医院感染防控综合管理制度汇编（2022年）

***医院感染防控管理综合制度制度汇编2022年10月编制医院感染防控监测与报告管理制度一、目的规范开展医院感染监测与报告，有效落实医疗质量安全，持续改进感染防控工作。二、适用范围全院重点部门、临床科室、门诊医技科室、感染防控办。三、依据[1]中华人民共和国卫生部《医院感管理办法》.2006[2]中华人民共和国卫生部《医院感染监测规范》.2009[3]《医院感染预防与控制评价规范》.2018[4]国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知上——国卫办函（2019）480号四、内容根据《医院感染管理规范》和《医院感染监测规范》结合我院的实际情况，特制订出病区医院感染病例监测及报告制度如下：（一）凡患者入院时不存在也不处于潜伏期（无明显潜伏期入院后超过48小时）而在医院发生的感染，亦包括出院后不久发生的感染，列为院内感染报告病例；（二）每个住院医师都是责任报告人，当出现医院感染病例时，主管医师应及时报告本科室感染监控小组负责人，同时应在感染防控实时监控系统病例预警出现24小时内及时处理预警信息，根据预警诊断信息，正确判断院内感染、社区感染及排除感.染情况；认真填写感染时间、感染部位、易感因素、与原发病关系、临床症状、是否送检。（三）主管医师并适时填写治愈、恶化、携带、未愈等转归状态及时间，通过感染病例监测，掌握本院感染发病率、多发部位、高危因素、病原体特点及耐药性等，为感染防控管理工作提供科学依据；感染防控办应对.上报病例进行核实，并与临床医师、护士共同查找感染原因，采取有效控制措施。（四）全院医务人员必须熟悉院内感染病例诊断标准及抗生素应用规范，发生院内感染暴发流行时，应立即报感染防控办。（五）感染防控办收集院内感染报告病例，进行核查并根据病历核查、流行病原学、床旁会诊及微生物病原学等判定是否医院感染暴发，出现下面情见时：1、当出现医院感染流行、疑似医院感染暴发或医院感染暴发情况时，所在科室应立即报告感染防控办，并上报分管院长和医务科、护理部等部门，感染防控办应于第一时间到达现场进行调查处理，查找感染源和引起感染的因素，进行流行病学调查处理，采取有效措施，控制医院感染的暴发。.2、感染防控办经调查证实发生以下情形时，应当于12小时内向县卫健委报告，并同时向县疾控中心报告；（1）5例以上疑似医院感染暴发；（2）3例以上医院感染暴发。3、医院发生以下情形时，按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求在2小时内向县卫健报告：（1）10例以上的医院感染暴发事件；（2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；（3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。4、发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。（六）感染防控办充分利用医院感染实时监控系统及检验科检查结果，主动收集资料，开展目标性监测，监测项目包括：1、手术部位感染监测（1）手术部位感染发病率=指定时间内某种手术患者的手术部位感染数/指定时间内某种手术患者数x100%（2）不同危险指数（NNIS分级）手术感染发病率=指定手术该危险指数患者的手术部位感染数/指定手术某危险指数患者的手术数x100%（3）外科医师感染发病专率=该医师在该时期的手术部位感染病例数/该医师在某时期进行的手术病例数x100%（4）不同危险指数等级（NNIS分级）的外科医师感染发病专率=某医师不同危险指数等级患者的手术部位感染病例数/某医师不同危险指数等级患者手术例数x100%（5）平均危险指数（NNIS等级）=（危险指数等级x手术例数）/手术例数总和。.（6）医师调整感染发病专率=某医师感染专率/某医师的平均危险指数等级，感染防控办结合历史同期资料每季度进行总结分析，提出监测中发现的问题，报告感染防控管理委员会并向临床科室反馈监测结果和分析建议。2、新生儿（NICU）医院感染监测新生儿日志通过医院感染实时监控系统自动生成，主管医生应及时填写新生儿体重（BW，分≤1000g、1001~1500g、1501g~2500g、>2500g四组）。（1）不同体重组新生儿日感染发病率=不同出生体重组感染新生儿数/不同出生体重组总住院日数x100%（2）不同体重组新生儿呼吸机使用率=不同体重组新生儿使用呼吸机日数/不同体重组新生儿总住院日数x100%（3）不同体重组新生儿总器械使用率=不同体重组新生儿器械（血管+呼吸机）应用日数/不同体重组新生儿住院日数x100%.（4）不同体重组新生儿血管导管相关血流感染发病率=不同体重组脐或中心静脉插管血流感染新生儿数/不同体重组新生儿脐或中心静脉插管日数x100（5）不同体重组呼吸机相关肺炎感染发病率=不同体重组使用呼吸机新生儿肺炎人数/不同体重组新生使用呼吸机总日数x100%感染防控办结合历史同期资料每季度进行总结分析，提出监测中发现的问题，报告感染防控管理委员会并向临床科室反馈监测结果和分析建议。3、细菌耐药性监测监测临床分离细菌耐药性发生情况，包括一些重要的耐药菌分离率，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），耐万古霉素肠球菌（VRE），耐碳青霉烯类肠杆菌属细菌（CRE），耐碳青霉烯的铜绿假单胞菌（CRPA），耐碳青霉烯的鮑曼不动杆菌（CRAB），产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的革兰阴性细菌等。（1）不同病原体的构成比。（2）主要革兰阳性细菌的构成比及抗菌药物的耐药率。（3）主要革兰阴性细菌的构成比及抗菌药物的耐药率。（4）MRSA占金黄色葡萄球菌的构成比，对抗菌药物的耐药率。（5）CRPA、CRAB的构成比（6）VRE占肠球菌属细菌、CRE占肠杆菌属细菌的构成比，对抗菌药物的耐药率。（7）革兰阴性细菌产ESBLs的构成比及分离绝对数，对抗菌药物的耐药率。检验科微生物实验室结合同期资料每季度进行总结分析，提出监测中发现的问题，报告感染防控办，感染防控办报告医院感染防控委员会并向药剂科和临床科室反馈监测结果和分析建议。4、通过查阅运行病历和床旁调查患者相结合的方式，感染防控办每年至少组织一次医院感染患病率调查，了解医院感染患病率（同期存在的新旧医院感染例（次）数/观察期间实际调查的住院患者人数x100%）、实查率（实际调查住院患者数/应调查住院患者数x100%），结合历史同期资料进行总结分析，提出调查中发现的问题，报告医院感染防控委员会并向临床科室反馈调查结果和建议。5、药剂科每月进行总结和反馈，对抗菌药物临床应用中存在的问题，报告医院感染防控委员会并向医务科、感染防控办及临床科室反馈调查结果和建议。医院感染病例监测报告制度一、目的掌握医院感染发病率、发生情况，降低医院感染发生。二、适用范围全院各科室三、依据（1）卫生部：《医院感染监测规范》.2009（2）《医院感染预防与控制评价规范》.2018（3）国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知一国卫办医函（2019）480四、内容（一）为掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，全院各临床科室开展医院感染病例综合性监测，医院感染患病率调查和医院感染漏报率调查。（二）医院感染病例由临床主管医生按照2001年《医院感染诊断标准》进行初步诊断，及时进行病原微生物检测。明确诊断后，有主管医生于24小时内通过内网填报“医院感染病例报告卡”报至感染防控办，感染防控办接收并及时进行确定。（三）感染防控办每月对监测资料进行汇总，将结果反馈给临床和相关部门，特殊情况及时汇报和反馈。（四）根据本院的特点有计划的开展目标性监测，并定期进行总结、分析和反馈，对其监测结果进行评价即提出改进措施。监测结束，应由终结报告。（五）根据医院的耐药菌特点有选择的开展多重耐药菌医院感染的监测，并定期进行总结、分析和反馈。根据药敏实验结果指导临床合理应用抗生素。（六）当发现医院有感染暴发流行趋势时，按《医院感染暴发与控制制度》中的流程进行处理。（七）临床科室及时报告，漏报、迟报现象给予相应奖惩。造成医院感染暴发的，依据情节轻重给予相应处理。