短（少于12小时者），可试手法回纳，时间起过12小时者，应急诊手术。（2）经手术回纳l～2小时不成功者，须行急诊手术。（3）手术回纳成功，则在回纳一周后行手术治疗。（4）女孩嵌顿疝禁忌手术回纳。鞘膜积液ICD—9：603.9[诊断要点]1.精索鞘膜积液：于精索部位有椭园形、光滑、无痛性肿物、透光试验阳性。2.睾丸鞘膜积液：于阴囊内有圆形、光滑、无痛性肿物，常触不到睾丸，上界清楚，无还纳性，透光试验阳性。3.精索睾丸鞘膜积液：于精素部位及阴囊内有梨形、光滑、无痛性透光肿物，常不及睾丸。4.交通性鞘膜积液：于精索及睾丸内有透光阳性肿物，日间活动后可增大，睡眠后可缩小。[鉴别诊断]应与腹股沟疝、阴囊内血肿、睾丸肿瘤相鉴别。[治疗]l、保守疗法：婴幼儿鞘膜积液可试行保守疗法。（1）枯矾、五倍子散外敷：枯矾、五倍子等分研细未用水调至糊状，外敷局部，每日1～2次，l～2周为一疗程。（2）局部穿刺抽液注射醋酸去炎松2～5毫升，每周一次，3周为一疗程。2、手术疗法：1岁以后未自愈者，应行手术治疗。根据鞘膜积液的种类选用不同的术式。（1）睾丸鞘膜积液应行固有鞘膜翻转术稍膜大部分切除术。eq\o\ac(○,1)作腹股沟横切口。eq\o\ac(○,2)提出鞘膜积液肿块，行鞘膜部份切除。eq\o\ac(○,3)将剩余部分鞘膜翻转缝合，浆膜面向外，液体可被周围组织吸收，免于复发。eq\o\ac(○,4)缝合不宜大紧，以防压迫精素血管。eq\o\ac(○,5)术中应充分止血，以防术后发生明囊血肿。（2）精索鞘膜积液应行鞘膜囊切除术。（3）交通性精索睾丸鞘膜积液与疝手术一样，行高位结扎术。（4）应仔细检查有无合并腹股沟疝，如有时应一并处理。血管瘤ICD－9：228.0[诊断要点]1、毛细血管瘤：色鲜红或紫色，境界清楚，多在生后或数月内出现，随年龄增大，不隆起，加压稍消退，病变仅限于皮肤。2、海绵状血管瘤：范围较大，可侵入周围组织而界限不清，局部皮肤表面可同时存在毛细血管病变。肿块有压缩性，不伴有局部皮肤毛细血管病者，皮肤可隐现兰色。3、蔓状血管瘤：位置常较深，发生于肢体者可致巨肢畸形。表皮皮肤正常或有毛细血管瘤病变，局部可有搏动或震颤，触之有“虫团样”感觉，有时能听到血管杂音。不能自行消退。4、混合型：同时存在上述病变中两种以上者。[治疗]1、冷冻疗法：适用于小面积血管瘤。用液氮或半导体冷冻疗法，每次冷冻时间15～3O秒，如果2周后尚未消失可重复一次，一般二次左右可治愈。2、注射疗法：适用毛细血管瘤及表浅的海绵状血管瘤。可使肿瘤发生血栓机化而结疤退化。用95％酒精点状注射于肿瘤边界，避免注射到正常组织或肿瘤表面造成感染及坏死。每点注射0．1毫升，每次总量0．1—0．5毫升，每周1～2次。以后逐渐向肿瘤中心移动直到完全消失。但对婴儿颅部血管瘤应禁用，因该部血管丰富，有发生颅内血管栓塞危险。3、放射治疗：毛细血管瘤对放射线敏感，可使病变消退。因小儿正在发育成长中，一般采用低电压，短距离放射，做好健康部位的防护，以免影响眼与骨骼的发育。此法对毛细血管瘤及海绵状血管瘤疗效好，小儿年龄越小疗效越好。4、同位素敷贴疗法：用锶、适于表浅毛细血管瘤。5、手术疗法适应症：（1）在头面部的血管瘤，肿瘤较小时就应手术切除，其它部位者，如生长较快亦应手术切除。（2）蔓状血管较局限的可以切除，广泛者可将多处病变分期予以切除，大块皮肤切除后同时值入或皮瓣成形。手术要点（l）沿肿瘤边缘切开皮肤、皮下组织直达肿瘤之包膜。（2）切除肿瘤：沿肿瘤纤维包膜外进行，易于剥离，并注意将其深部供血血管主支切断结扎，以防复发。（3）缝合：如皮肤缺损较大，应行减张缝合成植皮。6、激素疗法皮质醇可使血管瘤早期消退，或暂时控制其继续发展，对不能切除之巨大血管瘤或切除后影响功能者可并用激素疗法，口服强的松，每日剂量为2毫克／公斤，隔日服一次，3～4周为一疗程。如需要可重复l～2疗程。先天性淋巴管瘤ICD—9：228．1[诊断要点]1、囊状淋巴管瘤，约有3/4发生于颈部，在胎儿时就可很大，以致分娩发生困难。肿物边界不清楚、质软、波动明显、生长缓慢，无其它任何症状，偶有呼吸成吞咽困难。颈部淋巴管瘤向下伸入前纵隔时，哭闹或呼吸均使肿物明显增大。颈前三角区淋巴管瘤，常向上延伸至颏下，进入口腔内，产生咽喉部不适，妨碍呼吸。2、淋巴管病也可发生感染和出血。感染时局部有炎症表现，如囊内继发出血，皮肤可变为淡红或青紫色。囊内出血常使肿瘤突然增大。3、发生于颈根部之巨大淋巴管瘤，应使胸部X线检查，了解有无纵隔内淋巴管瘤。