2022年《机器人泌尿科普50问》

第第页1【问题】机器人做手术，是不是就少了外科医生，会影响手术效果么？【答案】1.机器人手术依然是由外科医生主导。通过机器人，外科医生可以更加精准、精确完成整个手术治疗过程。2.机器人作为最为先进的手术工具，它赋予了外科医生更加清晰的眼睛和更加灵活的双手。这样医生可以通过病人腹部的几个小孔，就可以实现更加精准微创的手术治疗。3.机器人手术的关键在于外科医生，外科医生操作机器人的机械臂，通过使用机器人这一设备来给患者做手术；2【问题】机器人做手术，会不会有什么危险？【答案】1.机器人作为一种先进的手术工具，它是完全由主刀和手术团队控制和使用的；2.完成机器人手术的主刀医生，必须经过严格的培训，才能开展机器人手术；3.世界上最为先进的达芬奇腹腔镜机器人，在全球已经完成超过1000万例手术，在中国也已经完成超过30万例手术。达芬奇机器人手术的安全性，已经得到全球各个国家医生和患者的验证。。4.外科手术都具有其本身固有的风险。多项研究显示，和传统开放或腔镜手术相比较，机器人手术的各项风险并不高于前两者。3【问题】机器人做手术，肿瘤可以切干净么？【答案】1.由于机器人的镜头提供了放大10倍的高清3D图像，主刀可以更加清晰识别肿瘤的解剖位置和切除边界；2.机器人提供了主刀医生更加灵活的机械“手”，同时可以滤除主刀手部操作的额外颤动，实现病人体内肿瘤切除的机器人“手”和外界主刀手部操作完全同步，确保手术操作的精准性。3.目前很多文献显示，在机器人手术过程中，衡量手术治疗效果的一些指标，如肿瘤切缘的阴性率、淋巴结清扫的站数等数据，都体现了机器人手术更大的治疗优势。换句话说，机器人手术的效果是优于传统手术方式的。4【问题】达芬奇手术机器人到底是什么？【答案】1.达芬奇机器人是一种高级机器人手术平台，由美国直觉外科公司制造生产，其设计理念是通过使用微创的方式，辅助外科医生实施复杂的外科手术；2.通过多年的技术研发，达芬奇机器人目前已经进化到第4代手术平台，由主刀医生控制台、患者手术平台（4臂床旁机械臂操作系统）、影像处理平台构成。3.主刀医生控制台（SurgeonConsole）：主刀医生坐在控制台中，位于手术室无菌区之外，使用双手(通过操作两个主控制器)及脚(通过脚踏板)来控制器械和一个三维高清内窥镜。手术器械尖端与外科医生的双手同步运动。患者手术平台(PatientCart)：是外科手术机器人的操作部件，其主要功能是为器械臂和摄像臂提供支撑。助手医生在无菌区内的床旁机械臂系统边工作，负责更换器械和内窥镜，协助主刀医生完成手术。影像处理平台(VisionCart)：内装有外科手术机器人的核心处理器以及图像处理设备，在手术过程中位于无菌区外，可由巡回护士操作，并可放置各类辅助手术设备。外科手术机器人的内窥镜为高分辨率三维(3D)镜头，对手术视野具有10倍以上的放大倍数，能为主刀医生带来患者体内三维立体高清影像，使主刀医生较普通腔镜手术更能把握操作距离，更能辨认解剖结构，提升了手术精确度。5【问题】达芬奇手术机器人如何做手术的？【答案】1.手术医生在患者腹部开4个左右的8毫米的小孔，插入机械臂，助手和护理团队协助主刀医生进行手术操作。2.主刀医生只需全程坐在患者台无菌区之外的操作台，通过沉浸式的3D镜头观察患者体腔内状况，遥控患者端的灵活的机械臂操作系统完成手术。6【问题】用机器人做手术贵么？医保可以报销么？【答案】机器人目前属于世界最顶尖的医疗技术，极大的推动了现代外科技术的进步，同时使许多术式如前列腺癌根治、保留肾单位的肾部分切除手术取得了突破性的进展，在肿瘤根治和正常功能保留方面优势巨大。但其开机损耗也是巨大的，每次可能需要多承担2.5-5w额外的费用。是否进入医保要参考每个地区的医保政策。7【问题】什么是前列腺癌？【答案】前列腺癌是指发生于前列腺并呈恶性生长的腺上皮细胞来源恶性肿瘤。前列腺癌是老年男性常见的肿瘤，在欧美人群中的发病率稳居男性肿瘤发病率第一位，在我国，其发病率、病死率也呈快速上升趋势，且发现时疾病分期往往较晚。外科手术是最常用的根治性治疗方式，除此之外，还有放射疗法、消融治疗、雄激素剥夺治疗等多种治疗方案。8【问题】前列腺癌如何分期？为什么要进行分期？【答案】了解前列腺癌分期有助于评估预后情况，并制订下一步的治疗方案。医生会结合直肠指检、前列腺穿刺活检、影像学、核医学检查(骨扫描、CT或MRI)的结果制定临床分期(图8)。临床分期（cTNM）包括肿瘤的大小及侵犯程度。病理分期（pTNM）是病理科医生通过检查根治性切除的前列腺、精囊以及盆腔淋巴结而做出的分期。最常用的病理分期是TNM分期系统，T分期表示前列腺内肿瘤的大小、N分期表示肿瘤对淋巴结侵犯的情况、M分期代表是否存在转移。