乳腺癌影像诊断

医学院附属医院肿瘤教研室::yu爱院·

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和谐教学目的1.了解剖、淋巴的流行病学病因及乳腺、血管与转移关系2．掌握要点分期分型及治疗原则3.

熟悉的病理变化及其与临床联系爱院·求实·

创新·奉献·和谐讲授重点

的要点临床分期的及各种治疗的适应症及

症教学难点

的临床诊治的思维、方法及综合治疗应用爱院·求实·

创新·奉献·和谐一、流行病学epidemiology••(incidence)及

率(mortality)较高，全世界每年发病120万人/年，50万人/年。是常见 之一，占女性 第一位。国外以北欧、 高发,是亚、非、拉美洲的4倍，国内则以京津沪等城市明显且有逐年上升趋势。爱院·求实·

创新·奉献·和谐•的逐年上升，由5年前10万分之17，增加到去年10万分之52，上升超过三倍。有患者发病生活水平越高，

越高。与西方

相比，中国较轻，分期较晚特点。由于早期发现和早期治疗，率却呈下降趋势爱院·求实·

创新·奉献·和谐二、病因etioligy与绝经（早与晚）与

哺乳有关。不婚、晚育、不育及不哺乳者高。初次足月产

：＞30岁；产次多、哺乳时间长→发生率低哺乳可降低患癌

性病史者，发病是普通人群的2~3倍。双遗传因素：一级亲属有侧患病者

性更高爱院·求实·

创新·奉献·和谐筛查

Screening目标人群：

高危人群目的：早期发现，早期治疗分类：无症状且体检

妇女有症状或体检阳性发现的妇女爱院·求实·

创新·奉献·和谐无症状且体检以患 险度分层正常人群VS高危人群高危人群：曾胸部放疗age≥35Y改良Gail模型计算浸润5年

≥1.7%明确 史或遗传倾向或LCIS或乳腺上皮不典型增生检查方法:自我检查,乳腺体检,乳腺X线爱院·求实·

创新·奉献·和谐有症状或体检阳性发现的妇女有明显乳腺肿块：<30Y≥30Y首选超声双侧性乳腺照相检查溢液：溢液性状无明显乳腺肿块但<40Y

评价≥40Y

筛选性乳腺照相检查乳腺非对称性增厚或局限肿块：超声/双侧

性乳腺照相和超声有皮肤改变：双侧

性乳腺照相

活检爱院·求实·

创新·奉献·和谐预防

preservation一级预防改变生活方式：限制脂肪摄入，增加体育活动避免不必要的放射线照射鼓励

喂养更年期避免使用雌激素积极治疗 的癌前病变爱院·求实·

创新·奉献·和谐二级预防普查的自我检查专科医生检查预防

preservation爱院·求实·

创新·奉献·和谐的自我检查四指并拢伸开按压乳腺的每个部位，检查有无肿块。手法应轻柔，切忌

。两侧对比检查乳腺、

、乳晕下方和腋窝处爱院·求实·

创新·奉献·和谐体检分4个象限视诊：双侧对称，皮肤改变，

情况触诊：（，触诊手法，淋巴引流区的淋

）视诊爱院·求实·

创新·奉献·和谐触诊扪诊爱院·求实·

创新·奉献·和谐淋巴区及腋窝爱院·求实·

创新·奉献·和谐发现以下情况应及时找专科医生检查双侧

不对称有肿块、硬结皮肤有凹陷、水肿、红肿溢液、溢血、凹陷、偏斜乳晕区皮肤增厚、瘙痒、脱屑腋窝淋

有肿大爱院·求实·

创新·奉献·和谐三、应用解剖1.部位:第2~6前肋间筋膜上内界—胸骨缘外界—腋前线外观—半球形或：15~20个,可推动,增生者形成肿块2.3.乳腺悬韧带（Cooper韧带)受累时皮肤内陷—酒窝征爱院·