[鉴别要点]应与血管瘤、脂肪瘤及腮源性囊肿等鉴别。[治疗]确诊后应早期手术切除。1、剥离瘤体时注意瘤体完整性，有利于彻底切除肿瘤组织。如有少部分不能切除，可涂2．5％碘酒，以防复发。2、颈部淋巴管瘤伸入纵隔者，可分期切除，必要时作气管切开。3、术后放胶片或胶管引流。局部加压包扎。4、如有淋巴漏可用平阳霉素液灌注创面。小儿门脉高压症ICD—9：572.3[诊断要点]1.部分病儿曾患有肝炎，或其他部位感染等疾病病史。2.呕血、便血史。3.周身乏力、食欲下降、消化不良、腹胀、腹泻、体重下降。4.贫血、肝掌、腹壁静脉曲张。5．脾大、质硬、肝轻中度肿大。6.腹水。7.脾亢症状。8．肝功能障碍。9．凝血机制障碍。10.钡餐示食道静脉曲张。11.CT门静脉造影。[鉴别诊断]1.应与血液病、寄生虫病、传染病等脾大相鉴别。2.急性出血期应与溃疡病、胃癌、胆道出血以及其他消化道出血之疾患鉴别。[治疗]1．消化道出血的处理绝对卧床休息，给镇静剂。禁食、输液。抗休克治疗。止血药使用。含肾上腺素冰盐水洗胃。三腔二囊管使用。如上述处理无效，可行急诊手术：胃底曲张静脉结扎术，或经腹胃底浆肌层环切，粘膜外血管缝扎术。2、择期手术要点：eq\o\ac(○,1)分流术（包括脾肾静脉分流术，下腔静脉肠系膜上静脉分流术）：适应于门脉高压、脾亢、钡餐证明食道静脉曲张，肝功基本正常，PT无延长至正常值1／3者。eq\o\ac(○,2)断流术其它：脾切+大网膜后固定术；应用于早期门脉高压、四亢、无食道静脉曲张和呕血或不适于行分流术者。地中海贫血的外科治疗ICD——9：282．4[诊断要点]l、病史（1）贫血出现时间，何时出现肝脾大，有无诱因、黄疸、发冷、发热、鼻衄等。（2）发育的智力如何，曾否治疗过．家族史及民族等。2、检查体征：（1）发育停滞、面色苍黄、贫血、精神萎靡可有轻度黄疸、浮肿。（2）头大（方头）、鼻塌、眉距增宽、颧骨突出。（3）心脏扩大、心前区常出现收缩期杂音。（4）腹隆，可有轻度腹水、肝脾均大。3．实验室检查，Hb电泳异常。[治疗]1．手术治疗；适应于诊断明确，年龄在5岁以上，无心、肝、肺、肾等重要器官疾患者。2.手术方式；脾切十脾条大网膜移植术。肾母细胞瘤IcD一9：189．0M8960／3[肿瘤分期]I期：肿瘤限于肾被膜内，手术前或手术中肿瘤未破溃，手术将肿瘤完整切除，切除部位无肿瘤残存。Ⅱ期：肿瘤巳扩展达肾周围脂肪组织、肾蒂及主动脉旁淋巴结，但可以手术切除，无肿瘤残存。Ⅲ期：腹部残留有非血源性肿瘤，具备下列情况之一或多项者。eq\o\ac(○,1)曾在手术前或手术过程中破溃或散过活体检查者。eq\o\ac(○,2)腹膜后有肿瘤移植者。eq\o\ac(○,3)腹主动脉旁淋巴结链以外的淋巴结被漫润。eq\o\ac(○,4)肿瘤未能完整切除。Ⅳ期：血源性肿瘤转移、肺、肝、骨、脑等有转移瘤。Ⅴ期：双侧肾母细胞瘤。[诊断要点]l、早期无任何症状，多为偶然发现腹部肿物。晚期可出现贫血、消瘦、低烧等。2、肿瘤位于上腹季肋部一侧。表面光滑、边界清楚、中等硬、无压痛。3、仅1/3病儿有镜下或肉眼血尿。4、部分病儿有高血压，可能由于肾血管栓塞或肾动脉受压缺血，产生肾素所致。5、转移至肺部时，可出现咳嗽、呼吸困难．侵人肝脏可出现肝大、腹水及黄疸。侵及脑组织可发生昏迷、抽搐等。6．静脉肾盂造影：显示肾孟、肾盏受压移位、变形、拉长甚至不显影。7．B超：显示患肾为实质性包块，偶有强光反射（钙化影），如同时作肝和腹主动脉旁淋巴结，可了解肝和腹主动脉旁转移情况。8、常规做胸部x线检查，以确定有无肺转移。[鉴别诊断]应与神经母细胞瘤、腹膜后畸胎瘤、肾积水等疾病鉴别。[治疗]早期采用用合治疗，以手术切除为主，术前后作化疗，N期病人并给化疗。仅有肺转移时，先切除原病灶，后再将肺转移灶切除。双侧肾母细胞瘤，可做一侧肾切除，一侧单纯肿瘤切除或肾移植。当广泛转移时，进行放疗及化疗。手术治疗术前准备：1.有营养不良或贫血者，应及时输血。2．对巨大肿瘤可酌情给以放疗或化疗或介入治疗，为争取手术创造条件。3．术前备血。手术要点：1.采用上腹横切口，于脐上2厘米，自患侧腋中线，起到对侧锁中线或腋前线。暴露要充分。2．探查肿瘤与附近组织的情况，肾蒂是否固定，肝脏有无转移，以及对侧情况。3．剪开侧腹膜，向中线游离升或降结肠，暴露肾蒂血管，注意勿损伤下腔静脉或腹主动脉。4．游离肾蒂血管，予以钳夹切断，并双重缝合结扎。5．