麻醉岗位培训36期岗培讲课

一、麻醉与颅脑生理（一）脑血流动脉：颈内动脉67％，椎动脉33％——脑底部吻合Willis动脉环静脉：小静脉－－较大静脉－－硬膜窦－－颈内静脉特点椎动脉与胸、腹和盆腔相联动脉供血以单侧为主静脉无静脉瓣1、正常脑血流量（54ml／100g／min）占心排量的15-20％(脑重量约占体重2％)当平均动脉压在60-180mmHg时脑血管有自动调节功能(代偿能力)自动调节功能依靠：脑血流量、脑动脉压、静脉压和颅内压之间关系来调节，他们之间关系如下：当平均动脉压在60－180mmHg时CPP(脑灌注压)=MAP(平均动脉压)一JVP(颈静脉压)因为JVP

≈ICP(颅内压)

所以CPP＝MAP－ICP当ICP高时，MAP也升高，才能保持CPP恒定不变，这是代偿时三者变化。但当平均动脉压不在60－180mmHg范围时，即失代偿时：以上三者就不会自动调节，CPP(脑灌注压)不会保相对持衡定。2、影响脑血流量的因素灌注过多综合征：病变 血管－－病变周围供血减少致缺氧－－酸性代谢产物－－血管扩张----病变周围灌注过多。颅内窃血现象：当吸入CO2时，正常组织血管扩张，而病变区血管原已扩张，故不能再扩张－－病变区血流向正常区流动----颅内窃血现象。当降低PaCO2时－－“反窃血”现象血压：60—180mmhg时，正常脑血流量在一个恒定值，超值时受血压影响。PaC02是影响脑血流量的重要因素PaCO2

20-60mmHg内，PaC02每增加1mmHg，脑血流量增加lml。吸入5％CO2

，可增加脑血流量75％PaO2：吸纯02(100％)，降低脑血流30％。吸低浓度02增加脑血流血液粘稠度、血管活性物质和神经因素影响脑血流；7)：所有吸入

增加脑血流量。短效巴比妥类药物降低脑血流量。8)麻醉：深麻醉增加脑血流量，吸入增加脑血流量， 、芬太尼轻度增加脑血流量，异丙酚、硫苯妥钠、安定类降低脑血流量。（二）脑代谢1、脑为高代谢

，(重量占体重2％，氧耗量占20-25％，静

息平均耗氧量3.5ml/l00g/min，是全身最高量，且年轻人更高)。因此，在麻醉管理中确保足够的供氧量是十分重要的。2、影响脑代谢的因素：体温：25-37℃之间-每降l℃，脑代谢降低7％(在复苏中应用)深麻醉下脑代谢率降低异丙酚、硫喷妥钠、安定、芬太尼等脑代谢率降低。脑代谢率增加（三）脑脊液循环（第三循环）1、侧脑室脉络丛产生－－室间孔－－第三脑室－－导水管－－第四脑室－－正中孔，外侧孔－－蛛网膜下腔－－脑、脊髓静脉回吸2、正常脑脊液140－200ml，其中侧脑室25－35ml，其余在脑、蛛网膜下腔中，每天循环3－4遍（四）正常颅内压的调节1、颅腔内三个主要内容物：脑组织84％，脑血流3-5％和脑脊液11-13％。2、颅内顺应性：当其中一积增大时，能导致颅内压暂时上升，但在一定范围内可由其它两内容物同时或至少其中一个的体积缩减来调整，上升的颅内压可被此代偿机制降低。3、5-15mmhg为正常颅内压，15-20mmhg为轻度增高颅内压，25-40mmhg为中度增高颅内压，高于40mmhg为严重颅内高压。（五）血脑屏障1、颅内毛细血管有选择性允许某些物质进入脑细胞外间隙的功能2、大分子量药物不能通过血脑屏障——脱水、利尿(20％甘露醇在细胞外液中)二、颅内高压的因素及处理（一）颅内高压的因素颅内占位病变：肿瘤、血肿、脓肿。颅脑损伤颅内血液增加出现灌注过多综合征升压药应用不当超量输血、输液中心静脉压上升浅麻醉，疼痛刺激咳嗽、屏气和颈部受压，过度头低位过久气道不畅等（一）颅内高压的因素脑脊液受阻：肿瘤等原因循环通路受阻，影响脑脊液循环吸收。缺O2，CO2蓄积－－血管扩张，循环血量增加(P599表47－2)（一）颅内高压的因素（二）颅内高压临床表现颅内高压三联症：临床表现：头痛、