感染防控全员知识培训教育制度一、培训要求感染防控办每年初制定培训计划，定期对全院医务人员、工勤人员进行医院感染知识的培训。二、培训目的全体职工通过培训必须掌握医院感染管理的法律、法规、制度、技术指南等相关知识。三、适用范围感染防控全员四、依据[1]卫生部：《医院感染管理办法》.2006[2]《医院感染预防与控制评价规范》.2018[3]国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知——国卫办医函（2019）480号五、培训内容（一）新上岗医务人员培训：1、新上岗的医务人员、进修生、实习生应经医院感染知识培训后，方可上岗。2、培训内容；医院感染的法律法规、医院感染诊断标准、消毒与隔离。职业暴露与防护，医疗废物分类处置、手卫生及无菌技术操作规范等。3、学习要求；不得少于3学时。（二）医院感染防控委员会成员及兼职监控人员的培训：1、兼职监控人员都必须经感染防控办进行专业培训后，方可担任。2、每年进行业务培训3-4次。3、培训内容；消毒技术规范、医院感染监测、新技术。新讲座、医院感染相关知识等。4、学时要求；不得少于9学时。（三）全院工作人员培训：1、每年至少有针对地举办一个专业知识培训班。2、培训内容；团位感来的法法规、医院感染各诊断标准、消毒隔离、医疗废物分类管理、手卫生、职业暴露与防护、合理使用抗生素、无菌技术操作规范以及医院感染新知识等。3、学时要求；不得少于6学时。（四）感染防控管理专职人员培训：1、感染防控办组织学习医院感染发展动态.微生物学、消毒学进展等，提高专业水平。2、每年至少参加一次省级以上医院感染专题培训。3、学时要求；不得少于15学时。（五）工勤人员培训：1、每年医院感染专题培训一次。2、内容；预防和控制医院感染的基础卫生学和消毒隔离防护.手卫生等相关知识。3、学时要求；不得少于3学时。（六）医院感染知识宣教：医院内网、微信群等方式进行宣教附：各级各类人员培训内容清单1、医生培训内容：（1）医院感染概论（概念、暴发流行、内源性感染、微生态失衡）；（2）医院感染诊断标准及医院感染监测；（3）细菌耐药机制、抗感染药物合理应用与抗感染治疗新知识；（4）侵入性操作相关医院感染的预防与控制；（5）手卫生与感染控制；（6）临床微生物标本的正确采集与运送；（7）医院清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术；（8）医院感染暴发和处理步骤；（9）本科室常见医院感染的预防与控制。2、护士培训内容：（1）医院感染概论（概念、暴发流行、内源性感染、微生态失街）；（2）医院感染诊断标准及医院感染监测；（3）医院清洁、消毒灭菌、隔离知识与进展及其在医院感染预防和控制中的应用；（4）消毒、灭菌药械的合理使用与强度监测：（5）重点科室的医院感染管理；（6）医院感染暴发和处理步骤；（7）一次性无菌医疗用品的医院感染管理；（8）手卫生与感染控制；（9）临床与环境微生物标本的采集与运送：（10）侵入性操作相关医院感染的预防；（11）抗感染药物的合理应用、合理给药与毒副反应：（12）本科室常见医院感染的预防与控制。3、医技人员培训内容：（1）本科室医院感染的特点与控制；（2）消毒剂合理应用与浓度的监测；（3）侵入性操作相关医院感染的预防；（4）医学检验科临床微生物人员：临床微生物学（包括细菌和相应药物选择）与医院感染管理知识；（5）药剂科人员：抗感染药物的管理与合理应用、作用机制与毒副反应。4、行政管理人员培训内容：（1）感染防控管理工作及其理论的进展，本院医院感染防控管理的要点、相关管理知识、管理方法；（2）感染防控管理工作主管院长，医务科科长、护理部主任应参加各级卫生行政部门组织的有关培训。5、后勤人员培训内容：（1）医院清洁、消毒灭菌与隔离的基本知识，消毒剂的选用，手卫生知识：（2）医院各类物品表面的消毒和废物分类、转运。储存与处理：（3）污水站人员：国家、地方有关医院污水无害化处理的规定；（4）垃圾站工作人员：国家、地方有关医院污物无害化处理的规定；（5）设备科工作人员：国家、地方一次性使用医疗器械、器具和消毒药械的感染管理有关规定。感染防控全员知识培训教育制度一、培训要求感染防控办每年初制定培训计划，定期对全院医务人员、工勤人员进行医院感染知识的培训。二、培训目的全体职工通过培训必须掌握医院感染管理的法律、法规、制度、技术指南等相关知识。三、适用范围感染防控全员四、依据[1]卫生部：《医院感染管理办法》.2006[2]《医院感染预防与控制评价规范》.2018[3]国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知——国卫办医函（2019）480号五、培训内容（一）新上岗医务人员培训：1、新上岗的医务人员、进修生、实习生应经医院感染知识培训后，方可上岗。2、培训内容；医院感染的法律法规、医院感染诊断标准、消毒与隔离。职业暴露与防护，医疗废物分类处置、手卫生及无菌技术操作规范等。3、学习要求；不得少于3学时。（二）医院感染防控委员会成员及兼职监控人员的培训：1、兼职监控人员都必须经感染防控办进行专业培训后，方可担任。2、每年进行业务培训3-4次。3、培训内容；消毒技术规范、医院感染监测、新技术。新讲座、医院感染相关知识等。4、学时要求；不得少于9学时。（三）全院工作人员培训：1、每年至少有针对地举办一个专业知识培训班。2、培训内容；团位感来的法法规、医院感染各诊断标准、消毒隔离、医疗废物分类管理、手卫生、职业暴露与防护、合理使用抗生素、无菌技术操作规范以及医院感染新知识等。3、学时要求；不得少于6学时。（四）感染防控管理专职人员培训：1、感染防控办组织学习医院感染发展动态.微生物学、消毒学进展等，提高专业水平。2、每年至少参加一次省级以上医院感染专题培训。3、学时要求；不得少于15学时。（五）工勤人员培训：1、每年医院感染专题培训一次。2、内容；预防和控制医院感染的基础卫生学和消毒隔离防护.手卫生等相关知识。3、学时要求；不得少于3学时。（六）医院感染知识宣教：医院内网、微信群等方式进行宣教附：各级各类人员培训内容清单1、医生培训内容：（1）医院感染概论（概念、暴发流行、内源性感染、微生态失衡）；（2）医院感染诊断标准及医院感染监测；（3）细菌耐药机制、抗感染药物合理应用与抗感染治疗新知识；（4）侵入性操作相关医院感染的预防与控制；（5）手卫生与感染控制；（6）临床微生物标本的正确采集与运送；（7）医院清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术；（8）医院感染暴发和处理步骤；（9）本科室常见医院感染的预防与控制。2、护士培训内容：（1）医院感染概论（概念、暴发流行、内源性感染、微生态失街）；（2）医院感染诊断标准及医院感染监测；（3）医院清洁、消毒灭菌、隔离知识与进展及其在医院感染预防和控制中的应用；（4）消毒、灭菌药械的合理使用与强度监测：（5）重点科室的医院感染管理；（6）医院感染暴发和处理步骤；（7）一次性无菌医疗用品的医院感染管理；（8）手卫生与感染控制；（9）临床与环境微生物标本的采集与运送：（10）侵入性操作相关医院感染的预防；（11）抗感染药物的合理应用、合理给药与毒副反应：（12）本科室常见医院感染的预防与控制。3、医技人员培训内容：（1）本科室医院感染的特点与控制；（2）消毒剂合理应用与浓度的监测；（3）侵入性操作相关医院感染的预防；（4）医学检验科临床微生物人员：临床微生物学（包括细菌和相应药物选择）与医院感染管理知识；（5）药剂科人员：抗感染药物的管理与合理应用、作用机制与毒副反应。4、行政管理人员培训内容：（1）感染防控管理工作及其理论的进展，本院医院感染防控管理的要点、相关管理知识、管理方法；（2）感染防控管理工作主管院长，医务科科长、护理部主任应参加各级卫生行政部门组织的有关培训。5、后勤人员培训内容：（1）医院清洁、消毒灭菌与隔离的基本知识，消毒剂的选用，手卫生知识：（2）医院各类物品表面的消毒和废物分类、转运。储存与处理：（3）污水站人员：国家、地方有关医院污水无害化处理的规定；（4）垃圾站工作人员：国家、地方有关医院污物无害化处理的规定；（5）设备科工作人员：国家、地方一次性使用医疗器械、器具和消毒药械的感染管理有关规定。感染防控专职人员知识培训制度根据国家卫健委《医院感染管理专业人员培训指南》和《关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知一国卫办医函〔[2019〕480号》，特制定出感染防控专职人员知识培训制度：一、培训要求每年至少参加15学时的医院感染相关的继续教育学习班或会议。