PE治疗的新进展

Confidential.Forinternaluseonly.Nottobeusedforpromotion.早泄的诊断治疗新进展

CN/PRI/102013/002凉山州第二人民医院何秉勋阴部神经球海绵体肌的动力供应阴茎背神经传入神经传出神经脑中枢Clementetal.EurUrol2007;51(3):825-832.Giuliano&Clement.EurUrol2006;50(3):454-466.Giuliano.TrendsNeurosci2007;30(2):79-84.

射精活动包括泌精与射精两个过程，它是由阴茎外生殖器的神经感受器、射精中枢、运动中枢神经、脊髓调节组成的由大脑整合而成的复杂神经精神心理反射活动，近年来对射精的调节机制的研究表明位于下丘脑的内视前区是调节雄性机体性活动的重要结构，其兴奋性与多种中枢神经递质，包括多巴胺、5-HT之间的平衡与代谢有关.男性的射精活动时间射精后疲软达到性高潮而射精持续期消退期性兴奋/刺激阴茎胀大高兴奋度/

阴茎勃起插入时间快速兴奋

短暂持续期

快速达到性高潮而射精兴奋期正常射精PE5-羟色胺水平下降与射精反应时间较短相关AdaptedfromDonatucci.JSexMed2006;3(Suppl4):303-308.

什么是早泄（PE）早泄—男人的苦恼！强者亦无奈！伴侣间无语的伤痛！6PE,定义为“过早达到高潮”.

ED,定义为“勃起或维持勃起存在障碍”.国家健康和社会生活调查分析：小于60岁的年龄组中PE发病率高于EDLaumannetal.JAMA1999;281:537-544.发病率%

PE的发病率7PEPA研究：各年龄组之间PE的发病率类似Porstetal.EurUrol2007;51:816-824.年龄组（岁）发病率%PEPA,PE认知和态度

PE在各年龄组间的发病率类似8McMahonCGetal.JSexMed2012;9:454-465.%

PE与ED更普遍PE与ED在亚太地区发病率的比较9

PEED勃起性交过程中不存在勃起功能障碍性交过程中存在勃起或保持勃起的功能障碍维持勃起阴茎保持勃起至射精射精前或性交完成前阴茎疲软射精在射精愿望前射精，控制能力差，引起焦虑在勃起前射精或在阴茎疲软时射精人群不同年龄组男性发生率类似，约为30%20%的男性更易发生RosenbergMT,SadovskyR.IntJClinPract2007;61:903-908.

McMahonCG,etal.JSexMed2012;9:454-465.ED与PE的治疗方案是不同的

PE与ED的区别早泄早泄（premature,PE）是男性最常见的性功能障碍疾病,患病率为20%-30%。其特征是射精潜伏时间（intravginalejaculationlatencytime,IELT）短，控制射精的能力差，性满意度低。PE患者存在巨大的心理压力与交流困难，PE直接损害男性的自尊心，影响夫妻感情危害家庭稳定，因此越来越受到人们的重视与研究。由于PE更多地涉及社会精神心理因素，因此它的研究更多地带有人文心理社会学特色。唉！狮王也苦恼11

PE和非PE男性IELT值有重叠区域研究代码：C-004-2004.

*IELT不是PE诊断的一项标准。PE男性:中位数IELT1.8分钟

(范围：0-25分钟)

26%在1分钟以内射精

52%在2分钟以内射精

35%在2-5分钟内射精

13%在5-25分钟内射精非PE男性:中位数IELT7.3分钟(范围：0-25分钟)

6%在2分钟以内射精PE和非PE受试者的IELT有所重叠，特别是在1-4分钟时间范围内，说明需要再评估患者报告结果（PRO）以描述PE状况Patricketal.JSexMed2005;2:358-367.百分比

(%)12AdaptedfromPatricketal.JSexMed2007;4(3):780-788.射精相关人际交往障碍射精相关个人苦恼射精控制能力性交满意度时间点(IELT）

