2022年医学专题-勃起功能障碍-刘武江

勃起(bóqǐ)功能障碍的诊治进展北京大学第一医院泌尿外科北京大学(běijīnɡdàxué)泌尿外科研究所刘武江第一页，共四十五页。阴茎(yīnjīng)的解剖

海绵体阴茎由三个可勃起的圆柱体组成--------一对阴茎海绵体和一个尿道海绵体。二个阴茎海绵体紧靠在一起，并且(bìngqiě)有3/4的长度在中间结合在一起，在根部分开，附着在坐骨耻骨支处，他们在耻骨弓处会合，形成阴茎的悬垂部，二阴茎海绵体的中间表面融合在一起形成一个不完全的隔膜，这使得血液可自由的从一侧到另一侧。第二页，共四十五页。阴茎的血液(xuèyè)供应

阴茎的血供起源于阴部内动脉，它发出(fāchū)了阴茎动脉的主干，这一主干有三个分支阴茎海绵体动脉(阴茎深动脉)、阴茎背动脉和尿道－球动脉(bulbo-urethralarteries)(收缩期峰值流速即psv低于25cm/s；高于30cm/s；或者介于二者之间。舒张末期流速大于5cm/s；充分勃起RI<1提示静脉漏)第三页，共四十五页。阴茎的静脉闭塞(bìsè)机制阴茎海绵体充满膨胀后，压迫白膜下静脉，静脉流出阻力增加(zēngjiā)，静脉闭塞。阴茎海绵体的静脉闭塞功能对阴茎勃起和勃起的维持功能起着重要的调节作用。第四页，共四十五页。阴茎(yīnjīng)勃起的血流动力学阴茎勃起是一种神经内分泌调节下勃起器官复杂的的血流动力学变化。阴茎海绵体平滑肌的张力在调控阴茎血液(xuèyè)动力学变化过程中起着关键性调控作用。两侧血流相互交通，其生理作用上表现出单一的整体性血液灌入或回流。周围神经系统通过多种局部神经传递物质调控阴茎动脉灌流量和静脉阻力影响阴茎勃起。第五页，共四十五页。影响阴茎勃起的分子(fēnzǐ)（基因或蛋白）第六页，共四十五页。流行病学(liúxínɡbìnɡxué)及发病率

MMAS(MassachuserttsMaleAgingStudy)进行以社区为基础的研究表明，在年龄为40－70岁之间的患者，52％的接受(jiēshòu)调查者报告有不同程度的ED，其中10％为完全性的ED，25％为中等程度的ED，17％有轻度的ED。很遗憾，中国目前尚无设计良好，多中心，前瞻性流行病学调查资料。

第七页，共四十五页。病因(bìngyīn)及危险因素第八页，共四十五页。ED的危险(wēixiǎn)因素:

糖尿病高血压高血脂性腺(xìngxiàn)功能减退吸烟抑郁或压力饮酒和毒品盆腔和脊柱损伤(sǔnshāng)或手术冠状动脉或外周血管病Peryonie’s病第九页，共四十五页。ED的病因(bìngyīn)分类

心理性糖尿病动脉(dòngmài)粥样病变内分泌性疾病药物相关性ED神经源性盆腔手术损伤/解剖结构异常特异的器质性ED第十页，共四十五页。ED的定义(dìngyì)勃起功能障碍是指在企图性交时，阴茎勃起硬度不足于插入阴道，或阴茎勃起硬度维持时间不足于完成满意的性生活。阳痿的发病率占成年(chéngnián)男性的50%左右。男性性功能障碍包括性欲减退、勃起功能障碍、性高潮和射精功能障碍、阴茎疲软功能障碍，其中勃起功能障碍是最常见男性性功能障碍。第十一页，共四十五页。ED的诊断(zhěnduàn)

步骤：ED的确诊措施：性生活史、疾病史和社会心理史、体格检查、实验室检查、特殊检查

勃起功能指数“在过去的6个月中”1、怎样评估你获得并且维持勃起的信心程度？2、当你由于刺激勃起的时候你总会有足够的硬度插入阴道吗？3、当阴茎已经进入阴道后，在性交(xìngjiāo)的过程中，你总可以维持勃起状态吗？4、性交过程中，维持勃起完成性交的困难有多大？5、当你试图性交的时候，总可以令你满意吗？