二、适用范围感染防控专职人员。三、依据[1]卫生部：《医院感染管理办法》.2006[2]国家卫生健康委医院感染管理专业人员培训指南.2017[3]国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知——国卫办医函〔2019〕480号四、培训内容（一）医院感染防控管理学科发展的新进展；（二）医院感染的发病机制、临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗与预防措施；（三）抗感染药物学与感染病学的相关内容，临床微生物学、分子生物学、临床疾病学、医学流行病学、统计学的有关内容；（四）医院感染相关临床微生物基础知识，微生物药敏试验及正确判断。（五）医院感染常见病原菌与耐药现状；（六）临床和环境微生物标本的正确采集方法与运送；（七）抗菌药物种类。用药策略与使用管理；（八）不同传播途径医院感染常见疾病的预防：气源性、水源性、血源性。（九）导管相关感染的预防；呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染，导尿管相关尿路感染；（十）手术部位医院感染的预防；（十一）消毒学基本原理与消毒灭菌新进展，消毒技术的正确选择、应用与质量控制；（十二）医院隔离技术与正确应用；（十三）医疗废物管理；（十四）医院感染监测方法；（十五）医院感染的暴发与处置；（十六）手卫生与感染控制；（十七）医务人员的职业安全管理；（十八）本院各科室和部门医院感染的特点。管理要点及控制措施，各级卫生行政部门组织的培训班与学术活动有关进展。医疗废物产生科室工作人员职责一、目的明确职责，做好医疗废物管理工作二、适用范围产生医疗废物的科室三、依据[1]中华人民共和国国务院令：《医疗废物管理条例》.2011[2]卫生部：《医疗卫生机构医疗废物管理办法》.2003四、内容1、医疗废物产生地点的工作人员严格执行医疗废物管理制度，严格区分生活垃圾和医疗垃圾，不得混放，做到医疗废物日产日清。2、在诊疗过程中处理医疗废物时按医疗废物管理要求分类、放置、封扎。3、疑似传染病人产生的医疗废物使用双层包装物，及时封扎。4、盛放的医疗废物达到包装物或容器的3/4满时封扎。5、放入包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。6、在每个包装物、容器上应当粘贴标签，包括医疗废物产生科室、日期类别及需要的特别说明。7、运送人员每天从医疗物产生地点将分类包装的医疗废物按照规定的时间和路线，运达至内部指定的暂存地点。8、运送人员在运送医疗废物时，应当防止造成包装物或容器破损和医疗废物流失、泄漏和扩散，并防止医疗废物直接接触身体。一旦意外损伤应立即诊治处理，同时报告监控部门。9、每天运送工作结束后，也应当对盛放容器进行消毒和清洁处理。10、禁止在非收集、非暂存地点倾倒、堆放医疗废物，禁止转让、买卖医疗废物，发现依法处理。医疗废物暂存处工作人员职责一、目的明确职责，做好医疗废物管理工作二、适用范围医疗废物暂存处三、依据[1]中华人民共和国国务院令：《医务废物管理条例》.2011[2]卫生部：《医疗卫生机构医疗废物管理办法》.2003四、内容1、负责医疗机构内部医疗废物的收集、管理和与医疗废物集中处置单位进行医疗废物的交接。2、医疗废物暂存地点的工作人员上岗前，必须穿戴个人卫生防护用品（工作服、帽子、口罩、防渗围裙及袖套、手套、胶靴、必要时戴防护镜、穿隔离衣、防护服等）后进人工作场地，并掌握医疗废物分类收集运送暂存的正确方法和操作程序。3、负责对收集的医疗废物进行分类登记，登记内容包括废物的来源、种类、重量、交接时间、最终去向以及经办人签名等项目，登记资料至少保存3年。4、负责对接收的医疗废物按类别称重。5、按规定要求及时对暂时贮存的医疗废物进行管理。不得露天存放医疗废物，医疗魔物暂时贮存的时间不得超过2天。6、禁止在医疗废物暂时贮存地点吸烟、饮食，应掌握消防器材的使用方法。7、负责办理医疗废物转交手续，依危险废物转移联单制度填写和保存转移联单。8、医疗废物转交出去后，对暂时储存地点、设施及时进行消毒和清洁处理。9、每天做好个人卫生处置，勤洗手、更衣、消毒、手卫生等。10、禁止转让、买卖医疗废物，一经发现将依法处理。医疗废物管理监控部门或专（兼）职人员职责一、目的明确职责，做好医疗废物管理工作二、适用范围医疗废物管理部门三、依据[1]中华人民共和国国务院令：《医务废物管理条例》.2011[2]卫生部：《医疗卫生机构医疗废物管理办法》.2003四、内容1、掌握国家相关法律、法规、规章和有关规范性文件的规定，熟悉医院制定的医疗废物管理的规章制度、工作流程和各项工作要求。2、负责指导、检查医疗废物分类收集、运送、处置过程中各项工作的落实情况。3、负责指导、检查医疗废物分类收集、运送、处置过程中的职业卫生安全防护工作。4、负责组织医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故发生时的紧急处理工作。5、处理工作结束后，医院应当对事件的起因进行调查，并采取有效的防范措施预防类似事件的发生。6、负责组织有关医疗废物管理的培训工作。7、负责有关医疗废物登记和档案资料的管理。8、发生医疗废物流失、泄漏、扩散时应根据发生医疗废物流失、泄漏、扩散时报告处理制度及时报告。医疗废物暂存处消毒制度一、目的依法规范管理医疗废物，降低医疗废物的危害性二、适用范围医疗废物暂存处三、依据[1]中华人民共和国国务院令：《医务废物管理条例》.2011[2]卫生部：《医疗卫生机构医疗废物管理办法》.2003[2]卫生部：《医疗机构消毒技术规范》.2012四、内容1、每次收集完毕，及时对运送车辆进行清洁和消毒，先用1000mg/L含氯消毒液擦拭消毒，再用清水冲洗干净，备用。2、医疗废物转交出去以后及时对医疗废物暂时贮存地点进行清洁消毒处理。墙面和地面可用有效氣1000mg/L含氣消毒剂拖擦，最后再用清水冲洗干净；空气消毒可用紫外线照射1小时。3、可复用的防护用品，每天用后使用1：100含氯消毒液浸泡或擦拭消毒，再用清水冲洗干净备用。4、消毒记录及时、规范，保存3年备查。5、清洁的程序遵循从洁到污的原则，清洁工具分区使用有标识。6、清洁工具及清洗池及时清洗和消毒，用后悬挂晾干。传染病感染防控管理制度一、目的依法依规做好传染病的感染防控工作，阻止传染病传播。二、适用范围各临床科室、门诊医技科室、重点部门、感染防控办、疾控科。三、依据[1]卫生部《医院感染管理办法》.2006[2]卫生部《消毒技术规范》.2012[3]中华人民共和国卫健委《医院感染项防与控制评价规范》.2018[4]卫生部《医院隔离技术规范》.2009[5]国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知——国卫办医函（2019）480号。四、内容（一）感染性疾病门诊必须做到有效分区（三区、两通道）。三区为：污染区、半污染区、清洁区；两通道为：医务人员通道、病人通道。（二）门诊接诊病人预防控措施：按标准预防措施执行，接诊呼吸道疾病病人时应戴防护口罩，疑似传染病，按下列途径管理：1、发现甲类传染病患者，在第一时间内报告上级领导及有关部门（医务科、感染防控办等）；2、根据传染源的性质，立即采取相应的隔离措施；3、按传染病管理要求住院或转院治疗。（三）留观病人预防控制：普通病人按标准预防措施执行，病人诊断不明确或怀疑有传染性疾病但需要抢救或病情危重，暂无法转传染病院的，明确或怀疑有传染性疾病但要抢敉或病情危重，暂无法转传染病院的。1、病人安置单间，就地隔离，除特护、医生必要检查处置外，其他人包括医务人员不得进入。2、尽量避免转科及不必要的外出检查，以防在转送过程中造成感染的扩散。3、应急隔离病房尽量配备一次性物品，重复使用的医疗器械及其它用品相对固定，各种器械、抢救监护设备、隔离衣等，不得与他人共用，严格按照《消毒技术规范》进行医疗器械消毒处理。4、动态消毒机或紫外线消毒每日一次，有记录。5、病房内每日用1000-2000mg/L有效氯消毒液擦拭一次台面、门把手、地面、诊疗用品设备设施等物体表面。6、死亡病人尸体用0.5%过氧乙酸溶液浸湿的棉球或纱布堵塞人体孔道后，再用0.5%过氧乙酸溶液浸湿的布单严密包裹后尽快火化。7、病人出院、转院、死亡后，病人用过的被套、床单、枕套等必须全部更换，经消毒后再清洗；病人污染的环境必须作终末消毒处理。