（来源：第八版AJCC分期手册）T表示前列腺内肿瘤的大小T1:位于前列腺内，直肠指检不能触及T1a:偶发肿瘤体积<所切除组织体积的5%(如TURP)T1b:偶发肿瘤体积>所切除组织体积的5%T1c:因PSA升高行穿刺活检发现的肿瘤T2:局限于前列腺内的肿瘤，直肠指检有异常发现T2a:肿瘤限于单叶的1/2(≤1/2)T2b:肿瘤超过单叶的1/2，但限于该单叶T2c:肿瘤侵犯两叶T3:肿瘤突破前列腺包膜T3a:肿瘤侵犯一侧叶的包膜T3b:肿瘤侵犯两侧叶的包膜T3c:肿瘤侵犯一侧或两侧精囊T4:肿瘤固定或侵犯除精囊外的其他邻近组织结构，如膀胱颈、尿道外括约肌、直肠、肛提肌和(或)盆壁T4a:肿瘤侵犯膀胱颈、外括约肌或直肠T4b:肿瘤侵犯肛提肌或与骨盆侧壁固定N描述淋巴结受累的情况N0:无盆腔淋巴结转移的证据N1:转移淋巴结为单发，且<2cmN2:转移淋巴结为单发，2cm<直径<5cm，或多发的直径<5cm的淋巴结N3:转移淋巴结直径>5cmM是否存在远处转移M0:无远处转移的证据M1:有远处转移，如骨骼、肝脏前列腺癌分期有利于前列腺癌的规范诊疗，专科医生会根据分期制定相应的治疗计划。9【问题】什么是保留性神经的前列腺根治性切除术？【答案】保留性神经的前列腺癌根治术于1987年由Walsh等人在经耻骨后前列腺癌根治术的基础上创立。这一手术的解剖基础在于支配膀胱、输尿管、精囊、前列腺、直肠、尿道和阴茎海绵体的盆腔神经丛发出的神经纤维与供应膀胱和前列腺的膀胱下动、静脉的血管分支汇合组成一条神经血管束（NVB）。对于局限于前列腺包膜内的前列腺癌，可通过在前列腺包膜与盆侧筋膜间的界面分离达到既根治性切除前列腺癌又保留NVB，减少、防止术后发生阳痿和尿瘘几率。值得注意的是保留性神经的前列腺癌根治术只适合低-中风险前列腺癌，这要经过专科医生的系统评估。绝大多数前列腺癌的治疗方法都存在永久性勃起功能障碍的风险，可能会对患者的生活质量造成显著的影响。许多患者之所以选择接受放射治疗(粒子植入或外照射治疗)，是因为其导致勃起功能障碍的风险可能较小，而且与根治手术后即刻出现相比，过程更为缓慢。对于根治性治疗(手术治疗或放疗术后)后复发风险较高的患者或者不适合行根治性治疗的患者采用内分泌治疗可能会对勃起功能造成长久的影响。目前，单独使用抗雄激素药物(如康士得和氟他胺)治疗前列腺癌尚未获得美国FDA的批准。虽然大剂量康士得(150mg)被证实单用时对前列腺癌有治疗作用，但也未获得FDA的批准。抗雄激素药物不会引起勃起功能障碍或性欲减退，因为体内睾酮仍处于正常水平。非那雄胺(保列治)可以阻止睾酮向更活跃的化学物质双氢睾酮转化，可以缩小良性前列腺组织体积、降低血清PSA水平。其对前列腺癌的作用正在研究中。目前，保留性功能的治疗仍处于探索阶段，如果你对该类治疗感兴趣，可以联系当地的教学医院，询问是否有正在进行中的关于保留性功能的临床试验。此外，间歇内分泌治疗(第75问)也可以至少保留部分勃起功能和性欲，在进行该治疗时，勃起功能在内分泌治疗的间歇期常常能恢复。10【问题】哪些人适合行前列腺根治性切除术?【答案】1.T1a-T2c的局限性前列腺癌，推荐机器人根治性前列腺切除手术；2.T3a-T3b，结合其他治疗手段，根据主诊医生判断，机器人根治性切除手术可以有选择性实施；3.患者术后的预期寿命、术前基础疾病状况及患者的意愿，也是手术适应证的重要参考标准11【问题】根治性前列腺癌根治术，有哪些风险和并发症？【答案】所有外科手术都是存在风险的，最常见风险的包括感染、出血、疼痛和麻醉相关并发症。大型手术往往手术时间较长且术后患者需要卧床，这将增加腿部血栓(深静脉血栓)、肺栓塞、肺炎、应激性胃溃疡的风险。前列腺根治性切除术的并发症包括感染、麻醉相关并发症、尿失禁、勃起功能障碍、膀胱颈挛缩、直肠损伤、疝气、需要输血的显著出血、深静脉血栓形成甚至死亡。(1)出血盆腔及前列腺周围有许多较粗大的血管，包括位于前列腺尖部的阴茎背深静脉复合体（DVC）。要切除前列腺必须先结扎并切断DVC，否则可能导致大量快速出血。大多数患者术中出血少于500ml，5%~10%患者术中需要输血。与开放耻骨后路径相比，腹腔镜和机器人辅助前列腺根治性切除术出血量会明显减少。(2)感染手术可能导致不同类型的感染，包括切口皮肤感染(蜂窝织炎)、皮下或盆腔深部的脓肿以及尿路感染。典型的切口皮肤感染表现为发红肿胀、压痛甚至还会有渗液。如果没有脓液，大部分切口感染口服抗生素就可以治愈，小部分需要静脉使用抗生素。脓肿指大量脓液聚积，可以发生在皮下或盆腔深部，往往需要引流。较为表浅的脓肿可通过打开切口、引流脓液的方式治疗，切口需要用消毒纱布覆盖一直到创面愈合。如果脓肿位于盆腔，则需要通过皮肤向脓肿部位穿刺放置引流管充分引流脓液。深部穿刺通常需要超声或放射科医生协助，在B超或X线引导下进行。尿路感染多因放置尿管引起。在吻合口愈合之前需要持续依赖尿管引流尿液，尿管放置时间越长，感染概率越大。大多数泌尿外科医生习惯让患者在术后放置1~2周尿管，在拔除尿管前两三天，行尿培养查看尿中有无细菌。如果有细菌则在拔除导尿管后进行治疗。尿路感染症状包括尿频、尿急、尿痛，有时会有低热。(3)麻醉相关并发症大多数患者行前列腺根治性切除时采用全身麻醉。对于全身麻醉，最常见的并发症有咽部疼痛、恶心、呕吐等，但是严重的并发症很少。(4)勃起功能障碍勃起功能障碍是前列腺根治性手术最常见并发症之一。支配阴茎与勃起相关的神经分布在前列腺和尿道的两侧，常规前列腺根治性切除术中，该神经可能会被故意切断或者永久性或暂时性的损伤。若医生在术中刻意避免损伤该神经，则该手术称为保留性神经的前列腺根治性切除。是否尝试保留一侧或双侧性神经取决于手术医生专业知识、Gleason评分、血清PSA水平以及癌组织在活检组织里的量。