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和谐（15~20个）脂肪体悬韧带（Cooper韧带输乳管输乳孔胸大小肌胸肌筋膜解剖爱院·

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和谐脂肪体输乳管窦乳晕乳晕腺解剖爱院·求实·

创新·奉献·和谐四、病理作用病理

与分期评估复发风险指导治疗选择判断预后与病理形态学类型多，形态复杂WHO分类法（2012）最多见类型：浸润性导管癌

63％爱院·求实·

创新·奉献·和谐WHO分类法非浸润性癌原位癌（导管内癌和小叶原位癌）:是指癌细胞局限于导管、小叶内末梢导管或腺泡基底膜内的浸润前期癌。早期浸润性癌导管内癌和小叶原位癌早期浸润浸润性特殊类型癌状癌、

伴淋巴细胞浸润、小管癌腺样囊性癌、粘液

、鳞状细胞癌浸润性非特殊类型癌浸润性小叶癌、浸润性导管癌、、

、单纯癌、大汗爱院·求实·

创新·奉献·和谐•其它罕见类五、转移途径局部浸润淋巴道播散血道转移爱院·求实·

创新·奉献·和谐局部浸润（皮肤、肌肉、筋膜）沿乳腺导管或筋膜间隙 累及悬韧带（酒窝征）累及皮下淋巴管（橘皮样外观）皮肤表面形成 结节皮肤及深部小血管 局部 不畅 炎性癌深部发展 肋间肌、肋骨、胸壁爱院·求实·

创新·奉献·和谐淋巴道播散最主要途径

腋下次主要途径

内乳第1

站(前哨淋)、第2站、爱院·求实·

创新·奉献·和谐淋巴道播散）四条途径：①腋窝锁骨上途径：最主要途径（75%②内乳胸导管途径：次要途径（25%）③沿深部淋巴网④皮肤淋巴网爱院·

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和谐腋淋 转移Ⅰ组58.2%ⅠⅡ组21.7%ⅠⅡⅢ组16.3%爱院·

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和谐前哨淋(SLN)的概念SLN是最先接受肿瘤淋巴

的淋

，也是最早发生肿瘤转移的淋

。爱院·

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和谐就诊时50%~70%患者腋淋转移临床与病理误差22%~46%腋淋

(+)/(-)明显影响预后爱院·求实·

创新·奉献·和谐血道转移较早发生，在疾病的早期，淋巴转移和血行播散同时发生最常见肺，依次为骨、脑、肝、软组织、脑、肾上腺等爱院·求实·

创新·奉献·和谐乳腺静脉入肺途径1、皮下静脉和颈内静脉：接收胸壁皮肤及乳腺静脉回流入内乳。2、内乳静脉：接收乳腺各静脉发支，经肋间穿通静脉入内乳腺脉

无名静脉 右心入肺，是肺转移途径之一。3、腋静脉：汇集乳腺各静脉分支入锁骨下静脉和无名静脉入肺，是肺转移另一途径。4、奇静脉肋间静脉系统：除接收乳腺静脉分支入奇静脉并经上腔静脉入肺外，直接与椎静脉相通。椎静脉系统缺乏静脉瓣，压力低，一旦癌细胞进入致颅骨，脊椎、肩胛骨、肱骨、骨盆转移，是一支不经腔静脉系统而直接向这些径爱院·

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和谐转移发生率相关因素肿瘤大小淋

转移数目HR状态Heu2/neu表达瘤大小与远转率瘤直径(CM)