或

和视力模糊临床监测：血压升高、心动过缓和呼吸缓慢脑疝三联症：神志丧失、瞳孔散大和呼吸减慢或停止（三）降低颅内高压的方法1、降低脑血流量：确保呼吸道通畅防止缺氧和 蓄积；过度通气：PetC02

25--30mmHg较妥，头高300

，颈部不宜过分屈曲和旋转；避免咳嗽、躁动不安、气道高压、高血压、吐等。2、减少脑组织容积：、呕渗透性利尿药与袢利尿药：甘露醇1－1.5g/kg，速尿

20mg

iv肾上腺皮质激素：地塞

l0－20mg，甲基强地松龙40mg，i.v. 4--8h一次。3、减少脑脊液容量：CSF

。低温：减少脑血容量，减少脑脊液生成，降低耗氧量。4、异丙酚，硫喷妥钠，利多卡因。5、麻醉平稳：不咳，不屏、不吐、不缺、不积，不低和不高（七不）。三、开颅手术时的监测（一）脑血流监测；目前有：1)放射性氙清除法；2)正电子发射断层扫描(PET)；3)多普勒颅脑超声图(TCD)--无创--连续监测；4)激光多普勒血流监测仪—皮层—有创。（二）血气分析及呼气末CO2测定，PetC02在25--30mmHg左右。（三）颅内压测定：根据临床症状和直观判断：1)开放测压法：2)闭合测压法：脑室内；硬膜下；硬膜外；脑室内；蛛网膜下腔；(四)脑代谢监测：颈内静脉血氧饱和度(SjvO2)60—70％(五)脑电生理监测：脑电图(EEG)、诱发电位(EP)。(六)气栓监测：心电图；

听诊

；

处理：气体2ml/kg/min有生命危险，右房最高

，漂浮导管右心插管抽吸气栓国内颅脑监测主要依靠临床表现。四、麻醉前准备全面了解情况气道通畅：

舌下坠物意识：清醒，烦躁，浅 和深

等颅内压情况水、电解质和酸碱平衡情况

脱水

低钾合并伤、并发病：肝、脾、肺和脊髓复合伤，血压性高：视 情况、手术需要和监测条件而定五、麻醉处理(一)总的原则保持气道通畅维持足够的通气量和氧浓度及保持循环稳定及时降低过高的颅内压分压密切注意术中意外，及时发现，早期处理(一)总的原则切开脑膜前应做到适当的脑松弛：充分供氧；肌肉松

弛；麻醉深度；过度通气：维持PetCO225~30mmHg；降低颅内压；切开脑膜后可适当减少麻醉用药量；术中间断给予非去极化肌松剂，以防浅麻醉时躁动；术中机械通气潮气量：8-12ml/kg；成人呼吸次数10—12次/分，保持PetCO2在25--30mmHg左右，术毕在35mmHg左右；控制高血压、苏醒快，不出现屏气或呛咳；（二）颅脑外伤的麻醉1、重症脑疝。脑干损伤。，气道阻塞。颅内高压三联症：血压升高、心率过缓、呼吸缓慢；处理：紧急开颅；防止开颅后血压骤降。①输血、补液，不以血压，心率为准②开放

静脉通路2、及时处理张力性气胸：压缩30％以下可吸收，压缩大于30％应处抽理吸（三）脑血管疾病的麻醉全麻诱导、维持麻醉平稳，防止呛咳和高血压控制性降压；硝酸甘油、硝普钠、利喜定、钙通道阻滞剂和ATP…等（四）颅内肿瘤切除术麻醉1.脑深部肿瘤(额叶)切除术降颅内压：过度通气，甘露醇和激素血压，呼吸和心率有变化时，暂停手术必要时降压，头部降温至鼻温34℃；2.脑膜瘤切除术双静脉通路降压麻醉必要时低温3.后颅凹肿瘤切除术

坐位全麻

保留自主呼吸

防止气栓，肺栓塞

可引起血压骤升(升血压中枢)、血压骤降(降血压中枢)、心率骤然加快(心率加快中枢)、心率骤然减慢(心率中枢，迷走神经刺激)和呼吸紊乱(脑干牵拉，损伤)