影响术后勃起功能障碍的因素有很多种，包括术前的勃起功能情况、年龄、病理分期、神经的保留程度。术后勃分起功能障碍有可能在手术以后恢复。在这期间，如果情况没有任何好转，可能需要接受一些治疗以利于性功能的恢复。由于前列腺、精囊已被切除，输精管已被结扎，所以术后不会有射精，但性高潮可能还是存在。(5)尿失禁尿失禁是前列腺根治性切除的另一大风险。尿失禁的表现可能从没有症状到持续性的症状，比如说每次只要你稍许活动就可能出现漏尿。最常见的是压力性尿失禁，当你有挤压腹部、搬运重物、大笑或者咳嗽等引起腹压增加的情形时就会出现漏尿。尿失禁的发生率为1%~58%。发生率变异如此之大是由于不同报道对尿失禁定义不同所引起的。如果把任何尿漏都定义为尿失禁，那发生率就远远高于将尿失禁定义为每天需要更换一个尿垫的情况。与勃起功能障碍相似，尿失禁可能会有所缓解甚至治愈。盆腔放疗以及高龄会增加术后尿失禁发生率。治疗前列腺癌根治术后尿失禁有多种方法可供选择。(6)膀胱颈挛缩膀胱颈挛缩是由膀胱与尿道吻合口周围的瘢痕组织增生引起。每20~30例前列腺切除术患者中有1例会在术后发生膀胱颈挛缩。膀胱颈挛缩的临床症状主要表现为尿线变细和排尿用力。膀胱颈挛缩主要通过膀胱镜检查来诊断，膀胱镜通过尿道到达膀胱颈部可于直视下看到狭窄的区域。如果狭窄较严重，可以通过狭窄环向膀胱内置入导丝，在导丝的引导下采用金属或者塑料的扩张器来扩张狭窄段。扩张前向尿道内注入利多卡因凝胶以减少操作的不适感。通常膀胱颈经过扩张后会保持持久的通畅，但极少数患者需要反复的扩张或者在麻醉下行瘢痕切开。治疗膀胱挛缩的主要并发症是尿失禁。(7)深静脉血栓(DVT)DVT指位于大腿或盆腔的静脉中出现了凝血块。癌症患者或长期卧床的人容易发生深静脉血栓。在术中及术后头几天，患者活动较少，因此发生深静脉血栓的概率大大增加。防血栓弹力袜和Venodyes(用于四肢的连续气动压迫装置，通过充气和放气促进腿部血液的回流)常常在此期间初用来预防深静脉血栓形成。深静脉血栓形成会引起腿部肿胀，当血栓溶解吸收后肿胀会渐渐消退。深静脉血栓最大的危险在于血栓可能会部分脱落进人心肺引起肺栓塞。肺栓塞可引起肺部血供减少，从而导致呼吸困难。如果进入肺动脉的血栓大到足以阻断流向肺部的大部分血供，很可能会致命。尽管肺栓塞的发生率较低，却是术后患者突然死亡的原因之一，可能发生于术后几天甚至几周内。深静脉血栓和肺栓塞常常发生在出院后，所以当您发现下肢急性肿胀、小腿疼痛或呼吸急促时，必须尽快联系你的医生。如果在术后一周内都不能正常下床活动，建议你一直穿着防血栓弹力袜，可能对预防深静脉血栓有帮助。(8)直肠损伤前列腺根治性切除术发生直肠损伤的概率小于2%，经会阴途径发生直肠损伤的概率(1.73%)明显高于经耻骨后途径(0.68%)。大多数情况下，直肠损伤创面较小，如术前已进行充分的肠道准备，创面没有被粪便污染，其缝合后一般均能愈合。如果术中出现直肠损伤破口较大且术前肠道准备不充分，需行暂时性结肠腹壁造口，将损伤的直肠旷置，减少术后出现粪瘘及形成脓肿的可能，结肠腹壁造口多可通过手术还纳。(9)其他各种和前列腺根治性切除术相关的并发症与经会阴途径相比，耻骨后前列腺根治性切除术后心血管、呼吸、胃肠道系统(胃肠功能恢复慢)的并发症发生率较高。而经会阴途径手术相关并发症如直肠损伤、术后感染的发生率较高。同时，经会阴路径术后出现大便失禁的概率较高。随着年龄增加，并发症的发生率和死亡率也相应增加。(10)死亡前列腺根治性切除术的相关死亡率小于0.1%。12【问题】根治性前列腺癌切除术的成功率是多少？【答案】总的来说，超过70%适选择的患者（临床分期为局限性前列腺癌)能无瘤生存7~10年。T2期的前列腺癌(肿瘤分期见【问题】7)，如果前列腺根治性切除术后切缘阴性(手术标本的边缘没有肿瘤)，90%的患者术后不会出现血清PSA升高。然而根治术前很难准确的选择患者，手术后的标本经病理科医生检查发现，其中30%~40%患者病理学分期要较术前临床分期更高。术后病理检查切缘的阳性率是14%~41%，切缘阳性的患者中有50%会在术后5年内出现血清PSA升高，其概率与切缘肿瘤组织的量以及切缘肿瘤所处位置有关。如果术后病理提示切缘阳性，医生会与你讨论是否需要行辅助治疗。切缘阴性的患者，术后5年内仅有18%会出现血清PSA升高。手术后6周检查血PSA含量，继续制定后续PSA随访策略。若PSA<0.2ng/ml考虑无肿瘤复发。随访1年后如果PSA始终处于无法检测的水平，可以改为每半年复查一次，如果1年后仍处于无法检测的水平，可以改为每年检测一次。即使出现术后的复发也不用太担心，前列腺癌综合治疗依然使大多数患者取得了超过5年的生存期。13【问题】前列腺癌的手术切除，机器人手术相较于传统开放手术的优势？【答案】1.传统的开放手术切口较长，一般约10cm，而机器人手术仅为不到1cm的切口，机器人手术切口更加微创，术后更加美观；2.相较于传统的开放手术，机器人手术由于组织损伤更微创，病人术中的出血更少，术后疼痛更少，术后的住院时间也显著缩短；3.