远转移率(%)4.5502.5321.2100.754爱院·求实·

创新·奉献·和谐症状大多数无痛性局部肿块少数 溢液，

疼痛

，糜烂局部进展和远处转移相应症状酒窝征、橘皮征、 凹陷、炎性改变、湿疹样，肺—呼吸症状、脑—中枢症状、骨—疼痛腋淋巴肿大六、临床表现爱院·求实·

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和谐七、与鉴别病史，体检，

综合确诊需病理资料爱院·求实·

创新·奉献·和谐乳腺肿块或

溢液

B超以鉴别囊、实性

乳腺DR/MRI/CT/热图像FNA/粗针芯穿刺活检/肿块切取病理资料爱院·求实·

创新·奉献·和谐乳腺B超正确率90%左箭头：蟹足样肿块右箭头：血管穿入乳腺DR正确率70%乳腺热图像包含红外线、微波及液晶热图像，多研究用爱院·求实·

创新·奉献·和谐乳腺MRI鉴别乳腺纤维上皮性肿瘤乳腺囊性增生病导管内

状瘤乳腺恶性淋巴瘤浆细胞性乳腺炎乳腺结核爱院·求实·

创新·奉献·和谐T-Primary

TumorN-Lymph

nodeM-Metastasis八、TNM

staging（AJCC

2010）爱院·求实·

创新·奉献·和谐肿瘤（T）TX：T0：无肿瘤无法评估肿瘤Tis：导管内癌、小叶原位癌或无正常乳腺组织受侵的

Paget‘s

病Tis

(DCIS)：导管原位癌Tis

(LCIS)：小叶原位癌Tis

(Paget's)：无肿瘤的Paget's

病[注：有肿瘤Paget's

病需依据T大小分期。]爱院·求实·

创新·奉献·和谐肿瘤（T）T1：肿瘤最大直径≤2.0cmT1mic：微浸润灶最大直径

≤0.1

cmT1a：肿瘤最大直径为

0.1~0.5

cmT1b：肿瘤最大直径为0.6

~1.0cmT1c：肿瘤最大直径为1.1~2.0

cmT2：肿瘤最大直径为2.1

~5.0cmT3：肿瘤最大直径>5.0

cm爱院·求实·

创新·奉献·和谐T4：任何大小肿瘤直接

胸壁或皮肤：T4a：

胸壁，不包括胸肌

T4b：皮肤水肿（包括橘皮症）、皮肤溃疡或局限于患侧乳腺的皮肤卫星结节T4c：兼有T4a

和T4bT4d：炎性肿瘤（T）爱院·求实·

创新·奉献·和谐区域淋

（N）N1：同侧腋窝淋N2：同侧腋窝淋转移，可活动转移固定或相互融合，或临床明显的*同侧内乳淋

，但没有淋转移的临床转移，融合或与其N2a：同腋窝淋它结构固定N2b：仅有临床明显的*同侧内乳淋巴结，但没有腋窝淋

转移的临床爱院·求实·

创新·奉献·和谐N3：同侧锁骨下淋转移有或没有腋窝淋受累；或临床明显的*

同侧内乳淋

且有腋窝淋

转移的临床

；或同侧锁骨上淋转移有或没有腋窝或内乳淋N3a：同侧锁骨下淋受累转移转移N3b：同侧内乳淋N3c：同侧锁骨上淋转移，腋窝淋转移*

临床明显定义为影像学检查（除外淋巴闪烁图检查）、临床检查或大体病理可发现病变。区域淋

（N）爱院·求实·

创新·奉献·和谐远处转移（M）MX：远处转移无法评估M0：无远处转移M1：有远处转移爱院·求实·

创新·奉献·和谐IIA

期IIB

期IIIA

期IIIB

期0

期

TisN0M0I

期

T1*N0M0T0N1M0/T1*N1M0/T2N0M0T2

N1

M0

/T3

N0

M0T0N2M0

/T1*~3N2M0

/T3N1M0T4N0~2M0IIIC**期任何T

N3M0IV

期

任何T任何NM1*

T1

包括T1mic。**

IIIC

期包括具有pN3

病变的任何T

分期。具有pN3a和pN3b

病变的被认为是可手术的。具有pN3c

病变的被认为是不能手术的。爱院·求实·

创新·奉献·和谐九

治疗异质性疾病全身性疾病强调综合性治疗以病期、预后、

因子选择手术、化疗、放疗、激素治疗和/或生物

治疗等治疗

进行组合。爱院·求实·

创新·奉献·和谐治疗模式转移疾病20%-

30%早期BC40%-50%淋60%-70%手术CMFAC/FAC/FECAC-T/TAC局晚BC30%-40%辅助化疗60%淋阳性30%-40%新辅助化疗10%手术&