（四）医务人员严格按要求执行职业安全防护。穿戴好隔离衣、圆帽、外科口罩或防护口罩、护目镜、防护面單等。（五）不同传染病患者应分开安置，同类疾病同病室不超过3人，床间距应≥1米。（六）严格执行消毒隔离制度。医务人员在诊疗过程中应严格洗手与手消毒；针对不同的隔离要求采取相应的隔离措施。（七）对患者做好宣教：食品、物品不混用，不互串病房，患者用过的可复用医疗器械、用品等由消毒供应中心进行消毒或灭菌，患者出院后严格执行终末消毒。（八）治疗室空气、物体表面及地面应常规消毒。使用紫外线进行定时消毒并登记；病室物体表面、地面可使用500mg-2000mg/L含氯消毒剂进行擦拭。（九）患者的排泄物、分泌物及病房污水按相关要求处理后集中排入污水处理系统，固体污染物应置双层医疗垃圾袋内按传染性医疗废物进行无害些处理。（十）严格陪护探视制度。根据病种隔离要求及必要时探视者可穿隔离衣。（十一）所有急教器材必须在灭菌的有效期内使用。做到一人一用一消毒或灭菌，并且清洁保存。（十二）病人使用的吸氧装置、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、呼吸机管道等要一人一用一消毒，用后立即送消毒供应中心处理，并干燥保存。（十三）湿化瓶应每日更换，湿化液用无菌水。呼吸机的螺纹管、湿化器以及接头、活瓣通气阀等可折卸部分由消毒供应中心处理。（十四）所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。每次诊疗操作前后必须认真执行手卫生。医疗废物责任追究制度一、目的依法规范管理医疗废物，降低医疗废物的危害性。二、适用范围医疗废物暂存处。三、依据[1]中华人民共和国国务院令《医疗废物管理条例》.2011[2]卫生部：《医疗卫生机构医疗废物管理办法》.2003四、内容1、在医疗废物管理工作，玩忽职守导致医疗废物流失、泄漏、扩散等事故发生，经查证事实，如尚未引起严重不良后果，处直接责任人100-300元罚款；如因此引起严重不良后果，受到上级主管部门的行政处罚，在从重追究当事人的经济责任的同时，予以待岗。2、对于保洁工、暂存处管理人员或其他人员，为贪图私利，私自将医疗废物倒卖获利，一旦发现，除没收违规所得以外，还将给予100-500元罚款，并且予以辞退。3、医疗废物收存各环节工作人员，违反医疗废物管理制度规定，不分类存放、不认真交接和签字，分别处以50-100元罚款。消毒供应中心监测管理制度一、目的确保医院消毒灭菌效果，保证医疗安全。二、适用范围消毒供应中心。三、依据[1]卫计委：医院消毒供应中心《清洗消毒及灭菌效果监测标准》.2017[2]卫生部：医院消毒卫生标准.2012四、内容（一）压力蒸汽灭菌器的监测1、物理监测：每锅监测，并详细记录（锅号、锅次、压力、温度、时间、灭菌物品、灭菌日期及失效期、灭菌操作者签名等）。2、化学监测：灭菌包包外应有化学指示物，包内放置的化学指示物置于最难灭菌的部位。3、生物监测：生物监测应每周进行，灭菌器新安装、移位和大修后必须进行物理监测、化学监测和生物监测。物理监测和生物监测通过后，生物监测应空载连续监测三次，合格后才能使用；脉动真空压力蒸汽灭菌器应进行B-D测试并重复3次，连续监测合格后，方可使用，投入使用后每天先进行B-D测试。对拟采用的的新包装材料及方法、摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须先进行生物监测，合格后才可使用。4、每年对压力和安全阀进行检测校验，有记录。（二）对器械、物品清洗质量的监测1、日常监测：每日采用目测或用带光源的放大镜对清洗后的物品、器械进行监测，做到清洗后的器械表面及其关节、齿牙光洁、无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑。2、定期抽查：每月至少随机抽查3-5个待灭菌包内全部物品的清洗质量，检查的内容同日常监测，并认真做好记录。（三）对消毒质量的监测1、湿热消毒：监测、记录每次消毒的时间与温度。2、化学消毒：根据性能定期检测消毒剂的浓度、消毒时间和消毒时的温度，并记录。3、消毒效果监测：消毒后直接使用的物品每季度监测一次，每次监测3-5件有代表性的物品。（四）对灭菌质量的监测1、物理监测和化学监测不合格的灭菌物品不得发放；包内化学监测不合格的灭菌物品不得使用。并分析原因进行改进，直至监测合格。2、生物监测不合格时，通知相关科室停止使用，并尽快召回上次监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，重新处理，并分析原因，改进后生物监测连续三次合格后方可使用。3、植入性器械应每批次进行生物监测，合格后方可发放。（五）环境微生物检测1、每季对无菌物品存放间、检查包装灭菌区进行空气监测一次。2、每季对消毒供应室工作人员手、物体表面进行监测一次。3、每季对使用中的消毒剂监测一次。感染防控风险评估制度一、目的及时识别、控制感染风险，降低医院感染发生，保障医疗质量安全。二、适用范围全院重点部门、临床科室、门诊医技科室、感染防控办。三、依据[1]中华人民共和国卫生部《医院感染管理办法》.2006[2]国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知——国卫办医函（2019）480号.2019四、内容医院感染防控的管理主要是过程管理和风险管控，及时识别、控制感染风险，是降低医院感染发生的重要措施，从而保障医患安全，提高医疗质量，所以感染防控风险评估尤为重要。（一）医技、临床科室感染防控管理小组针对本部门感染防控风险开展综合的分析、评价、预判、筛查和干预等活动，从而降低感染发生的风险。感染防控风险评估主要包括病例风险评估、病种风险评估、部门（科室）风险评估，以及感染聚集、流行和.暴发等的风险评估。（二）基本要求1、医技、临床科室感染防控管理小组应根据本部门开展的诊疗活动的特点，结合本部门目标性监测结果，定期开展感染防控风险评估。2、明确影响本部门感染防控的主要风险因素以及优先干预的次序。3、根据风险评估结果，合理设定或调整干预目标和策略，采取基于循证证据的干预措施。4、根据主动筛查如ICU多重耐药菌感染、三大导管感染率等结果，开展感染高危人员筛查的工作机制。5、医技、临床科室感染防控管理小组根据本部门的各项感染防控指标情况，确定本部门是每季度、或是半年、一年的监测频率。医疗废物分类处置制度一、目的预防和控制医院感染，保证医疗安全二、适用范围全院各科室三、依据[1]国务院令：《医疗废物管理条例》.2011[2]卫生部：《医疗废物分类目录》.2021[3]卫生部：《医疗卫生机构医疗废物管理办法》.2003[4]国家环境保护总局：《医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定》.2008四、内容1、按照HJ421-2008标准的相关规定，规范配置医疗废物专用包装袋、容器、利器盒等。各科室应按照《医疗废物分类目录》，将废物分别放置于相应的包装袋或容器内，不得混合收集。2、各科室（部门）产生的医疗废物应分类弃置，装放量达3/4满时，医疗废物包装袋“鹅颈式”封扎，利器盒关闭后再加包装袋封口，盛装医疗废物每个包装物容器外表面粘贴中文标签，填写项目齐全。4、对收治疑似传染病患者产生的生活垃圾应按医疗废物进行处理。5、产妇分娩后的胎盘不存在携带传染病可能性的，可交由产妇自行处理；产妇自愿放弃本人胎盘的、胎盘可能造成传染病传播的，依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗废物管理条例》等有关规定按照病理性医疗废物进行处置。6、医疗废物中的含有病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物应当在产生科室经过压力蒸汽灭菌处理，然后按照感染性废物收集处理。7、批量的过期、淘汰、变质的废弃一般性药品，以及废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关废物，由药剂科回收，报药监局统一处理。并登记保存备查。8、病理性废液、毒液、批量的废化学试剂等化学性废物由资质专门部门处置。批量的含有汞的血压计，体温计等医疗器具报废时，应当交由专门机构处置。9、医疗废物运送人员按照规定时间和路线，及时收集科室产生的医疗废物，交接记录实施双签字，项目齐全，内容详实。10、使用后未被患者血液、体液、排泄物等污染的输液瓶（袋），交由有资质的机构集中回收处置，并签订协议书。