在前列腺癌治疗上，2021年EU（泌尿外科顶尖杂志）的一篇研究显示，相较于开放手术：机器人手术组的勃起功能障碍显著更低(66%vs70%;aRR0.93)；术后8年，RALP组的前列腺癌特异性死亡率(PCSM)显著更低(40/2699vs25/885;aRR0.56)；手术切缘阳性风险较低(21%vs34%)，生化复发风险较低(51%vs69%)，以及特异性死亡率较低(14/220vs11/77)。14【问题】前列腺癌的手术切除，机器人手术相较于传统腹腔镜手术的优势？【答案】1.相较于传统的腔镜手术，机器人实现了更加清晰且逼真的镜下视野，且赋予了外科医生更加灵活的手腕，外科医生可以识别更加的细微的解剖差异，进行更为精细切除、缝合的手术操作；在吻合膀胱-尿道过程中更加精准，有助于减少尿漏、膀胱镜挛缩等并发症，有利于保留性神经的术式进行。2.2021年EU的文献显示，随访3个月时，机器人术后患者的尿控率更优(54%vs46%，p=0.027)，患者术后性功能恢复更快，提升患者术后的生活质量；3.另外，也有文献显示，机器人手术的术中出血量更低，术后住院时间更少，术后并发症发生率更低。15【问题】机器人前列腺癌根治性切除术前，我要做哪些准备？【答案】术前准备包括病史的采集、体格检查、相关血液检查、X线胸片和心电图等。这些检查可以初步评估您能否耐受手术，排除可能导致术后并发症风险增加的因素。在手术前需要健康饮食并坚持锻炼身体。如果正在服用阿司匹林或非甾体抗炎药物(如布洛芬)，需要在手术前至少1周停药，否则会增加术中出血的风险。很多非处方药物包含上述药物的成分，如果你不确定正服用的药物是否包含以上成分，可以咨询临床药师。如果因心脏疾病服用阿司匹林，那么你在停药前需要咨询你的家庭医生或心脏内科医生。术前还需要行肠道准备，将低位肠道清理干净。肠道准备包括服用大量的聚乙二醇电解质溶液或使用灌肠液，有时术前一天需要吃无渣流食。16【问题】机器人前列腺癌根治性切除术的住院过程是怎样的？【答案】一般来说，患者入院后完善心电图、胸片等术前检查，有的病人需要重新行前列腺磁共振或PSMAPET-CT检查以明确病变范围或淋巴结/远处转移情况。完善术前及麻醉评估后医生会安排具体手术日期。术后大部分患者在复苏室复苏后直接被送回普通病房，不需要到重症监护室(ICU)治疗。机器人腹腔镜前列腺根治性切除术通常术后第3-4天(手术当日不算)就可以出院。术后镇痛常用患者自控的静脉镇痛泵控制术后疼痛，当你需要止痛药的时候，按下镇痛泵上的按钮即可。少数也可以采用硬膜外置管的方法，通过背部向脊髓外的腔隙内置入一个细的导管，通过导管给止疼药麻痹神经，从而使患者感觉不到疼痛。此外还可以采用口服或注射用的镇痛药。住院期间护士会教你如何使用尿袋并给予围术期必要的护理。出院时尿管需要维续放置7~14天，以利于膀胱和尿道吻合口充分的愈合。在家中，你可以逐渐恢复正常的饮食并逐渐增加活动。根据你采用的术式，完全恢复大概需要一个月的时间。在拔除导尿管后，医生会教你盆底肌锻炼（凯格尔训练法）进行盆底肌肉的锻炼，这将有效地帮助你恢复尿控。当导尿管拔除后，绝大部分患者通过训练几乎能完全恢复尿控。术后4~6周应该复查血清PSA，以了解血清PSA是否下降到无法检测的水平。术后患者可能有皮下气肿、切口感染、不愈合、切口疼痛、引流液渗出、发热、食欲降低等不适，一般行对症保守治疗后都可好转。17【问题】手术机器人做前列腺根治术是什么体验？【答案】机器人手术为全麻手术，一般手术时长为2-3个小时。术后留置导尿管，多数患者会自觉有憋尿、急于排尿的感觉，这些都是正常的。18【问题】机器人前列腺癌根治性切除术是怎么完成的？【答案】患者接受全身麻醉后，采取头低脚高30°的体位。由手术医生团队选取机械臂置入的方位，在机械臂安装满意后主刀医生回到操作台，操纵机械臂精细的切除前列腺，根据肿瘤分期选择是否保留性神经。然后把膀胱颈口和尿道残端进行精细吻合。最后依据病理分期选择是否要进行盆腔淋巴结清扫。手术完成后，会留置导尿管、放置盆腔引流管，待苏醒完全后送回病房。19【问题】机器人前列腺癌根治性切除术后，需要注意什么？【答案】1、适当活动：患者出院后应避免剧烈活动，鼓励适合体质的轻度活动；2、注意饮食：以清淡、容易消化的饮食为主，保持大便通畅，避免大便干燥；3、注意饮水：建议患者要多喝水，增加尿量，以达到冲洗尿道的目的；4、其他：避免久坐、避免骑单车、摩托车，减少爬楼梯的次数；5、遵医嘱选择合适的时间进行盆底肌群锻炼，争取早日恢复尿控。20【问题】保留性神经的前列腺癌根治性切除术后，多久可以进行性生活？【答案】一般建议最好是三个月以上。目前前列腺癌手术后可以保留腺体两侧的神经，大多数男性都有恢复勃起的希望，身体的恢复和新血管的生长也有助于血液流向阴茎恢复正常。术后一般伤口恢复可能需要1到2个月左右的时间，后期需要修复的，但是也不能一概而论，因为这也是和个人的身体有关系，因人而异。如果身体恢复的比较好，手术后四周创面基本恢复正常，而且不影响阴茎的勃起，是可以提前性生活的，这并不是一成不变的。21【问题】如果前列腺癌治疗后，影响了我的勃起功能，怎么办？【答案】前列腺根治术后出现勃起功能障碍，可以采用理疗、营养神经、改善阴茎供血等方法来进行治疗。理疗包括微波、红外治疗。而药物可以选择营养神经的药物，比如复合维生素片，或选择改善阴茎血流的药物，比如西地那非、他达拉非片等，但是要遵照医嘱才能服用。有一部分患者即使保留了性神经，也无法勃起并完成性生活，可以考虑进行阴茎假体植入。