放疗辅助化疗70%CMFAC/FAC/FECAC-T/TAC一线化疗70%FAC/FECNA/ET/TX/TP二线化疗60%TP/TX/XelodaTG/GP不接受化疗60%爱院·求实·

创新·奉献·和谐治疗前评估，主要有两种情况:病

限局部或区域淋局部治疗为主，辅以术前后全身治疗病灶广泛或已有远处转移全身治疗为主，局部

仅作配合爱院·求实·

创新·奉献·和谐治疗原则Ⅰ期改良根治术或保乳术+乳腺（或加锁骨上下区）放疗术后不一定需要辅助化/放疗高危

：术后辅助化疗激素受体阳性内

治疗爱院·求实·

创新·奉献·和谐Ⅱ\ⅢA期根治性手术，4射治疗。作术后辅助化疗，部分需放保乳手术，术前化疗和术后根治性放疗，以及术后必须化疗。雌激素受体(ER)阳性或

给予内治疗5年。爱院·求实·

创新·奉献·和谐ⅢB/C期及炎性乳癌术前化疗（PR可达65%）,化疗达最佳疗效后（通常3-4周期）行改良根治术+ALDN,术后胸壁及锁上下区放疗或继续化疗共8周期；受体阳性者内

治疗。如不能手术,则作化疗\放疗和内

治疗。爱院·求实·

创新·奉献·和谐Ⅳ期治疗原则：：以化疗（5~15%化疗后有可能长期CR）和内

治疗(药物或去势术)为主，全身治疗+局部治疗。局部肿瘤控制：可用性局部切除手术或局部放疗。爱院·求实·

创新·奉献·和谐(一)

手术治疗针对乳腺肿块或象限或全乳腺及区域淋

:目标：取得最大限度控制，减少局部复发得到必要资料:获取病理、分期、分子分型等指导选择术后辅助治疗早、中期局部晚期全身晚期根治性手术酌情术后治疗R、C、S综合全身治疗为主，手术为辅爱院·求实·

创新·奉献·和谐手术适应症发展趋势

大－－→小Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲ期根治切除术（Halsted手术）爱院·求实·

创新·奉献·和谐手术

证转移性皮肤结节较大范围的皮肤水肿固定于胸壁患侧

水肿腋淋巴转移广泛锁骨上淋巴转移远处转移炎性乳癌爱院·求实·

创新·奉献·和谐(二)

内科治疗1）化学治疗2）内

治疗3）生物治疗爱院·求实·

创新·奉献·和谐1)

化学治疗全身性疾病，局部表现化疗是主要的，各期均需采用相应的治疗方法爱院·求实·

创新·奉献·和谐化疗可切除性的新辅助化疗已切除的术后辅助化疗转移性

的一线或二线化疗蒽环类或紫杉醇耐药的转移性的抢救治疗爱院·求实·

创新·奉献·和谐常用化疗药物单药有效率超过30-50%泰索帝(docetaxel,

taxotere)阿霉素(ADM)

表阿霉素(EPI)紫杉醇(pa

axel,

taxol)去甲长春花碱(诺维本，NVB）爱院·求实·

创新·奉献·和谐单药有效率在20-30%顺铂(DDP)异环磷酰胺(IFO)氟脲嘧啶(5-Fu)噻替哌(TSPA)

春花碱(VLB)长春酰胺(VDS）吉西他滨（GEM）环磷酰胺(CTX)咪托蒽醌（）氨甲喋呤(MTX)丝裂霉素(MMC)