游离瘤体上、下极及后侧，应多用锐性剥离，不应挤压及损伤包膜，减少术中播散。6.游离输尿管，在最低位切断、结扎。7.取出肿物后，将肾蒂及主动脉旁可见的淋巴结全部切除，肾脂肪囊应于切除。并彻底止血。8．如肾静脉及下腔静脉内有瘤栓，需切开静脉取出。9．如肿瘤已侵至下腔静脉或腹主动脉或粘连紧密、分离易致损伤时，可将肿瘤做大部分切除。10．确定肿瘤分期，并记于手术记录单内。化疗：术后即可应用化疗，或与放疗联合应用，最常用的是更生霉素（AMD），长春新硷（VCR）和环磷酰胺（CTX）。l·AMD静脉注射10—15微克／Kg／日，每疗程总剂量80微克/Kg，单独使用5～8次，和放疗合用效果更好。一般每3个月重复一疗程，共6～8疗程。2．VCR：静脉注射0.04～0.08毫克/Kg，每周一次，2—4次为一疗程，可以单独使用，亦可与AMD合用。3．CTX：2～6毫克/Kg/次，每日或隔日一次，每疗程量为6—12克，与AMD交替使用，即用AMD1～2疗程，而用CTW1疗程。在应用化疗过程中，应每周复查血缘一次，正常者可重复使用，如出现胃肠道功能障碍，骨髓抑制，白细胞及血小板减少等副作用时，则停药。神经母细胞瘤ICD—9：194.0M9500／3[肿瘤分期]I期：肿瘤限于原发组织或器官。Ⅱ期：肿瘤扩散至原发组织或器官附近，但不超越中线，有同侧区域淋巴结转移。Ⅲ期：肿瘤超越中线，有双侧淋巴结转移。Ⅳ期：远距离转移到骨、皮肤、器官、软组织以及远隔淋巴结。Ⅳ2期：属I、2期，同时有皮肤、肝、骨髓转移，病儿在1岁以内、预后较好。[诊断要点]1、腹部肿块，早期无症状，肿物不痛，但迅速增大，往往从一侧开始，很快超越中线，肿瘤坚硬，有多数结书，较固定。2、肿瘤发展迅速，全身情况恶化，病儿贫血、消瘦、食欲不佳、体重下降、易疲乏，并有低热。3、发生于后纵隔者，可引起咳嗽、呼吸困难等症状。侵犯脊髓可引起神经症状。压迫颈部交感神经可引起Horner氏症候群。4、有时原发性未被发现，而以转移瘤为突出症候就诊。如框部发生转移，局部出现瘀班和隆起，有时眼球亦突出，转移到肝脏时，肝增大有多数坚硬结节。晚期可有黄疸。颅内转移时，出现头疼、呕吐。5、X线检查：腹部平片上显示肿瘤阴影，并偶有小钙化点，骨转移时可见到骨质破坏。肾盂静脉造影可见肾脏受压移位，肾盂肾盏不变形，肾功能正常。6．骨髓穿刺：怀疑骨转移时可做骨髓穿刺，找瘤细胞，如在骨转移处穿刺，阳性率更高。7、化验检查：神经母细胞瘤有产生儿荼酚胺及其衍生物的特征，故尿中的香草基苦杏仁酸（VMA）及高草香酸（HVA）含量也升高，对早期诊断及测定术后有无残留、复发或转移有意义（表2）[鉴别诊断]应与肾母细胞瘤及腹膜后畸胎瘤等疾病鉴别。表2尿内香草基苦杏仁酸（VWA）正常值年龄尿内VMA平均值（微克/毫克肌酐）1～２月6.9１～２岁4.6２～５岁3.95５～10岁3.310～15岁1.915～18岁1.3高草香酸（HVA）正常值5～40微克／毫克肌肝。[治疗]采用综合治疗，尽量手术切除，并用放疗及化疗。（一）手术疗法：对没有发生转移的神经母细胞瘤须早期手术切除。术中发现肿瘤有浸润或局部转移，应尽力全部切除或大部分切除，术后再用化疗及放疗。1、术前准备：（l）术前应作好仔细的体格检查，了解其他脏器有无转移。（2）一般增况恶劣者须改善营养状况，纠正贫血。（3）对巨大的神经母细胞瘤，估计手术不能切除时，可先采用放疗或化疗，待肿瘤缩小后再行手术。2．手术要点：（1）采用腹部出切口。（2）分离肿物：进入腹腔后首先探查患侧肾脏及肿瘤附近的淋巴结，了解对侧肾脏、肝和肠管是否受到侵犯，注意肿瘤和附近血管的关系，根据肿瘤的大小、转移范围及病儿一般情况决定是否切除。（3）肿瘤组织脆弱，包膜破裂者，除切除肿瘤外，应吸尽脱落的肿瘤组织。肿瘤附近的腹主动脉旁淋巴结有转移，则同时切除。肿瘤侵犯肾脏时，应一并切除肾脏。右侧肾上腺紧靠下腔静脉，慎勿损伤静脉，切除左侧肾上眼神经用细胞时，慎勿误伤胰尾，以免发生胰瘘。（二）放射治疗：神经母细胞瘤对放疗敏感，术后应积极采用放疗。（三）化学疗法：对于神经母细胞用化疗，以VCR和CTX交替使用疗效较好，VCR0.04～0.09毫克/kg／次，每周一次,共2周后，再用CTX2～6毫克/Kg／次，每天或隔天一次，也用2周，二者交替使用共12周为一疗程。当出现毒性反应时，可间隔一定时间，待毒性反应消失后，再开始另一疗程，如此持续一年。骶尾部畸胎瘤ICD－9：213.9M9080/0[诊断要点]l．