控制能力----PE认知的关键13精神疾病诊断和统计手册第4版(DSM-IV)国际疾病分类第10版(ICD-10)美国泌尿学会（AUA）指南性功能障碍第2次国际研讨会/泌尿科疾病国际研讨会（ICUD）2004经典性学定义共有元素较短的射精潜伏时间较差的射精控制能力消极的情绪结果1)Masters&Johnson,1970-Kaplan,1974[reviewedinJanninietal.(2006)EAU-EBUUpdates.Series4:141-149];2)AmericanPsychiatricAssociation:DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders,4thEdition.Washington,DC,AmericanPsychiatricAssociation,2000;3)WorldHealthOrganization.InternationalClassificationofDiseasesandRelatedHealthProblems,10thEdition.Geneva:WorldHealthOrganization,1994.4)Montagueetal.JUrol2004;172:290-294.5)McMahonetal.JSexMed2004;1:58-65.

PE的传统定义McMahonetal.JSexMed2010;7:2947-2969.PE是一种男性性功能障碍，其特征是：1、总是或几乎总是在进入阴道前、或进入后约一分钟射精或潜伏时间发生令人苦恼的变化，通常少于3分钟；2、进入阴道后总是或几乎总是不能延迟射精；3、产生消极的个人情绪，比如苦恼、忧虑、挫折感和/或逃避性行为。

国际性医学会（ISSM）对于原发性和继发PE的定义

PE显著降低患者及其伴侣生活质量评分:第二次随访；较高的得分表示，所有指标的运行较良好。n=1,115.

PE患者:201.Giulianoetal.EurUrology2008;53:1048-1057.PRO得分显著增加负担：PE和非PE男性之间的差异提及满足感的女性比例PE影响性伴侣满足感Patricketal.JSexMed2005;2:358-367.比例%

PE显著降低患者及其伴侣生活质量PE对总体信心以及性生活信心产生影响Montorsi.JSexMed2004;2(Suppl1):8.AbstractPS-3-1.“完全”或“部分”同意的比例

PE显著降低患者及其伴侣生活质量18“总体而言，您对生活质量满意程度如何？”“回想近期您和您目前伴侣的性生活中，评估您个人性生活的愉快程度？”ShabsighandPerelman(2005).Posterpresented

atWorldCongressofSexology.报告“很满意”和“非常满意”的比例报告“很愉快”和“非常愉快”的比例PE较ED对生活质量（QoL）影响更大

PE显著降低患者及其伴侣生活质量PE对男性、其性伴侣以及总体关系造成深刻的影响男性关系性伴侣对于患有PE的男性对性能力的信心下降整体自信下降对PE男性和性伴侣性生活乐趣下降伤害两者的关系生活质量下降Patricketal.JSexMed2005;2:358-367.Giulianoetal.EurUrology2008;53:1048-1057.

Porstetal.EurUrology2007;51(3):816-823.Rosenetal(2005).PosterpresentedatSMSNA.

PE显著降低患者及其伴侣生活质量PE可能的主要发病原因与发病机制：

神经递质因素；部分雄激素缺乏综合征；慢性前列腺炎及后尿道炎；精神心理社会因素；其他疾病（外生殖器异常、甲状腺功能亢进、遗传因素、腰椎疾病）。PE病因学研究的特点：