无性交意念(0)几乎从没有/从没有(1)很少几次(2)有时(3)大多数时候(4)几乎总是/总是(5)第十二页，共四十五页。

ED的诊断(zhěnduàn)

医生可就下面较为关键的问题提问：

1、你的问题严重程度如何？

2、什么原因导致(dǎozhì)这个问题？

3、这个问题已经存在多长时间了？

第十三页，共四十五页。诊断ED时

牢记(láojì)三个基本原则

1、疾病的持续时间和严重程度足以要医疗行为干预吗？2、ED是主诉吗？或与其他性功能障碍关联(guānlián)吗？如早泄或性欲低下。3、ED是继发于用药吗？或继发于激素紊难、神经血管病变(如糖尿病)或人际关系/心理疾患第十四页，共四十五页。性生活史

l勃起功能障碍(发生、持续(chíxù)的时间、严重性性生活、夜间/晨间勃起、手淫勃起状况)l

性欲的改变、射精、高潮的改变l

阴茎感觉的变化、疼痛l性伙伴的性功能(唤醒、高潮、性欲、疼痛./阴道痉挛)性生活史应包括过去和当前患者勃起能力和其他性生活方面的情况，

第十五页，共四十五页。疾病(jíbìng)史

l

慢性病(糖尿病、贫血(pínxuè)、肾功衰)l

药物/兴奋剂应用(抗高血压、抗抑郁药以及酒精、可卡因)l

血管动脉粥样硬化危险因素(高胆固醇血症、高血压、糖尿病、家族史)l

盆腔/会阴部/阴茎外伤史(如骑跨伤)l

外科手术史(如：根治性前列腺切除、血管搭桥手术、椎板切除术)第十六页，共四十五页。疾病(jíbìng)史（续）l

神经系疾病(脊髓(jǐsuǐ)损伤、多发性硬化、腰骶椎间盘病变)l

内分泌疾病(如；性腺功能低下、高泌乳素血症、甲状腺疾病)l

精神疾病(抑郁症、焦虑症)l

性传播疾病第十七页，共四十五页。社会(shèhuì)心理评估

l目前心理状态l自尊心和应变能力的改变l与过去和目前性伴侣的关系社会角色和本质(běnzhì)工作的完成性伤害

第十八页，共四十五页。体格检查

l

一般情况(qíngkuàng)、第二性征l

心血管系统(包括外周脉搏、血管阻塞、动脉瘤)l

神经系统(阴茎感觉和球海绵体肌反射)l

泌尿生殖系统(阴茎；包皮环切、畸形、斑块、包茎、尿道下裂睾丸：大小、质地直肠指诊：括约肌张力、前列腺检查)第十九页，共四十五页。实验室检查(jiǎnchá)

l

睾酮(总的、游离的、有活性的)l

泌乳素l血清化学物质测定(cèdìng)(如血糖)、全血细胞计数(CBC)、血脂检查(过去12个月未检查)lTSH(选择性病例)lPSA(遵照AUA或AFP制定规则进行)第二十页，共四十五页。ED的特殊检查(jiǎnchá)

(使用频率和费用－效益评估)

第二十一页，共四十五页。检查项目使用频率费用/效益阴茎夜间肿胀硬度(yìngdù)试验(1)(2)血管检查药物注射

阴茎超声

海绵体测压

神经系统检查生物震感测量

球海绵体反应时间测定

会阴/海绵体肌电图

身体感觉激发电位

第二十二页，共四十五页。内分泌检查(jiǎnchá)

下丘脑－垂体－性腺轴功能

蝶鞍MRI

甲状腺功能研究

精神心理诊断检查心理/精神会诊

神经精神方面评估

第二十三页，共四十五页。ED治疗第一步：病人/性伴侣评估(pínɡɡū)和教育

对病人进行教育的主题和问题：

l男性和女性性反应的解剖和生理l

ED的病因、危险因素和生活方式的影响l

分析初步的评估和实验室检查结果l

评估与纠正(jiūzhèng)患者/性伴侣的期望l

分析治疗的过程和治疗的选择l在随访中继续对患者及性伴侣进行教育和与他们交流第二十四页，共四十五页。ED的治疗(zhìliáo)第二步：纠正可逆性病因

纠正可逆性病因

改变、终止用药（处方药或非处方药的使用：抗高血压药、抗抑郁药)