显型畸胎瘤：大部分在出生时或出生后不久即出现肿瘤。肿物为圆形或椭圆形，大小不等，软硬相间，呈结节状，表面有一层健康皮肤，边缘清楚，有时可见青紫色或红色斑，肿物可偏向臀部一侧，肛门和尾骨向对侧移位。如肿物过大，可使肛门向前下方移位，同时向外翻。骶尾部畸胎瘤可发生破溃、感染、出血等并发症。2、隐型畸胎瘤：长时间可无任何症状，肿瘤在盆腔内发展到一定程度，可压迫直肠和骶神经，引起直肠和骶尾部不适感，甚至出现腹部和骶尾部剧痛。常有便秘，便条呈扁带，排便排尿困难。肿物向腹腔发展，在下腹部可触到肿物的上极，呈园形或结节状，不活动，无压痛。在肛门指诊时可触及骶前肿物。3。混合型畸胎瘤：不但具有显型的临床特点，而且和隐型一样，可压迫直肠引起排便困难和尿潴留。4.骶尾部畸胎瘤初期，绝大多数为良性，肿物与周围组织分界清楚，恶变后侧发生出粘连或远处转移，肿物迅速增大，一般情况恶化。5.X线检查：可见骨质、牙齿成钙化阴影。6、血化验检查：恶性畸胎瘤血清中AFP呈现阳性。[鉴别诊断]应与骶尾部脊膜膨出、脂肪瘤潜毛囊肿等疾病鉴别。[治疗]小儿骶尾部畸胎瘤一旦确定诊断，无论肿瘤大小，都应及早手术切除，最好在新生儿时期手术，以防恶变和感染。l、术前准备：（1）肿物有感染时术前应用抗菌素。（2）彻底清洁洗肠。（3）术前备血并做好输血准备。（4）肿物巨大者，应该留置导尿管。2、手术要点：（1）设计切口：原则上是留有足够的皮肤，缝合时无张力，并远离肛门，以使术后伤口粪便污染。显型畸胎瘤，可采用骶部人型切口，少数隐型畸胎位置较高时,可作腹部切口。大部分隐型和混合型畸胎瘤，直肠指诊不能触及上极，则应作腹部和骶部切口。根据病儿全身情况，可以一期切除肿物，或分期手术。（2）剥离时保持包膜完整，以防复发和转移。（3）肿瘤上极已达尾骨时，应将尾骨的一部或全部连同肿物切除，以防止复发。（4）术中注意结扎骶中血管。（5）注意保获直肠和输尿管。（6）肿物巨大，切除后留有较大残腔者，应将直肠妥为固定，以防术后发生脱肛。（7）切口放胶片引流，24—48小时后拔除。3、术后处理：（1）取俯卧位或侧卧位，及时更换尿布，防止尿、便污染敷料，造成切口感染。（2）术后留置导尿管，l～2天后拔除。（3）恶性畸胎瘤，术后应用放疗和化疗。先天性肥厚性幽门狭窄ICD一9：750．5[诊断要点]1、呕吐：多于生后2～3周开始，进行性加重，呈喷射状．呕吐物为不含胆汁的奶汁及乳酪，吐后强烈求食。2．胃蠕动波：上腹部膨隆，可见胃型，伴有从左向右推进的胃蠕动波，于喂奶后或刺激腹壁时更易出现。3、肿块：右上腹肋缘下腹直肌外缘常可触及橄榄样肿物，硬，略移动。4、频吐之后体重不增或下降，尿量大便量减少。呕吐严重者出现脱水，电解质紊乱。5、诊断困难者可行钡餐检查：显示胃排空时间延长，幽门管呈线样狭窄并延长1～3．5厘米。[鉴别诊断]应与喂养不当，贲门驰缓，幽门痉挛，十二指肠狭窄，肠旋转不良，环状胰腺．幽门前瓣膜，胃扭转等鉴别。[治疗]（一）保守疗法：轻型或不典型病例，可短期使用镇静剂或服软坚类中药保守治疗，不见好转及早手术治疗。（二）手术疗法：1、术前准备：（1）纠正脱水及电解质紊乱，一般准备1—3天，严重者可输血或血浆。（2）术前插胃管．必要时温盐水洗胃。2、手术要点：（1）切口：右肋缘下斜切口。（2）开腹后先找到胃幽门窦部，顺之找到肥厚的幽门，提出切口外。在肿块前壁正中无血管区沿其纵轴切开浆膜及少许肌层，用小弯钳伸入切口，轻轻扩张使粘膜膨出切口水平。（3）术中重要环节是彻底分开幽门十二指肠端肌纤维，应十分小心，防止切开十二指肠粘膜造成穿孔。（4）手术完成后经胃管注入少量空气或从胃向十二指肠挤气观察有无回气，如有漏气或纱布上染有胆汁，说明粘膜已破，应及时作环肌楔形瓣修补，或用细丝线间断缝合粘膜数针外加大网膜覆盖，再放一引流更为安全。（5）环肌切开处有渗血，热盐水纱布按压1刻即可。3、术后处理（1）手术顺利，清醒后除去胃管。（2）术后第一天开始进水，每次糖水10－20毫克．如无呕吐可试至少量牛奶或母乳，每次酌情增加，三天后恢复到正常奶量。（3）如术中粘膜已破，术后应保留胃管48小时以后按上述方法进食。（4）术后7天拆线，如有营养不良、贫血应延迟1～2天。先天性肠旋转不良ICD——9：751．4[诊断要点]新生儿肠旋转不良：1．大多数病儿生后24小时内均有胎粪排出，量与色泽均正常。2．初数次喂奶经过良好。3．一般于生后3～5天出现呕吐，呕吐物合大量胆汁呈黄色或碧绿色。4．不完全性或间歇性，复发性呕吐。5.