PE是男科特有的疾病病种，它涉及到社会学、心理学、性行为学、神经内分泌等等，更多的赋予社会学与性行为学的角色，因此它的发病与性交习惯、频率、体位、伴侣人际关系、性交时间的选择等相关联。有时医生一句话可以治愈一位PE患者。PE的临床诊断PE的临床问诊要求：一般问诊：首先要区分患者是出于延长性交时间的目的就诊还是真性的PE患者，包括现病史，婚姻状况，性生活情况包括：性交习惯与频率、高潮出现频率、体位、伴侣人际关系、性交时间、伴侣双方对性的态度、避孕工具的使用情况、有无性变态与性欲倒错、性文化与性知识水平、性的社会关系等等，既往史包括全身与生殖泌尿手术史、精神创伤与精神类药品的使用情况，酗酒情况，近期或持续出现的精神心理压力包括财务、疾病、死亡、政治、宗教等等因素。特殊问诊从阴茎阴道外活动开始问诊以评价PE的严重程度包括:A、视听嗅觉引起射精；B、与伴侣性前戏只限于身体的接触如拥抱亲吻即出现射精；C、与性伴侣刚刚接触生殖器即出现射精；D、插入阴道后即出现射精或抽动不久射精；E、与体位有关的快速射精。IELT的评价IELT——阴道内射精潜伏时间；患者自我测评与医生问诊相结合进行，受性交频率、体位、个体差异等情况的影响，作为科研建议用秒表测定。当然只凭借IELT不能片面诊断PE,需结合了解患者对射精的控制能力，性伴侣的满意度。PE的辅助实验室检查一般实验室检查：A、血常规、肝肾功能、血糖、电解质、血脂，由于应用5-HT再摄取抑制剂，所以临床必须定期追踪测定肝肾功能以保证用药安全。B、尿常规、17羟17酮、尿细菌培养检查。C、前列腺液常规及培养。D、内分泌测定：甲状腺素T3、T4、fT3、fT4，性激素T、FSH、LH、PRL、SHBG等。E、影像学检查：对有严重并发前列腺后尿道疾病的可以开展多普勒超声波经直肠检查、尿道镜膀胱镜检查、精囊前列腺的X光造影、CT或MRI检查。F、合并感染的应查支原体衣原体淋球菌等检查。(上述检查应根据患者病情情况着重有所选择)特殊的专科检查（主要指神经系统检查）阴茎的振动感觉测定；阴茎背神经躯体感觉诱发电位测定；阴茎头感觉诱发电位测定；球海绵体反射潜伏期测定；交感神经皮肤反应试验等。PE的临床评估为进一步提高PE的临床病情与疗效评估，开展治疗PE新药的疗效评估，总结临床经验，男科医师应尽量在临床工作中自觉引入运用：中国人PE患者性功能评价表（Chineseindexoffunctionforpremantureejaculation,CIPE）：Tableone、中国人PE患者性功能评价表（CIPE）姓名年龄文化程度地址

电话；主诉PE（年）合并勃起功能障碍

；过去史糖尿病高血压外伤其他

婚姻状况已婚（年）；配偶年龄子女数

配偶月经正常不正常闭经

健康状况糖尿病高血压外伤其他。

中国早泄指数

（根据过去6个月的性生活实际情况回答以下问题，并作标记）1、你平时性欲望或者性兴趣率:1、几乎没有2、少数几次3、约一半4、多数时候5、几乎总是；2、阴茎勃起足以插入阴道的抽动:1、几乎没有2、少数几次3、约一半4、多数时候5、几乎总是；3、能够维持阴茎勃起直到完成性生活：1、几乎没有2、少数几次3、约一半4、多数时候5、几乎总是；4、从阴茎插入阴道直到射精的时间:1、极短<30s2、很短﹤1min3、短﹤2min4、比较短﹤3min5、不短>3min6、4-5min7、6-10min8、11-20min9、21-30min10、30-45min;5、你试图延长性交时间的困难程度：1、很困难2、困难3、有些困难4、一般5、没有困难；6、你对性生活的满意程度：1、很不满意2、不满意3、一般4、满意5、非常满意;7、你的配偶对性生活的满意程度：1、很不满意2、不满意3、一般4、满意5、非常满意;8、你的配偶达到高潮的频率：1、几乎没有2、少数几次3、约一半4、多数时候5、几乎总是;9、你对圆满地完成性生活的自信程度1、很低2、低3、一般4、自信5、很自信;10、性生活时感到焦虑、紧张或不安1、几乎总是2、多数几次3、一般4、少数几次5、几乎没有Tabletwo、PE评估量表调查内容0分1分2分3分4分1、性生活时你试图延长射精的困难程度如何没有困难有些困难困难非常困难极度困难2、射精时的困难程度如何几乎没有或没有（0）一半的次数（25%）约一半的次数（50%）超过一半的次数（75%）几乎都是100%3、在很小的刺激下射精几乎没有或没有（0）一半的次数（25%）约一半的次数（50%）超过一半的次数（75%）几乎都是100%4、在你射精有多少次感到焦虑紧张从没有一些中等非常极度5、对于你射精时间短配偶不满足，你有多关注从没有一些中等非常极度PE的分类：