特定的内分泌情况(性腺功能减退、高泌乳素血症)

l

盆腔损伤或解剖异常(钝性损伤)

生活(shēnghuó)方式和社会心理因素(吸烟、关系紧张)第二十五页，共四十五页。通常与ED相关(xiāngguān)的药物

l抗高血压药物(噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂、Ca2+通道阻滞剂、ACE抑制剂)l抗抑郁药(三环类抗抑郁药、选择性5－羟色胺吸收抑制剂)l抗心律失常药(地高辛)lH2受体阻滞剂(西咪替丁)l兴奋剂(酒精(jiǔjīng)、大麻、可卡因)第二十六页，共四十五页。关于(guānyú)补充雄激素注意几点剂量80mgbid口服，与脂类食物同服。注意前列腺情况以及(yǐjí)PSA检测随访时注意血脂、血压等。怀疑PADAM可根据症状、年龄等进行诊断性治疗。疗程为1~3月。第二十七页，共四十五页。ED治疗(zhìliáo)第三步：一线治疗(zhìliáo)

口服致勃起药（万艾可、酚妥拉明）负压吸引夫妇(fūfù)/性治疗（性治疗主要采用认识行为治疗）第二十八页，共四十五页。注意事项口服万艾可注意事项：1、同房前半小时到1小时服用2、服用后要有性刺激3、最好(zuìhǎo)空腹服用，不宜饮酒。第二十九页，共四十五页。ED治疗(zhìliáo)第四步：二线治疗(zhìliáo)

海绵体自我注射(zhùshè)

尿道内使用前列地尔第三十页，共四十五页。ED治疗(zhìliáo)第五步：三线治疗(zhìliáo)

三线治疗包括(bāokuò)外科植入可膨胀或质地中等的假体。

第三十一页，共四十五页。ED治疗(zhìliáo)相对的优缺点治疗方法优点缺点口服药物治疗按需使用病人能接受使用方便较有效安全副作用(头痛、面色潮红)负压吸引非药物治疗按需使用费用Cumbersome轻微的副作用(疼痛、瘀血、不射精)第三十二页，共四十五页。性心理治疗非损伤性广泛适用效果不确定依赖患者/性伙伴的心理动机经尿道用药按需使用较有效较安全局部和全身副作用(疼痛、低血压)使用具有侵入性海绵体注射治疗按需使用较有效较安全局部副作用(疼痛、持续勃起、疤痕)使用具有侵入性阴茎假体较有效ED长期缓解损伤性外科并发症(感染、机械障碍)阴茎动脉手术治疗较有效针对特殊的病因处理选择性病例有效外科手术损伤费用第三十三页，共四十五页。阴茎静脉手术治疗对有些病例有效外科损伤性远期效果不确定费用激素替代治疗侵入性小处理特定病因对特定病例效果好副作用小只对选择性病例有效应用不当出现前列腺心血管副作用第三十四页，共四十五页。ED治疗(zhìliáo)新方法ExternalpenilesupportdevicesVibratorystimulatorTissueEngineeringStemCellTherapyLowIntensityExtracorporealShockwaveNanotechnologyEndovascularTechnologyNewPenileimplant第三十五页，共四十五页。Externalpenilesupportdevices外用阴茎(yīnjīng)支撑装置第三十六页，共四十五页。Vibratorystimulator震荡(zhèndàng)刺激器第三十七页，共四十五页。TissueEngineering（组织(zǔzhī)编程）第三十八页，共四十五页。Stemcelltherapy干细胞治疗(zhìliáo)第三十九页，共四十五页。LowIntensityExtracorporealShockwave低能量(néngliàng)阴茎外冲击波EvaluationoftheEffectofDifferentDosesofLowEnergyShockWaveTherapyonthe