22【问题】前列腺癌治疗后，我出现了尿失禁，怎么办？【答案】前列腺癌根治术后尿失禁属于常见并发症，大约有10%的患者可以出现长期的尿失禁。尿失禁恢复期最长可达一年，如果术后三个月仍然有小便后的尿滴沥，可以继续观察，在观察期间可以配合盆底肌的训练。如果没有排尿困难，可以口服一些药物来缓解尿失禁的症状，例如度洛西汀、托特罗定或者盐酸米多君等等，这些药物有助于控制膀胱的不自主收缩，增加尿道括约肌的紧张度，减轻尿失禁的症状。如果到一年以上仍然有残留的尿失禁症状，可以根据程度的轻重来选择下一步的治疗。轻度的可以继续服用药物，如果是重度的尿失禁，可以考虑进行尿失禁的手术，目前有男性尿道周围的气囊术来进行控制尿失禁，以提高生活质量。23【问题】前列腺癌根治手术术后随访如何进行？【答案】治疗后每3个月进行前列腺特异性抗原及肛门指诊检查，辅助泌尿系超声及影像学检查，必要时行全身放射性检查（如PET），2年后每6个月进行检测，5年后每年进行检测。根据病情变化调整随访间隔。在前列腺癌根治性治疗后，短期内需要注意手术后和放化疗后的并发症，如尿路狭窄、尿失禁和尿路刺激征等等。手术恢复后，需要重点关注前列腺特异性抗原（PSA）指标，关注PSA下降情况及升高情况，如果出现PSA下降后上升的情况，应考虑肿瘤可能出现了复发或转移。随访时需进一步做其他影像学检查及查体来明确诊断。24【问题】什么是肾癌？【答案】肾癌为肾细胞癌的简称，是指起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤。肾癌是最常见的泌尿系恶性肿瘤之一。如果能够早发现、早诊断、早治疗，大部分早期肾癌的病人，通过根治性手术治疗，可以实现治愈。中晚期的肾癌病人，除了手术治疗以外，需要配合化疗、放疗、免疫治疗、靶向药物治疗、生物治疗等等，通过综合治疗的方法控制病情，减轻症状，延长患者的寿命。25【问题】肾癌的病因？【答案】绝大多数肾癌没有明确的病因，有明确病因或者有明确发病因素的肾癌，主要包括以下几方面：1、性别：表现在男性会比女性肾癌发病率高；2、遗传：少数肾癌有家族遗传性表现，比如VHL综合征、遗传性肾瘤，上述疾病有相应基因遗传异常、基因突变或基因片段缺失；3、肥胖：肥胖者患肾癌几率较体重正常者更高。4、此外，酒精、烟草也是肾癌的明确致病因素。26【问题】肾癌分期有哪些？【答案】临床根据肿瘤的大小（T）、淋巴结是否受侵犯（N）和是否存在远处转移分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期。Ⅰ期为7cm以下，没有淋巴结转移，没有远处转移；Ⅱ期为肿瘤在7cm以上，局限在肾脏内，没有淋巴结转移，没有远处转移；Ⅲ期为侵犯到肾静脉或肾周软组织，，或者是下腔静脉，但是没有超出肾周筋膜；或有区域淋巴结转移但无远处转移；Ⅳ期为肿瘤侵犯到肾周筋膜外，临近的脏器，比如肾上腺；或远处转移者。27【问题】肾肿瘤哪些类型？【答案】目前临床上使用的是2016年WHO第四版肾脏肿瘤分类标准，分类如下：1、肾细胞癌：起源于肾小管上皮的恶性肿瘤，占肾脏恶性肿瘤的80%~90%。根据不同病理类型，又分为以下几种：（1）透明细胞癌：最常见的肾癌病理亚型，约占肾癌的60%～85%。（2）乳头状肾细胞癌：约占肾癌的7%~14%。其发病年龄、性别、男女发病率比例、症状和体征与肾透明细胞癌相似。（3）嫌色细胞癌：占肾癌的4%~10%。平均发病年龄60岁，男女发病率大致相等。与其他肾癌亚型相比无特殊的临床症状和体征。（4）少见肾细胞癌：包括MiT家族转位癌、获得性囊性肾疾病相关性肾细胞癌、透明细胞乳头状肾细胞癌、遗传性平滑肌瘤病和肾细胞癌相关性肾细胞癌、琥珀酸脱氢酶缺陷型肾细胞癌等。2、肾盂癌：相对少见，约占肾肿瘤的7%~8%，多发于50~70岁男性。最重要的危险因素为吸烟，病理上以移行细胞癌为主，占90%以上。3、肾母细胞瘤：又称Wilms瘤，占肾肿瘤的5%~6%，是小儿泌尿系最常见的恶性肿瘤，发病高峰为3~4岁。4、肾脏肉瘤：十分少见，癌细胞起源于肾脏的血管或者结缔组织。28【问题】什么是根治性肾切除术？【答案】在癌症手术当中，若是有着“根治”两字，通常就是手术彻底地切除肿瘤。这个手术切除的范围是比较大的，需要切除整个病肾，还要切除肾周筋膜、肾周脂肪、输尿管，又分为腹腔镜手术、机器人辅助手术以及传统开放手术。腹腔镜和机器人手术都属于微创手术，相对来说切口以及损伤都比较小，术后的恢复就可能更快。29【问题】什么是保留肾脏的肾部分切除术？有什么好处？【答案】保留肾单位手术（肾部分切除术），意思把肿瘤切下来且把切面缝合，不需要把患肾整个切掉。在对于合适的病患，这样就可以尽可能保留肾单位，保存肾脏的功能。30【问题】哪些患者适合保留肾脏的肾部分切除手术治疗？【答案】1.肿瘤分期：T1a及少数T1b分期的肿瘤；对于某些挑选后适合的肾肿瘤，在技术合适的前提下，可以尝试T2期肿瘤行肾部分切除术。2.解剖性或者功能性孤立肾、肾功能不全、双侧肾肿瘤/家族性肾癌是保肾手术的绝对适应症3.有高血压、糖尿病、对侧肾结石等可能进展为慢性肾病的危险因素可酌情考虑保肾手术。31【问题】肾部分切除术，有哪些风险和并发症？【答案】1.