1、原发性PE：控制射精的能力降低或丧失：(1)从第一次性交即出现；(2)对性伴侣没有选择性；(3)每次性交都发生。PE的分类：

2、继发性PE：是后天获得的PE，有明确的生理或者心理病因。特点：(1)过早射精发生在一个明确的时间；(2)发生过早射精前射精时间正常；(3)可能是逐渐出现或者突然出现；(4)可能继发于某些泌尿男科疾病如精阜炎、甲状腺疾病、不良人际关系或者心理疾病。PE的分类：

3、境遇性PE：IELT不稳定，PE的射精时间有长有短，过早射精时而出现,不规律发生。具体特点是：过早射精不是持续发生，发生时间没有规律，与时间、地点及伴侣变化、心理素质如焦虑相关。这种PE不一定是都病理过程。PE的分类：

4、早泄样射精功能障碍：射精潜伏时间往往在正常范围，患者主观上认为自己PE，此类PE不能算是真正的病理过程，通常隐藏着心理障碍或者与性伴侣的关系问题。特点：(1)主观认为持续或者非持续射精过快；(2)为想象的过早射精或者不能控制射精焦虑；(3)实际插入阴道射精潜伏时间正常甚至很长；(4)在将要射精时控制射精的能力降低；（5）用其他精神障碍不能解释患者的焦虑。PE的治疗：PE治疗的靶向性：A、针对中枢大脑皮层的治疗手段：如SSRIs的使用、心理学疏导、催眠治疗、行为训练等降低大脑皮层射精中枢的兴奋性提高射精阈值的方法。B、降低阴茎皮肤神经感受器的敏感性：如停动停、反复继续刺激等行为治疗、性感集中训练、避孕套工具的使用、局部涂抹麻醉剂如印度神油、利多卡因乳膏等等。部分破坏阴茎皮肤神经感受器的办法如包茎与包皮过长手术、所谓的背神经阻断术。PE的心理治疗

理论上要求夫妻同时就诊，帮助患者寻找发生PE的社会心理精神因素，全面了解患者的病情，努力开导患者，人际伴侣关系的处理尤为主要，要求男科医生具有高尚的医德与较全面的知识水平，加强医患沟通！PE的心理/行为治疗（或称性技巧训练治疗）主要有Masters和Johnson夫妇性感集中训练（分为非生殖器性感集中训练；生殖器性感集中训练；阴道容纳；阴道容纳并活动几个阶段）、Semans“停—动”技术与自慰控制射精训练，需要夫妻配合实施，时间长，只针对无勃起功能障碍患者;比较有效的临床行为治疗可以总结为改变同房体位，寻找最佳的性交体位；使用避孕工具；对于勃起功能正常患者调节性交的频率；性交前水浴坐盆湿敷会阴外阴；改变性交的时间；阴茎阴道外的活动特别重要，因为男女性高潮不同步,

男快女慢，插入阴道之前可以有多种方式刺激女方，促使女性性高潮的尽快到来，如口交、探寻阴道G点、抚摸、接吻，双方交流性刺激的感受，但不要急于插入阴道。这就是非生殖器与与生殖器感觉集中训练的结合。推荐级别C级！PE的西医治疗：