防导管滑出

保护眼睛4.垂体瘤切除术插管麻醉耐受性强如经蝶手术，防止血流入气道，套囊充足气（喉罩禁用）六、麻醉中管理(一)液体管理总原则：维持正常血容量；避免

渗透压下降；不宜过分限制液体量；一般术中补充量为：禁食禁水量：8-10ml/kg，

加术中维持4-6ml/kg，加

量；术中以输林格氏液和生理盐水为主(1：1)；适当补充胶体液，以维持适当

渗透压：305--320mmol(晶：胶＝2：1)(二)利尿药的应用：甘露醇2.0g/kg

ivgtt；5-20mg

iv；注意水电平衡七、术后管理1.头高30度；2.评估神经功能，必要时气管切开；3充分供氧和通气；4.密切注视颅内压变化；5.电解质和

渗透压测定；6.如出现低钠血症(为SLADH(抗利尿激素低钠和尿高渗即可

)

，异常综合症)；

7.垂体瘤、颅咽管瘤、第三脑室肿瘤易发生尿崩症，应注意补充液体和电解质变化；8注意癫痫发作；9.注意张力性气颅；八、并发症的防治颅内高压惊厥安定：0.2－0.5mg/kg

iv异丙酚：0.2－0.5mg/kg

iv硫喷妥钠：0.2－0.5mg/kg

iv肌松剂3.呼吸衰竭中枢性：脑疝－－降颅内压脑干损伤－－暂停手术，机械通气周围性：机械通气神经源性肺水肿下丘脑功能失调，交感神经兴奋，外周血管收缩，肺循环容量增加所致处理：气管插管血管扩张药无水 吸入利尿气栓不用坐位头低左侧位(心房最

)漂浮导管右心抽吸吸纯氧，支持循环高压氧治疗心律失常缺氧， 蓄积－－对因处理牵拉脑干－－暂停手术低钾－－补钾骨科手术----脊柱、四肢手术的麻醉浙江大学医学院附属第二医院柳子明一、麻醉和手术的要求俯卧、侧卧时支撑垫放置的部位？（一）要求1、俯卧位：取锁骨和髂骨作支撑点，注意保护眼球和眶上神经；2、侧卧位：取腋下为支撑点；3、注意导管深度和固定；（二）麻醉选择选最擅长的麻醉方法，使用最熟悉的设备和药品。1、颈椎：局麻、颈丛阻滞或全麻(视手术而定)；2、胸椎：全麻；3、腰椎：硬膜外阻滞；4、四肢：臂丛阻滞，硬膜外麻醉；5、小儿闭合复位，

4-6mg/kg

im；6、大人肩、髋关节复位：异丙酚和(或传统法：硫喷妥钠和

加控制呼吸)；（三）脂肪栓塞及肺栓塞脂肪栓塞临床表现：呼吸：呼吸 、急促中枢：意识不清，病理生理：脂肪从骨髓

－－肺、脑血管－性－－－－低氧血－游离脂肪酸－－对肺泡Ⅱ型细胞组胺，5-羟色胺－－肺间质水肿、症----全过程是一个缓慢的过程3)

治疗：防治低氧血症，保持循环功能稳定（三）脂肪栓塞及肺栓塞肺栓塞（血栓）临床表现：剧烈胸痛、咳嗽、发烧，心率、血压突然改变．突然病理生理：静脉血栓脱落－－肺动脉栓塞－－低氧血症治疗：机械通气，正性心肌变力药维持循环稳定（四）控制1、脊索瘤手术失血量多，应充分准备（腹主动脉球囊阻断-----尽量能在肾动脉以下阻断）2、四肢手术气囊充气止血带，止血带时间小于1.5小时，松开止血带10—15分钟后可再充气上止血带3、防止“止血带休克”4、控制性降压5、开放 以上静脉通路6、自体血回输技术、血液稀释技术的应用7、容量治疗8、术中监测动脉压，CVP和尿量二、术前病情估计1、脊柱骨折，复位可引起脊髓反射；2、颈椎骨折、脱位，严禁后仰，尤其在使用肌松剂后，切勿后仰和颈部大幅度摆动，必须时可由手术医师操作；3、颈椎强直(强直性脊柱炎)－－全麻气管插管困难(可视化、盲插、逆行插管)---硬膜外麻醉操作有难度4、长期卧床易形成血栓，防止肺动脉栓塞；5、注意其它合并症：高血压，心脏病，冠心病和等；三、脊柱手术的麻醉(一)

颈椎手术的麻醉：颈椎间盘突出症：局麻或颈丛阻滞，

颈前路手术选用气管内全麻，插管时严防脊髓损伤，术中注意呼吸，心率和血压监测；(二)