11、被患者血液、体液、排泄物等污染的输液瓶（袋）、疑似传染病患者以及采取隔离措施的其他患者的输液瓶（袋），按照感染性医疗废物处理。12、输液涉及使用细胞毒性药物（如肿瘤化疗药物等）的输液瓶（袋），按照药物性医疗废物处理。13、使用后的一次性输液器、输血器（袋）、注射器应将针头剪掉，针头按损伤性废物收集，一次性输液器、输血器（袋）、注射器按感染性废物处置。医务人员职业暴露报告、登记与追踪制度一、目的预防和控制医院感染，保证医务人员安全二、适用范围全院各科室三、依据[1]卫生部：《中华人民共和国职业病防护法》.2001[2]卫生部：《医院感染管理办法》.2006[3]卫生部：《血源性病原体职业接触防护导则》.2009[4]国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知——国卫办医函（2019）480号四、内容（一）医务人员应严格执行医务人员职业卫生防护制度，发生职业暴露时，工作人员及时报告感染防控办。不得瞒报、不报、漏报。（二）医务人员发生职业暴露后的报告应按照医务人员职业暴露处置流程进行。（三）医务人员发生职业暴露伤口处理之后，应及时填报《医务人员职业暴露登记表》，并按要求详细登记暴露原因及暴露物质情况等相关内容，以便判断是否需要预防用药。（四）感染防控办负责定期对医院的职业暴露情况进行分析、反馈，必要时随时反馈。（五）感染防控办定期对发生职业暴露的人员进行追踪，重点对血源性病原体暴露者进行追踪检测。（六）暴露后追踪检测项目包括：HIV/HBV/HCV血清学检测，病毒检测，检测周期按《血源性病原体职业接触防护原则》要求进行。医务人员职业暴露防护制度一、目的规范医务人员行为，维护医务人员职业安全，有效预防医务人员在工作中发生职业暴露。二、适用范围全院各科室三、依据[1]卫生部：《血源性病原体职业接触防护导则》.2009[2]国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知——国卫办医函（2019）480号四、内容（一）医务人员预防的防护措施应当遵照标准预防原则，对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，医务人员接触这些物质时，必须采取防护措施。（二）医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。（三）在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部、身体时，医务人员应当戴手套、口罩、护目镜；还应当穿戴具防渗透性能的隔离衣。（四）医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。（五）医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。（六）使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。以防刺伤。（七）加强预防和控制职业暴露知识的培训，医务人员正确掌握预防职业暴露和控制艾滋病病毒职业暴露的防护技术。职业暴露后应追踪检测相关指标。无菌技术操作制度一、目的预防和控制医院感染，保证医疗安全二、适用范围全院各科室三、依据[1]卫生部：《医疗机构消毒技术规范》.2012[2]卫生部：《医院感染管理办法》.2006[3]卫生部：《医院隔离技术规范》.2009[4]国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知——国卫办医函（2019）480号[5]国家卫生健康委办公厅关于印发新冠肺炎疫情期间医务人员防护技术指南（试行）的通知——国卫办医函（2020）155号四、内容1、在执行无菌操作时，必须明确物品的无菌区和非无菌区。2、执行无菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并将手擦干，注意空气和环境清洁。3、夹取无菌物品、必须使用无菌持物钳。4、进行无菌操作时、凡未经消毒的手、臂均不可直接接触无菌物品或超过无菌区取物。操作者应与无菌区保持一定的距离、以免污染无菌区。5、无菌物品必须保存在无菌包或无菌容器内、不可暴露在空气中过久。无菌物品与非无菌物品应分别放置。无菌包一经打开、即不能视为绝对无菌、尽快使用，凡已取出的无菌物品虽未使用也不可再放回无菌容器内，超过24小时后必须重新灭菌，不得继续使用。6、无菌包应按灭菌日期顺序放置在固定物品柜内、并保持清洁干燥，与非无菌物品分开放置，并定期检查有效期，过期物品重新消毒灭菌。7、无菌溶液应根据要求避光保存或冷藏。8、盛放无菌物品（如纱布、棉球等）的无菌缸每日更换一次，容器内敷料，如干棉球、纱布块等，不可装得过满。以免在取物时接触容器外部而污染。9、消毒物品（如：呼吸机管道等）要有明显的消毒标志，要注明消毒日期。10、治疗准备室要定期（每天）进行空气消毒，有紫外线消毒照射时间登记及空气消毒机消毒记录。11、各种注射一律使用一次性注射器，做到一人一针一管，输液、输血一律使用一次性输液器、输血器，用后按照感染性医疗废物处理。12、抽血一律使用一次性采血针和试管，做到一人一针一管一巾一带，抽血后病人使用的止血棉签集中回收处理，防止病人随地乱扔或带出院外。13、各种换药弯盘及小器械归消毒供应中心处理，先清洗后灭菌。无菌技术操作规范一、目的预防和控制医院感染，保证医疗安全二、适用范围全院各科室三、依据[1]卫生部：《医疗机构消毒技术规范》.2012[2]卫生部：《医院感染管理办法》.2006[3]卫生部：《医院隔离技术规范》.2009[4]国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知——国卫办医函（2019）480号[5]国家卫生健康委办公厅关于印发新冠肺炎疫情期间医务人员防护技术指南（试行）的通知——国卫办医函（2020）155号四、内容无菌技术是在医疗护理操作过程中，保持无菌物品、无菌区域不被污染、防止病原微生物侵入人体的一系列操作技术。无菌技术作为预防医院感染的一项重要而基础的技术，医护人员必须正确熟练地掌握，在技术操作中严守操作规程，以确保病人安全，防止医源性感染的发生。医务人员在进行无菌操作时必须认真执行无菌操作原则。（一）无菌技术操作原则1、环境要清洁，进行无菌技术操作前半小时，须停止清扫地面等工作，避免不必要的人群流动，防止尘埃飞扬。治疗室每日用紫外线照射消毒一次，有记录。2、进行无菌技术操作时，衣帽整洁。帽子要把全部头发遮盖（手术室）；口罩需遮住口鼻，并修剪指甲，洗手。3、无菌物品与非无菌物品应分别放置，无菌物品不可暴露在空气中，必须存放于无菌包或无菌容器内，无菌物品一经使用后，必须重新灭菌处理后方可使用，从无菌容器中取出的物品，虽未使用，也不可放回无菌容器内。4、无菌包应注明无菌名称、灭菌日期、并按日期先后日期摆放，先期先用，固定位置存放。无菌包在未污染的情况下，有效期内使用。5、取无菌物品时，必须用无菌持物钳或镊，未经灭菌的物品不可触及无菌物或跨越无菌区。6、进行无菌技术操作时如器械，用物疑有污染或已被污染，即不可使用，应更换或重新灭菌。7、一套无菌物品只能供一名患者使用，以免发生交叉感染。（二）准备质量标准1、工作人员着装整齐，洗手，戴口罩，修剪指甲。2、备齐用物。3、治疗盘，无菌持物钳或镊放于无菌罐内，无菌溶液，无菌包，无菌容器及物品，无菌手套，弯盘，75%酒精，无菌棉签。4、查对无菌物品，灭菌日期及手套型号。5、用物排放有序，符合无菌操作要求。（三）操作流程质量标准1、选择清洁、干燥、宽阔的场所进行操作。2、揭开无菌包带卷放在包布下面。3、用拇指和食指先揭左右两角，最后揭开内角，注意手不可触及包布的内面，用无菌钳取出一块无菌巾放于治疗盘，剩余部分按原折痕包起扎好，并注明开包时间。4、铺无菌盘：双手拇指食指捏住治疗巾两上角外面，轻轻抖开，双折铺于治疗盘上，内面为无菌区，盖的半幅成扇形折到对面无菌盘上，开口边向外，放入无菌物品后，边缘对齐盖好。将开口处向上翻折两次，两侧边缘向下每一次，以保持无菌。5、打开无菌容器盖，必须把盖的无背面（内面）向上，放在稳妥处。夹取所需物品放入无有武的后立即盖户>6、倒无菌溶液，仔的检国核对溶液后，面对瓶签两手拇指将橡皮塞向上翻转，北橡皮整拉也另一只手（或同一只手）握住瓶签倒出少许溶液冲净制石，再由原处倒出所需溶液于无菌容器中，套上瓶塞并消毒翻转部分与瓶颈（从非污染处到污染处）后立即盖好，并注明开瓶时间。