术中及术后出血：因血管变异、切除范围大、凝血功能、腹腔压力变化等因素，可能存在无法完全闭合创面致术后创面渗血、出血等情况。若止血药物无效，则需介入栓塞治疗，甚至行肾切除、开放手术治疗。2.毗邻脏器（下腔静脉、脾脏、肠管、肾上腺、输尿管）损伤：相应器官损伤后并发症，如出血、肠瘘、尿漏、肾上腺/脾脏切除等。3.术后尿漏：肿瘤深在侵犯肾盂，完全切除肿瘤后肾盂与肾外腹腔相通，尿液流入腹腔引发感染、腹膜刺激征等。4.患侧肾萎缩：与肾实质切除过多有关，同时与患者年龄和基础疾病也有关。5.伤口感染；6.胃肠道相关并发症：胃瘫，肠粘连，肠梗阻等32【问题】肾部分切除术，机器人手术相较于传统腹腔镜手术的优势？【答案】1.相较于腹腔镜手术，机器人手术的“眼睛”可以放大10数倍，可以更加清晰的识别肾脏重要血管及解剖，手术中分离、切除、缝合更加确切；2.机器人手术的“手”有四条机械臂，一只“手”扶着镜头，其他三只手控制手术器械，每只“手”有7个方向的活动度，可以540度转动腕关节，术中可以无死角的缝合肾脏创面，减少尿漏、出血的发生。3.依据文献显示，在手术时间、出血量、肾脏热缺血时间、肠道恢复时间、尿管留置时间、术后感染及并发症发生率等多项手术质量指标上，机器人手术都具有更大优势。33【问题】肾部分切除术，机器人手术相较于传统开放手术的优势？【答案】1.切口小，损伤小：机器人手术仅4个左右不到1cm的小孔，术中组织损伤小，术后疤痕小；开放手术切口长，腹部组织损伤大，术后还会有明显的疤痕；2.患者恢复快，住院天数短：由于机器人手术有更高清的三维视野，可以更确切的分离、切除、缝合组织，术中出血少，术后并发症少，切口愈合快，减少患者的住院天数。34【问题】机器人肾部分切除术前，我要做哪些准备？【答案】1.手术文书签字（术前1-2天）；2.手术备血（术前1-2天）；3.呼吸功能锻炼；4.麻醉会诊（术前1-2天）；5.通便灌肠：视手术入路术前1-3天进食流质，术前1天晚上开始口服缓泻剂，最佳效果是达到排出清水样大便；6.清洁备皮（术前1天）7.禁食饮水（术前1天晚12点以后）35【问题】机器人肾部分切除术的住院过程是怎样的？【答案】住院后首先完善术前常规检查，如心电图、胸部X光片等。如有需要会完善进一步检查，如肾脏增强CT、磁共振、PET或CTA检查等。完成围术期和麻醉评估，行手术治疗。手术后于病房内继续观察治疗，给予相应对症补液、抗感染、镇痛、抑酸护胃等支持治疗，3-5天后拔除引流管后，可出院休养。36【问题】机器人肾部分切除术是怎么完成的？【答案】全麻成功后采取侧卧体位，根据手术入路选择升高腰桥（经腰入路）或者采取侧卧位（经腹入路）。经手术团队确定机械臂摆放位置并安装就绪后，主刀医生返回操作台在3D视角下操作机械臂，精细游离肾脏和供应血管，显露肿瘤及周围正常肾组织。阻断肾脏血流，完整切除肾脏肿瘤，电灼创面然后整齐缝合肾脏创面，取出肿瘤，完善止血，放置引流管，最后逐层关闭切口。37【问题】机器人肾部分切除术后，需要注意什么？【答案】1.手术后1个月内以居家休养为主，不建议外出剧烈活动。术后2-3个月可以适当外出散步，但不能剧烈颠簸，不作剧烈运动，腰部不能用力前弯后仰，不能负重或从事重体力劳动。2.多吃蔬菜和水果，保持大便通畅，避免便秘，如有明显大便干结、不畅，及时消化科就诊，服用帮助排便的药物。如出现感冒等导致的剧烈咳嗽，应及时药物控制症状。3.3个月内如出现反复或持续性肉眼血尿并逐渐加重、持续性明显的腹痛或腰痛、血压下降、面色苍白等，应立即到医院就诊，严重时直接到泌尿外科急诊就诊。4.注意保护肾功能，尽量避免使用对肾功能有损害的药物，高血压、糖尿病患者还要注意血糖、血压的控制。5.定期随访38【问题】机器人肾部分切除术，该如何随访？【答案】门诊随访，重点在于早期发现肾肿瘤的局部复发和早期转移；定期复查泌尿系统彩超和上腹部增强CT，增强CT可每6个月检查1次，连续2年无异常者改为1年1次，至少持续5年以上。39【问题】什么是膀胱癌？【答案】膀胱癌是指来源于膀胱黏膜上皮细胞的恶性肿瘤，最常见的是膀胱尿路上皮细胞。人体大多数空腔器官的表面由上皮细胞组成，如颊黏膜。同样胃、肠道、胆囊，包括膀胱在内，它们的内表面也都是由上皮细胞组成。每个器官都有其特有的上皮细胞。对膀胱来说，其表面细胞称为尿路上皮细胞（旧也称移行上皮细胞）。因此，由这种细胞形成的癌症就叫做移行细胞癌，90%~95％的膀胱癌都是这种类型。如果膀胱癌是由膀胱内其他细胞形成的，则会以其他细胞的名称来命名。不常见的膀胱癌包括鳞状细胞癌和腺癌。还有一种非常罕见的膀胱癌叫做横纹肌肉瘤，多发生于儿童。膀胱内也可能发生非原发的，由别处侵犯或转移来的恶性肿瘤。但膀胱不是肿瘤常见的转移部位，非浸润性膀胱癌发生转移的概率较小，但是邻近器官肿瘤直接侵犯至膀胱却时有发生，如前列腺、结肠、直肠、子宫颈的恶性肿瘤。40【问题】膀胱癌有哪些分期？【答案】病理医生除了对膀胱肿瘤进行分级外，还会对肿瘤进行分期，判断肿瘤侵及的范围，评估肿瘤是否有播散出膀胱外的可能性（图4)。病理医生会观察肿瘤侵犯膀胱壁的深度，如果肿瘤细胞局限于膀胱壁的第一层（尿路上皮层），则为非浸润型，如果肿瘤细胞穿透了上皮层浸润至膀胱壁深部的肌层则为浸润型。