长长春新碱(VCR)吡柔比星

(THP)卡培他滨（希罗达）爱院·求实·

创新·奉献·和谐2)

内

治疗优点副反应少缓解期长生存质量较高爱院·求实·

创新·奉献·和谐、受体与激乳腺生理、内素治疗关系绝 女性雌激素丘脑—垂体—

轴完成反馈调控。女性雌激素丘脑—垂体—肾上腺轴完成反馈调控。爱院·求实·

创新·奉献·和谐一、去除性治疗手术切除

、脑垂体、肾上腺等内。药物抗激素治疗二、附加性治疗雌激素类雄激素类抗雌激素类孕激素类芳香化酶抑制剂LH-RH类似物爱院·求实·

创新·奉献·和谐爱院·求实·

创新·奉献·和谐3）生物靶向治疗HER2(c-erbB-2)过度表达的乳癌曲妥珠单抗（赫赛汀）帕妥珠单抗拉帕替尼、T-DM1等。爱院·求实·

创新·奉献·和谐(四)

放射治疗是局部治疗有效段目前的趋势：内乳区照射指征更为严格胸壁的照射指征有放宽的趋势爱院·求实·

创新·奉献·和谐1.早期乳癌的放疗保守手术(保乳)+根治性放疗+化疗又称小手术，大放疗＋化疗爱院·求实·

创新·奉献·和谐适应症①肿瘤单发,最大径≤4cm②肿瘤切除后 外形无明显变化③肿瘤位于乳晕区以外部位④腋窝无或有单个活动的肿大淋⑤患者自愿接受症相对

证：T最大径>4cm，≥两个肿块位同一象限肿块位

区，

体积过大或过小有有血管胶原性疾病病史者。证：≥两个

肿块不在同一象限，伴有弥漫绝对性微小钙化，腋窝淋多发转移或融合成团，病理发现有广泛导管内癌成分，切缘不净者，妊娠。爱院·求实·

创新·奉献·和谐保乳手术与根治术的美容差异爱院·

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和谐照射剂量先行乳腺胸壁切线照射40~50GY切净

加10GY未净加15~20GY区域淋

40~50GY腋窝单独放疗时60~70GY爱院·求实·

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创新·奉献·和谐适应症:外象限肿块≤5cm，术后病理腋结

，不建议术后放疗；内象限或

区，腋结

是否照射内乳区仍有争议，但多数人不建议照射内乳区；腋结1~3个阳性，有高危复发因素需术后放疗；切缘阳性或有肉眼可见残灶，T3和T4肿瘤，有淋

被膜外浸润及≥4个淋

阳性者，照射区域淋

+胸壁。2.根治术或改良根治术后的放疗爱院·求实·

创新·奉献·和谐3.

局部晚期乳癌放疗局部晚期：T3~4N2~3M0皮肤广泛浸润、结节、广泛橘皮征或溃疡/与胸壁固定/腋LN成团、固定/锁骨上LN(＋)爱院·求实·

创新·奉献·和谐单纯手术效果差，可能促进扩散，短期复发治疗方法：新辅助化疗＋手术＋化疗新辅助化疗＋新辅助放疗＋手术＋化疗新辅助化疗＋放疗＋化疗爱院·求实·

创新·奉献·和谐照射范围：包括灶及同侧区域淋即区、内乳区、锁骨上下区、腋窝等八、的放疗技术爱院·求实·

创新·奉献·和谐常规设野范围：上

第2前肋水平下

皱襞下2cm内

包内乳区时过中线，不包时则在胸骨体内缘外

在腋中、后线（一）

区（乳腺及胸壁）的照射爱乳腺靶区切线野胸壁+锁骨上下区野爱院·求实·

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创新·奉献·和谐IMRT射野设计图：切线方向为主，仅可能减少心肺受