7、带无菌手套法，打开无菌手套，核对灭菌日期和无菌手套袋上所注明的手套型号，检查包装是否完整，然后将手套袋摊开，以一手掀起手套内袋开口处，另一手捏住手套反折部分（手套内面）取出手套，使手套的两拇指相对，一手伸入手套内戴好，再以戴好手套的手伸入另一手套的反折部分，依法戴好另一手套，将反折部分翻转套在工作服衣袖外面，揭开无菌盘进行无菌操作。8、持无菌容器时应拖住底部，不可触及容器内面及边缘。9、开包递送无菌物品时，一手托起无菌包，另一手打开无菌包一角，将带子卷起夹在托包的手指缝内，另一手依次打开它三角并抓住递送或稳妥地将包内物品放入无菌容器中（无菌区域内）。10、操作完毕，从手套口翻转向下脱去手套，整理用物。（四）终末质量标准1、操作有序，方法正确，无菌概念清楚，无菌观念强。2、能口述无菌操作的原则与注意事项。（五）注意事项1、开包后的无菌包和开封后的无菌溶液应注明启用时间，有效期均为24小时，无菌盘有效期限不超过4小时。2、取无菌持物钳时，无菌持物钳不可放及容器口边缘。使用时应保持钳端向下，不可倒转物上，用后立即放入容器中，如到远处夹取物品时，无菌持物钳应连同容器一并搬移，就地取出使用，无菌持物钳只能用于夹取无菌物品，不能用于换药和消毒皮肤。无菌持物钳有效期4小时，无菌缸每天更换，有效期24小时。3、使用无菌溶液时，不可将无菌敷料堵塞瓶口倒无菌溶液或直接伸入溶液瓶内蘸取，以免污染剩余的溶液。4、无菌包内物品不慎污染或无菌包漫湿，需重新灭菌。5、戴手套时应注意未戴手套的手不可触及手套外面，而戴手套的手不可触及未戴手套的手或另一手套的里面。戴手套后如发现破裂，应立即更换，脱手套时，须将手套口翻转脱下，不可用力强拉手套边缘或手指部分，以免损坏。医院医务人员职业安全防护制度一、目的规范医务人员行为，保证医务人员安全，防止医院感染二、适用范围全院各科室三、依据[1]卫生部：《血源性病原体职业接触防护导则》.2009[2]国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知——国卫办医函（2019）480号四、内容（一）概要1、为维护医务人员的职业安全，有效预防医务人员工作中发生职业暴露感染疾病，制定本制度。2、本制度所称职业暴露是指医务人员从事诊疗、护理等工作过程中意外被病毒感染者或被病人的血液、体液污染了皮肤或者粘膜，或被含有细菌的血液、体液污染了的针头及其它锐器刺破皮肤，有可能被感染的情况。3、各科室应当按照本制度的规定，加强医务人员预防与控制感染的防护工作。4、医务人员预防感染的防护措施应当遵照标准预防原则，对所有病源物质采取防护措施。（二）防护措施1、进行有可能接触患者的血液、体液的诊疗护理，清洁等工作时应戴清洁手套，脱去手套后立即洗手或进行手卫生。2、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到面部时，应戴医用外科口罩，防护眼镜或防护面罩：有可能发生血液、体液大面积飞溅或污染身体时，应穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。3、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，应戴医用外科口罩等医用防护用品，并保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。4、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒内，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。5、禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。6、接触化疗药物时应戴手套、眼單，化学药品空安瓿应放在密闭盒内统一处理。7、医疗废物在收集、运送、储存等过程中，工作人员必须穿工作服，戴工作帽和口罩以及防护手套。工作中严防刺伤和擦伤。8、感染性和病理性废物装在黄色的防渗漏的专用医疗废物袋内，传染病人或疑似传染病人产生的医疗废物使用双层包装袋、分层封扎，并及时密闭运送，无害化处理。9、严禁穿工作服进入餐厅。医务人员防护制度及防护措施一、目的保护医务人员安全，防止发生医院感染二、适用范围全院各科室三、依据[1]卫生部：《医院感染管理办法》.2006[2]卫生部：《医疗机构消毒技术规范》.2012[3]卫生部：《隔离技术规范》.2009[4]国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知——国卫办医函（2019）480号四、内容（一）医务人员防护原则：医院应当根据医务人员在工作时接触疑似传染病病人或临床确诊传染病病人和导致感染的危险性程度采取分级防护，防护措施应当适宜。1、医院内所有区域应当采取标准预防。标准预防的核心内容包括：（1）所有的病人均被视为具有潜在感染性病人，即认为病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，必须进行隔离，不论是否有明显的血液或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。（2）要防止经血传播性疾病的传播，又要防止非血传播性疾病的传播。（3）强调双向防护。既要预防疾病从病人传至医务人员，又要防止疾病从医务人员传给病人。2、标准预防的具体措施包括：（1）接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应当戴手套；（2）脱去手套后立即洗手；（3）一旦接触了血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品后应当立即洗手；（4）医务人员的工作服、脸部及眼睛有可能被血液、体液、分泌物等物质喷溅到时，应当戴或一次性外科口罩或者医用防护口罩、防护眼镜或者面罩，穿隔离衣或围裙；（5）处理所有的锐器时应当特别注意，防止被刺伤；（6）对病人用后的医疗器械、器具应当采取正确的消毒措施。（二）医务人员分级防护：1、一级防护：适用于发热门（急）诊的医务人员。（1）严格遵守标准预防的原则。（2）严格遵守消毒、隔离的各项规章制度。（3）工作时应穿工作服、隔离衣、戴工作帽和防护口罩，必要时戴乳胶手套。（4）严格执行洗手与手消毒制度。（5）下班时进行个人卫生处置，并注意呼吸道与黏膜的防护。2、二级防护：适用于进入传染病留观室、传染病病区的医务人员，接触从病人身上采集的标本、处理其分泌物、排泄物、使用过的物品和死亡病人尸体的工作人员，转运病人的医务人员和司机。（1）严格遵守标准预防的原则。（2）根据传染病的传播途径，采取飞沫隔离、接触隔离与空气隔离。（3）严格遵守消毒、隔离的各项规章制度。（4）进入隔离留观室和专门病区的医务人员必须戴防护口罩，穿工作服、防护服或隔离衣、鞋套，戴手套、工作帽。严格按照清洁区、半污染区和污染区的划分，正确穿戴和脱摘防护用品，并注意呼吸道、口腔、鼻腔黏膜和眼晴的卫生与保护。3、三级防护：适用于为病人进行有创操作如给呼吸道传染病病人实施吸痰、气管插管和气管切开的医务人员。除二级防护外，还应当加戴面罩。隔离留观室、隔离病区必须配置耐穿刺、防渗漏的容器盛装各类锐器，预防医务人员发生锐器伤。医院应当合理安排医务人员的工作，避免过度劳累，并及时对其健康情况进行监测，注意监测医务人员的体温和呼吸系统的症状。（三）防护用品的标准及使用医务人员使用的防护用品应当符合国家医用级标准。1、防护服：应当符合《医用一次性防护服技术要求》GB19082-2009，可为连体式或者分体式结构，穿脱方便，结合部严密。袖口、脚踝口应当为弹性收口，具有良好的防水性、抗静电性、过滤效率和无皮肤刺激性。2、防护口罩：应当符合《医用防护口罩技术要求》GB19083-2010，口罩可分为长方型和密合型，应当配有鼻夹，具有良好的表面抗湿性，对皮肤无刺激，气流阻力在空气流量为85L/min的情况下，吸气阻力不得超过35mmH2O，滤料的颗粒过滤效率应当不小于95%。也可以选用符合N95或者FFP2标准的防护口罩。3、防护眼镜或面罩：使用弹性佩戴法，视野宽阔、透亮度好，有较好的防溅性能。4、隔离衣：材料易于清洗和消毒，长袖、拉链或者钮扣位于背部。5、手套：为医用一次性乳胶手套。6、鞋套、为防水、防污染鞋套。