T代表原发肿瘤Tx原发肿瘤无法评估To无原发肿瘤证据Ta非浸润性乳头状癌Tis原位癌，肿瘤局限于膀胱黏膜T1肿瘤侵入膀胱黏膜下组织T2肿瘤侵犯肌层T3肿瘤侵犯膀胱全层，穿出膀胱T4肿瘤侵犯以下任一器官或组织：前列腺、子官、阴道、盆壁和腹壁N代表淋巴结，反应盆腔淋巴结受累情况Nx盆腔淋巴结无法评估N0无盆腔淋巴结转移N1单个淋巴结转移，且淋巴结最大径≤2cmN2单个淋巴结转移，最大径2~5cm，或多个淋巴结转移，最大径＜5cmN3一个或多个淋巴结转移，最大径≥5cmM代表转移，代表盆腔外肿瘤的播散情况Mx远处转移无法评估M0无远处转移M1有远处转移图4肿瘤的T、N、M分期确定后，将这些信息综合在一起，称为综合分期，分为4期，分别用罗马数字I~IV表示。详细信息可参考AmericanJointCommiteeonCancer.(2002).Urinarybladder.InAJCCCancerStagingManual(6thed.,pp.335-340).NewYork:Springer-Verlag。41【问题】哪些患者需要尽早进行膀胱癌的根治性切除手术？【答案】多种类型的膀胱癌患者可以选择根治性全膀胱切除术。但最常用于肌层浸润的膀胱癌患者。如果膀胱肿瘤已经侵犯膀胱肌层，那么像经尿道膀胱肿瘤切除术与卡介苗膀胱灌注等治疗方法往往不能完全治愈肿瘤，有转移的风险。浸润性膀胱肿瘤是全膀胱切除术最常见的适应证，但不是唯一的。原位癌也很可能进展为肌层浸润性的肿瘤。通常情况下,原位癌对卡介苗膀胱灌注治疗与其他膀胱灌注治疗敏感。但广泛性的原位癌如果经卡介苗或其他膀胱灌注治疗后仍持续存在,应进行根治性全膀胱切除术。因为原位癌可以在没有征兆的情况下发生浸润和转移,而且其浸润和转移在膀胱镜下很难发现,这使得原位癌的进展很难监测。以上这些因素决定了可以考虑早期行全膀胱切除术,防止原位癌进展为浸润性癌及肿瘤进一步的播散。还有一类需要根治性膀胱切除术的患者是无法经尿道将肿瘤完全切除的患者，例如多次电切仍然复发的膀胱癌。偶尔会有些患者因为解剖学原因导致膀胱镜无法切除整个肿瘤。这种情况下，如果膀胱灌注治疗不能杀灭肿瘤，即便是浅表性膀胱癌也需要行根治性全膀胱切除术。42【问题】什么是根治性的全膀胱切除手术？【答案】根治性全膀胱切除术指通过手术完全切除膀胱，包括如下步骤：①切除整个膀胱。男性患者行根治性全膀胱切除术时通常还包括摘除前列腺、精囊（一对位于前列腺后上方的腺体，分泌的液体是精液的组成部分）和一部分输精管（连接附睾及尿道，精子和液输出的管状结构）。女性患者行根治性全膀胱切除术通常需要切除子宫、体、宫颈和部分尿道，卵巢可以保留。男性思者只有在癌组织浸润尿道时才切除尿道；②盆腔淋巴结清扫：盆腔淋巴结往往是膀胱癌转移的第一站。切除淋巴结有助于明确肿瘤分期，指导后续治疗。3.尿流改道，并重建尿道。常用输尿管皮肤造口；回肠膀胱术；原位新膀胱术等。43【问题】什么是尿道改流？我该如何选择尿道改流的方式？（书上：什么是可控性尿流改道?我该如何选择尿流改道的方式？）【答案】可控性尿流改道是指重建一个储尿囊收集尿液,每隔几小时患者可以自行从造口处插入导尿管排空尿液。储尿囊是用一段肠管重建而成,同时一个由肠管做成的细长的管道开口于腹壁。这个细长的管道起到一个阀门作用,防止尿液漏出。这个通道只能容纳导尿管通过,储尿囊必须每4小时左右插管导尿一次以防止过度膨胀。过度膨胀可能会导致漏尿甚至破裂。由于尿囊由肠道做成,可能会产生大量黏液积聚在储尿囊内。为了防止积聚过多的黏液,有时需要用生理盐水冲洗储尿囊。可控性尿流改道很容易引起结石形成。由于储尿囊与皮肤间仅有一细小的管道相连,因此结石的处理非常困难。其他的并发症包括输尿管与肠管吻合处狭窄、管状通道狭窄或损伤等,有时需要再次行外科手术修复。可控性尿流改道的优点是不需要携带尿袋,仅仅在腹壁有个小的出口,在皮肤上只能看到一个红点,因而在美观效果上很有优势。坦诚地和泌尿外科医生谈论你的想法和顾虑对决定手术方式非常重要。从基础疾病、生活方式、便利性、并发症和肿瘤的性质等各方面综合考虑,决定最适合你的治疗方案。尽管没有年龄限制,原位新膀胱术一般推荐用于年轻的、健康状况相对较好的患者。原位新膀胱术要求患者承诺学习新的排尿方式,保持较好的健康状况以及能够规律地定时排尿。原位新膀胱不适合于那些活动性较差的人群,比如中风、脊髓损伤以及严重关节炎的人群。那些活动不便、伴有其他严重的健康【问题】或那些要求手术尽量简单的患者更适合回肠代膀胱术。肥胖的患者以及那些腹部经过多次手术或外伤的患者可能很难固定造口袋,容易引起漏尿。受过专门培训的造口师会帮助你决定腹壁造口的合适位置。随着原位新膀胱术的兴起,可控性尿流道术已经越来越少见了。可控性尿流改道需要患者每天多次自行插入引流管导尿,终身如此。大多数适合行可控性尿流改道的患者也同样适合行原位新膀胱术,且效果更好。比如,那些关节炎或视力障碍的患者可能自行插管导尿时会遇到困难,且这种情况会持续多年,因此对这类患者,最好还是选择回肠代膀胱术。尽管许多的临床医生认为回肠代膀胱术的并发症最少,最新的研究却并不支持这种观点。事实上,从长远来看,三种方案的并发症发生率差别不大。原位新膀胱倾向于早期出现【问题】,而回肠代膀胱术的并发症则出现较晚，可能导致对其错误的认识。