有便血时，多系中肠扭转已有肠坏死。6．病儿脱水，严重时伴发热，体重下降。7.早期腹部无阳性体征，晚期肠扭转坏死时有腹膜炎体征。8．X线检查：腹部正立位片可贝十二指肠第2，3段梗阻改变。钡灌肠检查可见盲肠和升结肠位于右上腹或左侧腹部。婴儿及儿童肠旋转不良1．出生后曾有过呕吐史，经过数周或数月又发生含有胆汁的呕吐，长地间歇性发作。2．突然发生肠扭转，可产生剧烈腹痛和完全性肠梗阻的症状。3．需作X线钡餐和钡灌肠检查明确诊断。[鉴别诊断]应与先天性十二指肠闭锁或狭窄，环状胰腺、肠系膜上动脉综合症鉴别。[治疗]确诊后，及早手术治疗。（一）术前准备1.保温箱保温。2.持续胃肠减压。3.纠正水电解质紊乱。4．有吸入性肺炎，紫钳者吸氧。5.应用抗生众和维生素K等。（二）手术要点1．三个月以上婴儿取右上腹部旁正中切口三个月以下取右上腹部横切口。2．开腹后将小肠全部拖出腹腔外，按逆时针方向复位，观察肠管色泽和血运。3.剪开并彻底松解压迫十二指肠的腹膜带，把十二指肠全部显露，将盲肠，升结肠推移到左侧腹腔。（三）术后处理1．病儿置保温箱。2．保持胃肠减肠。3．一般术后3—5天肠道功能恢复，肛门排气后才进口饮食，喂奶量开始时可每次5—10毫升，逐渐加量，一般经过7一10天恢复正常喂养。4．术后给予维生素B、C、K以及抗生素以防止切口感染。急性肠套叠ICD—9：560．0[诊断要点]1、多发生于2岁以内平素健康的婴幼儿，以4一10个月婴儿多见。2、突然发病，阵发性规律性哭闹不安，间歇期可如正常儿。8、呕吐；吐物为胃食物和肠内容物。4．早期即可出现便血或果酱样稀便。5、腹部触诊：右上腹可触及腊肠样包块，右下腹空虚。6、肛门指检：指套可有血或果酱样便。[鉴别诊断]应与细菌性痢疾，急性坏死性肠炎，过敏性紫癜，直肠脱垂，蛔虫性肠梗阻，肠息肉等相鉴别。[治疗]（一）空气灌肠复位法：1．适应症：发病48小时以内，一般状态良好，腹不胀、无腹膜刺激症状者首选空气灌肠复位法治疗。2．禁忌症：（1）病程长达48小时以上。（2）高度腹胀或有腹膜刺激症状者。（3）一般情况差，反应低下，严重脱水酸中毒，或脉搏增快，疑有休克者。（4）血便时间长，套叠包块超过脾曲。3．实试办法：（1）复位前30分钟注射阿托品和镇静剂。（2）器械：可用国产的“自动控制压力注气肠套叠复位器”并需备一条气囊肛管（Foly氏管）和一个打气的橡皮球。（3）注气前先作腹部X线透视检查，以便了解肠肠管充气及气体分布部位。（4）用气囊肛管插入直肠，将气囊充气堵塞肛门，再经导管注入气体。（5）先用60毫米汞柱压力，可逐渐加压，但不得超过90～100毫米汞柱。（6）在X线透视下可见肠套叠的阴影逐渐逆向推进，由大变小，直至消失。（7）操作应谨慎小心，病儿哭闹时不得加压不得强力地用手法按摩，压力过高有穿孔可能。（8）如一次未成功，可作2～3次，拔出肛管放出气体，待病儿稍休息后再次灌注．如反复三次，套叠影仍固定不变，应放弃空气灌肠复位。4．复位指征（1）透视下可见杯口影消失，气体顺利进入小肠。（2）拔出肛管后病儿排出大量气体和一些紫红粘液，并有黄色粪便。（3）病儿迅速安静入睡。（4）腹部触诊包块消失。（5）口服活性炭0．5～1克，6~8小时后观察有黑色块末样便排出。（6）病儿一般状态佳，复位后不必留院观察。（二）手术疗法：1．适应症（1）空气灌肠复位失败或不宜空气灌肠复位者。（2）慢性肠套叠。（3）小肠套叠。2.术前准备（1）禁食。（2）胃肠减压。（3）纠正脱水和酸中毒。（4）配血。（5）必要时测定血钾、钠、氯和二氧化碳结合力等。3.手术要点（1）取右腹探查切口，3个月以内婴儿用横切口。（2）如无肠坏死，用挤压法自套叠头部挤出套入肠段，切勿牵拉。（3）如套入较紧，可试用温盐水纱布热敷，肠系膜以0．25%普鲁卡因封闭后再行复位。（4）如肠坏死行肠切除，端端吻合术。（5）虽无明显肠坏死，但挤压不能复位，且浆膜撕裂有肠穿孔危者亦应肠切除。（6）肠系膜根部以0.25％普鲁卡因封闭，关腹。4.术后处理：（1）肠蠕动恢复，肛门排气时，停用胃肠减压。（2）禁食期间，静脉补液，保持水和电解质平衡，必要时输血及血浆。（3）应用抗菌素。（4）术后加用腹带、防止切口裂开。（5）术后7～10天拆线。（6）作肠切除者，术后10日内禁止灌肠。急性阑尾炎ICD——9：540．9[临床分型]（一）急性单纯性阑尾炎：1．除腹痛外，全身症状轻微。2．右下腹局限性压痛及经度肌紧张。3．自细胞改变不显著。（二）急性化脓性、坏疸性阑尾炎：1．