紫外线消毒管理制度一、目的预防和控制医院感染，保证医疗安全二、适用范围全院各科室三、依据[1]卫生部：《医疗机构消毒技术规范》.2012[2]国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知——国卫办医函（2019）480号四、内容（一）紫外线灯用于空气消毒时，悬挂于房中，离地面1.8~2.2m，安装紫外线灯的数量为平均≥1.5W/m3，照射时间≥30min。（二）紫外线灯用于污染表面消毒时，一般距物体表面1m以内，照射时间≥30分钟，消毒有效区为灯管周围1.5~2m处。（三）保持灯管表面清洁，保证消毒效果，每周用75%酒精棉球或纱布擦拭1次，有记录。（四）紫外线消毒灯的使用寿命，即由新灯的强度降低到70μW/cm2的时间（功率≥30W）或隆低到原来新灯强度的70%（功率<30W）的时间，应不低于1000h。（五）每半年监测强度1次，监测时开灯5分钟后，待紫外线灯稳定后方可测定，低于70μW/cm2时，应及时更换。（六）房间内应保持清洁干燥，减少尘埃和水雾，照射时间≥30分钟。温度<20℃或>40℃时，或相对湿度>60%时，应适当延长照射时间。（七）勿直视紫外线光源，眼睛及皮肤暴露在紫外线下，会造成灼伤、红斑、紫外线眼炎等，应做好防护工作。医务人员医院感染分级防护制度一、目的预防和控制医院感染，保证医务人员安全二、适用范围全院各科室三、依据[1]卫生部：《医疗机构消毒技术规范》.2012[2]卫生部：《医院感染管理办法》.2006[3]卫生部：《医院隔离技术规范》.2009[4]国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知——国卫办医函（2019）480号[5]国家卫生健康委办公厅关于印发新冠肺炎疫情期间医务人员防护技术指南（试行）的通知——国卫办医函（2020）155号四、内容（一）根据《医院感染管理办法》、《医院隔离技术规范》、《消毒技术规范》制定并遵循以下内容：1、工作人员上岗着装符合要求（工作服、工作帽，必要时戴口罩、手套、隔离衣裤、隔离鞋、防护镜、防护面罩）。2、工作人员发生医院感染事件以及锐器伤、化学烧伤及其他职业暴露情况，应及时报告感染防控科。3、工作人员在进行消毒工作时应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当造成人身伤害。（二）各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时应及时摘手套，严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。（三）医务人员实行分級防护的原则：1、基本防护（一般防护）：（1）适用对象：适用于普通门（急）诊、普通病房的医务人员。（2）防护要求：①严格遵守标准预防的原则。②工作时应穿工作服，戴迎作帽及口口③认真执行手卫生2、一级防护：（1）适用对象：适用于发热门（急）诊的医务人员。（2）防护要求：①严格遵守标准预防的原则。②严格遵守消毒、隔离的各项规章制度。③工作时应穿工作服、隔离衣、戴工作帽和外科口罩，必要时戴乳胶手套。④严格执行手卫生⑤下班时进行个人卫生处置，并注意呼吸道与黏膜的防护。3、二级防护（加强防护）：（1）防护对象：进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医、护、技、工勤等人员；进入传染病区的医护技工作人员；传染病流行期间的发热门诊、传染病病房、隔离观察室的工作人员（医、护、技、工、勤）；转运疑似传染病和临床诊断传染病病人的医务人员、实验室检测人员和其他辅助人员工勤人员或司机等。（2）防护要求：在基本防护的基础上根据诊疗危险程度，使用以下防护用品：隔离衣、防护服（进入传染病区时）、防护镜（进入传染病区时，进行可能被体液喷溅操作时）、防护口罩（进入传染病区时）、手套（皮肤破损或接触体液、血液可能污染时戴双层手套）、防护面罩（有可能被体液、血液分泌物喷溅时、鞋套（进入传染病房或病区）。4、三级防护（严密防护）：防护对象：为甲类传染病、新发再发传染病或原因不明的传染病患者进行如气管切开、气管插管、吸痰等有创操作时。防护要求：在加强防护的基础上，应当增加使用全面型防护器等有效的防护用品。医院医用织物管理制度一、目的保证织物的清洁效果，预防医院感染。二、适用范围全院各科室三、依据卫计委：《医院医用织物洗涤消毒技术规范》.2017四、内容1、病人服务中心负责医院医用织物的订购、运送、收集、卫生质量管理等工作。2、对洗涤服务中心资质（工商营业执照、环保局批准文书）、管理制度（含突发事件应急预案）、医用织物运送、洗剂消毒操作流程等进行审核，签订协议书，明确双方职责，建立医用织物交接与质量验收制度。3、科室应将清洁织物和使用后医用织物分别放置，使用后织物放在专用容器内，并有明显标识。4、脏污织物和感染性织物应分类收集，不可在地面放置，收集时减少抖动。5、感染性织物应在患者床边密闭收集，置于专用黄色塑料袋内，并在袋外粘贴“感染性织物”标识，注明种类、数量。6、盛装使用后的医用织物容器应加盖密团。用于盛装使用后的医用织物的容器应一用一清洗消毒。7、暂存场所内的专用房间和存放容器应至少一周清洗一次，如遇污染应随时进行消毒处理。使用后的一次性专用塑料袋按医疗废物处理。8、使用后医用织物的暂存时间不应超过48小时，清洁织物存放时间过久，如发现有污渍、异味等感官问题应重新洗涤。9、清洁织物和使用后的医用织物要分车运送，不得交叉使用。洁车每日清洗消毒，污车一用一清洗消毒，社会化服务应采取封闭方式运送。10、使用后织物每次移交后，应对其环境表面、地面、空气进行清洁消毒。11、使用后医用织物和清洁织物收集、交接时，应有记录单据，记录内容包括医用织物的名称、数量、外观、交接时间等信息，并有洗衣房质检员和科室交接人员签字，记录单据宜一式两联。社会化洗剂机构还应有单位名称、交接人与联系方式并加盖公章，供双方存查、追溯。交接记录应具有可追溯性，记录的保存期应≥6个月。12、脏污织物和感染织物的清洗消毒应遵循《医院医用织物洗剂消毒技术规范》WS/T508-2016，手术室的医用织物宜单独专机洗剂。13、清洁织物的卫生质量要求：外观应整洁、干燥、无异味、异物、破损。微生物指标：细菌菌落总数≤200cfu/cm2，不得检出大肠杆菌、金黄色葡萄球菌。常用物品的消毒管理制度一、目的预防和控制医院感染，保证医疗安全二、适用范围全院各科室三、依据[1]卫生部：《医疗机构消毒技术规范》.2012[2]卫计委：《病区医院感染管理规范》.2017四、内容（一）病人使用的氧气湿化瓶及吸引器管道一人一用一消毒，湿化液每日更换，使用后由消毒供应中心集中消毒。（二）无菌持物钳及容器干燥保存，每4小时更换1次。（三）不能高压灭菌的物品、器械选用低温等离子灭菌。（四）用过的医疗器械（特殊感染）按照消毒供应中心三个规范，送消毒供应中心集中处理。（五）病床湿式清扫，一床一巾一丢弃，床头柜一桌一巾一换，用毕以500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟，冲净晾干。（六）拖把标记明确，分区分室使用，用后清洗消毒，悬挂晾干备用。（七）紫外线灯管每周用75%酒精棉球擦拭1次，有记录。.（八）使用中的消毒剂定期更换，按照说明日常监测。（九）盛装普通病人排泄物的容器用后清洗、盛装传染病人排泄物的容器用后用1000mg/L含氯消毒液消毒。（十）体温计、服药杯一人一用一消毒或者固定使用，每天消毒；用500mg/L含氯消毒液或75%酒精漫泡30分钟后冲洗，晾干备用。消毒剂使用管理制度一、目的正确使用消毒剂，达到消毒目的二、适用范围全院各科室三、依据卫生部：《医疗技术消毒技术规范》.2012四、内容（一）使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素，配制时有效浓度，并按要求进行监测。（二）化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。（三）使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素，配制时有效浓度，并按要求进行监测。（四）禁止使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。