对高龄、肿瘤分期较晚复发风险高的患者而言，输尿管皮肤造口也是一种不错的尿流改道方式，更短手术时间减少了围手术期心脑血管意外风险，术后可以更快接受辅助放疗和化疗，降低肿瘤复发风险。44【问题】什么是原位新膀胱？有什么优缺点？【答案】原位新膀胱指根治性全膀胱切除术后泌尿道的一种重建方式。原位新膀胱是用其他的组织尽可能的替代正常膀胱的功能。一段肠管被分离出来并被重建成膀胱,然后与尿道相吻合,以便术后能够像术前一样从尿道排尿。不需要在腹壁上贴集尿袋,通常也不需要导尿。优缺点与回肠代膀胱术及可控性尿流改道术相比,原位新膀胱最主要的优点就是更好的生活方式以及美容效果。新膀胱的目的是尽可能模拟人体正常的膀胱功能,以期能够接近正常的生活方式。理想状态下,新膀胱能够像正常膀胱一样工作,在低压的条件下储存尿液,能够按照患者的指令排尿。最显而易见的优点就是患者不需要用尿袋也不需要定时插管导尿。回肠代膀胱的患者需要穿宽松的衣服来遮掩,而原位新膀胱的患者则不需要这样。新膀胱缺点大多数都是潜在的。也就是说,如果每一步都非常顺利、达到预计的效果,缺点将会很少或不存在。不幸的是,原位新膀胱可能出现其他手术方式所没有的并发症。最主要的风险就是尿失禁。90%的患者在白天能够控制排尿,80%的患者夜间能够控制排尿。这就意味着如果术后出现尿失禁,你可能需要穿着纸尿裤或尿垫,尤其是在晚上的时候。除了尿失禁的风险之外,大部分患者还会出现排尿时膀胱不能完全排空的现象,这就意味着必要时可能需要间断自行导尿来排空膀胱。为了能够重建出容量足够在几小时内储存尿液的膀胱,常需要更长的肠管。存在其他肠道疾病的患者可能不能承受移除这么长的肠管,最好还是采用回肠代膀胱术治疗。肠道通常会分泌大量的黏液。当肠道被游离并被改造成新膀胱时,肠道分泌的黏液随着时间的推移逐渐减少。有些患者的新膀胱仍然会持续的产生黏液,聚积起来会阻塞尿道,甚至会引起膀胱结石。这些患者可能需要定期插入导尿管将黏液冲洗干净。可控性尿流改道在最初的1~2年内并发症发生率较高。绝大多数都和导管经过的管道发生狭窄有关,也很容易处理。仅有2%的患者完全阻塞需要行腹壁造口引流尿液、有5%的患者还会出現漏尿。大约有10%的患者几年后会出现并发症,包括结石、疝气以及肠梗阻。对原位新膀胱来说,重建膀胱需要移除很长一段的肠管。有些患者可能会存在肠道持续分泌黏液的【问题】,需要每日行冲洗以防止黏液堵塞、结石形成或感染。多数直接比较术后生活质量的研究表明,接受任何手术方式的患者都对自己的手术感到满意。这些研究表明原位新膀胱术的满意度并不比其他方案高。而且,尽管各自的并发症不同,但总的并发症发生率也相似。因此,重要的是要充分了解每种方案的优缺点,以决定哪种方式最适合于你。45【问题】什么是盆腔淋巴结清扫？【答案】盆腔淋巴结清扫就是切除那些极有可能成为膀胱癌转移灶的淋巴结。淋巴系统通过自身的淋巴管回流全身的淋巴液并最终汇入血液。癌细胞常常沿着这此小淋巴管扩散，在淋巴结内形成转移灶。如果这些淋巴结是唯一的转移灶，那么淋巴结清扫可能治愈部分膀胱癌患者。同时，切除这此淋巴结也可以为指导将来进一步的治疗提供重要信息。46【问题】根治性的全膀胱切除手术，有哪些风险和并发症？【答案】根治性全膀胱切除术是一个重大的手术，有潜在严重并发症的团但是需要牢记的是，手术的目标是为了治愈肿瘤。轻度的并发症并不罕见，有时也会发生严重的并发症。大约1/3的患者术后至少会发生一种并发症。你需要向医生咨询发生个体并发症的风险，因为并发症的发生率和个人健康状况和是否有其他疾病密切相关。一般说来，年轻的健康的患者比患有更多基础疾病的老年患者的并发症要少。●出血：任何手术术中都有出血的风险。许多患者可能需要输血。●心血管系统：手术通常历时6~12个小时，在这个过程中，心脏需要额外的做功。虽然大多数人能够耐受手术，但是2%~5％的患者会发生心血管系统的【问题】，如充血性心力衰竭甚至心脏病发作。术前手术医生和麻醉医生会对患者进行评估，尽可能将风险降到最低，有时候术前需要做一些心脏检查如超声心动图、运动试验、心导管检查等来评估心血管状态。●麻醉：患者术中在麻醉状态时不能自主呼吸，以气管插管替代。通常，手术结束后会拔掉插管，恢复自主呼吸。有时候气管插管术后仍需保留一段时间，尤其是呼吸道分泌物较多或是曾患有哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺气肿等疾病时。●肠道：术中可能会用一段小肠或结肠会用来替代膀胱，同时医生需缝合切断的肠管。这一步操作很精细，偶尔会发生肠瘘或者肠梗阻（5%～10%)。这些并发症有的需要行二次手术，有些能自行恢复。同时，任何形式的腹腔内手术都会造成组织粘连或癜痕。这些粘连可能在数月甚至数年后导致疼痛和肠梗阻。泌尿系统：新的替代膀胱也需要缝合。即便非常仔细，一些患者也可能会发生漏尿。术后，常在手术部位放置1~2根引流管，即便发生漏尿，如果引流通畅的话也可以自行愈合。偶尔会有少数尿漏不能自行愈合，需二次手术修补。感染：感染并不罕见，大多数可以通过标准的抗生素治愈。它可以发生在造口周围的皮肤（蜂窝织炎），感染也可以深入腹腔或是盆腔（脓肿），或是发生在尿液（泌尿道感染）或是肾脏内（肾盂肾炎）。有时候局限性的感染除了应用抗生素以外，还需要经皮