脊柱侧弯畸形手术的麻醉1、术中脊髓功能监测和麻醉：唤醒试验－－监测手术对脊髓的损伤2、全麻－－快速短效麻药和肌松药(笑气、七氟醚、地氟醚、；异丙酚、雷米芬太尼、阿曲可胺、爱可松等)；3、控制性降压—减少缺血；4、维持呼吸功能；5、预防反射；6、补充血容量；7、EKG、SpO2、P、血压和CVP监测……；（三）椎体切除术的麻醉：多，渗血不易止—控制性降压；神经反射—深麻醉，合适的术前用药；四、四肢及关节手术的麻醉1、全髋置换术老年人多见，注意合并症：高血压、冠心病、肺心病、老慢支和

等；2、硬膜外麻醉为首选；3、用骨水泥注意低血压，心律失常；4、注意补液、及早扩容；5、EKG、SpO2、血压和CVP监测；五、显微外科手术的麻醉1、麻醉要求：无痛、肌松和长时间麻醉2、连续臂丛和连续硬膜外麻醉3、术中不用缩血管药4、术中要血液稀释5、术后要镇痛6、需全身肝素化者，一般不选硬膜外麻醉麻醉规范、质控若干问题浙医二院

柳子明1996年7月浙江省临床麻醉质控中心出台《浙江省临床麻醉质控规程》组织编写“浙江省医”2002年3月浙江省卫生厅

疗机构管理与诊疗技术规范《临床麻醉管理与技术规范》2015年2月浙江省临床麻醉质控中心组织修订《临床麻醉管理与技术规范》(第二版)行业《规范》如同

、文件一样重要，是鉴定的重要依据，必须认真学习，努力掌握。一.

麻醉恢复室转出评分标准(P29)(Aldrete评分：共五项每项满分2分共10分)1.活动力；按指令移动四肢(2)无法按指令移动肢体(0)2.呼吸：能深呼吸和随意咳嗽(2)按指令移动二个肢体(1)呼吸

(1)

呼吸暂停(0)循环：血压波动幅度不超过麻醉前水平的20％(2)血压波动幅度为麻醉前水平的20％--49％(1)血压波动幅度超过麻醉前水平的50％(0)意识：完全清醒(2)

可唤醒(1)

无反应(0)经皮脉搏血氧饱和度：吸入室内空气下大于92％(2)需给氧下维持大于90％(1)即使给氧下仍小于90％(0)≥9分送

;

9分以下转ICU;附2.成人转出恢复室出院评分标准(P30)二、术前访视记录和麻醉记录单中《

书写基

》民卫医政发〔2010〕11号（十三）麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括

、

、

、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的

结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。（十四）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前

、术中

、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。三、麻醉术后随访（十九）麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括、、、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。1. 2010年3月份开始执行，术后随访必需要有大记录，第一次随访24h内完成，如无麻醉后并发症、麻醉后并发症、意外则意外，则随访一天即可;继续访视;2.访视必需实事求是:检查时查对大

，防止;四.麻醉有关的记录单(P55-65)1.麻醉前访视单2.麻醉知情同意书(非教学医院)3.麻醉知情同意书(教学医院)4.麻醉记录单(正页)5.麻醉记录单(副页)6.麻醉后恢复室记录单7.麻醉术后观察记录单；麻醉术后镇痛观察记录单8.手术室外麻醉知情同意书9.手术室外麻醉小结单10.深静脉穿刺置管知情同意书11.紧急气管插管知情同意书五.

麻醉医师权限P12表2.1.1各级医师麻醉权限下：（表下）注：1.主治医师负责制(2010

文件)2.遇特殊情况，科

可作适当调整。六.

麻醉谈话签字效力知情同意书签了法律效力问题：不合同法律无效;合同法律有效;知情同意书签了与赔偿(补偿)问题：

签了知情同意书不等于没有医疗事故；法律有效与经济补偿(补偿)是两位事；知情同意书签了与闹纠纷案问题：法律有效与闹纠纷是两位事；七.监测记录--质控检查时最基本项I

级监测(五项)：血压、心率、心电、呼吸(次/分；潮气量)、sPo2不要涂改如写错字可以在错字上划“\\”，然后在旁边写上对字，并签名。八.麻醉小结（一）小结目的：总结；提高；有利于麻醉质控；去消无效劳动；（二）内函建设：特点；经验；教训；（三）小结数量：新老原则上都做小结；5%左右(适度灵活)；九.室内质控有关数据要求(P13)1.麻醉 率≦0.05‰2.麻醉严重并发症≦0.5‰3.麻醉效果优良率≧98％4.麻醉前会诊及术后随访(住院患者)率达100％十.

季报表要规范、准确、按时、不漏项卫生厅要求;质控指标量化