（五）科室自配消毒液时，应建立消毒剂使用登记本，登记配制浓度、配制日期、有效日期、有毒对象、消毒时间、操作人和定期消毒效果的监测结果等内容，并按照无菌技术操作程序和所需浓度配制。（六）更换消毒剂、灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。（七）使用中的消毒剂、灭菌剂，应进行生物和化学监测。1、生物监测：消毒剂每季度一次，其细菌含量必须<100cfu/ml，不得检出致病性微生物；灭菌剂每月一次，不得检出任何微生物。2、化学监测：应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂应每日监测，对戊二醛、邻苯二甲醛的监测应每日使用前进行监测。（八）化学消毒剂的使用原则1、根据物品的性能及微生物的特性，选择合理的消毒剂。2、严格掌握消毒剂的有效浓度、消毒时间及使用方法。3、消毒剂应定期更换，易挥发的消毒剂要及时加盖，并定期检测，调整其浓度。4、浸泡前将物品洗净擦干，浸没在消毒液内的物品应打开轴节或套盖，管腔内应注满消毒液。5、消毒或灭菌的器械和物品在使用前用无菌生理盐水冲净，避免消毒剂残留，刺激人体组织。医院感染防控管理知识培训制度一、目的对全院医务人员有计划地进行医院感染防控管理知识培训。二、适用范围医院各科室、感染防控办。三、依据[1]卫计委《医院感染管理办法》.2006[2]国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知——国卫办医函（2019）480号四、内容（一）对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染防控知识的岗位培训，不低于3学时，考试合格后方可上岗。其他管理人员与医务人员每年不少于6学时，工勤人员不少于3学时。（二）医务人员应参加预防、控制医院感染的继续教育培训，感染防控管理专职人员每年要参加省级市级培训，不少于15学时。感染防控办每年必须对各级各类人员进行医院感染预防控制相关知识培训及考核，并制定年度培训计划，登记存档。（三）医院感染防控管理培训内容包括对全体医务人员进行医院感染相关法律法规，工作规范、行业标准、专业知识、工作制度职责、相关流程规程、监测采样方法等培训，医院感染防控管理知识必须全体掌握，专业知识根据专业或职业特点不同侧重。（四）对全院医务人员进行医院感染防控知识普及教育，强化医院感染预防与控制意识。（五）培训方式：采取医院统一培训和各科自行组织培训相结合的方式。采取书面考核和随机提问的方式进行考核。（六）培训效果评价标准：凡培训后医务人员知识与技能成绩大于80分者视为合格。大于90分者视为岗位医院感染防控知识达到岗位要求。消毒灭菌效果与环境卫生学监测制度一、目的保证消毒效果，预防医院感染，保证医疗安全。二、适用范围全院各科室。三、依据[1]卫生部：《医疗机构消毒技术规范》.2012[2]卫生部：《医院消毒卫生标准》.2012[3]国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知——国卫办医函（2019）480号四、内容（一）必须定期对消毒、灭菌效果进行监测，灭菌合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床使用。监测时遵循的原则和方法按卫生部《医疗机构消毒技术规范》执行。（二）使用中的消毒剂、灭菌剂应进行生物监测和化学监测。1、消毒剂每季度一次，其细菌含量必须≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物。2、灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。3、化学监测：应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂等应每日监测；用于内镜消毒或灭菌的戊二醛或邻苯二甲醛消毒液必须每日使用前进行监测。（三）对消毒物品应同时进行消毒灭菌效果监测，消毒物品每月监测一次，不得检出致病性微生物。（四）压力蒸汽灭菌必须进行物理监测、化学监测和生物监测。物理监测应每锅进行，并详细记录灭菌的温度、压力、时间等灭菌参数。化学监测应每包进行，高度危险物品包、大和难以达到消毒部位中央的物品包等包内需进行中心部位的化学监测。预真空和脉动真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行BD试验。生物监测应每周进行。新灭菌器使用前及大修后必须进行生物监测，连续3次合格后才能使用。（五）过氧化氢低温等离子灭菌器监测物理监测：每次灭菌应连续监测并记录每个灭菌周期的临界参数如舱内压、温度、过氧化氢的浓度、电源输入和灭菌时间等。灭菌参数要符合灭菌器的使用说明或操作手册的要求。化学监测：每个灭菌物品包外应使用包外化学指示物，作为灭菌过程的标志；每包内最难灭菌位置放置包内化学指示物，通过观察其颜色变化，判断其是否达到灭菌合格要求。生物监测：应每天至少进行一次灭菌循环的生物监测。（六）紫外线消毒：应进行日常监测、照射强度或生物监测。日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间、使用人签名和新灯管照射强度监测，新灯管的照射强度不低于90μW/cm2，使用中灯管的强度不低于70μW/cm2。照射强度监测应每半年一次，生物监测必要时进行。（七）环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。应对手术室、重症监护病房、感染性疾病科、口腔科、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、介入室、消毒供应室等重点医院感染控制的部门，每月或季度进行监测。监测方法及卫生学标准应符合《医院消毒卫生标准》。（八）采用各临床、医技科室自行采样监测和感染防控办定期采样监测相结合的方法。（九）各科室应及时对采样监测结果进行登记、汇总、分析。对不达标之处要分析原因，立即采取整改措施，整改后复查，直至合格为止。并提出持续改进措施，避免以后类似情况发生，确保消毒灭菌质量和环境卫生学达标。麻醉科、洁净手术室感染防控管理制度一、目的预防和控制手术部位感染，保证医疗安全。二、适用范围麻醉科、洁净手术室。三、依据[1]卫生部：《医院隔离技术规范》2009[2]卫生部：《医疗机构消毒技术规范》2012[3]卫医政：《医院手术部（室）管理规范》2010[4]卫生部：《洁净手术室医院感染控制规范》2012[5]国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知--国工办医函（2019）480号四、内容（一）布局要求严格执行2012年《消毒技术规范》、《洁净手术室医院感染控制规范》、《医院感染管理规范》中的有关规定。洁净手术室的建筑应符合《医院洁净手术部建筑技术规范GB50333-2013》的要求。布局合理，严格执行手术室的“三通道线路，单向流程，洁污分流，明确分区、标识明确，避免交叉污染。严格执行隔离制度，避免引起感染与交叉感染。（二）环境管理1、洗手刷应一用一灭菌，洗手开关采用感应式，每一手术间不少于2个水嘴。2、洁净手术室每周定期对设备层的新风机组设备进行彻底清洁，每周对净化机组设备进行清洁，并进行纪录。层流手术室的初效、中效、高效过滤系统定时清洗更换。初效过滤器宜1-2个月更换一次；中效过滤器宜每2-4个月更换一次；高效过滤器宜36个月更换一次。3、洁净手术室温度应在20℃~25℃湿度为40%-60%；噪声为40-50分贝；手术室照明的平均照度为500LX左右；洁净手术室的净化空调系统应当在手术前30min开启。洁净手术室在手术中应保持正压状态，洁净区对非洁净区的静压差为10Pa。4、室内物品精筒，位置相对固定，摆放规范、整齐，不用的物品均归还原处，保证室内空气的洁净度。5、每天早晨湿式（或用一次性消毒湿巾）擦拭各类手术设施物品表面，湿式拖地，洁净手术室的清扫在每天下班前、手术结束后进行。6、洁净用房的清洁、消毒工作应在每次开机前和手术结束后进行，净化空调系统应连续运行30分钟，到清洁、消毒工作完成。7、清扫用拖布、抹布不要用易掉纤维的织物材料制作。为防止交叉感染，不同级别的手术室使用各自专用的拖把、抹布，标识清楚，用后用500mg/L含氯消毒液浸泡消毒，晾干备用。8、每月对手术室内空气洁净度和物体表面、医务人员手、消毒剂和灭菌剂等进行环境卫生学监测，及时分析