腹痛较重，全身症状较明显。2．右下腹压痛明显，并伴有肌紧张及反跳痛。3．白细胞及嗜中性细胞明显增高。（三）兰尾穿孔弥漫性腹膜炎：1.婴幼儿因阑尾壁薄，大网膜短，过早期即可穿孔。2．腹痛剧烈，全身中毒症状重。3．腹部压痛明显，并有肌紧张及反跳痛。4．白细胞升高明显．嗜中性粒细胞常可达90%以上，并可见中毒颗粒。5．腹腔穿刺可抽出脓汁。（四）阑尾周围脓肿：1．发病在96小时以上，全身中毒症状明显。2.右下腹部可触及包块，有触痛。（五）慢性阑尾炎：1．既往有典型的急性兰尾炎发作史。2．右下腹间歇性持续性疼痛。3．右下腹局限性固定性压痛为主要体征。[诊断要点]1.持续性腹痛，开始于上腹或脐周围，数小时后转移至右下腹部。阑尾腔阻塞时，病儿伴有阵发性腹痛加重。2．恶心、呕吐、厌食、呕吐多发生于腹痛后不久，次数不多。有部分病儿可出现腹泻或便秘等症状。阑尾穿孔后可见便频、里急后重等直肠刺激症状。3．不愿活动，喜右侧屈膝卧位，走路时腰部屈曲。4．发热、体温多在37.5一38．5℃之间．阑尾穿孔时婴幼儿体温可达395．查体时右下腹固定性压痛，伴有肌紧张和反跳痛。6．白细胞增高，一般在15，000左右，中性核增多。7．直肠指诊：可发现直肠右壁敏感，如阑尾穿孔盆腔积脓时，指诊可感到直肠周围组织水肿肥厚，压痛明显。[鉴别诊断]应与肺炎、急性胃肠炎、肠蛔虫症、急性肠系膜淋巴结炎、过敏性腹型紫癜等疾病相鉴别。[治疗]（一）保守治疗，对轻型急性单纯性阑尾炎或阑尾脓肿以保守疗法为主。1.禁食或给以流食。2．应用抗生素控制感染。3．进食不佳适当补液。4．中药治疗：方剂：大黄、芒硝、丹皮、赤芍、桃仁、公英、苡米、皂刺、山甲、冬瓜仁等。浓煎成30毫升，每日二次，口服。5．治疗过程中需观察体温、脉搏、白细胞及包块变化．如体温日渐升高。中毒状加重，白细胞增多，腹部包块日渐增大，需行手术治疗。（二）手术疗法：小儿急性化脓性、坏疽性、穿孔性阑尾炎，确诊后应及时手术治疗。1．术前准备：同一般腹部手术。2.手术要点：（1）选择麦氏切口为最适宜。如不能肯定诊断时，可行右下腹旁正中切口。（2）提起盲肠沿结肠带寻找阑尾，确实结扎阑尾膜，于距阑尾根部0．5厘米处切断阑尾，残端以碘酒、酒精处理后行烟包埋没缝合。如有阑尾周围炎性包块、阑尾脓肿或弥漫性腹膜失时，应力争切除病变阑尾，但如阑尾已被埋入，周围炎症较重，组织水肿，则不应强行切除阑尾。如穿孔应仔细寻找阑尾粪石。（3）如阑尾尖端粘连不能分离，可行逆行切除法切除阑尾。（4）如阑尾病变轻微与术前体征、症状不符合，应仔细检查系膜淋巴结。检查距回盲部100厘米以内之回肠，确定有无美克耳憩室等其他病变。（5）放置腹腔引流的适应症：eq\o\ac(○,1)阑尾脓肿。eq\o\ac(○,2)阑尾穿孔腹腔感染有脓性渗出者。eq\o\ac(○,3)阑尾根部穿孔，盲肠炎症较重有可能形成肠瘘者。3．术后处理；（l）急性单纯性阑尾炎6－12小时后进食。兰尾穿孔腹膜炎病儿排气后进食。（2）半卧位。（3）肌肉或静脉络于抗生素。（4）腹腔引流48小时后转动一次，48—72小时无脓汁时拔除。（5）早期离床活动。（6）术后3天检查切口，如切口局部发红、肿胀、压痛，应早期拆线引流。术后7天拆线。（7）如术后出现腹泻、呕吐、排便困难等肠梗阻症状时，应按肠梗阻处理。（三）术后并发症及处理：1.切口感染：如术后体温不降或下降后又逐渐上升，切口局部发红、肿胀、压痛，应早期拆除缝线，如已有脓汁及时引流。2．盆腔脓肿：（1）病儿术后3—4天开始体温上升，下腹疼痛、腹泻、尿频等盆腔刺激症状。（2）直肠指诊，直肠前壁粘膜水肿、灼热、光滑、柔软，并可于直肠前壁及疼痛肿块，脓肿形成者有波动感。（3）治疗：早期应以保守方法为主。全身可用抗生素及中药治疗，局部可用温盐水保留灌肠，每日一次，或用透热疗法，如穿刺有脓，应及时在麻醉下经肛门切开直肠前壁，放一胶皮管引流，术后3～4天即可拔出。3．隔下脓肿：（1）病儿自述右下胸部及右侧腹部疼痛不适，深呼吸及咳嗽时加重。（2）检查时发现右侧胸腹部呼吸运动减弱，右季肋部肿胀，右肺皮呼吸音减弱或消失。肝浊音区增大，肝脏下降。（3）X线检查：可见右侧膈肌上升，运动受限，患侧膈肋角消失，并可见液平面。（4）超声波检查：对膈下脓肿诊断有较重要的意义，可确在其部位及脓腔大小。（5）治疗：保守疗法不见好转已形成脓肿，应及时切开引流。4．肠系膜间脓肿：脓肿多见于肠袢及肠系膜之间，术后病儿全身症状不见好转，腹部某处有压痛和肿块，较浅表时皮肤有水肿及发热。