SSRIs的临床应用：常用的SSRIs：舍曲林、氟西汀、帕罗西汀、西酞普兰、依他普仑、达泊西汀。推荐级别A级！5-羟色胺被认为是射精过程中“控制”所涉及的关键神经递质下丘脑、脑干和脊髓中存在多种5-羟色胺受体5-羟色胺水平升高可延迟射精SSRIs增加5-羟色胺水平正常男性PE男性SSRIs治疗PE男性5-羟色胺SSRIs抑制5-羟色胺再摄取，增加突触间5-羟色胺水平5-羟色胺再摄取受体5-羟色胺受体McMahonetal.Disordersoforgasmandejaculationinmen.InSexualMedicine:Sexualdysfunctionsinmenandwomen.2ndInternationalConsultationonSexualDysfunctions,Paris,2004.突触前膜突触后膜SSRIs----作用机理1、帕罗西汀:作用特点能延长IELT8.9倍，对于有延长IELT要求的非PE普通人也有作用，其血药浓度达到峰值的时间为6h,因此建议性交前提前6小时服用，半衰期为24h，肝脏代谢。2、舍曲林：该药是目前报道比较多的治疗PE的药物，在体外是神经元强效和特异的SSRIs，能导致动物体内5-HT效应增强，对神经元中去甲肾上腺素和多巴胺的再摄取仅有极轻微的作用，同为肝脏代谢，其血药浓度达到峰值的时间为4.5-8.4h，性交前提前4-5h服用，但其对IELT的影响不稳定，个体差异大个别患者因严重的副作用而停药。3、氟西汀：胃肠道吸收良好，进食不影响其生物利用度，6-8h血药浓度达到峰值，治疗PE疗效稳定，结合5--磷酸二酯酶抑制剂（PDE5抑制剂），二者有协同作用，更能提高患者与性伴侣的满意度，不良反应相对较低。达泊西汀上述SSRIs制剂由于药物的半衰期长，要求较长时间提前服药。达泊西汀是近几年研究应用较广泛的选择性短效SSRIs，吸收快，半衰期短（1.3-1.4h），口服30mg,60-80min后达到血药浓度，由于代谢快，因此不会形成药物蓄积中毒，性交前1--3h服药。大宗病例报道副作用小，是男科治疗PE的理想药物。EAU指南--达泊西汀是唯一被批准用于PE按需治疗的处方西药EAU.GuidelinesonMaleSexualDysfunction:Erectiledysfunctionandprematureejaculation.(EAU2012).中国男科疾病诊断治疗指南--达泊西汀目前是第一个也是唯一一个被批准用于治疗早泄的药物必利劲®

----盐酸达泊西汀截止2009年，必利劲®

已经在全球58个国家被批准上市用于按需治疗早泄CFDA唯一批准“早泄”适应症的进口药物首剂起效按需服用安全性好全面改善PE的各项指标：改善射精控制能力提高性生活满意度延长射精潜伏时间（IELT）必利劲说明书必利劲®——达泊西汀选择性α--肾上腺素能受体阻断剂治疗PE的临床应用

其机制是选择性或非选择性阻断脊髓射精中枢、射精管、输精管、前列腺、精囊、包括膀胱颈部的平滑肌、后尿道平滑肌上的肾上腺素能ɑ1受体，从而使这些部位的平滑肌松弛，蠕动减少，延长IELT。临床常用：盐酸坦罗辛缓释胶囊（哈乐）、特拉唑嗪、多沙唑嗪、阿呋唑嗪等等，常配合SSRIs治疗PE。抗抑郁药在治疗PE的应用

具有对5-HT转运体与去甲肾上腺素（NE）转运体双重作用的抗抑郁药：文拉伐辛、米氮平、阿米替林、曲唑酮等，同样对PE有作用。由于青壮年PE患者往往部分合并慢性前列腺综合征，阿米替林、曲唑酮等又有学者运它用治疗CPPS。值得一提的是曲唑酮:选择性地抑5-HT与NE的再摄取，还可能加速脑内多巴胺代谢更新，因有促进阴茎勃起的作用，故临床上结合PDE5抑制剂、十一酸睾丸酮治疗PE合并勃起功能障碍、性欲减退的患者。

这类药的副作用有：头晕、头痛、产生幻觉、甚至晕倒、自杀倾向，因此临床慎重使用，或与精神科医师多交流，预防并发症的发生。三环类抗抑郁药以氯丙咪嗪为代表