并可出现不全肠梗阻症状。X线检查及超声波检查有时可见肠管间有占位性病变。5．粪瘘：手术后切口不愈，留下一窦道，有少量粪性分泌物溢出，一般瘘道均可在数月后自愈，如经久不愈，应手术行肠瘘切除修补术。6.粘连性肠梗阻：术后数日到2周均可发生机械性肠梗阻，应尽量争取用持续性胃肠减压腹部热敷，中药，应用抗生素控制腹腔感染及理疗等保守治疗，如经保守疗法症状无改善时可考虑剖腹探查，粘连松解术。先天性巨结肠ICD一9：751．3[临床分型]（一）普通型：无神经节细胞肠段在直肠、乙状结肠或降结肠。（二）短段型：无神经节细胞肠段仅局限于直肠末端8厘米，相当于第四骶椎水平部位。（三）特殊型：全结肠无神经书细胞或跳跃性无神经节细胞者。超短段型：无神经节细胞肠段局限于直肠末端4cm以下。[诊断要点]（一）新生儿时期突出症状是腹胀、便秘、呕吐、生后24～48小时没有或仅有少量胎便排出，拖延1～2周之久始转为黄色粪便。腹胀严重者可吐胆汁或粪祥物。腹部膨胀，腹壁皮肤发亮。（二）婴幼儿及儿童则以腹胀、便秘为主症，平时须服缓泻剂及定期洗肠，方能排便。反之不能自行排便。（三）典型者腹胀、腹大而宽呈蛙腹状，腹壁薄而软，有时可见肠型及蠕动波，左侧下腹部可触及粪块。积气多时腹壁张力加大，叩诊鼓音，肠鸣音亢进。病儿生长发育缓慢，伴有不同程度贫血、消瘦和营养不良。（四）常因粪便积存及肠壁感染而发生溃疡及肠炎，出现剧烈腹痛，腹泻、脱水、电解质紊乱、发烧等中毒症状，称为巨结肠危象，一般情况迅速恶化。（五）直肠指检：发现直肠大多有空旷感，粪石位于乙状结肠的高位多不能触及或只触到边缘。（六）X线检查：腹部平片，可见结肠显著扩张．肠腔内积存大量气体及粪便影，钡剂灌肠，侧位片可显示痉挛狭窄段的长度及肠管扩张的程度。（七）直肠测压检查：直肠肛管反射消失。（八）直肠粘膜组织化学染色，可发现粘膜下层神经节细胞缺如部的乙酰胆碱酯酶活性增强，呈强阳性染色。[鉴别诊断]新生儿发病时需与胎粪便性便秘、先天性肠闭锁、新生儿腹膜炎等鉴别；婴幼儿及儿童则需与特发性巨结肠、器质性巨结肠及内分泌性便秘等疾病鉴别。[治疗]一、保守疗法：（一）适应症：新生儿、6个月以内婴儿及短段型者可先采用保守疗法。（二）方法：包括细致护理，穴位注射，中药、扩肛及洗肠等解除便秘的措施。1．穴位注射：肾俞穴位注射人参注射液1—2毫升；大肠俞穴注射新斯的明0.1毫克／次，两者交替，每天一次，一个月为一疗程。2、中药内服：主要成分为郁李仁、厚朴、积实、党参等。一日2次。三周为一疗程。3．扩肛：用20～25号的肛门直肠扩张器扩肛，每天一次，每次半小时，共二个月为一疗程。4．温盐水灌肠：将肛管插入直肠。超过痉挛狭窄段，达扩张的结肠内，用温的等渗盐水，反复冲灌抽吸法洗肠。5．口服缓泻剂：如液体石蜡油。6．保守治疗中并须注意病儿营养及预防感染。7．新生儿先天性巨结肠并发肠炎时，可配合用肠道抗生素溶液灌肠冲洗，每日2～3次，同时给予静脉补液、输血等全身支持疗法。二、手术疗法：（一）适应症：1．6个月以上婴儿，确诊为普通型或特殊型先天性巨结肠者。可行巨结肠根治术。2．短段对巨结肠经保守疗法无效者。3．新生儿巨结肠梗阻状严重，全身情况较差，经保守治疗不能解除梗阻或发生肠穿孔腹膜炎时，行结肠造瘘术。（二）术前准备：1．病儿人院后给予高热量、高旦白、高维生素（B、C、D）的少渣饮食，积极改善病儿全身情况。2.少量多次输血或血浆，以纠正贫血及低旦白血症。3.清除积存肠腔的粪便，是术前准备的重要步骤，每日用等渗温盐水反复冲灌抽吸的方法灌肠。如有粪石可向结肠内注人液体石蜡或甘油20～30毫升，以软化粪块。一般盐水用量50～100毫升／公斤／次，准备10～14天左右，方能达到清洁肠腔的目的。4．术前检查肝、肾功能，血浆旦白及免疫球旦白（IgG、IgM、IgA）定量。5．术前3天开始口服肠道杀菌药物，如新霉素或链霉素等。6．术前36小时开始进流食。7．配血备用。8．术晨禁食，洗肠净止，下胃管。9．手术前留置导尿管。手术要点：手术方法很多，常用以下几种：改良Rehbein术式，为我科常用术式经肛门巨结肠根治术，（适用于短段型及常见型），有腹腔镜辅助时可用于长段型或全结肠型。其它Duhamd、Soave等术式。拖出型直肠乙状结肠切除术（Swenson改良法）：适用于普通型巨结肠。肛门直肠肌层切除术（经肛门行Lynn代法）：适用于短段型巨结肠。全结肠型巨结肠手术方法（Martin手术）：适用于全结肠（包括结肠一回肠）无神经节细胞症的病儿。四、术后处理：术后禁食，按病儿体重计算给予补液。如经过顺利，手术后3~4天开始进全流食，7~8天后恢复正常饮食。术后应用广谱抗生素及维生素B、C一周，可防止腹腔及盆腔感染。酌情输血1~2次，以利机体恢复及伤口愈合。一般留置导尿管2~3天，拔出后如不能排尿、可先作膀胱区热敷、针灸疗法、理疗，不好时再放置导尿管数日。腹部切口缝线于术后7~9天拆线，术后12~14天检查吻合口。如有吻合狭窄，应定期扩张。术后初期病儿多不能控制排便，一般经过1~2个月后随着括约肌机能的逐渐恢复，多能正常排便。五、术后并发症：吻合口边缘部分坏死，为结肠远端血循环障碍所致。多发生于吻合口壁近结肠系膜部。一般术后6~8天出现，发生此并发症时（病儿高热、腹胀、肛门有脓性分泌物、白血球增高等），应禁食，积极采取全身支持疗法及大量应用抗生素，不见好转可行结肠造瘘术，暂时使粪流改道有利局部愈合。腹膜炎：是巨结肠术后严重并发症，一旦诊断明确应做腹腔引流。肛门直肠周围脓肿：多于术后8~12天出现症状，发现会阴部肿胀有波动，应及时切开引流，并坚持每天坐浴。吻合口狭窄：为术后晚期并发症，应坚持扩张3~6月可好转。先天性胆总管囊肿ICD—9：751.6[诊断要点]右上腹部肿物，但于肝缘下，边界清，有时稍能左右移动，呈囊性感，张力大时呈实体感。间歇性黄疸、黄疸时伴发热达38~39℃较大儿童可诉右上腹痛，囊肿穿孔时可形成胆汁性腹膜炎。X线腹平片，可见右上腹肿块阴影、钡餐：十二指肠匡开大，侧位片见胃十二指肠受压前移。B超：可见右上腹囊液性包块。同位素扫描鉴别诊断应与胆道闭锁、肝包虫囊肿、右侧腹肿瘤（肾肿瘤、肾积水、神经母细胞瘤、囊性畸胎瘤）。[治疗]确诊后应及时手术，防止并发症发生。术前准备同一般腹部手术，含并感染时，应先控制感染。手术方式囊肿切除，肝管空肠吻合术囊肿外引流术：适用于患儿并发化脓性胆管炎、胆汁性腹膜炎、身体状况不佳时行此手术。术后护理：同一般腹部手术及胆道术后护理。先天性直肠肛门畸形ICD-9：751.2先天性直肠肛门畸形中主要是指先天性直肠肛门闭锁，简称肛门闭锁或无肛，是小儿特别是新生儿最常见的畸形之一。[分类]直肠肛门畸形有许多分类法，最简便的分类方法：先明确耻骨直肠肌体表投影，可用一条从耻骨联合至骶尾关节连接线代表，称耻尾线，在新生儿该线距会肛门区约1.5cm左右。凡直肠盲端在耻尾线以下称为低位无肛，在其上称为高位无肛。低位无肛完全性低位无肛直肠会阴瘘直肠前庭瘘（女孩）肛门狭窄高位无肛完全性高位无肛直肠膀胱瘘或尿道瘘直肠阴道瘘（女孩）直肠狭窄或闭锁泄殖腔外翻[临床表现]低位直肠肛门闭锁完全性低位无肛：正常肛窝处无肛门，会阴部发育欠佳，有些病例相当于会阴肛门区有一浅窝，刺激该处有收缩皱纹，小儿哭闹时该处有冲动感，有时该处膨起。个别小儿正常肛窝处有一薄膜覆盖，常隐见胎便色泽，又称肛门膜式闭锁。以上病儿无瘘管可循。直肠会阴瘘：除肛窝处无肛门外，在会阴可找到瘘管口，由该口置入探针可达直肠盲端，并隔着肛窝处组织可隐见或摸到探针头，拔出探针其上有胎便痕迹，有些病儿直接由瘘口排便。部分病儿瘘口甚小，特别是男孩可存在仅被表皮或皮肤遮盖的潜行瘘管，其呈胎便色泽，可沿会阴中线直达阴囊甚至阴茎腹侧，遇到这种情况，即可诊断低位无肛。直肠前庭瘘：瘘开口于阴道下方，有人称为舟状窝瘘，为女孩特有。由于前庭瘘口较大，容许大便呈糊状排出，故就诊较晚，此时每合并巨结肠及粪石。肛门狭窄：肛窝处有狭小的肛门，皱可有可无，检查者的小指常不能通过，甚至小号扩肛器亦不能通过，病儿常以排便困难或便秘就诊。高位直肠肛门闭锁完全性高位无肛：无瘘管，会阴肛门区为完整皮肤覆盖，亦无低位无肛的迹象。直肠尿道或膀胱瘘，病儿尿内有粪便，尿液镜检有白细胞或脓球，导尿管有时可进入直肠内，此类瘘多见于男性。直肠阴道瘘：无肛门，自阴道口排出粪便，阴道口粘膜常红肿，但多数看不见瘘口具本位置。个别瘘口位置偏低靠近阴道口者，有时属于低位直肠闭锁。直肠闭锁或狭窄：有完整肛门，无大便排出或排便困难，肛管或插肛管有阻力或摸到盲端，或狭窄段。一穴肛（泄殖腔外翻）：罕见，女性特有，病儿会阴部较空，肛门隐窝浅小无正常肛门开口，前庭小，无大阴唇，小阴唇小，前庭前方有一小阴茎样组织，其根部有一圆孔，边缘无处女膜样结构，找不到尿道和阴道开口。一穴肛易合并先天性心脏病及生殖系统畸形。X线检查：腹平片：倒立侧位片。瘘管造影。钡灌肠。B超检查CT扫描核磁共振扫描[治疗]高、低位完全性肛门